I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s89.

L30
ZOLENDRONIAN W LECZENIU OSTEOPOROZY U CHORYCH Z UPORCZYWYM REFLUKSEM ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWYM

Sawicki A.Z.
Centrum Medyczne Osteomed, ul. Białobrzeska 40A, 02-341 Warszawa-Ochota, www.osteomed.pl

Słowa kluczowe: osteoporoza, choroba refluksowa, zapalenie przełyku, zolendronian, DXA

Refluks żołądkowo-przełykowy jest względnie częsty u chorych w podeszłym wieku, szczególnie z osteoporozą, licznymi złamaniami kręgów i kifozą. Otyłość i nadwaga są istotnymi czynnikami ryzyka przepukliny rozworu przełykowego przepony oraz są
w znaczący sposób związane z zapaleniem przełyku, głównie poprzez zwiększenie częstości przepukliny. Zapalenie przełyku jest szeroko znanym powikłaniem leczenia chorych za pomocą doustnych bisfosfonianów. Uporczywy refluks żołądkowo-przełykowy oraz zapalenie przełyku są bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania doustnych bisfosfonianów u chorych z osteoporozą.
Celem pracy jest próba oceny bezpieczeństwa i skuteczności zolendronianu sodu podawanego dożylnie jeden raz w roku oraz wpływu na gęstość mineralną kości osteoporozy u chorych z uporczywym refluksem żołądkowo-przełykowym.
Materiał i metodyka
W otwartym badaniu wzięło udział pierwszych kolejnych 15 chorych, w tym 14 kobiet i 1 mężczyzna, w wieku 37-84 lat, z osteoporozą
i z uporczywym refluksem żołądkowo-przełykowym. Oceniano występowanie objawów niepożądanych oraz gęstość mineralną kości metodą DXA (Hologic 4500A) przed i po jednym roku leczenia.
Leczenie: zolendronian sodu 4 mg iv co jeden rok, Wit.D3 i sole wapnia.
Wyniki
W dniu po podaniu u dwu pacjentów wystąpiła kilkugodzinna gorączka (<38,5°C) oraz u jednego przemijający ból stawów. Objawy uporczywego refluksu żołądkowo-przełykowego uległy zmniejszeniu lub pozostały bez zmian. Po jednym roku stwierdzono wzrost gęstości mineralnej kości kręgosłupa lędźwiowego i/lub szyjki kości udowej u 13 pacjentów oraz BMD nie uległo istotnym zmianom u pozostałych 2 chorych.
Wnioski
Zolendronian sodu podawany dożylnie raz w roku może stanowić skuteczną i bezpieczną metodę leczenia u chorych z osteoporozą i z uporczywym refluksem żołądkowo-przełykowym.

L30
ZOLENDRONATE IN OSTEOPOROSIS TREATMENT IN PATIENTS WITH REFRACTORY REFLUX ESOPHAGITIS

Sawicki A.Z.
Centrum Medyczne Osteomed, Bialobrzeska str 40A, 02-341 Warsaw, Poland, www.osteomed.pl

Keywords: osteoporosis, reflux esophagitis, hiatal hernia, zolendronate, DXA

The reflux esophagitis is relatively frequent in old patients, particularly in kyphotic subjects with osteoporosis and multiple vertebral fractures. Obesity, excessive body weight is significant risk factor for hiatal hernia and is significantly associated with esophagitis, largely through an increased incidence of hiatal hernia. Excessive weight is also factor risk for vertebral fractures in postmenopausal osteoporotic patients. Reflux esophagitis is very known complication of treatment in patients on oral bisphosponates.
The aim of the study was to appreciate safety and efficacy the zolendronate infusion one’s year and influence on bone mineral density in patients with osteoporosis and refractory reflux esophagitis.
Material and methods
The open study group consisted of first 15 consecutive patients, 14 women an 1 man, 37-84 years old, with refractory reflux esophagitis and osteoporosis.
Treatment: zolendronate 4 mg iv one’s every year, vit.D3 and calcium salts.
Clinical symptoms and DXA (Hologic QDR 4500) before and after one year were observed.
Results
After zolendronate infusion in two patients few hours fever (<38,5°C) one patient transient arthralgia were observed. Symptoms of refractory reflux esophagitis were ameliorated or unchanged. After one year we found higher BMD AP spine or/and femoral neck in 13 patients and unchanged in 2 patients.
Conclusion
Intravenous zolendronate one’s a year treatment can be safe and useful in patients with osteoporosis and refractory reflux esophagitis.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s90-91.

L31
NASTĘPNE ZŁAMANIE: FATUM CZY ZANIEDBANIE?

Górecki A., Chmielewski D.

