Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W65)

Piotr Rogala

Katedra i Klinika Ortopedii Akademii Medycznej w Poznaniu. Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. L. Łabaziewicz Adres do korespondencji: 60-615 Poznań ul. Podolska 6

Nasi chorzy żyją coraz dłużej i coraz częściej wymagają realloplastyki. Okres przeżycia obecnych endoprotez wynosi około 15 lat. Proponuję zmienić filozofię naszego dotychczasowego myślenia z rozwiązań coraz to dłuższych i potężniejszych rewizyjnych endoprotez, do modelu zminimalizowanego. Obecnie rozwijająca się mikrotechnologia i nanotechnologia powinna umożliwić nam takie rozwiązanie. Najnowszym trendem leczenia ortopedycznego w alloplastyce biodra powinny być możliwości bezcementowej fiksacji w najbardziej fizjologicznej formie. Najistotniejszym aspektem dobrego umocowania endoprotezy jest żywa tkanka kostna leżąca pod implantami, uszkadzana często przez rozwiercanie i cementowanie. Moją propozycją jest rozwiązanie pośrednie pomiędzy standardowym obecnie trzpieniem lub panewką, a kapoplastyką. .
RYS HISTORYCZNY Przedstawię aktualne do dnia dzisiejszego modele endoprotez (bracia Judet, Thompson, A.T. Moore, Haboush, MeKee i Watson Farrar, Müller, Peter Ring Sivash, Charnley). Znaleźliśmy jeden model Mathew i Goldstein z Ann Arbor, Michigan U.S. (28.11.1983r. – U.S. Patent 555812). Celem rozwiązania mojego modelu endoprotezy jest maksymalne zwiększenie powierzchni adhezyjnej implantu do kości. Panewkowe i głowowe elementy implantu (endoprotezy stawu biodrowego) składają się z palisadowo ustawionych ostrosłupów, których brzegi podstaw stykają się ze sobą. .
ANALIZA MATEMATYCZNA I BIOMECHANICZNA: .
Przeprowadziłem analizę matematyczną i badanie biomechaniczne nowego modelu endoprotezy. Obliczenia wykazują, że nowe rozwiązanie wykazuje siedmiokrotne zwiększenie powierzchni adhezyjnej w stosunku do części nośnej zarazem poślizgowej endoprotezy. Badania powierzchni standardowych modeli endoprotez nie uzyskuje takiej adhezji (jedynie 3-4 krotne zwiększenie powierzchni). .
WNIOSKI Zalety nowego modelu endoprotezy to: 1. Uzyskanie tzw. „biologicznej ciszy” pomiędzy kością a implantem, 2. Dobry biomechaniczny komfort dla sił grawitacyjnych przenoszonych pomiędzy implantem a kością (1:7), 3. Maksymalne zmniejszenie ryzyka obluzowania pomiędzy implantem a powierzchnią adhezyjną kości, 4. Prawdopodobne jest znacznie dłuższe przeżycie endoprotezy z proponowanym rozwiązaniem modelu, 5. Oszczędzające postępowanie operacyjne, 6. Łatwiejsza ewentualna wymiana endoprotezy, 7. Bardziej przyjazny układ biomechaniczny nowego modelu endoprotezy, który jest bardziej dostosowany do warunków fizjologicznych kości. Rozwiązanie patentowe: .
1. Urząd Patentowy R.P. patent nr 174976 wydany dn. 06.11.1998r. pt. Piotr Rogala : Sposób i endoproteza do implantacji w chirurgii kostnej. .
2. United States Patent , No 5,911,759 date of patent: Jun. 15, 1999, Piotr Rogala: Acetabulum endoprosthesis and head. .
3. European Patent, No EP 0 782 418 B1, date of publication : 22.12.1999, Piotr Rogala title : Endoprosthesis – Endoprothese – Endoprothese.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W54)

Jacek Kopacz, Edward Warda, Tomasz Mazurkiewicz
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii AM w Lublinie 20-954 Lublin ul. Jaczewskiego 8

