I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy
XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy
Kraków, 6-8 października 2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (suppl 1).

Streszczenia w załączniku

Streszczenia referatów i plakatów III Kongresu Osteoporozy i Osteoartrozy (Kraków 24-26.09.2009)
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, vol. 11, suppl. 2, 2009.

Program i streszczenia do pobrania w pliku pdf.

Sprawozdanie z II Kongresu Osteoporozy i Osteoartrozy, Kraków 11-13.10.07

Plik do pobrania w załączeniu

FRAX^® – nowe narzędzie w diagnostyce osteoporozy

Informacja dla pacjentów

 E. Czerwinski 1,2 , J. Osieleniec 2  

1 Zakład Chorób Kości i Stawów, WOZ, Coll. Med. Uniwersytetu Jagiellońskiego

2 Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków, www.kcm.pl

Podstawy naukowe utworzenia FRAX^®

Niska masa kostna (BMD) będąca dotychczas podstawowym kryterium rozpoznawania osteoporozy okazała się być istotnym, lecz nie jedynym czynnikiem ryzyka złamań, gdyż z jednej strony zachodzi liniowa zależność pomiędzy spadkiem BMD i ryzykiem złamania, a z drugiej 55-70% złamań występuje u osób, u których na podstawie badania densytometrycznego nie rozpoznano osteoporozy [1,2].

Z tego powodu grupa ekspertów WHO pracująca pod przewodnictwem Prof. Kanisa w 2008 r. opublikowała raport dotyczący postępowania w osteoporozie, w którym wyróżniono najistotniejsze kliniczne czynniki ryzyka złamań tj. małą wartość wskaźnika masy ciała (BMI <20 kg/m2), przebyte złamanie niskoenergetyczne, złamanie bkku u rodziców, palenie papierosów, przyjmowanie glikokortykosteroidów, alkoholizm, reumatoidalne zapalenia stawów.[3]

Następnie opracowano algorytm FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool) udostępniony w internecie (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) na podstawie, którego możemy obliczyć ryzyko złamania bliższego końca kości udowej lub innego istotnego złamania osteoporotycznego  ciągu kolejnych 10 lat  nawet nie znając wyniku badania densytometrycznego, jedynie na podstawie znajomości klinicznych czynników ryzyka złamania i znajomości BMI badanej osoby.

Ręczny kalkulator FRAX^®

Obecnie w Polsce stworzone zostało bardzo proste narzędzie będące modyfikacją kalkulatora internetowego, tzw. ręczny kalkulator FRAX, umożliwiające obliczenia (w ciągu 30 sekund) wartości 10 – letniego ryzyka złamania.

Jeżeli posiadamy wynik badania densytometrycznego bkku wybieramy opcję z BMD, jeżeli takiego wyniku nie mamy wybieramy wariant z BMI (kalkulator umożliwia także obliczenie BMI pacjenta). Na tarczy kalkulatora w pierwszej kolejności odnajdujemy przedział wiekowy, następnie tak przesuwamy mniejszą tarczą kalkulatora, aby w górnym okienku ukazał się albo wynik BMI lub wynik T-score, jeżeli obliczamy ryzyko na podstawie BMD.

Następnie wybieramy liczbę klinicznych czynników ryzyka złamania (wymienione są na kalkulatorze) i odczytujemy odpowiedni wynik 10 letniego ryzyka złamania.

Kolorowe diagramy naniesione na tarczach kalkulatora pozwalają nam zakwalifikować osobę, dla której dokonujemy obliczeń do jednej z 3 grup: wysokie ryzyko złamania- wskazane od razu rozpoczęcie leczenia, pośrednie ryzyko złamania – wskazana dalsza diagnostyka (np. wykonanie badania densytometrycznego jeżeli obliczaliśmy FRAX tylko na podstawie BMI), lub niskie ryzyko złamania- bez konieczności leczenia.

Ogólnie osoby z dużym lub pośrednim ryzykiem powinny się zgłosić do swojego lekarza celem weryfikacji rozpoznania i ustalenia dalszego postępowania.

1. Siris ES, Chen YT, Abbott TA et al.: Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1108-12.
2. Kanis JA.: Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet (2002) 359: 1929-1936 2003.
3. Kanis J.A; Word Health Organisation Scientific Group: Assessment of osteoporosis at primary health-care level. Technical Report. WHO Collaborating Centre, University od Sheffield, UK, 2008.
4. Kanis J. A.,  Burlet  N., Cooper C. et al. on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int (2008) 19:399–428

E. Czerwinski ^1,2, J. Osieleniec ², A. Kumorek ²

¹ Departament of Bone and Joint Diseases, Jagiellonian University Medical College

² Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Krakow, www.kcm.pl

Scientific grounds for the development of FRAX®

The diagnosis of osteoporosis acc. to WHO definition as of 1993 is based on the measurement of bone mineral density (BMD). The critical threshold for therapeutic and diagnostic decision is the value of T-score =< -2.5. Unfortunately, as recent investigations suggest, 55-70% of fractures occur in persons, who do not fulfill the densitometric criteria of the diagnosis of osteoporosis.

As a result a number of meta-analyses have been conducted in the last few years in order to identify clinical risk factors, which can be used with or without BMD, to identify persons at risk of fracture. In 2008 a group of WHO experts led by Prof. J.A. Kanis published a report on the treatment of osteoporosis, enumerating the most significant fracture risk factors. They include: small value of body mass index (BMI <20 kg/m2), history of low energy fractures, proximal femur fractures in parents, smoking, therapy with glicocorticosteroids, alcoholism, rheumatoid arthritis.

Next an algorithm was developed, which connects the influence of clinical fracture risk factors with and without BMD, and published in the Internet (www.shef.ac.uk/FRAX/) in the form of the FRAX® calculator (WHO Fracture Risk Assessment Tool). With the use of FRAX®  calculator one can assess the fracture risk of proximal femur, or the risk of any significant osteoporotic fracture in the next 10 years, with the BMD result or based only on patient’s history and BMI, and the results obtained are comparable. The risk can be calculated directly on the above mentioned Internet page, using the electronic calculator, or indirectly – taken from tables addressed to individual countries.

Unfortunately so far no FRAX® model was developed for Poland, but data for the English population can be used for calculation.

Hand-held FRAX® calculator

Taking into account the realities of basic healthcare in Poland, where visit time per one patient is very limited, and the calculation of fracture risk using the FRAX® calculator published in the Internet is time consuming or simply impossible, a very simple tool, the so called hand-held FRAX® calculator, was created in cooperation with J.A.Kanis (WHO), which is a modification of the Internet calculator.

The hand-held FRAX® calculator contains all data necessary to calculate 10-year absolute fracture risk, and the result is obtained in less than a minute. If the result of DXA examination of femoral neck is available, option with BMD should be selected, if there is no such result – option with BMI (the calculator can also be used to calculate patient’s BMI).

In the first place patient’s age range should be selected on the disc of the calculator, next the smaller disc should be rotated so that patient’s BMI or T-score result, if the risk is calculated based on BMD, appears in the upper window. Next the number of clinical risk factors should be selected (listed on the calculator), determined on the basis of the interview, and the 10-year fracture risk can be read.

Coloured diagrammes on the discs of the calculator allow to qualify patent into one of 3 groups: high fracture risk – patent needs immediate treatment, medium fracture risk – densitometric examination is suggested (if FRAX® was calculated only on the basis of BMI), or low fracture risk – the patient requires no treatment or further diagnosis.

The calculator is a relatively simple tool which allows to quickly assess fracture risk; it may be a useful tool for family doctors who assess fracture risk, especially in case of limited access to densitometry.

10-year fracture risk calculated in this way appears to be the optimal solution for the identification of threshold for therapeutic treatment in accordance with current knowledge. Consent of International Osteoporosis Foundation has been obtained to distribute the FRAX® clock on the territory of Poland (P. McKenney). More information on: www.osteoporoza.pl. 

 Link to the instructional video availible here.

1. World Health Organization: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843, Geneva 1994] 

2. Siris ES, Chen YT, Abbott TA et al.: Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1108-12.

3. Kanis JA.: Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet (2002) 359: 1929-1936 2003.

4. Kanis J.A; Word Health Organisation Scientific Group: Assessment of osteoporosis at primary  health-care level. Technical Report. WHO Collaborating Centre, University od Sheffield, UK, 2008.

5. Kanis J. A.,  Burlet  N., Cooper C. et al. on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int (2008) 19:399–428

FRAX® – nowe narzędzie w diagnostyce osteoporozy

 E. Czerwinski ^1,2 , J. Osieleniec ²  

¹ Zakład Chorób Kości i Stawów, WOZ, Coll. Med. Uniwersytetu Jagiellońskiego

² Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków, www.kcm.pl

Podstawy naukowe utworzenia FRAX®

Niska masa kostna (BMD) będąca dotychczas podstawowym kryterium rozpoznawania osteoporozy okazała się być istotnym, lecz nie jedynym czynnikiem ryzyka złamań, gdyż z jednej strony zachodzi liniowa zależność pomiędzy spadkiem BMD i ryzykiem złamania, a z drugiej 55-70% złamań występuje u osób, u których na podstawie badania densytometrycznego nie rozpoznano osteoporozy [1,2].

