Medycyna po Dyplomie VOL 17/NR 4/KWIECIEŃ 2008
Komentarz do artykułu:
Deborah T. Gold, PhD, and Stuart L. Silverman, MD „Do Estrogen or Selective Estrogen Receptor Modulators Improve Quality of Life for Women with Postmenopausal Osteoporosis?”
Prof. dr hab. med. Alina Warenik- Szymankiewicz
Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej, Poznań
Złamania spowodowane osteoporozą stanowią główną i narastającą groźbę dla życia starszej populacji w Europie.
Rekomendacja 1:
Komisja ekspertów w swoim raporcie dostarcza dowodów, że złamania spowodowane osteoporozą stanowią główną i narastającą groźbę dla życia starszej populacji w Europie.
Komisja europejska i rządy piętnastu państw, zwłaszcza twórcy taktyki postępowania i narodowej polityki zdrowotnej powinni wyraźnie określić linie postępowania w profilaktyce osteoporozy jako głównego obiektu zainteresowania opieki zdrowotnej i ustalić kierunki działania. W trakcie obecnej promocji zdrowia zapobieganie osteoporozie powinno mieć priorytet, a edukacja i przeszkolenie w dziedzinie ochrony zdrowia powinno być profesjonalne.
Rekomendacja 2:
Chociaż niektóre dane są aktualnie dostępne, potrzebna jest większa ilość informacji o występowaniu złamań osteoporotycznych w innych krajach. Może to być przydatne do ustalenia różnych przyczyn osteoporozy, określić potencjalną strategię zapobiegawczą i oszacować koszty prewencji i leczenia osteoporozy.
Ustalono system koordynujący dla monitorowania częstości występowania złamań na poziomie krajowym i Wspólnoty Europejskiej
Rekomendacja 3:
Liczba osteoporotycznych złamań, które będą występować w ciągu kilku następnych dekad wśród członków UE będzie dramatycznie rosła.
Zagwarantowano, że narodowe systemy są skoordynowane w całej UE tak, aby efektywnie zaplanować rezultaty wzrostu żądań w stosunku do ochrony zdrowia i odpowiednich instytucji.
Rekomendacja 4:
Odżywianie odgrywa ważną rolę dla zdrowia kości. Dawka wchłanianego wapnia z pożywienia u wielu ludzi jest obniżona poniżej rekomendowanego poziomu, także niedobór witaminy D jest częsty, zwłaszcza u ludzi starszych.
Gdzie tylko możliwe należy rozwijać zintegrowaną taktykę i wprowadzać ją w życie, aby doradzać społeczności i specjalistom od ochrony zdrowia w temacie żywienia z zawartością wapnia i witaminy D w każdym okresie życia.
Rekomendacja 5:
Pomiar gęstości kości dostarcza najlepszych danych do diagnostyki osteoporozy, ale aktualny konsensus pomiędzy ekspertami jest taki, że skrining bazujący na populacji nie jest uzasadniony i wybór pacjentów do densytometrii kości powinien zależeć od wielkości klinicznego ryzyka złamań. Dostępność do bazy danych tych pomiarów wśród państw EU jest niedostateczna. W wielu państwach EU nie ma zwrotów kosztów badania lub jest częściowy.
Zróbmy pomiary gęstości kości badaniem dostępnym i refundowanym dla przypadków zwiększonego ryzyka.
Rekomendacja 6:
Dostępne są skuteczne leki w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy, kolejne są w trakcie badań. Ale jak dotychczas nie ustalono w EU odpowiednio spójnej strategii leczenia (włączając w to postępowanie nie farmakologiczne i farmakologiczne).
Rozwińmy i skoordynujmy linie przewodnie dla strategii standardowego leczenia. Dla zatwierdzonego leczenia powinna być refundacja.
Rekomendacja 7:
Wzrasta uznanie dla ważnej roli pacjenta i towarzystw naukowych. Jakkolwiek ignorancja osteoporozy jest nadal częsta zarówno wśród profesjonalistów jak i w społeczeństwie.
Promujmy pacjentów i towarzystwa naukowe przez zapewnienie im finansowego wsparcia i pomoc w nagłośnieniu problemu na obszarze całej EU.