Katedra i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Akademii Medycznej w Warszawie, ul Lindley’a 4, 02-005 Warszawa

Słowa kluczowe: osteoporoza, złamania, ryzyko, prewencja, cel, zadania

Osteoporoza jest chorobą powszechnie znaną, ale jeszcze nierzadko nieprawidłowo rozumianą. Najczęściej te chorobę określa się jako przyczynę dolegliwości bólowych u starszych osób. W rzeczywistości z kolei jest ona przez długi czas bezobjawowa. Celem leczenia osteoporozy jest uniknięcie złamań, które są jej, często pierwotną, manifestacją kliniczną. Wszelkie więc działania profilaktyczne i zapobiegawcze będą tym bardziej skuteczne, im wcześniej zostaną podjęte. Dużą wagę przypisuje się dbałości o uzyskanie możliwie wysokiej szczytowej masy kostnej, eliminacji już we wczesnych dekadach życia żywieniowych czynników ryzyka (głównie niedobory minerałów i witaminy D). Realizowane są działania skriningowe w dużych populacjach mające na celu identyfikację osób z obniżoną gęstością mineralną tkanki kostnej. Konieczne jednak wydaje się szerokie uświadomienie listy czynników ryzyka osteoporozy i złamań powstających na jej tle. Koszty popularyzacji tych danych są znikome w porównaniu z efektem, jakie przyniesie odpowiednie ich zastosowanie. Skuteczność prewencji złamań, czyli leczenia osteoporozy, niezależnie od zastosowanych metod (farmakoterapii, usprawniania, aktywizacji ruchowej, zaleceń żywieniowych itd.) zależy od momentu ich wdrożenia. Jest najwyższa u osób bez wcześniejszych złamań, ale powinna być stosowana u wszystkich, nawet u tych, u których stwierdza się już kilka wcześniej przebytych złamań. Przyjąć należy, że na skuteczne leczenie nigdy nie jest za późno. Już samo postępowanie w trakcie leczenia złamania na istotne znaczenie. Konieczne jest wdrożenie takich metod, które pozwolą na jak najszybsze odzyskanie sprawności ruchowej i aktywności fizycznej pacjentki.
W zestawieniu z 2002 roku Kanis podał, że ryzyko względne wystąpienia złamania bliższego końca kości udowej u kobiety w 80 roku życia, u której wystąpiło wcześniej choćby jedno złamanie niskoenergetyczne wynosi 1,77 a 10-letnie prawdopodobieństwo wystąpienia tego uszkodzenia – 28,6%. Podobne dane prezentują inni autorzy. Jeśli przyjąć dalej, że u osoby w tym wieku jest ono bardzo poważnym obciążeniem a wręcz nawet stanem zagrożenia życia, uznać należy, że każde złamanie niskoenergetyczne musi być powodem podjęcia działań diagnostycznych, terapeutycznych i prewencyjnych zmierzających do zmniejszenia ryzyka wystąpienia kolejnych uszkodzeń urazowych narządu ruchu. Wśród różnych specjalności medycznych, rola ortopedów w tym względzie jest największa, ponieważ to oni właśnie są pierwszymi i często jedynymi lekarzami, którzy kontaktują się z pacjentami po złamaniach. Problem ten, szeroko dyskutowany w środowisku ortopedycznym, znalazł swoje właściwe miejsce w dokumencie „Zalecenia dotyczące opieki nad pacjentami ze złamaniami osteoporotycznymi w celu zmniejszenia ryzyka przyszłych złamań”, opracowanym i opublikowanym w 2004 roku przez Światową, Ortopedyczną Organizację Osteoporozy.
Takie same działania w naszym Kraju zostały podjęte przez środowisko ortopedyczne. Ich celem jest przygotowanie zasad postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u wszystkich pacjentów ze złamaniami niskoenergetycznymi, aby wystąpienie objawu osteoporozy nie zostało zlekceważone i aby ryzyko wystąpienia nowego złamania nie stało się fatum i nie będąc zaniedbanym, zostało zminimalizowane.

L31
SUBSEQUENT FRACTURE: FATE OR NEGLIGENCE?

Górecki A., Chmielewski D.

Department of Orthopaedics and Traumatology of the Locomotor System, Medical University, 4 Lindley Str., 02-005 Warsaw, Poland