W Lubelskiej Klinice Ortopedii i Traumatologii w latach 1962-99 leczyliśmy 146 chorych z powodu nowotworów i torbieli kości w okolicy stawu kolanowego, przy czym 20 osób doznało złamań patologicznych; 17 dalszej części kości udowej i 3 bliższej części piszczeli. Przyczyną 10 złamań były guzy olbrzymiokomórkowe, 4 pierwotne złośliwe nowotwory kości, 2 przerzuty raka, 3 torbiele samotne kości, zaś u jednego mężczyzny śródkostny rozrost kosmkowo-guzkowego zapalenia barwikowego. Złamania 10 chorych z ekscentrycznie położonymi guzami olbrzymiokomórkowymi dalszej części kości udowej miały charakterystyczne cechy patomorficzne. U 5 chorych guz zniszczył nie więcej niż połowę nasady. Szczelina złamania kłykcia miała wówczas pionowy przebieg od wcięcia międzykłykciowego, przez powierzchnię stawu rzepkowo-udowego. Jeśli zniszczenie nasady przez guz było rozległe wtedy następowało złamanie ze zgnieceniem osłabionej części i koślawym lub szpotawym zniekształceniem osi kończyny u 5 chorych. Resekcję guzów złośliwych i rekonstrukcję z użyciem cementu kostnego i łączników metalowych wykonano 3 chorym. U 2 chorych złamania zrosły się po napromienianiu guza i unieruchomieniu kończyny opatrunkiem gipsowym. Kończynę odjęto jednej osobie z powodu znacznego rozrostu guza. Zmiany niezłośliwe leczono przez usunięcie patologicznych tkanek, frezowanie ściany jamy kostnej z wypełnieniem przeszczepami. Wszystkie złamania wygoiły się. Średni okres obserwacji po leczeniu zmian niezłośliwych wynosił 8 lat. Wczesne zmiany zwyrodnieniowe powstały u 5 osób. Utrwalone szpotawe zniekształcenie kolan 2 chorych wymagało osteotomii korekcyjnych. Wygojonym złamaniom przebiegającym przez staw rzepkowo-udowy towarzyszą okresowe bóle.

Streszczenia zjazdu PTOiTr 2000

Paweł Michalski, Jarosław Krawczyk

WYNIKI LECZENIA ZŁAMAŃ W OBRĘBIE DALSZEGO ODCINKA KOŚCI UDOWEJ W MATERIALE ODDZIAŁU URAZOWO –ORTOPEDYCZNEGO CENTRUM REHABILITACJI W KONSTANCINIE

Centrum Rehabilitacji im. Prof. M.Weissa w Konstancinie, ul. Wierzejewskiego 12, 05511 Konstancin, Dyrektor Centrum: dr n. med. Janusz Garlicki

W pracy przedstawiono 62 przypadki pacjentów ze złamaniami w obrębie dalszej nasady kości udowej, leczonych w latach 1996-99. Wiek pacjentów wahał się między 16 a 78 rokiem życia. W przeważającej liczbie przypadków (78%) były to ofiary wypadków komunikacyjnych. Pozostałych 22% były to osoby z zaawansowanym procesem osteoporozy, u których doszło do złamań w wyniku urazów pośrednich. Wiadomym problemem w obu tych grupach był dobór odpowiedniej metody leczenia. Leczenie operacyjne (68%) polegało na uzyskaniu stabilizacji złamania oraz odtworzeniu powierzchni stawowej. Leczenie zachowawcze (32%) miało na celu osiągnięcie zadowalającej funkcji uszkodzonego stawu kolanowego. .
Stwierdzono, że właściwy dobór metody operacyjnej połączonej z następową rehabilitacją stwarza optymalne warunki powrotu chorych do dobrego stanu funkcjonalnego.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W56)

Andrzej Ruszczak, Robert Granowski.

Miejsce pracy autorów: Oddział Urazowo Ortopedyczny CSK MSW i A Warszawa ul. Wołoska 137. Adres do korespondencji: Warszawa 02 – 679, ul. Modzelewskiego 10 m.21.