Rekomendacja 8:
Pilnie są potrzebne dalsze badania w różnych dziedzinach włączając w to efekty ćwiczeń fizycznych, roli wapnia i witaminy D w budowaniu masy kostnej, w dziedzinach takich jak przewidywanie ryzyka złamań, badania skrinningowe osteoporozy, przyczyny i leczenie osteoporozy u mężczyzn. Finansujmy dalsze badania w kluczowym obszarze, aby wynaleźć i wprowadzić lepsze strategie prewencji osteoporozy.
Źródło:
Światowy Kongres Osteoporozy, Rio de Janeiro, Brazylia, 14-18.05.2004
Podczas gdy bisfosfoniany, ranelat strontu, czy terapia hormonalna są dobrze znane w zapobieganiu osteoporotycznemu spadkowi masy kostnej, zapewnienie, ze osoby z czynnikami ryzyka zostaną zdiagnozowane i poddane odpowiedniej terapii nadal pozostaje jednym z głównych zagadnień dla zdrowia publicznego.
Niepowodzenia w tej dziedzinie zostały podkreślone przez Dr. Karstena Dreinhöfera, który przedstawił rezultaty wspólnych badań pod auspicjami IOF i Dekady Kości i Stawów. Badania miały na celu ocenę, jak pacjenci, którzy doznali złamania osteoporotycznego są leczeni w przychodniach. Przeprowadzono ankietę pośród 3 000 ortopedów w 5 państwach europejskich (Francja, Niemcy, Włochy, Hiszpania, Wielka Brytania) i w Nowej Zelandii.
Badanie ujawniło, że mniej niż 20% ortopedów zapewnia badanie densytometryczne pacjentom leczonym z powodu złamań niskoenergetycznych. Około 20% chirurgów odpowiedziało, że nigdy nie zaleciło takim pacjentom wykonanie badania densytometrycznego. Dodatkowo, jedynie połowa chirurgów w Południowej Europie jest świadoma, że takie czynniki jak: katarakta, słabe oświetlenie, problemy z utrzymaniem równowagi lub zwyczajne przeszkody w otoczeniu pacjenta należą do czynników ryzyka złamania osteoporotycznego. „Niestety, te wyniki nie są zaskakujące”, powiedział Dreinhöfer, “ale potwierdzają brak uwagi, jaką chirurdzy ortopedzi powinni poświęcić osteoporozie. Istnieje pilna potrzeba zwiększenia świadomości ryzyka osteoporozy wśród chirurgów ortopedów i edukowania na temat leczenia zasadniczej choroby, a nie tylko złamania.”
Dreinhöfer zasugerował, że jednym ze sposobów, aby to osiągnąć byłoby zaadaptowanie wytycznych WHO, które w formie prostego formularza streszczają opcje diagnostyczne i lecznicze dla pacjentów ze złamaniami. „Ponieważ chirurdzy ortopedzi, traumatolodzy są często pierwszymi i jedynymi lekarzami mającymi do czynienia z pacjentem ze złamaniem, mają również unikatową możliwość zidentyfikowania nieleczonych przypadków osteoporozy” powiedział Prof. Olof Johnell, który z ramienia IOF prowadził rozwój wytycznych WHO.
OC 44, Abstracts WCO, Rio de Janeiro, Brazylia, 14-18.05.2004
MEDICINA SPORTIVA Vol. 3 (Suppl. 2): S79 – S82, 1999
Bone mineral density in (adolescents) high school students in rural and urban environments of southern Poland
Piotr Głuszko, Mariusz Korkosz, Przemysław Olenderek
Zakład Reumatologii i Balneologii Collegium Medicum UJ, Kraków
Przeprowadzono pomiar gęstości mineralnej kości (BMD) kręgosłupa metodą DEXA u 165 uczniów (115 kobiet i 50 mężczyzn w wieku 18-19 lat) liceów ogólnokształcących w Jabłonce na Orawie, w Krakowie, Olkuszu i Krościenku celem stwierdzenia, czy istnieją czynniki środowiskowe w warunkach wiejskich i miejskich, wpływające na masę kostną. Jednocześnie u badanych wyznaczono wskaźnik masy ciała (BMI), a za pomocą ankiety określano dietę, aktywność fizyczną, ogólny stan zdrowia i zaburzenia menstruacji u kobiet.