Keywords: osteoporosis, fractures, risk, prevention, aim, tasks

Osteoporosis is a commonly known disease, still incorrectly understand. It is most often determined as a cause of pain ailment in older people. In reality it’s asymptomatic. It develops for a long time without any clinical symptoms. The aim of osteoporosis treatment is prevention of fractures, its clinical manifestation. All prophylactic and preventive activities would be more effective if would be introduced early. Important role is annotated to a carefulness of achievement high peak bone mass, elimination of alimentary risk factors (minerals and vitamin D deficiency) in early decades of life. There are screening actions in large populations to identify people with decreased bone mineral density implemented. Broad
Awareness of osteoporosis and subsequent fractures risk factors list is necessary. The costs of its popularization are very low in comparison to benefits of its proper introduction. Fracture prevention efficacy, regardless the applied methods (pharmacology, rehabilitation, physical activation, alimentary recommendations etc.) is a function of the moment of introduction. Is highest in a group of patients without fractures, but should be implemented in all of those, even in case with several broken vertebras and both distal radius. It’s never too late for effective treatment. Proper proceedings in the initial treatment of fractures are also important. Introduction of method allowing for early mobilization and restoration of physical activity are necessary.
In the work from 2002 (Osteop Int 2002; 13:527-536) Kanis presented the relative risk of hip fracture in 80 years old woman with prevalent low-energy fractures as 1,77 and it’s 10-years probability as 28,6%. As adopted, that this injury in that age is a serious burden and even a life threatening condition, we receive an alarming signal – every low-energy fracture must result with proper diagnostic, preventive and therapeutic activities to diminish the risk of subsequent fractures of the locomotor system. It can be concluded, that the role of orthopedic surgeons is the biggest in that case, because they are usually the first and often the only, physicians to see fracture patients. This problem, widely discussed in orthopedic environment, found a solution in a document “Recommendations for Care of the Osteoporotic Fracture Patient to Reduce the Risk of Future Fracture” developed and published in 2004 by World Orthopedic Osteoporosis Organization (WOOO).
The same activities are started in our country, initiated by National Consultant for Orthopedics and President of Polish Orthopedic and Traumatology Society. The aim of this work is to prepare rules for diagnostic and therapeutic procedures in every patient with low-energy fractures, to prevent a deletion of disease symptom and to minimize the risk of subsequent fractures.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s91-92.

L32
WHAT IS A VERTEBRAL FRACTURE?

Ghassan Maalouf
Orthopaedic Department, Saint George University Hospital, Beyrouth, Lebanon

Credible inferences regarding the burden of vertebral fractures (VFs) cannot be made without a globally accepted quantitative definition of ‘fracture’. Differences in anterior, middle or posterior vertebral heights (VHs) within a vertebra or between adjacent vertebrae are used to define ‘fracture’. However, differences in VHs are essential for thoracolumbar curves, evolutionary adaptations that provide stability in bipedal stance and gait. As there is no reference standard to distinguish anatomical variation from fracture, approaches to defining a VF use a reference range of VHs in premenopausal women or trimming, a method that iteratively removes tails of trait distributions. From these, means and standard deviations (SDs) in VH ratios (eg anterior/posterior) of a vertebra or adjacent vertebrae are derived and, by convention, a deviation of 15% or more, or 3 SD or more from the mean, identifies a ‘fracture’. Consequently, differences in the VF prevalence in epidemiological studies comparing sexes or regions may reflect differences in methodology not bone fragility.
We used dual energy X-ray absorptiometry (Lunar Expert-XL) to measured bone mineral density (BMD), and VHs by quantitative vertebral morphometry (QVM), in 697 Lebanese women (age 20-89 years), to compare the prevalence of VF ascertained by published methods and a new method that uses the premenopausal range (without trimming) and requires two VH abnormalities. VF prevalence using standard methods reached 60 to 70% in pre- and post- menopausal women, women with normal or high BMD. The new method resulted in a VF prevalence of 3.3% in younger and 14% in older women, 7% (high), 10% (middle), and 20% (low) BMD tertials consistent with the notion that the method detected VF due to bone fragility. The data suggest that current methods that use statistical trimming are likely to capture anatomical variation, not structural failure, because the cut off often fall within the normal distribution of the data, especially for VH ratios between adjacent vertebrae (used to define crush fractures). Improved criteria to define VF are needed before credible inferences regarding the burden of VFs within and between sexes, races, placebo arms of clinical trials, countries and decades can be made.

L32
CZYM JEST ZŁAMANIE OSTEOPOROTYCZNE KRĘGOSŁUPA?

Ghassan Maalouf
Orthopaedic Department, Saint George University Hospital, Beirut, Liban