Przedstawiono przebieg i wyniki leczenia 16 złożonych złamań w obrębie końca dalszego kości udowej. Najczęściej stosowano płytki stabilizatora Zespol o rozstawie między osiami otworów przyśrodkowych wynoszącym 42 mm i 58 mm. 
W trzech przypadkach łączono płytki stabilizatora. We wszystkich osteosyntezach przebieg szczeliny przełomu nie pozwalał na osiowy docisk odłamów. Średni czas zrostu pozwalający na chodzenie z pełnym obciążaniem operowanej kończyny wynosił średnio 28,4 tygodnia. Należy przy tym podkreślić ,że były to złamania przezstawowe i przy ocenie wyniku leczenia oprócz zrostu, oceniano zakres ruchów w stawie kolanowym. .

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W57)

Dr n med. Mirosław Serwach, dr n med. Jacek Bendek, dr Bohdan Iwaszkiewicz.
Warszawa Szpital Bielański ul. Cegłowska 80. 

Obsewowano 45 chorych ze złamaniem bliższej nasady piszczeli leczonych operacyjnie bez otwierania stawu kolanowego z kontynuacją na szynie czynnościowej.Wyniki leczenia oceniano według skali Rasmussena-Tylmana i Hohla, które były dobre u 65% i zadowalające w 33,3% chorych. Uważamy, że nasz sposób leczenia optymalne wyniki końcowe w przypadkach złamań kompresyjnych i zmiażdżeniowo-kompresyjnych kłykcia bocznego kości piszczelowej z przemieszczeniem powyżej 0,8 mm.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W50)

J. Lorkowski, W. Gołda, J. Marchewczyk
Klinika Ortopedii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Adres: Kopernika 19 a, 31-501 Kraków

W latach 1986-1999 w Klinice Ortopedii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie hospitalizowano 57 chorych (16 kobiet i 41 mężczyzn) ze złamaniem rzepki, w wieku od 17 do 87 lat (średnio 52,6). Badaniem radiologicznym i śródoperacyjnym rzepki stwierdzano jej złamanie poprzeczne u 13 chorych, złamanie kilkuodłamowe u 22 chorych i złamanie wieloodłamowe (rozkawałkowanie) u 6 chorych. Najczęściej stosowanym sposobem leczenia było zespolenie z użyciem popręgu Webera (32 chorych). U pozostałych chorych usunięto zniszczony fragment rzepki (7 osób), zespolono rzepkę metodą cerclage (2 osoby), zastosowano inne metody operacyjne (13 osób) lub leczenie zachowawcze (3 osoby). Do odległego badania kontrolnego zgłosiło się 21 osób (7 kobiet i 14 mężczyzn). Okres obserwacji wynosił od 1 do 12 lat (średnio 6,6). Wszyscy pacjenci ocenili odległy wynik leczenia jako dobry lub bardzo dobry. Dolegliwości bólowe nie występowały lub występowały okresowo u 15 osób, u 4 pacjentów pojawiały się podczas chodzenia po schodach, u pozostałych 2 występowały w sposób ciągły, były jednak mało nasilone. Zakres ruchu zgięcia w stawie kolanowym wynosił od 80 do 155 stopni (średnio 141,4). Śladowy przykurcz zgięciowy stawu kolanowego stwierdzono w 1 przypadku. Porównując kończyny po złamaniu rzepki z kończynami zdrowymi stwierdzono zmniejszenie obwodu w połowie długości uda maksymalnie o 5 cm (średnio 1 cm). Całkowicie sprawny chód stwierdzano u 19 badanych osób. W badaniu radiologicznym stawu kolanowego stwierdzono zaawansowane pourazowe zmiany zwyrodnieniowe u 10 pacjentów, średnio zaawansowane u 8, prawie całkowity brak zmian zwyrodnieniowych u 3 badanych osób. Wniosek: Powstające po złamaniu rzepki pourazowe zmiany jej kształtu widoczne w badaniu radiologicznym są niewspółmiernie duże w stosunku do obrazu klinicznego.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W51)