Stwierdzono pozytywną korelację pomiędzy BMI a BMD (p < 0,05, r = 0,38) u obojga płci, natomiast nie zaobserwowano zasadniczych różnic w wartościach średnich BMD i BMI pomiędzy grupami z wymienionych miejscowości. Niższe wartości BMD w stosunku do innych grup zanotowano wśród młodych kobiet w Krościenku, ale i one pozostawały w zakresie średniej normy densytometrycznej. Pojedyncze przypadki osteopenii występowały we wszystkich badanych grupach zarówno wśród młodzieży męskiej, jak i żeńskiej. Nie udało się jednak wyodrębnić żadnych czynników środowiskowych lub innych tłumaczących to zjawisko.
Badanie wykazało praktycznie brak różnic pomiędzy młodzieżą miejską i wiejską w zakresie mierzonych parametrów.
Słowa kluczowe: gęstość mineralna kości, młodzież, miasto, wieś
The lumbar spine bone mineral (BMD) was measured in 165 high school students from Jabłoknka Orawska, Kraków, Olkusz and Krościenko (50 males, 115 females, aged 18-19 years) using dual energy x-ray adsorptiometry (DEXA) to assess weather living in the rural or urban environments of southern Poland has any influence on BMD values. The body mass index (BMI), diet, physical activity, general health status and menstrual disturbances in females were also considered.
The significant correlation between BMI and BMD (p < 0,05; r = 0, 38) was found both in males and females; nevertheless no significant difference was found between groups from rural and urban areas. Low BMD values predominate in females from Krościenko but still remain within mean reference values. There were occasional osteopenia cases among all groups both in males and females – but no environmental factors were found to be responsible for this fenomenon. We did not revealed any differences between measured parameters among high school students from rural and urban areas.
Prof. AM dr hab. med. Wanda Horst – Sikorska
Artykuł w załączniku
Streszczenia IV Ogólnopolskiego Sympozjum Chorób Metabolicznych Tkanki Kostnej PTOiTr, Jurata 3-5.09.04
M. Jabłoński
Przemiany tkanki kostnej, nie wyłączając pierwotnego jej tworzenia oraz okresu wzrastania i ciągłej odnowy przez przebudowę podczas życia dorosłego, wymagają wydolnej regulacji procesów kościotworzenia i kościogubnych. Rozkojarzenie czynności komórek kościogubnych (osteoklastów) i kościotwórczych (osteoblastów) powoduje niekorzystne zmiany w układzie szkieletowym, charakteryzujące się zwykle osteoporozą lub osteopetrozą. Aktywność osteoklastów jest wyznaczona wynikiem różnicowania się i łączenia ich prekursorów oraz strat komórek dojrzałych na drodze apoptozy. Liczne czynniki humoralne i leki wpływają na osteoklastogenezę i resorpcję tkanki kostnej, m.in. pobudza ją stała hyperparathormonemia, niedostatek estrogenów i czynniki zapalne (PGE2), a skutecznie hamują bisfosfoniany i kalcytonina.
W 1997 roku, niezależnie od siebie, trzy zespoły badawcze wyizolowały rozpuszczalne białko z grupy receptorów dla czynnika martwicy nowotworów, które wpływało na przemiany tkanki kostnej, intensywnie hamując proces osteoklastogenezy „in vitro” i „in vivo”. Białko to nazwano osteoprotegeryną (OPG). Równolegle prowadzone badania poszukujące liganda dla osteoprotegeryny zostały uwieńczone powodzeniem. Wyizolowano białko związane z błoną komórkową komórek szeregu preosteoblastycznego (RANKL), które powodowało wzrost osteoklastogenezy na drodze bezpośredniego kontaktu z odpowiednim receptorem błony komórkowej komórek szeregu monocytarnego (RANK), z których powstają osteoklasty. Rola OPG wynika ze zdolności blokowania i na tej drodze unieczynniania RANKL. W ten sposób istotnie wzrosła wiedza o kierowaniu procesami regulacji przemian tkanki kostnej na poziomie bezpośredniego kontaktu komórek osteoblastycznych i komórek monocytarnych. Wyjaśniono także, przynajmniej częściowo, mechanizm działania na kości takich czynników jak glikokortykosteroidy, parathormon, PGE2 i 1a,25-(OH)2D3, które pobudzają wytwarzanie RANKL oraz m.in. estrogenów, hamujących produkcję RANKL, a pobudzających OPG.