Z tego powodu grupa ekspertów WHO pracująca pod przewodnictwem Prof. Kanisa w 2008 r. opublikowała raport dotyczący postępowania w osteoporozie, w którym wyróżniono najistotniejsze kliniczne czynniki ryzyka złamań tj. małą wartość wskaźnika masy ciała (BMI <20 kg/m2), przebyte złamanie niskoenergetyczne, złamanie bkku u rodziców, palenie papierosów, przyjmowanie glikokortykosteroidów, alkoholizm, reumatoidalne zapalenia stawów.[3]

Następnie opracowano algorytm FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool) udostępniony w internecie (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) na podstawie, którego możemy obliczyć ryzyko złamania bliższego końca kości udowej lub innego istotnego złamania osteoporotycznego  ciągu kolejnych 10 lat  nawet nie znając wyniku badania densytometrycznego, jedynie na podstawie znajomości klinicznych czynników ryzyka złamania i znajomości BMI badanej osoby.

Ręczny kalkulator FRAX®

Obecnie w Polsce stworzone zostało bardzo proste narzędzie będące modyfikacją kalkulatora internetowego, tzw. ręczny kalkulator FRAX, umożliwiające obliczenia (w ciągu 30 sekund) wartości 10 – letniego ryzyka złamania.

Jeżeli posiadamy wynik badania densytometrycznego bkku wybieramy opcję z BMD, jeżeli takiego wyniku nie mamy wybieramy wariant z BMI (kalkulator umożliwia także obliczenie BMI pacjenta). Na tarczy kalkulatora w pierwszej kolejności odnajdujemy przedział wiekowy, następnie tak przesuwamy mniejszą tarczą kalkulatora, aby w górnym okienku ukazał się albo wynik BMI lub wynik T-score, jeżeli obliczamy ryzyko na podstawie BMD.

Następnie wybieramy liczbę klinicznych czynników ryzyka złamania (wymienione są na kalkulatorze) i odczytujemy odpowiedni wynik 10 letniego ryzyka złamania.

Kolorowe diagramy naniesione na tarczach kalkulatora pozwalają nam zakwalifikować osobę, dla której dokonujemy obliczeń do jednej z 3 grup: wysokie ryzyko złamania- wskazane od razu rozpoczęcie leczenia, pośrednie ryzyko złamania – wskazana dalsza diagnostyka (np. wykonanie badania densytometrycznego jeżeli obliczaliśmy FRAX tylko na podstawie BMI), lub niskie ryzyko złamania- bez konieczności leczenia.

Ogólnie osoby z dużym lub pośrednim ryzykiem powinny się zgłosić do swojego lekarza celem weryfikacji rozpoznania i ustalenia dalszego postępowania.

1. Siris ES, Chen YT, Abbott TA et al.: Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1108-12.

2. Kanis JA.: Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet (2002) 359: 1929-1936 2003.

3. Kanis J.A; Word Health Organisation Scientific Group: Assessment of osteoporosis at primary health-care level. Technical Report. WHO Collaborating Centre, University od Sheffield, UK, 2008.

4. Kanis J. A.,  Burlet  N., Cooper C. et al. on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int (2008) 19:399–428

FRAX® – NOWE NARZĘDZIE W DIAGNOSTYCE OSTEOPOROZY

E. Czerwinski ^1,2, J. Osieleniec ², A. Kumorek ²

¹ Zakład Chorób Kości i Stawów, WOZ, Coll. Med. Uniwersytetu Jagiellońskiego

² Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków, www.kcm.pl

Podstawy naukowe utworzenia FRAX®

Rozpoznanie osteoporozy wg definicji WHO 1993r. opiera się na pomiarze gęstości mineralnej kości (BMD). Krytycznym progiem do decyzji terapeutycznej i diagnostycznej jest wartość T-score =< -2,5. Niestety badania ostatnich lat wykazały, że 55-70% złamań występuje u osób, które nie spełniają densytometrycznych kryteriów rozpoznania osteoporozy.

Z tego powodu w ciągu ostatnich kilku lat przeprowadzono szereg metaanaliz w celu wykrycia klinicznych czynników ryzyka, które można użyć jednocześnie z BMD lub bez BMD do wyłonienia osób zagrożonych złamaniem. Grupa ekspertów WHO pracująca pod przewodnictwem  Prof. J.A. Kanisa w 2008r  opublikowała raport dotyczący postępowania w osteoporozie, w którym wyróżniono najistotniejsze czynniki ryzyka złamań. Do czynników tych należą: mała wartość wskaźnika masy ciała (BMI <20 kg/m2), przebyte złamania niskoenergetyczne, złamanie bkku u rodziców, palenie papierosów, przyjmowanie glikokortykosteroidów, alkoholizm, reumatoidalne zapalenie stawów.

Następnie został opracowany algorytm łączący wpływ klinicznych czynników ryzyka złamania z i bez wartości BMD i jako kalkulator FRAX® (WHO Fracture Risk Assessment Tool) udostępniony w internecie (www.shef.ac.uk/FRAX/). Za pomocą kalkulatora FRAX®  możemy obliczyć ryzyko złamania bliższego końca kości udowej lub innego istotnego złamania osteoporotycznego w ciągu kolejnych 10 lat  znając wynik BMD, jak też jedynie na podstawie zebranego wywiadu i znajomości BMI pacjenta, a uzyskane wyniki są porównywalne. Obliczenia ryzyka dokonujemy na w/w stronie internetowej bezpośrednio korzystając z umieszczonego tam kalkulatora elektronicznego lub pośrednio odczytując wynik z załączonych tabel adresowanych dla poszczególnych krajów.

Niestety nie istnieje jeszcze model FRAX® dla Polski, ale można stosować do obliczeń dane dla populacji angielskiej.

Ręczny kalkulator FRAX®

Uwzględniając realia podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce, gdzie czas wizyty przewidziany na jednego pacjenta jest bardzo ograniczony, a obliczenie ryzyka złamania przy korzystaniu z kalkulatora FRAX® umieszczonego w internecie jest czasochłonne lub wręcz niemożliwe, stworzone zostało w współpracy z J.A.Kanisem (WHO) bardzo proste narzędzie będące modyfikacją kalkulatora internetowego tzw. ręczny kalkulator FRAX®.

Ręczny kalkulator FRAX® zawiera wszystkie dane konieczne do obliczenia 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania, a uzyskanie wyniku zajmuje niespełna kilkanaście sekund.

Jeżeli posiadamy wynik badania DXA szyjki kości udowej wybieramy opcję z BMD, jeżeli takiego wyniku nie mamy wybieramy wariant z BMI (kalkulator umożliwia także obliczenie BMI pacjenta).

Na tarczy kalkulatora w pierwszej kolejności odnajdujemy przedział wiekowy pacjenta, następnie tak przesuwamy mniejszą tarczą kalkulatora aby w górnym okienku ukazał się albo wynik BMI właściwy dla pacjentki, lub wynik T-score, jeżeli obliczamy ryzyko na podstawie BMD.

Następnie wybieramy liczbę klinicznych czynników ryzyka złamania (wymienione są na kalkulatorze), którą stwierdzamy u pacjenta na podstawie wywiadu i odczytujemy odpowiedni wynik 10 letniego ryzyka złamania.

Kolorowe diagramy naniesione na tarczach kalkulatora pozwolą nam zakwalifikować pacjenta do jednej z 3 grup: wysokie ryzyko złamania- pacjent wymaga od razu leczenia, pośrednie ryzyko złamania – wskazane wykonanie badania densytometrycznego (jeżeli obliczaliśmy FRAX® tylko na podstawie BMI), lub niskie ryzyko złamania- pacjent nie wymaga leczenia ani dalszej diagnostyki

Kalkulator jest stosunkowo prostym narzędziem pozwalającym na szybką ocenę ryzyka złamania, może być przydatnym narzędziem przesiewowym dla lekarzy pierwszego kontaktu oceniających ryzyko złamania, zwłaszcza w przypadku ograniczonego dostępu do densytometrii. 

Obliczone w ten sposób 10-letnei ryzyko złamania wydaje się być optymalnym rozwiązaniem ustalenia progu postępowania terapeutycznego na obecnym etapie wiedzy. Otrzymaliśmy zgodę na rozpowszechnianie zegara FRAX® na terenie Polski z International Osteoporosis Foundation
(P. McKenney). Więcej informacji: www.osteoporoza.pl

1. World Health Organization: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843, Geneva 1994] 

2. Siris ES, Chen YT, Abbott TA et al.: Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1108-12.

3. Kanis JA.: Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet (2002) 359: 1929-1936 2003.

4. Kanis J.A; Word Health Organisation Scientific Group: Assessment of osteoporosis at primary  health-care level. Technical Report. WHO Collaborating Centre, University od Sheffield, UK, 2008.