Prof. dr hab. med. Stanisław Mazurkiewicz
Katedra i Klinika Ortopedii AM, ul. Nowe Ogrody 4/6 80-803 Gdańsk

Najczęstszym powikłaniem po leczeniu złamań śródstawowych stawu kolanowego jest ograniczenie ruchomości. Za wszelką cenę należy uzyskać pełny wyprost i dążyć do uzyskania jak największego zakresu zgięcia stawu kolanowego. Omówiono sposoby leczenia i między innymi z wykorzystaniem chirurgii artroskopowej oraz aparatu CPM. .
Przyczyną występowania wczesnych zmian zwyrodnieniowych jest najczęściej niepełne odtworzenie powierzchni stawowej w czasie repozycji złamań śródstawowych. Przedstawiono możliwości oceny powierzchni stawowych z wykorzystaniem techniki artroskopowej. Podkreślono konieczność stosowania przeszczepów w przypadkach dużej kompresji odłamów, umożliwiającej pełne odtworzenie kształtu powierzchni stawowej. Zwrócono uwagę na nowoczesne metody zespolenia odłamów, które umożliwiają stosowanie wczesnego ruchu. Natomiast zbyt wczesne obciążanie prowadzić może do wtórnych przemieszczeń, które w istotny sposób mogą wpłynąć na ostateczny niekorzystny wynik leczenia. W leczeniu złamań śródstawowych kolana należy pamiętać o możliwościach uszkodzeń dużych naczyń krwionośnych w obrębie dołu podkolanowego oraz nerwu strzałkowego. .
Przedstawiono również sposoby operacyjnego leczenia utrwalonych powikłań po leczeniu złamań śródstawowych ze szczególnym uwzględnieniem osteotomii korekcyjnych, alloplastyki stawu kolanowego oraz usztywnienia stawu kolanowego. .
Przy okazji usuwania materiałów zespalających u chorych po leczeniu złamań śródstawowych powinno wykonywać się artroskopię, która umożliwia ocenę powierzchni stawowej oraz wykonanie „debridement” stawu kolanowego.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W52)

Piotr Zakrzewski1, Jan Orłowski1, Jacek Laskowski1, Magda Żabicka2.
1. SPSK nr 2 im. Prof. A. Grucy; Otwock.
    Klinika Chirurgii Urazowej CMKP; Warszawa.
    Kierownik Kliniki: Doc. dr hab. Jan Orłowski.
2. CSW WAM Warszawa Zakład Radiologii.
    Kierownik Zakładu: dr n. med. Paweł Twarkowski.

Adres do korespondencji: .
Piotr Zakrzewski 05-420 Józefów k/Otwocka ul. Słowicza 13 .