Warto dodać, że zaawansowane są już badania nad klinicznym zastosowaniem osteoprotegeryny i farmakologicznym modyfikowaniem aktywności układu RANK/RANKL/OPG pod kątem leczenia chorób metabolicznych kości takich jak osteoporoza, szpiczak i przerzuty nowotworów do kości.
Terapia 5/2004. Reumatologia
Lek. med. Honorata Pietrzak-Kaczmarek
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu
Określenie zespołu SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) zostało zaproponowane w 1987 roku przez Kahna i Chamot (1,2) dla zobrazowania współistnienia zmian skórnych, stawowych i kostnych. Jego dominującym objawem jest jałowe zapalenie kości. Etiologia zespołu nie jest znana. Rozważa się udział czynników zakaźnych w zapoczątkowaniu procesu chorobowego, zwłaszcza drobnoustrojów Chlamydia i Yersinia. Jednakże jedynym drobnoustrojem, który udało się wyhodować w pojedynczych przypadkach z kości, płynu stawowego lub zmian skórnych było Propionibacterium acnes (3). Ważna jest również predyspozycja genetyczna (4). Wydaje się, że objawy mogą być również indukowane przez silny stres (5). W przebiegu choroby obserwuje się zmiany zapalne w obrębie mostka, obojczyków, żeber, trzonów kręgów, kości długich, ale również w kościach płaskich czaszki (6) oraz żuchwie (7,8). W obrazie rentgenowskim zmiany te manifestują się obecnością ognisk osteosklerotycznych lub osteolitycznych.
W obrazie zespołu występuje także skłonność do nadmiernego kościotworzenia. Nasilona hiperostoza jest szczególnie widoczna w kręgosłupie oraz strukturach kostnych przedniej ściany klatki piersiowej (ryc. 1).
Zmianom kostnym towarzyszy obecność procesu zapalnego w przyległych stawach. Najczęściej procesem zapalnym zajęte są stawy mostkowo-obojczykowe, nadgarstkowe, skokowe, a także stawy biodrowe i krzyżowo-biodrowe. W literaturze opisano również przypadek zajęcia stawu skroniowo-żuchwowego oraz kości skroniowej manifestujące się bólem, a następnie jednostronną głuchotą (9). Chorzy skarżą się na ból, mają trudności w poruszaniu się, stawy obwodowe mogą być obrzęknięte i bolesne. Dochodzi w nich do destrukcji, radiologicznie można stwierdzić obecność nadżerek. W obrębie kręgosłupa zaobserwować można cechy spondylitis, discitis.
Obraz kliniczny zespołu SAPHO uzupełniają zmiany skórne, wśród których dominującym objawem jest obecność łuszczycy krostkowej (pustulosis) w okolicy powierzchni dłoniowej rąk i podeszwowej stóp oraz obecność zmian trądzikowych na skórze klatki piersiowej i pleców.
Pełna wersja artykułu do pobrania w pliku pdf.
Terapia 2/2005. Osteoporoza
Dr hab. med. Ewa Nowak-Markwitz, prof. dr hab. med. Marek Spaczyński
Artykuł w załączeniu
Prof. dr hab. med. Janusz Edward Badurski
Centrum Osteoporozy i Chorób Kostno-Stawowych w Białymstoku
Terapia marzec 2004, Zeszyt nr 2 Temat: ZDROWIE KOBIETY
Potrzebą chwili i celem tego artykułu jest nie tylko aktualizacja wiedzy o lekach antyresorpcyjnych stosowanych w leczeniu osteoporozy, ale głównie identyfikacja celu i adresata tego leczenia. Ten tekst powstaje w chwili współistnienia dwóch definicji osteoporozy, a chronologia ich formułowania ilustruje zmagania z samym określeniem jej istoty.
We wzroście łamliwości kości w miarę starzenia się i pomenopauzalnej utraty masy kostnej upatrywał Albright przed 60 laty (2) istotę osteoporozy, w której jest „za mało kości w kości”. Nadmierna resorpcja kości powoduje przerwanie ciągłości beleczek i porowatości kości korowej. Osłabia to odporność mechaniczną kości do tego stopnia, że łamią się pod wpływem zwykłych, codziennych urazów.