Nie można poczynić żadnych wiarygodnych twierdzeń dotyczących konsekwencji złamań kręgów (VFs) bez uzgodnionej na świecie definicji złamania. Aby zdefiniować złamanie ocenia się różnice pomiędzy tylną, środkową i przednią wysokością kręgu (VHs) lub pomiędzy sąsiadującymi kręgami. Jednakże różnice pomiędzy wysokościami kręgów są charakterystyczne dla fizjologicznych krzywizn kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego, czyli ewolucyjnego przystosowania, które pozwala na stanie i chód na dwóch nogach. Ponieważ brak jest standardu referencyjnego, który pozwoliłby na rozróżnienie zmian anatomicznych od złamań, w definiowaniu złamań używa się zakresu referencyjnego wysokości trzonów u kobiet przed menopauzą lub trimmingu, metody, którą powtarzalnie usuwa się skrajne wartosci w rozkładzie cech. Z tych uzyskuje się średnie i standardowe odchylenia (SD) w wartościach wysokości kręgów (np. przedniej/tylnej) kręgu lub kręgów sąsiadujących i jak uznano, odchylenie 15% lub więcej lub o 3 SD lub więcej od średniej oznacza złamanie. Konsekwentnie zmienność w występowaniu złamań kręgosłupa w badaniach epidemiologicznych porównujących płeć czy regiony mogą odzwierciedlać różnice metodologiczne a nie kruchość kości.
Zastosowaliśmy podwójną absorpcjometrię rentgenowską (Lunar Expert-XL) do pomiaru gęstości mineralnej kości (BMD) oraz ilościową morfometrię kręgosłupa (QVM) do zbadania złamań kręgosłupa u 697 kobiet z Libanu (w wieku 20-89 lat). celem było porównanie występowania złamań kręgosłupa ustalonych na podstawie opublikowanych metod oraz na podstawie nowej metody, która używa zakresu przedmenopauzalnego (bez trimmingu) i wymaga 2 odchyleń od normy. Występowanie złamań kręgosłupa przy użyciu standardowych metod osiągało 60-70% u kobiet przed i po menopauzie z normalnym lub wysokim BMD. Rezultatem nowej metody było występowanie złamań kręgosłupa u 3.3% młodszych i 14% starszych kobiet, w tym 7% z wysokim BMD, 10% ze średnim i 20% z niskim BMD zgodnie z założeniem, że metoda wykrywa złamania kręgosłupa spowodowane łamliwością kości. Dane sugerują, że obecne metody, które stosują statystyczny trimming mogą obejmować odchylenia anatomiczne, nie zaś uszkodzenia strukturalne, ponieważ odcięcie często wypada w miejscu normalnego rozkładu danych (szczególnie dla złamań kręgosłupa określonych pomiędzy sąsiadującymi kręgami – używane dla złamań zmiażdżeniowych). Zanim dokonamy wiarygodnych twierdzeń dotyczących ilości złamań kręgosłupa w i pomiędzy płciami, rasami, grupami placebo w badaniach klinicznych, państwami i dekadami lat niezbędne jest udoskonalenie kryteriów definiowania złamań kręgosłupa.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s92-94.

L33
JAKOŚĆ ŻYCIA U CHORYCH PO ZŁAMANIU SZYJKI KOŚCI UDOWEJ (SZKU)

Wanda Horst- Sikorska
Zakład Medycyny Rodzinnej AM w Poznaniu, ul. Dąbrowskiego 79, 60-529 Poznań