Złamaniom bliższej nasady kości piszczelowej często towarzyszą uszkodzenia aparatu amortyzującego i więzadłowego kolana. Te współistniejące uszkodzenia tkanek miękkich w znaczący sposób pogarszają późne wyniki leczenia zarówno zachowawczego jak i operacyjnego. Ocena tych uszkodzeń bezpośrednie po urazie jest trudna ponieważ badanie kliniczne jest niewykonalne bez znieczulenia, a w przypadkach operowanych śródoperacyjna próba oceny stabilności stawu może spowodować destabilizacje zespolonych odłamków kostnych. .
Nierozpoznane i niewłaściwe leczone współistniejące uszkodzenia więzadłowe prowadzą do powstania przewlekłej niestabilności stawu, co jest przyczyną wstąpienia późnych zmian zwyrodnieniowych kolana, które przesądzą o złym wyniku leczenia. Ocena oraz częstość spotykanych uszkodzeń aparatu więzadłowego wywołuje najwięcej sprzeczności. Wprowadzenie nowoczesnych metod diagnostycznych, głównie MRI, spowodowało, że coraz częściej podkreśla się znaczenie tych powikłań, a ich rozpoznawalność znacznie wzrosła. .
W materiale własnym (16 pacjentów) każdy chory ze złamaniem b.n.p. miał w badaniu MRI rozpoznane dodatkowo uszkodzenie któregoś z więzadeł pobocznych lub łękotki, rzadziej innych struktur. .
Autorzy przedstawili wyniki badań 52 osób po przebytym złamaniu b.n.p.. Wśród nich kobiety stanowiły 25, mężczyźni 27 osób. Średni wiek badanych 48 lat, średni czas obserwacji 4,5 roku. Większość stanowiły złamania z grupy B(82%), pozostałe – z grupy C(18%). Każdy pacjent, u którego po badaniu przedmiotowym podejrzewano niestabilność kolana (u 22 pacjentów stwierdzono dodatni jeden z testów: przywiedzeniowy, odwiedzeniowy, szufladkowy przedni lub tylny) miał wykonane dynamiczne badanie RTG na aparacie Scheuba, u części pacjentów wykonano MRI. We wnioskach autorzy podają, że 30% pacjentów po przebytym złamaniu b.n.p. zgłasza niepewność chodu związaną z brakiem pełnej stabilności kolana. Niestabilność kolana potwierdzona testami klinicznymi występuje rzadziej (u ok. 15% chorych), jest nieduża (2 – 6mm) i nie wymaga wtórnych rekonstrukcji aparatu więzadłowego. Nie udało się znaleźć związku między typem złamania a rodzajem uszkodzeń więzadłowych.

XXXIII Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego. Kraków 2000, Streszczenia, W41
P. J. Biliński
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii AM w Bydgoszczy.

Złamania dalszego końca kości udowej są zwykle wynikiem wypadków drogowych lub upadków z dużej wysokości. U osób starszych, ze zmianami osteoporotycznymi złamania te mogą wystąpić na skutek pozornie niegroźnego urazu. Konfiguracja złamania jest wynikiem działania dużych sił nacisku osiowego i rotacji. Złamania te w klasyfikacji AO dzieli się na trzy grupy, każda z trzema podgrupami: A – złamania nadkłykciowe, nie penetrujące do wewnątrz stawu kolanowego, B – złamania kłykci i C – złamania nadkłykciowe obejmujące staw. .
Leczenie złamań przynasady typu A. Leczenie zachowawcze stosuje się w przypadkach gdy ryzyko powikłań po operacji jest bardzo wysokie. U osób starszych nastawienie złamania umożliwiające częściową mobilizację jest bardziej korzystne niż dłuższe unieruchomienie pacjenta. Nie zaleca się stosowania opatrunku gipsowego. Stosuje się natomiast wyciąg szkieletowy za guzowatość piszczeli przy kolanie lekko zgiętym przez okres 8-10 tygodni. Leczenie operacyjne polega na zastosowaniu wstecznie, od strony stawu kolanowego wprowadzanych gwoździ śródszpikowych lub płyt kątowych. Zastosowanie gwoździ poprzez dół międzykłykciowy zapewnia wystarczającą stabilność umożliwiającą wczesną mobilizację chorego. Stosuje się także kątową dynamiczną śrubę kłykciową. Niektóre złamania wymagają zastosowania przeszczepów kości. Stabilizatory zewnętrzne stosuje się w przypadkach złamań otwartych i u pacjentów z wieloma obrażeniami. .
Złamania nasady dalszej typu B. W tych przypadkach rzadko stosuje się leczenie zachowawcze. Leczenie operacyjne polega na repozycji otwartej i stabilizacji przemieszczonego kłykcia uda z użyciem śrub gąbczastych zapewniających stosunkowo szybką mobilizację ruchową stawu kolanowego. Złamania złożone nasady i przynasady kości udowej typu C. Leczenie zachowawcze jest podobne jak w przypadku złamań typu A. Najlepsze wyniki uzyskuje się poprzez otwartą repozycję złamania uzupełnioną przeszczepem kostnym. Optymalną metodą stabilizacji złamania jest użycie sztywnej płyty kątowej lub kłykciowej płyty z wieloma otworami dla śrub gąbczastych i korowych. Zaleca się stosowanie stabilizatorów zewnętrznych zamiast wyciągu, szczególnie przy złamaniach otwartych. W przypadku złamań wieloodłamowych istotne jest uzyskanie prawidłowego zrostu części kłykciowej umożliwiające późniejsze wszczepienie protezy stawu kolanowego.