5. Kanis J. A.,  Burlet  N., Cooper C. et al. on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int (2008) 19:399–428

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s77-78.

L23
ZŁAMANIA OSTEOPOROTYCZNE I UPADKI U KOBIET W OKRESIE MENOPAUZY W BADANIACH PROSPEKTYWNYCH

Osieleniec J.1, Czerwiński E. 1, 2, Czerwińska M.2
1. Zakład Chorób Kości i Stawów Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
2. Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, Kraków, www.kcm.pl

Słowa kluczowe: złamania pozakręgosłupowe, upadki, ryzyko złamania, częstość złamań, badanie prospektywne

Wstęp
Złamania są podstawowym problemem w osteoporozie. Życiowe ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek złamania u 50-letniej kobiety wynosi aż 39.7%. Szacuje się, że w USA występuje rocznie 1.5 mln złamań, w tym 700 tys. złamań kręgosłupa, 300 tys. złamań bliższego końca kości udowej (bkk udowej), 250 tys. złamań dalszej części kości promieniowej i 300 tys. innych złamań. Złamanie jest skutkiem działania siły, która przekracza wytrzymałość mechaniczną kości. 90-100% złamań poza-kręgowych i do 50% złamań kręgosłupa wynika z upadków. Celem doniesienia jest ocena częstości złamań i ich zależność od skłonności do upadków u kobiet w okresie menopauzy.
Materiał
Spośród 76.000 osób przebadanych w Krakowskim Centrum Medycznym wybraliśmy 500 kobiet w wieku powyżej 50 rż, które były badane w naszym ośrodku co najmniej dwa razy, w okresie więcej niż 1 roku. Kobiety z tej grupy były badane po raz pierwszy w latach 1995-2003, a następnie w latach 2004-2005. Wiek badanych wahał się od 50 do 80 lat (średnio 65.8 lat; SD=15.1), a okres obserwacji od 1-10.1 lat (średnio 7.2 lat; SD 4.91). U wszystkich przeprowadzono wywiad według specjalnego kwestionariusza, który obejmował pytania o upadki oraz występowanie złamania: kręgosłupa, złamanie kości promieniowej, kości ramiennej, inne złamania kończyny górnej, bkk udowej, podudzia, kostek, stopy i innych złamań kończyny dolnej. Informacje o upadkach kategoryzowano jako: nigdy, 1-2 w roku, 3 razy i więcej. U chorych wykonano również badanie densytometryczne w jednej lub więcej lokalizacji: przedramię (DTX200), kręgosłup lub bkk udowej (Lunar DPX IQ, Hologic Delphi W). Obliczono częstość poszczególnych złamań w czasie pierwszego i ostatniego badania oraz przeanalizowano ich zależność od upadków.
Wyniki
W czasie pierwszego badania przebyte złamanie podawało 195 (39.2%) kobiet, u których wystąpiło 268 złamań, w tym: kości promieniowej 129 (25.9%), złamań w obrębie stopy 38 (7.6%), kości ramiennej 23 (4.6%), kręgosłupa 21 (4.2%), podudzia 19 (3.8%), kostek 12 (2.4%), obojczyka 4 (2.8%), żeber 14 (0.8%) i złamań bkk udowej 8 (1.6%).
Podczas drugiego badania, które przeprowadzono po średnio 7.2 latach złamanie wystąpiło u 233 (46.9%) kobiet, a ich ogólna liczba wzrosła do 404. W poszczególnych lokalizacjach złamania wystąpiły z następującą częstością: kość promieniowa 165 (33.2%), złamanie w obrębie stopy 58 (11.6%), kość ramienna 41 (8.2%), podudzie 35 (7.0%), kręgosłup 30 (6.0%), żebra 28 (5.63%), kostki 23 (4.6%), obojczyk 8 (1.6%) i złamanie bkk udowej 16 (3.2%).
Informacją o upadkach dysponowaliśmy u 432 kobiet. Większość z nich – 269 (62.3%) nie doznała ani jednego upadku w ciągu roku. Upadek przebyło 163 (37.7%) kobiet, w tym 1-2 razy w ciągu roku 140 (32.4%), 3 razy i więcej 23 (5.3%). Spośród kobiet, które upadły 102 (63%) doznały złamania, natomiast w grupie, które nigdy nie upadały złamania doznało 121 (45%) pań.
Częstość złamań była znamiennie większa (p=0.002) u kobiet, które miały skłonność do upadków w porównaniu do kobiet, które w ogóle nie upadały. Częstość upadków była głównym czynnikiem zwiększającym ryzyko złamania.
Wnioski
W badanej grupie u 39.2% kobiet stwierdzono złamanie w badaniu pierwszorazowym a po średnio 7.2 latach u 46.9% kobiet (wzrost o 7.7%). W tym okresie czasu wystąpiło 136 nowych złamań (wzrost o 50.8%). Złamania były znamiennie częstsze u kobiet, które miały skłonność do upadków w porównaniu do kobiet nie upadających (63% vs 45%, p.=0.002). Zwiększenie częstości upadków zasadniczo zwiększa ryzyko wystąpienia złamań osteoporotycznych.

L23
A PROSPECTIVE STUDY ON OSTEOPOROTIC FRACTURES AND FALLS IN POSTMENOPAUSAL WOMEN

Osieleniec J.1, Czerwiński E. 1, 2, Czerwińska M.1
1 Krakow Medical Centre, ul. Kopernika 32, 31-501 Krakow, Poland, www.kcm.pl
2 Department of Bone and Joint Diseases Jagiellonian University, Krakow, Poland

Keywords: non-spinal fractures, falls, fracture risk, frequency of fractures, prospective study

Introduction
Fractures are the most important problem in osteoporosis. A lifetime risk of any fracture in 50-year-old woman is 39.7%. It is estimated that 1.5 mln of fractures occur during 1 year in USA, including: 700 000 spinal fractures, 300 000 proximal femur fractures, 250 000 distal radius fractures and 300 000 other fractures. A fracture is the result of force action overcoming mechanical strength of a bone. 90-100 % of non-spinal fractures and up to 50% of spinal fractures are caused by falls. The aim of this study is to evaluate frequency of fractures and their relation with suscebility to falls in postmenopausal women.
Material
Amongst 76.000 patients of Krakow Medical Centre we selected 500 women aged 50 years and above who underwent at least 2 examinations in our centre within at least 1 year follow-up. This group of women visited our centre first time in 1995-2003, and later in 2004-2005. The age of examined patients ranged 50 do 80 yrs (average 65.8 yrs; SD=15.1). The follow-up period ranged 1 – 10.1 yrs (average 7.2 yrs; SD 4.91). Detailed interview according to prepared special questionnaire was collected in every case. The questionnaire covered data about falls and following fractures occurrence: spine, distal radius, other upper limb fractures, proximal femur, lower leg, ankle, foot and other lower limb fractures.
Data about falls was categorised as: “never”, “1-2 times a year”, “3 or more times a year”.
Bone mineral density measurements were performed in one or more regions: forearm (DTX200), spine or proximal femur (Lunar DPX IQ, Hologic Delphi W).
We calculated frequency of specific fractures which occurred in the first and the follow-up visit and we analyzed their relation to falls.
Results
Among all women seen at the first visit 195 (39.2%) reported fractures . There were total 268 different fractures, including distal radius 129 (25.9%), foot fractures 38 (7.6%), humerus fractures 23 (4.6%), spinal fractures 21 (4,2%), lower leg fractures 19 (3.8%), ankle fractures 12 (2.4%), clavicle fractures 4 (2.8%), ribs fractures 14 (0.8%) and proximal femur fractures 8 (1.6%).
At the follow-up visits after average 7.2 years there were 233 (46.9%) women who sustained any fracture. The total number of fractures increased to 404. Distribution of fractures in different localisations was: distal radius 165 (33.2%), foot fractures 58 (11.6%), humerus fractures 41 (8.2%), lower leg fractures 35 (7.0%), spinal fractures 30 (6.0%), ribs fractures 28 (5.63%), ankle fractures 23 (4.6%), clavicle fractures 8 (1.6%) and proximal femur fractures 16 (3.2%).
Data about falls was available in 432 women. Majority of them – 269 (62.3%) never fell down. Total 163 (37.7%) women experienced any fall within a year. Among these 1-2 falls were reported by 140 (32.4%) women, and 3 times and more falls were reported by 23 (5.3%) women.
In the group of women who fell 102 (63%) women sustained fractures, whilst in the group of non-fallers there were 121 (45%) women with fractures.
Frequency of fractures was significantly higher (p=0.002) in women who were prone to falls as compared to non-fallers. Falls were found to be the main factor increasing fracture risk.
Conclusions
39.2% of the investigated women reported fracture at the first time visit and 46,9% at the follow-up visit after 7.2 years of observation (increase 7.7%). 136 new fractures occurred in the follow-up time (increase 50.8%). Fractures were significantly more frequent in women prone to falls as compared to non-fallers (63% vs 45%, p.=0.002). Falls were found to be the major risk factor of osteoporotic fractures.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s79-80.