Umiejscowienie tych złamań zależy od wieku. W pierwszych kilku latach po menopauzie najczęściej złamaniom ulegają nadgarstki (złamania Collesa) i kręgi, zaś w 15-20 lat później dochodzi do złamań bliższej nasady kości udowej (b.n.k.u.), a także kręgów. To spostrzeżenie posłużyło Meltonowi i Riggsowi w 1987 roku (31) do wyróżnienia dwóch typów osteoporozy, w których kryteriami podziału było umiejscowienie złamań:
Typu I, zwanego osteoporozą pomenopauzalną, z łamliwością nadgarstków i kręgów
Typu II, zwanego osteoporozą starczą, z łamliwością b.n.k.u. („biodra”) i kręgów
Artykuł w pełnej wersji do pobrania w pliku pdf.
Ochsner P.E.
Orthopadische Klinik Kantonsspital CH-4410 Liestal, Rheinstrasse 26, Switzerland
Streszczenia zjazdu PTOiTR – 2000
W23
Pomiędzy rokiem 1984 a 1999 wykonano 105 rewizji bezcementowych z zastosowaniem trzpienia rewizyjnego Wagnera i 25 długich cementowych trzpieni w przypadkach dużych destrukcji bliższego odcinka kości udowej, głównie z powodu aseptycznego, częściowo zaś septycznego obluzowania części udowej endoprotezy. Od kiedy w 1988 roku rewizje bezcementowe stały się metodą standardową, rewizje cementowe były zarezerwowane dla ludzi starszych ludzi, dla których duża utrata krwi byłaby niebezpieczna oraz ludzi, u których istotne znaczenie odgrywało natychmiastowe obciążanie. Głównym problemem w zastosowaniu bezcementowych trzpieni rewizyjnych SL jest zapobieganie osiadaniu, głównym problem w użyciu długich cementowych trzpieni jest zaczopowanie kanału dystalnie od cieśni kości udowej. .
Zostały przedstawione szczególny techniczne. .
Wszyscy pacjenci byli wzywani do kontroli w rok, 2 lata, 5 i 10 lat od zabiegu operacyjnego. Wyniki: .
W długotrwałej kontroli miało miejsce 5 wczesnych rewizji bezcementowych rewidowanych trzpieni, przy czym 10-letnie przeżycie nadal wynosiło powyżej 90%. Do dzisiaj żadna rerewizja nie była wykonana po zastosowaniu długich trzpieni cementowych, ale przeżycie głównie starszych pacjentów operowanych tą metodą nie należy do najdłuższych.
Komentarz do artukułu:
Schwartz E.N., Steinberg D.M.:
„Zasady kwalifikowania do przesiewowych badań densytometrycznych techniką DXA”.
Medycyna po Dyplomie. VOL 16/NR 5/MAJ 2007
prof. dr hab. med. Roman Lorenc
Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Komentarz w załączeniu
XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy
V Krakowskie Sympozjum Osteoporozy
Kraków 27-29.09.2001
Streszczenia:
wersja polska
Materiały kongresowe: STRESZCZENIA, s21-22.
Druk: Drukarnia Skinder, ISBN – 83-904008-5-5
wersja angielska
Osteoporosis International 2001; vol. 12 (Suppl 1), s1-s2.
III
Leczenie osteoporozy pomenopauzalnej – aktualny stan wiedzy
Delmas P.D.
University Claude Bernard and INSERM Research Unit 403, Lyon, France
Idea medycyny opartej na wiarygodnych badaniach naukowych powinna odnosić się do osteoporozy a skuteczność leczenie powinna być oceniana według zmniejszenia liczby złamań patologicznych w prospektywnych randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo. Mimo, że sugeruje się wiele sposobów leczenia osteoporozy, tylko nieliczne wykazały skuteczność w zapobieganiu złamaniom.
Suplementacja wapnia i małych dawek wit. D wykazuje pewną wartość w leczeniu starszych kobiet z osteoporozą przebywających w instytucjach opiekuńczych, ale w większości przypadków jest niewystarczająca aby zmniejszyć ryzyko złamania.