Słowa kluczowe: jakość życia, osteoporoza, złamanie szyjki kości udowej

Jakość życia wg definicji WHO jest postrzeganiem przez jednostki ich pozycji w życiu, w kontekście kultury i systemu wartości, w jakich żyje oraz w związku z ich indywidualnymi celami, oczekiwaniami i zainteresowaniami. Inna definicja mówi, że jakość życia jest miarą fizycznego i społecznego funkcjonowania oraz odzwierciedleniem jego fizycznego i psychicznego samopoznania. Zdrowie staje się najcenniejszą wartością i jest jednocześnie uznawane za najważniejszy składnik jakości życia.
W przypadku niekorzystnego zdarzenia losowego, jakim jest złamanie szyjki kości udowej pacjent nagle z dnia na dzień traci swoją niezależność. Złamanie najczęściej dotyka osoby starsze, ale często wcześniej sprawne, samodzielne.
Uważa się, że długotrwałe unieruchomienie po złamaniu jest przyczyną większości powikłań takich jak: zakrzepowe zapalenie żył, zapalenie płuc, powstawanie odleżyn, itp. Stąd oczekiwanie, że operacyjne leczenie da większe szanse na powrót sprawności i zmniejszy powikłania.
Konsekwencją złamań może być śmierć pacjentów z powodu powikłań. Dane epidemiologiczne dotyczące częstości zgonów po złamaniu szyjki kości udowej w zależności od kraju, z którego pochodzą są bardzo różne i wynoszą od 14 do 49% po dwóch latach od zdarzenia [1,2,3].
Dane z piśmiennictwa dowodzą, że pacjenci po złamaniu biodra odczuwają wyraźną utratę samodzielności i niezależności. Złamanie, hospitalizacja, rehabilitacja wiążą się z pogorszeniem sytuacji materialnej pacjenta, są źródłem lęku o przyszłość, o powrót samodzielności, sprawności, możliwości dalszego pełnienia wcześniejszej funkcji w rodzinie i pracy. Chorzy zgłaszają, że złamania wiążą się z ograniczeniem swobody i przestrzeni osobistej oraz obniżeniem poczucia własnej wartości [4].
Wyniki własnych badań przeprowadzonych wśród pacjentów przyjętych na oddział chirurgiczny szpitala im. F. Raszei w Poznaniu ze złamaniami niskoenergetycznymi szku wskazują, że pomimo natychmiastowego leczenia operacyjnego istnieje duże ryzyko zgonu oraz, że ich jakość życia uległa pogorszeniu.
Pacjenci podawali ból za najbardziej uciążliwe następstwo złamania.
W przypadku badanej grupy nie stwierdzano ewidentnych konsekwencji ekonomicznych złamania, przy czym nawet względna utrata samodzielności była ustawiana w hierarchii pacjentów jako mniejszy wyznacznik deklarowanego pogorszenia jakości życia, niż dolegliwości bólowe.
Poza bólem, dla większości osób najbardziej negatywna była informacja, że choroba, na którą cierpią należy do schorzeń przewlekłych.
Ocena jakości życia stanowi ważny parametr skuteczności stosowanej terapii. Odpowiedź, co w życiu pacjenta podlega największym zaburzeniom, jakich zmian musi on dokonać, pozwala ukierunkować zadania i działania terapuetyczno-rehabilitacyjne lub wręcz zmienić dotychczasowe postępowanie lecznicze. Jednocześnie należy zwrócić uwagę, że 12-miesięczne wskaźniki zgonu po złamaniu szku uzyskane we własnych obserwacjach (40,5%) należą do jednych z najwyższych spotykanych w literaturze
Biorąc pod uwagę całkowite ryzyko i konsekwencje złamania, w tym szku, u chorych z osteoporozą należy zwrócić większą uwagę na działania profilaktyczno-edukacyjne skierowane do osób szczególnie zagrożonych. Obok intensywnej farmakoterapii ważna jest edukacja w zakresie zapobiegania urazom (sposób chodzenia, upadania, stosowanie odpowiedniego obuwia). U osób, u których już doszło do złamania, ogólne usprawnianie fizyczne i rehabilitacja mają zapobiegac powikłaniom, w tym także śmierci.

Literatura:
1. Wiling R i wsp. Mortality and quality of life after trocheanteric hip fracture. Public Health. 2001 Sep;115(5):323-7.
2. Ooi L. i wsp. Hip fractures in nonagenarians – a study on operative and non-operative management. Injury. 2005 Jan;36 (1):142-7.
3. Bovy P i wsp. Results of rehabilitation on quality of walking and outcome in elderly patients following femoral neck fracture. Development after one year. Ann Readapt Med Phys. 2002 Jan;45(1):19-25
4. Empana J i wsp. Effect of hip fracture on mortality in elderly women: the EPIDOS prospective study. Geriat. Soc.2004 May;52(5):685-90

L33
QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH HIP BONE FRACTURES

Wanda Horst-Sikorska
Department of Family Medicine, University of Medical Sciences, ul. Dąbrowskiego 79, 60-529 Poznan, Poland

Key words: quality of life, osteoporosis, hip fracture

According to WHO definition, quality of life is a specific ones perception of his position in life, in the context of culture, system of values in connection with individual goals, expectations and interests. Other definition states that quality of life is a measure of physical and social functioning of human and it reflects his physical and psychological self-cognition. Health becomes the most precious value and it is recognized as a most important component of quality of life.
In case of fracture of hip bone patient loses his independence overnight. Fractures affect elderly in most cases, but those patients were fit and self-reliant before fracture has occurred.
It is considered that long lasting immobilization after fracture is a cause of majority of complications such as: pneumonia, bedsores, thrombophlebitis. Thus, surgery is recognized as a best way of avoiding complications and bringing patients independence back.
Complications as a result of bone fractures can lead to decease. Epidemiological data concerning death frequency after fracture of hip bone differ depending on the country of data origin and they state that 14% to 49% of patients who suffered from bone fracture will die by 2 years [1,2,3].
The literature analysis proves that hip bone fracture brings patients to feel less independent and self-reliant. The bone fracture, hospitalization and rehabilitation involve expenses but what is probably more important they cause increase of patients’ anxiety over future, independence and fitness recovery, fulfilling previous life roles. Patients often state that bone fracture ruined their self-esteem and limited their freedom [4].
The results of our study conducted in surgery ward in Raszeja’s City Hospital in Poznań, among patients with low energy bone fractures show that despite immediate surgery intervention patients’ quality of life decrease significantly and there is always a high risk of decease. In opinion of majority of patients pain was most intolerable consequence of bone fracture. Patients were asked to set a hierarchy of bone fracture consequences that influence their quality of life. As it turned out economical expenses and relative loss of independence were considered as less significant than pain. Moreover, majority of patients found information of chronic disease almost as negative as pain. At last it is worth to point out that in our study the death frequency in 12 month observation amounted 40,5% (one of the highest indexes among reported).
The quality of life is important sign of treatment efficacy. Recognition of most important harmful changes in patients’ life enables doctor to propose best fitted treatment and rehabilitation.
If we consider total risk and consequences of bone fracture, we should attach more importance to prevention and education among patients of higher risk. Beside intensive pharmacotherapy education of patient is highly important (How can patient can protect himself from falls?). In case of patients who already suffer from bone fracture, intensive rehabilitation prevents as many consequences as possible, including decease.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s94-95.