L24
CO TO JEST JAKOŚĆ KOŚCI?

Mirosław Jabłoński
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji AM w Lublinie, ul. Jaczewskiego 8, 20-950 Lublin

Słowa kluczowe: Jakość kości, wytrzymałość, biomechanika kości

Oczywista niepodatność szkieletu na odkształcenia pod wpływem sił wynikających ze skurczów mięśni i działania grawitacji zapewnia stałość kształtu ciała oraz podstawę dla czynności jego narządu ruchu. Przeciążenia podczas urazów są nierzadko przyczyną złamań, które definiuje się jako przerwanie ciągłości kości. Taka „ostra niewydolność mechaniczna” powstaje wówczas, gdy zostaje przekroczona wytrzymałość, czyli wartość siły łamiącej. Liczne obserwacje kliniczne i wyniki badań doświadczalnych na zwierzętach zwracają uwagę na potrzebę pogłębienia rozważań nad mechaniczną wydolnością szkieletu pod kątem przenoszonych obciążeń i odporności na złamania. W ten sposób wytrzymałość kości wiąże się bezpośrednio z pojęciem ich jakości, jako struktur podporowych.
Z fizycznego punktu widzenia kości to zbudowane kompozytywo w układzie hierarchicznym ciała sprężyste. Wytrzymałość wyizolowanych kości poddanych próbom podczas złamań doświadczalnych zależy od ich budulca (materiału) czyli tkanki, z której powstały oraz jej przestrzennego rozmieszczenia i wymiarów, co zwykło określać się geometrią kości.
Zróżnicowany wpływ na jakość kości mają genetyczne czynniki określające wartość biochemiczną i pośrednio biomechaniczną składowych budulca kompozytywego tkanki kostnej tj. jej fazy organicznej i mineralnej. Klasycznym przykładem chorobowej niewydolności szkieletu wskutek błędu genetycznego kolagenu jest wrodzona łamliwość kości, a skrajnych zaburzeń fazy mineralnej genetycznie uwarunkowana choroba marmurowa kości, którą przy nadmiernym wysyceniu szkieletu solami wapnia charakteryzuje zwiększona częstość złamań.
Duży wpływ na jakość kości wywierają także czynniki środowiskowe, czego przykładem może być stan osteoporozy z niedożywienia, a innym osteomalacji przy niedostatku witaminy D. Inne szkodliwości, jak narażenia na wysokie stężenia fluoru lub metali ciężkich również mogą być przyczyną większej podatności na złamania.
Poddanie próbki czy całej wyizolowanej kości działaniu siły w określonych warunkach wytrzymałościowych badań doświadczalnych pozwala uzyskać zapis wartości działającej siły w odpowiedzi na uzyskane odkształcenie. Kości jako ciała sprężyste w określonym zakresie zachowują się zgodnie z prawem Hooke’a, a wykres siła-odkształcenie jest częścią prostej. Jednak po przekroczeniu określonej wartości obciążenia, odpowiadającej sile łamiącej, rozpoczyna się nieodwracalna faza próby wytrzymałościowej, czyli złamanie.
Badania wytrzymałościowe wykazały, że odniesienie gęstości mineralnej kości do ich wytrzymałości sprawdza się jedynie w 60-70%, tak więc 30-40% jakości kości wypełniają inne czynniki.
Kość jest tkanką samoodnawialną. Właściwość ta wynika ze współistnienia u dorosłych procesów kościogubnych i kościotworzenia najprawdopodobniej w odpowiedzi na powstanie obszarów tkanki o obniżonej charakterystyce biomechanicznej, to jest tam, gdzie „materiał” budulcowy kości „zestarzał” się i gdzie doszło do nagromadzenia beleczek lub osteonów ze złamaniami zmęczeniowymi. Powstają one wskutek przekroczenia dawki podprogowych obciążeń cyklicznych (tj. tzw. wytrzymałości zmęczeniowej). Zaburzenia odnowy tkanki kostnej i nagromadzenie „starej” mechanicznie niewydolnej kości obniża istotnie jej wytrzymałość, czyli wpływa ujemnie na jakość. Wytrzymałość beleczek zmniejsza się również podczas fazy kościogubnej przyspieszonego obrotu kostnego, co wiąże się z ich osłabieniem przez zwiększenie liczby jamek resorpcyjnych.
Jakość kości zależy więc od kolagenowej i niekolagenowej substancji organicznej, od stanu jej zmineralizowania (własności materiałowe), wynika z organizacji wewnętrznej i połączeń beleczek kostnych, od ich rozmiarów i ciągłości oraz występowania obszarów mikrouszkodzeń zmęczeniowych (własności strukturalne).

L24
BONE QUALITY AND BONE STRENGTH – IS THERE A DIFFERENCE?

Mirosław Jabłoński
Department of Orthopaedics and Rehabilitation Medical University in Lublin, ul. Jaczewskiego 8, 20-950 Lublin, Poland

Keywords: Bone quality, bone strength, bone biomechanics

Skeleton is obviously resistant to mechanical forces generated by muscle contractions and gravitation. Fracture appears to be the result of acute overloading presenting with the discontinuation of bone which eventually fails to behave as an elastic structure. Engineering informs us of the elastic materials such as steel or rubber that respond with definite deformation after certain force has been applied. The amount of deformation in the material, relative to its original length, is the strain. Peak compressive strains in bone during vigorous activity can reach as high as 0.35%. When the increase in strain is no longer proportional to the applied force ends the ability of the material to resume its original shape and permanent damage to the structure begins to accrue. In terms of bone, yield failure arises then through ultrastructural microcracks within the hydroxyapatite and the disruption of the collagen fibers. The force that irreversibly damages the structure of bone is the breaking force, i.e. strength and it occurs at the strain of approximately 0.7%. In numerous experimental models it was demonstrated that the correlation between the bone strength and bone mineral density reached values of 0.6-0.7. It means that there are other important factors that affect breaking force of bone. For engineers it is an obvious statement since bone unlike steel is an anisotropic structure representing hierarchical composite model.
The composite structure of bone allows it to withstand compressive and tensile stresses, as well as bending and torsional moments. The inorganic phase of bone, with hydroxyapatite crystals arrayed in a protein matrix provides the ability to resist compression. As in concrete, a material that excels at resisting compression but is poor in resisting tension, tensile elements (e.g. steel reinforcing rods) are added to create a composite material that can cope with the complex loading environments. In the case of bone this tensile strength arises from collagen fibers organized into lamellae. Another important factor contributing to bone strength is its geometry i.e. sizes and spatial orientation of the bone tissue regarded as material.
Genome plays undoubtedly predominant role in determining all the structural components of bone. Failure to do so as far as the collagen is considered was demonstrated in osteogenesis imperfecta. Inability to remove old bone by genetically deficient osteoclasts in marble bone disease is accompanied by higher frequency of fractures in spite of extremely high mineral density of bone in this disease. Deficient mineralisation of osteoid in osteomalacia or rickets could be also determined genetically.
Under physiological conditions bone is continuously remodeled. It is strongly supposed that this process stays under control of bone cells that act recruiting osteoclasts to remove microdamage in order to exchange structural material for mechanically more competent. Accumulation of areas of fatigue fractures in bone (i.e. microdamage) is regarded as material failure and decreases bone strength. The discontinuity of bone trabeculae in osteoporosis affects negatively the quality and strength of bone.
Summarizing the quality of bone can be measured as bone strength (similarly as bone mass by bone mineral density) and remains affected by all the factors influencing normal bone development and remodeling. Factors the are mainly genetically-determined stay also related to the environment like fluorosis or lack of vitamin D. Low level of bone quality reduces bone strength and is the main cause of low-energy fractures as in the osteoporotic syndrome.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s81-82.