W wielu krajach zachodnich hormonalna terapia zastępcza (HTZ) uważana jest za „złoty standard” w prewencji osteoporozy, jednakże skuteczność w zapobieganiu złamaniom jest oceniana głównie na podstawie badań kohortowych i kliniczno-kontrolnych. Głównym problemem w HTZ jest fakt, że pacjentki niechętnie przyjmują lek, co skutkuje zaprzestaniem terapii w przeciągu roku przez ok. połowę pacjentek. Obserwowany ostatnio rozwój preparatów do ciągłego stosowania łączonych z małymi dawkami estradiolu może znacząco zmniejszyć krwawienia z dróg rodnych i zwiększyć długoterminowo regularność przyjmowania leku. Są jednakże kobiety które nie mogą lub nie chcą stosować HTZ, głównie z obawy przed rakiem piersi i stąd potrzeba skutecznej alternatywy.
Rozwinięto niedawno nową grupę leków, selektywne modulatory receptorów estrogenowych (SERM). Pierwszym ogólnie dostępnym przedstawicielem tej grupy jest raloksyfen (Evista®). Raloksyfen zapobiega pomenopauzalnej utracie masy kostnej , indukuje wczesne (1 rok) i trwałe (do 4 lat) zmniejszenie nowych złamań kręgów (od 30 do 50%) u kobiet z osteoporozą, nie zmniejszając ilości innych złamań. W przeciwieństwie do HTZ raloksyfen nie powoduje przerostu endometrium i znacząco redukuje ryzyko wystąpienia raka piersi.
Najsilniejszym inhibitorem resorpcji kości używanym w wielu chorobach metabolicznych kości w tym w osteoporozie są bisfosfoniany. Etydronian, jako słaby bisfosfonian pierwszej generacji wykazał zdolność zapobiegania utracie masy kostnej u pacjentów z osteoporozą, ale brak jest przekonywujących dowodów na redukcje złamań osteoporotycznych. Alendronian (Fosamax®) jest pierwszym szeroko dostępnym bisfosfonianem dla którego istnieją pewne i przekonujące dowody co do skuteczność w zapobieganiu złamaniom. Podobną skuteczność wykazano ostatnio dla innego bisfosfonianu, rezydronianu (Actonel®). U pacjentów z osteoporozą obydwa redukują incydenty złamań kręgów o ok. 50 % i incydenty złamań obwodowych ( w tym szyjki kości udowej) o 30-50%. Skuteczność w prewencji złamań jest stała w różnych badaniach i pojawia się w przeciągu 12-18 miesięcy od rozpoczęcia leczenia, zależnie od typu złamania. Obydwa przeciwdziałają również pomenopauzalnej utracie masy kostnej u kobiet we wczesnym okresie pomenopauzalnym i stanowią interesującą alternatywę do HTZ dla kobiet, które nie chcą lub nie mogą jej stosować, szczególnie z powodu obawy przed rakiem piersi.
Kalcytonina donosowa jest bezpieczną alternatywą w leczeniu osteoporozy, ale dowody na jej działanie zapobiegające złamaniom są mniej przekonujące. Badanie PROOF sugeruje, że dawka 200j.m./dzień – ale nie inne dawki- redukuje ryzyko złamań kręgów o 30%, bez wpływu na złamania pozakręgowe. W przeciwieństwie do dużej liczby metod leczenia które mogą zahamować resorpcję kości, wykazano, że jedynie nieliczne metody stymulują tworzenie kości. Fluor jest silnym mitogenem dla osteoblastów i znacząco zwiększa masę szkieletu osiowego, ale nie redukuje częstości złamań kręgów. PTH znacząco zwiększa masę kostną a skuteczność antyzłamaniową dobowej podskórnej dawki 1-34 PTH wykazano ostatnio w trzeciej fazie dużego badania klinicznego z redukcją nowych złamań kręgów o 70%, a złamań pozakręgowych o 50%. Dalszej uwagi wymagają kombinacje leków antyresorpcyjnych i stymulujących tworzenie kości.
Podsumowując, pierwotna i wtórna prewencja złamań osteoporotycznych możliwa jest obecnie dzięki nowym, skutecznym metodom leczenia. Konieczna jest szersza wykrywalność osteoporozy, aby wprowadzić metody leczenia zmniejszające ilość złamań osteoporotycznych.