L34
OCENA SKUTECZNOŚCI WERTEBROPLASTYKI PRZEZSKÓRNEJ W ZŁAMANIACH OSTEOPOROTYCZNYCH TRZONÓW KRĘGOWYCH

Cejmer W.,1 Kwiatkowski K.,1 Stachowiak J.,1 Skoworodko J.,2 Skalski K.2
1 Klinika Ortopedii, Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa
2 Instytut Mechaniki i Konstrukcji Wydziału Inżynierii Produkcji Politechniki Warszawskiej, Warszawa

Słowa kluczowe: osteoporoza, złamanie

Celem pracy jest przedstawienie zabiegu wertebroplastyki przezskórnej u chorych ze złamaniami osteoporotycznymi trzonów kręgowych w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa oraz ocena jego skuteczności przy pomocy dostępnych badań radiologicznych oraz systemu komputerowego CAD/CAE (Computer Aided Design/ Computer Aided Engineering).
Zabieg wertebroplastyki przezskórnej wykonywany jest u chorych ze złamaniem osteoporotycznymi trzonów w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa. Kwalifikowani są chorzy, u których pomimo leczenia zachowawczego nie uzyskano ustąpienia dolegliwości bólowych. Wertebroplastyka wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą monitora rtg, w warunkach sali operacyjnej. Każdy chory kwalifikowany jest do zabiegu na podstawie badania CT z oceną ciągłości warstwy korowej trzonu kręgowego i oceną ryzyka wycieku cementu poza trzon kręgowy. Wykorzystując obrazowanie CT uzyskano dane do badań skuteczności opisywanego zabiegu. Posłużyły one do przygotowania modeli przestrzennych, na podstawie których przeprowadzono obliczenia. W systemie CAD zamodelowano krąg złamany przed zabiegiem i po wypełnieniu trzonu kręgowego cementem kostnym. W celu określenia sztywności kręgu złamanego i po wypełnieniu cementem kostnym, przeprowadzono obliczenia stosując komputerowe analizy inżynierskie w systemach CAE. Dla uzyskania charakterystyki sztywności trzonu, przeprowadzono analizy naprężeń, odkształceń, przemieszczeń i deformacji dla wielu wartości siły obciążającej. Na podstawie wyników obliczeń sporządzono charakterystyki uwzględniające zależność pomiędzy przykładaną siłą a przemieszczeniem, wywołanym przez jej działanie. Analizując charakterystyki stwierdzono, iż sztywność zmienia się w zależności od modelu materiałowego (kość osteoporotyczna lub cement kostny) przyjętego w obszarze złamania.
Korzystając z otrzymanych charakterystyk istnieje możliwość oceny wpływu podanego cementu na zachowanie się trzonu kręgowego, a co za tym idzie oceny uzyskania planowanej sztywności kręgu po zabiegu wertebroplastyki. Rezultaty uzyskane w trakcie przeprowadzonej analizy mogą zobiektywizować ocenę skuteczności wertebroplastyki przezskórnej. Badanie powyższe w połączeniu z badaniem klinicznym i metodami subiektywnymi pozwoli uzyskać pełen obraz każdego przypadku złamania trzonu kręgowego leczonego proponowaną metodą.

L34
THE EFFECTIVENESS EVALUATION OF VERTEBROPLASTY IN PATIENT WITH OSTEOPOROTIC VERTEBRAL FRACTURES USING ADVANCED COMPUTED TOMOGRAPHY PROTOCOLS

Cejmer W.1, Kwiatkowski K.1, Stachowiak J.1, Skoworodko J.2, Skalski K.2
1 Orthopedic Dept., Military Medical Institute Warsaw, Poland
2 Institute of Mechanics and Constructions of Faculty of Production Engineerig, Warsaw University of Technology, Warsaw, Poland