L25
WPŁYW LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO NA POPRAWĘ JAKOŚCI KOŚCI

Czerwiński E.1,2, Czerwińska M.2, Chrzanowski T.2
1 Zakład Chorób Kości i Stawów Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
2 Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, Kraków, www.kcm.pl

Słowa kluczowe: jakość kości, wytrzymałość kości, przebudowa kości, resorpcja kości, kościotworzenie, osteoblast, osteoklast, histomorfometria

Przewaga procesów resorpcji kości nad tworzeniem powoduje obniżenie jej jakości, czyli zmniejszenia odporności na złamania. Składa się na to zmniejszenia masy kości, pogorszenie mikrostruktury, oraz zmiany w składach organicznych i w komórkach kostnych. Podstawową przyczyną tych zaburzeń w osteoporozie u kobiet jest niedobór estrogenów w okresie menopauzy. Powoduje to rozregulowanie kontroli osteoblasta nad osteoblastem poprzez sysem RANK-L i cytokin IL-2, IL-5, PG2, M-CSF, TGF-β, TNF-I. W efekcie zwiększa się częstości aktywacji resorpcji, rekrutacja osteoklastów, ich aktywacja i wydłużenie czasu życia, a osłabienie kościotworzenia. Nadmierna przebudowa prowadzi do przerwania połączeń międzybeleczkowych i perforacji beleczek. Takie osłabienie struktury powoduje w konsekwencji do mikrouszkodzenia tkanki kostnej. Obniżona reakcja osteoblasta i osteocyta na mikrouszkodzenia prowadzi do ich akumulacji, powstają mikropęknięcia i w konsekwencji zwiększa się ryzyko złamania.

Idealnym modelem poprawy jakości kości jest odbudowa jest struktury i masy tak, by miała taką wytrzymałość jak przed rozpoczęciem zaniku osteoporotycznego, który niestety, mógł już trwać nawet 20 lat (np. u kobiety 50 letniej). Mechanizm działania leku anty- osteporotycznego może opierać się na bezpośrednim wpływie na komórki kostne, głównie na drodze receptorowej (estrogeny, SERM-raloksyfen, PTH, anty-RANKL), modyfikacji pozakomórkowych procesów biochemicznych metabolizmu kostnego oraz zmianie rozpuszczalności substancji mineralnej kości. Kliniczną weryfikacją poprawy jakości jest zmniejszenie ryzyka złamania. Wiarygodnym pomiarem jakości są mechaniczne testy na wytrzymałość, a pośrednią oceną jest badanie histomorfometryczne.

Komórką odpowiedzialną za kościotworzenie i regulację resorpcji jest osteoblast. Raloksyfen, przedstawiciel leków grupy SERM modyfikuje aktywność receptora estrogenowego (ER α, ER β). W efekcie zwiększa się liczba, aktywność i czas życia osteoblastów, które wzmagają produkcję białek osteoindukcyjnych i cytokin stymulując kościotworzenie. Równocześnie hamuje aktywność osteoklastów przez układ RANK i cytokin. Zmniejszają one rekrutację osteoklastów, obniżają ich aktywność i przyspieszają apoptozę. W badaniach histologicznych stwierdzono zmniejszenie częstość aktywacji o 24,3% i nieznacznie zwiększoną objętość beleczek. W badaniach klinicznych owocuje to zmniejszeniem częstości złamań kręgosłupa przy niewielkim wzroście BMD, jednakże nie wpływa na częstości złamań obwodowych.

Bisfosfoniany mają działanie wyłącznie antyresorpcyjne. Łączą się z hydroksyapatytami kości zmniejszając ich rozpuszczalność, obniżając rekrutację i aktywność osteoklastów oraz przyśpieszając ich apoptozę. Aktywacja przebudowy kości spada dramtycznie o 92-87%. Powoduje to zwiększenie mineralizacji beleczek przy niewielkim wzroście ich objętości Hypermineralizacja może prowadzić do powstania mikrouszkodzeń, a wraz ze zmniejszeniem aktywności resorpcyjnej do zablokowania możliwości ich reparacji. W praktyce klinicznej obserwujemy znaczny wzrost BMD i zasadnicze zmniejszenie częstości złamań kręgosłupa i kończyn.

Ranelinian strontu ma działanie zarówno antyresorpcyjne jak i kościotwórcze. Zmniejsza rozpuszczalność minerałów, hamuje działalność osteoklastyczną a stymuluje osteoblastyczną. W badaniach eksperymentalnych udokumentowano zmniejszenie powierzchni osteoklastów o 60%, natomiast zwiększenie objętości beleczek kostnych o 41%. Ranelinian strontu zwiększa masę kostną oraz wytrzymałość kości u zdrowych zwierząt. W badaniach u ludzi wykazano, że nie zaburza on mineralizacji, a efekt biologiczny jest liniowo zależny od dawki. W badaniach klinicznych wykazano zmniejszenie częstości złamań kręgosłupa i bliższego końca kości udowej.

Parathohormon 1-34 podawany podskórnie okazał się jak dotąd, najbardziej skuteczny lekiem w osteoporozie. Gwałtownie nasila kościotworzenie i tak podawany nie wpływa na resorpcje kości. Daje niespotykaną dotąd odbudowę struktury kości poprzez wzrost gęści aż o 48% i grubość beleczek o 17%. W ciągu 18 miesięcznej terapii uzyskano zmniejszenie częstości złamań kręgosłupa o 66% i obwodowych 54 %.

L25
EFFECT OF PHARMACOLOGICAL TREATMENT ON IMPROVEMENT OF BONE QUALITY

Czerwiński E.1,2, Czerwińska M.2, Chrzanowski T.2
1 Department of Bone and Joint Diseases Jagiellonian University, Krakow
2 Krakow Medical Centre, ul. Kopernika 32, 31-501 Krakow, Poland, www.kcm.pl

Keywords: bone quality, bone strenght, bone remodeling, bone resorption, bone formation, osteoblast, osteoclast, histomorphometry

Domination of resorption over formation causes decrease of bone quality means resistance to fracture. This combines bone mass loss, deterioration of microstructure and alteration in bone cells and organic and non-organic substance. Estrogen insufficiency is the main cause of osteoporotic changes in women in menopause period. This effects in deregulation of osteoclast control by osteoblast using RANK-L system and cytokins IL-2, IL-5, PG2, M-CSF, TGF-β, TNF-I. As consequence of this frequency of resorption activation increases, as well as osteoclasts recruitment, its activation and life span but in contrary bone formation processes are increased. Excessive remodelling leads to disruption of trabecular connections and their perforation. Such weakening of structure in consequence causes bone tissue microdamages. Depressed reaction of osteoblasts and osteocytes for reparation leads to accumulation of microdamages what generates microcracks and in consequence increased fracture risk.

The ideal model of bone quality improvement is to restore bone mass and structure in this way so should regain the same strength it had had before osteoporotic deterioration, which unfortunately could have already lasted even 20 years (e.g. in 70-yr-old woman). Mode of anti-osteopotorotic molecule action might relay on direct effect on bone cells, mainly via receptor (estrogen, SERM-raloxifene, PTH, anti-RANKL), modification of extracellular biochemical processes of bone metabolism and alteration of bone mineral substance solubility. Decrease of fracture is the clinical verification of bone quality improvement. Mechanical tests of bone strength are a credible measure of bone strength, and bone histomorphometry is an indirect measure.

Osteoblast is the cell responsible for bone formation and resorption. Raloxifene, a representative of SERMs, modulates estrogen receptor (ER α, ER β). As a result number, activity and life spam of osteoblasts is increased, which produce more osteoinductive proteins and cytokins. Simultaneously osteoclasts activity is depressed implementing RANKL system and cytokins. Osteoclasts recruitment, activity is decreased and apoptosis is accelerated. 24,3% decrease of remodelling activation and vague increase ob trabeculae volume was found in histomorphometric assessment. Slight regain of bone mass with significant reduction of spinal fractures but not peripheral fractures turned out as clinical achievement.

Bisphosphonates have only antiresorptive mode of action. They bound to bone hydroxyapatites decreasing their solubility, depress recruitment and activity of osteoclasts accelerating their apoptosis. Remodelling activation is dramatically inhibited – 92-87%. This causes increased mineralization with a minimal increase of trabeculae volume. Hypermineralisation might lead to microdamage and combined with decrease of resorption might make impossible its repair. In clinical practice we observe considerable increase of bone mass and significant decrease of spinal and non-spinal fractures.

Strontium ranelate showed both antiresorptive and bone formation action. It decreases mineral solubility, depresses osteoclastic and increases ectoblastic activity. 60% decrease of orthoclastic activity and 41% trabeculae volume increase was documented in experimental studies. Bone mass and strength was improved in experimental animals. No disturbance in mineralization and linear relation of dose to effect was found in human samples. Both spinal and non-spinal fractures were reduced in clinical trials.

Parathyroid hormone (1-34) when given subcutaneous proved, so far, to be the most effective medication in osteoporosis. Administered in this way rapidly increases bone formation and does not affect bone resorption. Histomorphometry proved outstanding restoration of bone structure due to 48% increase of bone volume and 17% increase of trabeculae thickness. At 18 month therapy 66 % reduction of spinal and 54% non-spinal fracture was documented.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s83.