III
TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS –
STATE OF THE ART
P. D. Delmas,
University Claude Bernard and INSERM Research Unit 403, Lyon, France
The concept of evidence based medicine should be applied to osteoporosis, and treatments should be judged on their ability to decrease the incidence of fragility fracture in randomized placebo controlled prospective studies. Although many treatments have been suggested in osteoporosis, few have shown anti-fracture efficacy.
Calcium and low dose vitamin D supplementation are valuable in osteoporotic patients and in elderly institutionalized women but in most cases are not enough to decrease substantially fracture risk. In most western countries, hormone replacement therapy (HRT) is considered as the 'gold standard’ for the prevention of osteoporosis, although anti-fracture efficacy is mainly derived from cohort and case control studies. A major problem with HRT is the low compliance, resulting in cessation of treatment within one year in about half of patients. The recent development of combined continuous preparations with low doses of estradiol, can reduce significantly vaginal bleeding and are likely to improve long term compliance. There are, however, women who cannot or do not want to take HRT, especially because of the fear of breast cancer, and effective alternatives are necessary.
A new class of agents, the selective estrogen receptor modulators (SERMs) has been recently developed. The first agent in this class to be widely available is raloxifene (Evista1). Raloxifene prevents postmenopausal bone loss, induces an early (1 year) and sustained (up to 4 yr), reduction of new vertebral fracture (by 30 to 50%) in postmenopausal osteoporotic women, without reducing non vertebral fractures. In contrast to HRT,
Raloxifene does not stimulate the endometrium and reduces markedly the risk of breast cancer.
Bisphosphonates are the most potent inhibitors of bone resorption that have been used in a variety of metabolic bone diseases, including osteoporosis. Etidronate, a first generation and weak bisphosphonate, has been shown to prevent bone loss in osteoporotic patients, but there is no convincing evidence of reduction of osteoporotic fractures. Alendronate (Fosamax®)is the first bisphosphonate widely available for which there is consistent and convincing evidence of anti fracture efficacy. Similar efficacy has been shown more recently with another bisphosphonate, risedronate (Actonel1). In patients with osteo¬porosis, both reduce the incidence of vertebral fractures by about 50% and the incidence of non vertebral fractures (including the hip) by 30% to 50%. The antifracture efficacy is consistent across studies and occurs early, within 12 to 18 months of therapy according to the type of fracture. Both also prevent post-menopausal bone loss in early postmenopausal women, and represent an interesting alternative to hormone replacement therapy (HRT) in those women how cannot or do not want to take HRT, especially because of the fear of breast cancer.
Nasal calcitonin is a safe alternative for the treatment of osteoporosis, but the data demonstrating an anti-fracture efficacy are less convincing. The PROOF study suggests that the dose of 200 lU/day – but not other doses – reduces the risk of new vertebral fractures by 30%, without an effect on non vertebral fractures. Contrasting with the abundance of treatments that can inhibit bone resorption, few treatments have been shown to stimulate bone formation. Fluoride is a potent mitogen for the osteoblasts and increases markedly axial bone mass but does not reduce vertebral fracture rate. PTH increases markedly bone mass and the antifracture efficacy of daily s.c. injection of 1-34 PTH has been recently demonstrated in a large phase Ill clinical trial, with a 70% reduction of new vertebral fractures and a 50% reduction of non vertebral fractures Combinations of antiresorp-tive and bone forming agents deserve further attention.
In conclusion, the primary and secondary prevention of osteoporosis fractures is now possible, due to new efficient therapies. A broader detection of osteoporosis is necessary to implement therapeutic strategies in order to decrease the number of osteoporotic fractures.
Streszczenie Leib ES; Lewiecki EM; Binkley N; Hamdy RC:
Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry.
J Clin Densitom 2004 Spring;7(1):1-6
The International Society for Clinical Densitometry (ISCD) zorganizowało 2 konferencje, na których panel ekspertów uzgodnił rekomendacje dotyczące wykonywania i zastosowania pomiarów densytometrycznych kości w praktyce klinicznej.
Rekomendacje ISCD zawierają:
Wersja oryginalna streszczenia: www.iscd.org
Tłumaczenie: Portal Medycyny Praktycznej