Keywords: osteoporosis, fracture

The aim of the study was to define the indications for vertebroplasty in patients with osteoporotic fractures of vertebrae in thoracic or lumbar part of vertebral column, and to evaluate its effectiveness by use common X-ray examinations and computed tomography (CT) software CAD/CAE (Computer Aided Design / Computer Aided Engineering).
Patients with osteoporotic fractures of vertebrae in thoracic or lumbar part of vertebral column, whom non-invasive methods of treatment do not give desirable analgesic result are qualified for transcoutaneous vertebroplasty. The procedure is performed in local anesthesia, with fluoroscopic control, in the conditions of operating theatre. The qualification for vertebroplasty is made upon the result of CT examination, with the evaluation of continuousness of posterior lamina of vertebral body, and the risk of leakage of bone cement outside the vertebra. The effectiveness estimation of the operation is based upon CT data sets. In a CAD system fractured vertebrae were reconstructed before and after fulfillment with bone cement in three-dimensional models. To evaluate fractured vertebra stiffness before and after vertebroplasty CAE software was used, analyzing strain, deformation, distortion and displacement for different values of strength burden. The obtained results enabled us to make up characteristics of correlations between the amount of fracture displacement and the strength burden. Analyzing those characteristics the dependence of stiffness on the material in fractured area (fractured osteoporotic bone or bone cement) was observed.
The obtained characteristics give possibility to forecast the influence of bone cement implantation on vertebra stiffness after vertebroplasty, and than help to receive premeditated vertebra stiffness after operation. The results of our study may help objectively judge the effectiveness of vertebroplasty. Coupling them with clinical examination and subjective methods let us gain full presentation of each case of vertebra fracture treated with proposed method.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s95-96.

L35
MINIMAL INVASIVE STABILISATION OF OSTEOPOROTIC VERTEBRAL FRACTURES

J.G. Grohs
Department of Orthopedic Surgery, Medical University Vienna, Austria

Introduction
Stabilisation of vertebral bodies by injection of bone cement after osteoporotic fracture is well known for reduction of pain. During the last years the balloon kyphoplasty was introduced for the correction of the sagittal profile of the spine.
Method
A needle is introduced via a transpedicular or extrapedicular approach into the vertebral body. Then a balloon is inserted and inflated to elevate the endplates and to reduce the local kyphosis. After removal of the balloon PMMA is filled into the cavity for stabilization. We performed this procedure in 165 vertebral bodies.
Indications are osteoporotic fractures up to an age of three months in dependence of actual bone remodelling, instable non-unions within the vertebral bodies as well as osteolytic lesions due to plasmocytoma or metastases.
Results
The follow up of the patients ranges from one to four years. We evaluated parameters for reduction of kyphosis, pain and quality of life. Compared with vertebroplasty the improvements after balloon kyphoplasty are pronounced up to two years. Moreover the balloon kyphoplasty opens possibilities for combinations with laminektomy or dorsal instrumentation.
Conclusion
The balloon kyphoplasty is a powerful method for stabilisation of vertebral compression fractures. The range of chances and possible limitations of the method will be discussed.

MAŁOINWAZYJNA STABILIZACJA OSTEOPOROTYCZNYCH ZŁAMAŃ KRĘGÓW

J.G. Grohs
Department of Orthopedic Surgery, Medical University Wiedeń, Austria

Wstęp
Stabilizacja kręgów poprzez iniekcje cementu kostnego po złamaniach osteoporotycznych jest znaną metodą zmniejszania dolegliwości bólowych. W ciągu ostatnich lat wprowadzona została balonowa kyfoplastyka w celu korekcji bocznej projekcji kręgosłupa.
Metoda
Poprzez dojścia transpedikularne i ekstrapedikularne do wnętrza kręgu wprowadzana jest igła. Następnie zostaje wprowadzany balon, który po napompowaniu unosi blaszki graniczne złamanego kręgu zmniejszając miejscową kyfozę. Po usunięciu balonu wnętrze kręgu jest wypełniane cementem kostnym w celu stabilizacji trzonu. Wykonaliśmy ten zabieg na 165 trzonach kręgowych.
Wskazaniami są osteoporotyczne złamania kręgosłupa do 3 miesięcy od momentu ich wystąpienia w zależności od aktualnego tempa przebudowy kości, niestabilne przemieszczenia w zakresie trzonów kręgowych jak również uszkodzenia osteolityczne spowodowane szpiczakiem lub przerzutami nowotworowymi.
Wyniki
Obserwacja pacjentów trwała od 1 do 4 lat. Oceniliśmy parametry redukcji kyfozy, bólu i jakości życia. W porównaniu do wertebroplastyki poprawa po balonowej kyfoplastyce utrzymuje się do 2 lat. Ponadto balonowa kyfoplastyka otwiera możliwości do kombinacji z laminektomią lub zaopatrzeniem grzbietowym.
Wnioski
Balonowa kyfoplastyka jest świetną metodą stabilizacji kompresyjnych złamań kręgosłupa. Do dyskusji pozostaje zakres ryzyka i możliwych ograniczeń tej metody.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s96-98.