L26
A NEW THERAPEUTIC STRATEGY IN THE MANAGEMENT OF OSTEOPOROTIC PATIENTS

R. Rizzoli
Service of Bone Diseases, WHO Collaborating Center for Osteoporosis Prevention, Department of Rehabilitation and Geriatrics, Geneva University Hospitals, 1211 Geneva 14, Switzerland

Treatments for osteoporosis available today which reduce the risk of fracture, are associated with either decreased or increased bone turnover. Strontium ranelate is a new agent for the treatment of osteoporosis, combining both increased bone formation and decreased bone resorption, thus rebalancing bone turnover in favor of bone formation. Preclinical studies have shown an increase in ultimate strength, particularly through an increased plastic energy. Thus, bone formed under strontium ranelate treatment is able to withstand greater deformation before fracture while possessing similar elastic properties to normal bone. The 3D-microcomputerized tomography and histomorphometry analysis have demonstrated an improvement in trabecular (trabecular bone mass, connectivity, microgeometry) and cortical (external diameter and cortical thickness) microarchitecture as a consequence of the positive bone balance
A phase 3 program with strontium ranelate has demonstrated its antifracture efficacy whatever the severity of osteoporosis. Strontium ranelate prevents the first and the subsequent vertebral fracture. Indeed, strontium ranelate significantly decreases the relative risk of new vertebral fracture by 48% in osteoporotic patients without prevalent vertebral fracture, and by 41% in patients with prevalent vertebral fracture, over 3 years. In addition, strontium ranelate reduces the relative risk of clinical vertebral fracture by 52% as early as the first year of treatment.
Strontium ranelate also reduces the relative risk of all peripheral fractures by 16%. This agent decreases the relative risk of hip fracture by 36% in patients aged 74 years or more and with a femoral neck bone mineral density -3SD (corresponding to -2.4SD in the Third National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES III] reference range). The efficacy of strontium ranelate was even specifically demonstrated in elderly patients (age  80 years) who were shown to have a significant reduction in both vertebral (relative risk -32%; P=0.013) and peripheral (-31%; P=0.011) relative risks of fracture over 3 years.
Strontium ranelate is well tolerated and significantly improves patients’ quality of life compared with the placebo group. Therefore, strontium ranelate is a new first-line and rapidly acting treatment for postmenopausal women with osteoporosis, with early (after 1 year) and sustained (over 3 years) vertebral antifracture efficacy, whatever the severity of the disease.

L26
NOWA STRATEGIA TERAPEUTYCZNA W LECZENIU PACJENTÓW Z OSTEOPOROZĄ

R. Rizzoli
Service of Bone Diseases, WHO Collaborating Center for Osteoporosis Prevention, Department of Rehabilitation and Geriatrics, Geneva University Hospitals, 1211 Geneva 14, Switzerland

Dostępne dziś leki na osteoporozę, które redukują ryzyko złamania mają związek ze wzrostem lub spadkiem obrotu kostnego. Ranelinian strontu to nowy lek w leczeniu osteoporozy, łączący zarówno wpływ na zwiększone kościotworzenie jak i zmniejszoną resorpcję kości, a zatem zmieniający równowagę obrotu kostnego na korzyść kościotworzenia. Badania przedkliniczne wykazały wzrost granicznej wytrzymałości kości szczególnie poprzez zwiększonie energii plastycznej kości. Stąd kość uformowana przy leczeniu ranelinianem strontu jest w stanie znieść większe odkształcenie przed złamaniem posiadając jednocześnie właściwości elastyczne podobne do normalnej kości. Analizy mikrotomografii komputerowej 3D i histomorfometrii wykazały poprawę mikroarchitektury kości beleczkowej (masa beleczek kostnych, połączenia mikrogeometria) i kości korowej (zewnętrzny obwód, grubość warstwy korowej) jako konsekwencję przewagi odbudowy kości.
Badanie III fazy z ranelinianen strontu wykazało jego skuteczność przeciwzłamaniową niezależnie od stopnia ciężkości osteoporozy. Ranelinian strontu zapobiega pierwszemu a także kolejnym złamaniom kręgów. W rzeczywistości ranelinian strontu znacznie zmniejsza względne ryzyko nowego złamania kręgów o 48% u chorych z osteoporozą bez wcześniejszych złamań kręgów i o 41% u chorych z wcześniejszymi złamaniami kręgów w ciągu 3 lat. Co więcej, ranelinian strontu redukuje względne ryzyko klinicznego złamania kręgowego o 52% nawet już po 1 roku leczenia.
Ranelinian strontu redukuje również względne ryzyko wszystkich złamań obwodowych o 16%. Lek ten zmniejsza ryzyko względne złamania biodra o 36% u pacjentów powyżej 74 roku życia i z gęstością mineralną w szyjce kości udowej -3SD (co odpowiada -2.4SD w skali referencyjnej Third National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES III]). Skuteczność raleninianu strontu była szczególnie widoczna u starszych pacjentów (w wieku  80 lat), u których wykazano znaczną redukcję ryzyka względnego zarówno złamań kręgowych (ryzyko względne -32%; P=0.013) jak i obwodowych (-31%; P=0.011) w ciągu 3 lat.
Raleninian strontu jest dobrze tolerowany i znacznie poprawia jakość życia pacjentów w porównaniu do grupy placebo. Dlatego też raleninian strontu jest nowym szybko działającym leczeniem pierwszego rzutu dla kobiet z osteoporozą po menopauzie ze wczesną (po 1 roku) i trwałą (ponad 3 lata) skutecznością przeciw złamaniom kręgowym, bez względu na stopień ciężkości choroby.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s85-87.

L28
MONO, MULTIPLE OR SEQUENTIAL THERAPY?

W.P. Olszynski
c/o 103 – 39, 23rd Street East, SASKATOON, Saskatchewan S7K 0H6, Canada

Keywords: osteoporosis, antiresorptive therapy, bisphosphonates, hormone replacement therapy, calcitonin, and, intermittent therapy

Mono therapy is the administration of a single antiresorptive agent. Calcium or vitamin D alone or in combination are rarely considered an active antiresorptive therapy when in fact they are. In the current discussion it is recognized that both vitamin D and calcium are mild antiresorptive agents in their own right, but it is also assumed that all patients administered other antiresorptives will be also administered vitamin D and calcium concomitantly. Both calcium and vitamin D are necessary adjuncts to therapy, but should not be considered a treatment for osteoporosis. Therefore, a true mono therapy with antiresorptives is a very rare, and less than ideal, situation. The greatest amount of data that is available is with the use of an antiresorptive therapy alone. The antifracture efficacy of the bisphosphonates has been repeatedly demonstrated over a three year period, with evidence for sustained bone mineral density (BMD) gains to five years with risedronate and ten years with alendronate therapy. With the development of the once-weekly formulations, the tolerance and adherence to the amino-bisphosphonates has increased. The amino-bisphosphonates should be the first choice for long-term antifracture therapy. The results of the Women’s Health Initiative Trial (WHI) demonstrated that while conjugated estrogen did have an antifracture efficacy, the overall risks involved were greater than the benefit gained. As a result the use of estrogens has plummeted worldwide. The use of calcitonin as a mono therapy has been infrequently studied, and while it has demonstrated efficacy at the spine, has not demonstrated antifracture efficacy at the hip and thus should be reserved for second line use in osteoporosis or for use as an analgesic after spinal fracture. Raloxifene has been demonstrated to be efficacious for preventing fractures of the spine and for preventing non-vertebral fractures.

Multiple therapy is the concomitant use of two or more antiresorptive therapies. The most frequently reported multiple antiresorptive therapies have been with a bisphosphonate and estrogen. Generally, their combined use provides little added BMD benefit to either alone, but with an increased risk profile. Alendronate and raloxifene have been used together and have been reported to result in better gains in BMD and suppression of markers of bone turnover than either alone. Alendronate has been taken concomitantly with teriparatide (an anabolic therapy), but the data has demonstrated that the effect was less than with teriparatide alone.

Sequential therapy is the use of one antiresorptive therapy, followed by a different antiresorptive therapy. Evidence is mounting for the use of bisphosphonates after the cessation of estrogen, mostly due to the large numbers of women adopting bisphosphonates in the place of estrogen after the results of the WHI trial. It has been reported that the use of a bisphosphonate after cessation of estrogen maintains or increases bone mineral density. Use of alendronate following teriparatide therapy has demonstrated positive BMD results. However, use of alendronate before teriparatide therapy has been reported to blunt the response of teriparatide for at least six months.

L28
MONOTERAPIA, TERAPIA WIELOLEKOWA CZY SEKWENCYJNA?