Ustawiczne kształcenie lekarzy (w krajach Europy Zachodniej i USA CME – Continuous Medical Education) należy do podstawowych obowiązków wynikających z samej istoty zawodu lekarza.

Potrzeba stałej aktualizacji wiedzy i umiejętności wynika przede wszystkim z szybkiego rozwoju nauki, ale stanowi także imperatyw moralny nałożony przez przysięgę Hipokratesa, kodeks etyki lekarskiej i ustawę o zawodzie lekarza.
W roku 2000 Naczelna Rada Lekarska skonkretyzowała i sprecyzowała zasady kształcenia lekarzy poprzez uchwałę nr 13/97/00/III w sprawie sposobu dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego przez lekarzy i lekarzy stomatologów, a następnie jej nowelizację w 2003 roku (uchwała nr 38-03-IV). Uchwały te stały się podstawą rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2004 r. w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów.

Ranelinian strontu jest obecnie dostępny w Polsce. Preparat legitymuje się wieloletnimi badaniami klinicznymi.

Więcej w portalu http://www.osteoporoza.pl/index.php?m=news&id=704

Piśmiennictwo zagraniczne:

1. Ghada El-Hajj Fuleihan, M.D., M.P.H.: Strontium Ranelate — A Novel Therapy for Osteoporosis or a Permutation of the Same? NEJM 2004,5, 504-506.

2. Delmas P.D.: Treatment of postmenopausal osteoporosis. Lancet 2002, 359: 2018-26.

3. De Groen P.C., Lubbe D.F., Hirsch L.J.: et al: Esophagitis associated with the use of alendronate. N.Engl.J.Med. 1996, 335, 1016-1021.

4. Marie P.J., Ammann P, Boivin G., Rey C.: Mechanisms of action and therapeutic potential of strontium in bone. Calcif. Tissue Int., 2001; 69, 121-129.

5. Boivin G., Deloffre P., Perrat B., et al:. Strontium distribution and interactions with bone mineral in monkey iliac bone after strontium salt (S 12911) administration. J. Bone Miner. Res. 1996;9, 1302-1311.

6. Boivin G., Deloffre P., Perrat B., et al:. Strontium distribution and interactions with bone mineral in monkey iliac bone after strontium salt (S 12911) administration. J. Bone Miner. Res. 1996;9, 1302-1311.

7. Marie PJ, Hott M, Modrowski D, et al. An uncoupling agent containing strontium prevents bone loss by depressing bone resorption and maintaining bone formation in estrogen-deficient rats. J Bone Miner Res 1993 ;8 :607-615.

8. Grynpas MD, Marie PJ. Effects of low doses of strontium on bone quality and quantity in rats. Bone 1990 ;11 :313-319.

9. Meunier PJ, Slosman DO, Delmas PD, et al. Strontium ranelate: dose-dependent effects in established postmenopausal vertebral osteoporosis: a 2-year randomized placebo controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2060-2066.

10. Menieur P.J., Register J.Y.: Design and methodology of the phase 3 trials for the clinical development of strontium ranelate in the treatment of women with postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int. 2003;14 (suppl 3), 66-76.

11. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004;350:459-68.

12. Adami S. ,Meunier P.J., Devogelaer J.P., Hoszowski K. et al.: Strontium ranelate reduces the risk of vertebral and non-vertebral fractures in Caucasian women with postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis Int. 2004, 15, (suppl. 1) s. 93.

Artykuł poglądowy na temat ranelinianu strontu ukazał się w ostatnim numerze „Terapii” nr 2 z.2/2005.