W.P. Olszynski
c/o 103 – 39, 23rd Street East, SASKATOON, Saskatchewan S7K 0H6, Kanada

Słowa kluczowe: osteoporoza, leczenie antyresorpcyjne, bisfosfoniany, hormonalna terapia zastępcza, kalcytonina, leczenie przerywane

Monoterapia to podawanie jednego leku antyresorpcyjnego. Wapno i witamina D same lub ich kombinacja są rzadko uznawane za aktywną terapię antyresorpcyjną, podczas gdy są nią w rzeczywistości. We współczesnej dyskusji naukowej uznaje się, że zarówno witamina D jak i wapno są same w sobie łagodnymi substancjami antyresorpcyjnymi, jednakże zakłada się, że wszyscy pacjenci przyjmujący inne leki antyresorpcyjne będą również jednocześnie zażywali witaminę D i wapno. Zarówno wapno i witamian D są niezbędnym dopełnieniem leczenia, ale same nie powinny być uznawane za leczenie osteoporozy. Dlatego prawdziwa monoterapia lekami antyresorpcyjnymi jest bardzo rzadką i mniej niż idealną sytuacją. Największa ilość dostępnych danych obejmuje stosowanie samej terapii antyresorpcyjnej. Skuteczność przeciwzłamaniowa bisfosfonianów była wielokrotnie przedstawiana w ciągu ostatnich 3 lat z danymi o zwiększeniu gęstości mineralnej kości (BMD) w okresie od 5 lat dla terapii rizedronianem do 10 lat dla terapii alendronianem. Wraz z rozwojem dawek jednotygodniowych wzrosła tolerancja i systematyczność terapii aminobisfosfonianami. Wyniki badania Women’s Health Initiative Trial (WHI) wykazały, że wprawdzie terapia skoniugowanymi estrogenami miała skuteczność przeciwzłamaniową, jednakże związane z nią całkowite ryzyko było wyższe niż uzyskiwane korzyści. W rezultacie tego zażywanie estrogenów gwałtownie zmalało na całym świecie. Stosowanie kalcytoniny w formie monoterapii było rzadko badane i ponieważ kalcytonina wykazała skuteczność przeciwzłamaniową w kręgosłupie, natomiast nie wykazała skuteczności dla bliższego końca kości udowej powinna być zarezerwowana jako lek drugiego rzutu przy osteoporozie lub jako lek przeciwbólowy w złamaniach kręgosłupa. Raloksyfen okazał się być efektywny w zapobieganiu złamaniom kręgosłupa i złamań pozakręgowych.

Terapia wielolekowa to jednoczesna terapia za pomocą 2 lub więcej leków antyresorpcyjnych. Najczęściej opisywaną terapią wielolekową jest stosowanie bisfosfonianów i estrogenów. Ogólnie ich kombinacja przynosi małą korzyść we wzroście BMD w porównaniu do osobnego ich zastosowania, jednakże zwiększa profil ryzyka. Są doniesienia, że alendronian i raloksyfen stosowane razem dają lepsze wyniki wzrostu BMD i obniżenia poziomu markerów obrotu kostnego, niż stosowane osobno. Alendronian był stosowany jednocześnie z parathormonem (terapia anaboliczna), jednakże dane ukazują, że efekt terapeutyczny był gorszy niż przy użyciu samego parathormonu.

Terapia sekwencyjna to użycie jednego z leków antyresorpcyjnych, po którym stosuje się inny lek antyresorpcyjny. Wzrasta ilość danych na temat stosowania bisfosfonianów po zaniechaniu terapii estrogenami, głównie ze względu na dużą liczbę kobiet przechodzących z estrogenów na bisfosfoniany po wynikach badania WHI. Donosi się, że stosowanie bisfosfonianów po zaprzestaniu zażywania estrogenów utrzymuje lub zwiększa gęstość mineralną kości. Stosowanie alendronianu po terapii parathormonem również przynosi pozytywne wyniki BMD. Jednakże doniesiono, że stosowanie alendronianu przed terapią parathormonem powoduje brak odpowiedzi terapeutycznej na leczenie parthormonem przez co najmniej 6 miesięcy.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s84-85.

L27
CONTINUOUS AND INTERMITTENT REGIMENS OF BISPHOSPHONATES IN THE MANAGEMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS

Papapoulos S.E.

Department of Endocrinology and Metabolic Diseases, Leiden University Medical Center, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, The Netherlands

Bisphosphonates are very effective treatments of postmenopausal osteoporosis. Daily administration decreases the rate of bone turnover, increases bone mineral density (BMD) at relevant skeletal sites, maintains or improves structural and material properties of bone tissue and significantly reduces the risk of fractures. Any treatment of a chronic disease, such as osteoporosis, should not only be efficacious but also convenient and devoid of side effects. To improve patient convenience and long-term adherence to treatment and to reduce potential gastrointestinal complications that may be associated with daily use, once-weekly regimens with alendronate and risedronate were developed. These regimens provide the sum of seven daily doses and are pharmacologically equivalent to the daily regimens. Consistent with the pharmacological properties of bisphosphonates and the principles of bone cell biology, the once-weekly administration of a bisphosphonate should be considered continuous treatment and should be distinguished from the administration of bisphosphonates at longer drug-free intervals commonly referred to as intermittent regimens. Although once-weekly regimens significantly improved patient adherence to treatment, several studies have shown that this remains poor with less than half of the patients showing adequate persistence to treatment after one year. Development of regimens with longer drug-free intervals with optimal efficacy, requires evaluation of the dose and mode of administration of the bisphosphonate in relation to the interval between doses. This has been extensively studied with ibandronate given either orally or intravenously and is currently addressed with the other new bisphosphonate zoledronate. In particular, it was shown that an intermittent oral ibandronate regimen with a drug-free interval of 9 to 10 weeks reduced significantly the risk of vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis with an efficacy similar to that of daily ibandronate administration. This was the first time that an intermittent bisphosphonate regimen was shown prospectively to have antifracture efficacy and led to the development of a new regimen in which ibandronate was given as a single tablet once a month. On-going studies evaluate the effect of different doses of ibandronate given by intravenous injections once every 3 months. The efficacy of zoledronate was evaluated in a phase II study where it was shown that a short intravenous infusion suppressed bone resorption for one year and significantly increased BMD in osteoporotic women. The antifracture efficacy of a once per year regimen with zoledronate is currently investigated in phase III studies. This significant progress in the pharmacotherapy of osteoporosis with bisphosphonates can lead to tailoring therapy to the needs and preferences of the individual patient.

L27
CIĄGŁA I PRZERYWANA TERAPIA BISFOSFONIANAMI W LECZENIU OSTEOPOROZY POMENOPAUZALNEJ

Papapoulos S.E.

Department of Endocrinology and Metabolic Diseases, Leiden University Medical Center, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Holandia

Bisfosfoniany są bardzo efektywne w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej. Codzienne ich stosowanie zmniejsza wskaźnik obrotu kostnego, zwiększa gęstość mineralną kości (BMD) w odpowiednich miejscach szkieletu, utrzymuje lub polepsza strukturalne i materialne właściwości tkanki kostnej i znacząco redukuje ryzyko złamań. Każde leczenie przewlekłej choroby, takiej jak osteoporoza, powinno być nie tylko skuteczne, ale również dogodne dla pacjentów i pozbawione efektów ubocznych. Aby poprawić wygodę pacjenta i długoterminowe przestrzeganie zaleceń terapeutycznych oraz zredukować potencjalne komplikacje ze strony przewodu pokarmowego, które mogą być związane z codziennym zażywaniem leku, opracowano terapię alendronianem i rizedronianem 1 raz w tygodniu. To leczenie jest odpowiednikiem sumy 7 dawek dziennych i jest farmakologicznie równoważne leczeniu według schematu codziennego.
Zgodnie z farmakologicznymi właściwościami bisfosfonianów i podstawami biologii komórek kostnych stosowanie bisfosfonianów 1 raz w tygodniu powinno być uważane za terapię ciągłą w odróżnieniu od dłuższych przerw powszechnie odpowiadających leczeniu przerywanemu.
Wprawdzie leczenie 1 raz w tygodniu poprawiło znacząco systematyczność zażywania, jednakże wiele badań wykazało, że mniej niż połowa pacjentów wykazuje odpowiednią wytrwałość zażywania leków po roku. Opracowanie terapii z dłuższymi przerwami w stosowaniu leków z optymalną skutecznością wymaga określenia dawki i sposobu podawania bisfosfonianu w relacji do przerwy między podaniami. Było to intensywnie badane przy ibandronianie podawanym zarówno doustnie jak i dożylnie i jest obecnie badane w przypadku nowego bisfosfonianu – zolendronianu. W szczególności wykazano, że przerywana doustna terapia ibandronianem z 9-10 tygodniową przerwą w stosowaniu leku, znacząco zredukowała ryzyko złamań kręgowych u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną ze skutecznością podobną do codziennego podawania ibandronianu. Był to pierwszy przypadek, w którym wykazano prospektywnie, że przerywana terapia bisfosfonianem ma skuteczność przeciwzłamaniową, co doprowadziło do opracowania nowej terapii, w której ibandronian był podawany jako pojedyncza tabletka 1 raz w miesiącu.
Aktualnie przeprowadzane badania oceniają skuteczność różnych dawek ibandronianu podawanych dożylnie raz na 3 miesiące. Skuteczność zolendronianu została oceniona w badaniu 2 fazy, gdzie wykazano, że krótkie dożylne wlewy obniżyły resorpcję kości przez rok i znacząco zwiększyły BMD u kobiet z osteoporozą. Skuteczność przeciwzłamaniowa terapii zolendronianem 1 raz w roku jest aktualnie oceniana w badaniu III fazy. Ten znaczny postęp w farmakoterapii osteoporozy z użyciem bisfosfonianów może doprowadzić do lepszego dopasowania leczenia do potrzeb i wymagań poszczególnych pacjentów.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s77-78.

L29
THE EFFECT OF RALOXIFENE FOLLOWING DISCONTINUATION OF LONG-TERM ALENDRONATE TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS

Stepan J.J. 1, Michalska D. 1, Basson B.R. 2, Pavo I. 2
1 3rd Dept. of Internal Medicine, Charles University Faculty of Medicine, Prague, Czech Republic
2 Lilly Area Medical Center, Vienna, Austria

Key words: alendronate, biochemical markers, osteoporosis, raloxifene

Osteoporosis is a chronic disease that requires long-term treatment. Alendronate increases bone mineral density (BMD) and decreases fracture incidence over 4 years in postmenopausal women with osteoporosis. Decreased bone remodeling by up to 90% may result in deterioration of quality of bone. The fracture prevention efficacy of alendronate treatment lasting longer than four years has not yet been adequately evaluated. However, patients who discontinued alendronate treatment after the first five years lost significant bone at the total hip, femoral neck, and forearm over a subsequent five years treatment-free period. Therefore, switching to another antiresorptive agent might be necessary when discontinuing alendronate therapy by any reason. The aim of this study was to compare bone mineral density (BMD) and biochemical markers of bone turnover in patients under long-term alendronate therapy, who continued alendronate, were switched to raloxifene or discontinued antiresorptive therapy. Raloxifene induces less suppression of bone remodeling than alendronate. The BMD increase that occurs on raloxifene treatment is less marked as compared with alendronate. Similar to alendronate, raloxifene effectively prevents new vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis after 3-4 years of treatment.
In this study, 99 ambulatory women who were diagnosed with postmenopausal osteoporosis and treated with alendronate (10 mg/day) for a mean period of 43 months were randomized to double-blind raloxifene (60 mg/day, N=33), placebo (N=33) or continuation of open-label alendronate (N=33) for 12 months. Patients continued their assigned treatment in a subsequent 12-month open-label extension phase. All patients received supplemental calcium (500 mg/day) and vitamin D (800 IU/day). BMD (lumbar spine, total femur, femoral neck, distal forearm and total body), biochemical markers (serum intact aminoterminal propeptide of type I procollagen, type 1 collagen cross–linked C–telopeptide and osteocalcin) were measured at baseline and follow-up visits. Discontinuation of alendronate therapy resulted in a decrease in lumbar spine BMD at 12 and 24 months (-2.66% and –1.67%, respectively, P<0.05) but did not change total femur, femoral neck and total body BMD. Raloxifene and alendronate prevented lumbar spine BMD loss (–0.33% and +0.18% at 24 months, respectively, P<0.05) and increased total body BMD (1.60% and 2.15% at 24 months, respectively, P<0.05). Alendronate caused a greater increase than raloxifene in total femur BMD (2.27% versus 0.69% at 24 months, P<0.05). Patients, who discontinued alendronate therapy, experienced an increase of bone turnover. Bone turnover increases were less pronounced in patients on raloxifene and were absent in those who continued alendronate. Of the three groups, mean bone turnover in raloxifene patients was the closest to premenopausal mean values. In conclusion, BMD preservation and increase was most pronounced in patients continuing alendronate. Raloxifene treatment, when compared to placebo, demonstrated beneficial effects on BMD and bone turnover after discontinuation of long-term alendronate therapy.

L29
WYNIKI LECZENIA RALOKSYFENEM W OSTEOPOROZIE POMENOPAUZALNEJ PO ZAPRZESTANIU DŁUGOTERMINOWEJ TERAPII ALENDRONIANEM

Stepan J.J. 1, Michalska D. 1, Basson B.R. 2, Pavo I. 2
1 3rd Dept. of Internal Medicine, Charles University Faculty of Medicine, Praga, Republika Czeska
2 Lilly Area Medical Center, Wiedeń, Austria

Słowa kluczowe: alendronian, markery biochemiczne, osteoporoza, raloksyfen

Osteoporoza jest chorobą przewlekłą wymagającą wieloletniego leczenia. Alendronian zwiększa gęstość mineralną kości (BMD) i zmniejsza częstość występowania złamań w ciągu ponad 4 lat u kobiet po menopauzie z osteoporozą. Zmniejszona do 90% przebudowa kości może skutkować pogorszeniem jakości kości. Skuteczność przeciwzłamaniowa leczenia alendronianem dłużej niż 4 lata nie została jeszcze odpowiednio zbadana. Jednakże chore, które zaprzestają leczenia alendronianem mają znaczną utratę kości w bliższym końcu kości udowej w “total hip”i “neck” oraz przedramieniu w kolejnym okresie 5 lat bez leczenia. Dlatego przejście na inne leczenie antyresorpcyjne może być niezbędne po zaprzestaniu leczenia alendronianem z jakichkolwiek przyczyn. Celem niniejszego badania było porównanie gęstości mineralnej kości (BMD) i biochemicznych markerów obrotu kostnego u pacjentów po wieloletniej terapii alendronianem. Badani pacjenci kontynuowali alendronian lub przechodzili na leczenie raloksyfenem lub zaniechali leczenia antyresorpcyjnego. Raloksyfen powoduje mniejsze spowolnienie przebudowy kości niż alendronian. Wzrost BMD, jaki pojawia się przy leczeniu raloksyfenem jest mniej zaznaczalny w porównaniu do alendronianu. Podobnie jak alendronian raloksyfen efektywnie zapobiega nowym złamaniom kręgowym u kobiet z osteoporozą po menopauzie po 3-4 latach leczenia.
W naszym badaniu 99 kobiet ze zdiagnozowaną osteoporozą pomenopauzalną i leczonych alendronianem (10mg dziennie) po średnim okresie 43 miesięcy zostało zrandomizowanych do poszczególnych grup: podwójnie ślepej grupy raloksyfenu (60mg dziennie; N=33), placebo (N=33) lub niezaślepionej kontynuacji terapii alendronianem (N=33) przez 12 miesięcy. Pacjenci kontynuowali swoje przydzielone leczenie w kolejnym 12-miesięcznym niezaślepionym przedłużeniu. Wszyscy pacjenci otrzymywali suplementację wapnia (500mg dziennie) i witaminy D (800 IU dziennie). Podczas pierwszej wizyty i wizyt kontrolnych dokonywano pomiarów BMD (kręgosłup piersiowy, bliższy koniec kości udowej: “total”, “neck”, przedramię “distal” i “total body”) oraz oznaczano markery biochemiczne obrotu kostnego (PINP, CTX i osteokalcyna).
Zaprzestanie terapii alendronianem skutkowało spadkiem BMD w kręgosłupie piersiowym po 12 i 24 miesiącach (odpowiednio -2.66% i –1.67%, P<0.05), ale nie zmieniło się w bliższym końcu kości udowej: “total”, “neck” i w “total body”. Raloksyfen i alendronian zapobiegały utracie BMD w kręgosłupie piersiowym (odpowiednio -0.33% i +0.18% po 24 miesiącach, P<0.05) i podniosły BMD “total body” (odpowiednio 1.60% i 2.15% po 24 miesiącach, P<0.05). Alendronian spowodował większy niż raloksyfen wzrost BMD w bkk udowej “total” (2.27% vs 0.69% po 24 miesiącach, P<0.05). Pacjenci, którzy zaprzestali leczenia alendronianem mieli zwiększony obrót kostny. Wzrost obrotu kostnego był mniej zaznaczalny u osób leczonych raloksyfenem, zaś nieobecny u osób kontynuujących terapię alendronianem. We wszystkich 3 grupach średni obrót kostny u pacjentek leczonych raloksyfenem był najbardziej zbliżony do wartości normy przedmenopauzalnej.
Podsumowując, utrzymanie i wzrost BMD były najlepiej widoczne u pacjentów kontynuujących leczenie alendronianem. Leczenie raloksyfenem w porównaniu do grupy placebo miało korzystny wpływ na BMD i obrót kostny po zaprzestaniu długotrwałej terapii alendronianem.