L36
SELEKTYWNE MODULATORY RECEPTORÓW ESTROGENOWYCH (SERM)

Stanisław Radowicki
Klinika Endokrynologii Ginekologicznej AM, Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej, ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa

Estrogeny są jednym z najważniejszych hormonów organizmu kobiety, zapewniającymi prawidłowe funkcjonowanie jej organizmu oraz spełnienie funkcji rozrodczych. Wykazują one również korzystny wpływ na układ sercowo – naczyniowy, działając bezpośrednio inotropowo dodatnio na kardiomiocyty, wazodylatacyjnie na naczynia krwionośne -poprzez pobudzanie syntezy i uwalnianie tlenku azotu oraz antyproliferacyjnie, w rezultacie prowadzi to do obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Estrogeny pobudzają biosyntezę białek w wątrobie, zmieniają profil lipidowy krwi, obniżając stężenie cholesterolu całkowitego i frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-cholesterolu) oraz zwiększają stężenie lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL-cholesterolu).
Wpływ estrogenów na metabolizm tkanki kostnej wiąże się z: pobudzeniem dojrzewania osteoblastów (obecność receptorów estrogenowych w osteoblastach) i zwiększeniem syntezy IGF-1, TGF-B. Hormony te hamują również aktywność osteoklastów poprzez inhibicję produkcji IL-1, IL-6, TNF-α, PGE oraz zwiększają stężenie kalcytoniny i witaminy D. To wielokierunkowe działanie estrogenów zapobiega rozwojowi osteopenii i osteoporozy utrzymując gęstość mineralną kości na poziomie chroniącym przed złamaniami.
Estrogeny wykazują pozytywny wpływ na psychikę kobiety oraz libido. Według najnowszych doniesień estrogeny regulują, także procesy pamięciowe, opóźniają i/lub hamują zaburzenia funkcji poznawczych w chorobie Alzheimera. Okres menopauzy wiąże się ze spadkiem stężenia estrogenów, co znacznie obniża jakość życia kobiet oraz zwiększa zachorowalność i śmiertelność na choroby serca, naczyń krwionośnych oraz powikłania związane ze złamaniami kości na tle osteoporozy.
Selektywne modulatory receptorów estrogenowych (SERM) są związkami wykazującymi działanie zarówno działanie agonistyczne jak i antagonistyczne w stosunku do receptora estrogenowego (ER) w zależności od rodzaju tkanki. Poznanie budowy, mechanizmu działania i rozmieszczenia w organizmie receptorów estrogenowych miało kluczowe znaczenie w zrozumieniu działania tej grupy leków.
Poznano są dokładnie dwa rodzaje receptorów estrogenowych: ER i ER. Wykazują one pewną homologię w budowie oraz różnią się rozmieszczeniem w poszczególnych tkankach. Receptory alfa obecne są w: gruczole sutkowym, endometrium oraz wątrobie. Receptory typu ER znajdują się w naczyniach krwionośnych, płucach, skórze, układzie moczowo-płciowym i wątrobie. W ośrodkowym układzie nerwowym obecne są zarówno receptory estrogenowe alfa jak i beta.
Znane są trzy generacje selektywnych modulatorów estrogenowych (SERMs):
I generacja: tamoksyfen
II generacja: raloksyfen, idoksyfen, droloksyfen, toremifen.
III generacja – w fazie badań klinicznych: EM-800, EM-652, ICI 164, 384, RU58, 688, GW-5638.
Tamoksyfen- najbardziej znany selektywny modulator receptorów estrogenowych odkryty został ok. 50 lat temu. Uważany był wówczas za antyestrogen. Podejmowano próby stosowania go jako środka antykoncepcyjnego lub wczesnoporonnego. Idea wprowadzenia tamoksyfenu do terapii raka sutka związana była ze spostrzeżeniem, iż usunięcie jajników u kobiet z rakiem sutka powodowało regresję procesu nowotworowego u 1/3 badanych pacjentek. Doświadczenia kliniczne wykazały, że pięcioletnia terapia tamoksyfenem chorych po mastektomii z miejscową limfadenektomią doprowadziła do 50% zmniejszenia częstości nawrotów i przerzutów raka sutka.
Dalsze badania nad tamoksyfenem ujawniły również jego agonistyczne działanie na tkankę kostną i endometrium oraz estrogenopodobny wpływ na gospodarkę lipidową.
Działanie agonistyczne tamoksyfenu na receptory estrogenowe w tkankach docelowych wydaje się stanowić przyczynę istotnego wzrostu ryzyka raka endometrium, pierwotnego raka wątroby, raka jajnika oraz powikłań naczyniowych w postaci zakrzepicy żylnej, jak również szybko narastającej lekooporności w terapii raka sutka. Należy podkreślić jednak, że wyniki prac klinicznych w tym zakresie nie są jednoznaczne.
Poszukiwania bezpiecznego leku łączącego zalety działania estrogenów na układ sercowo-naczyniowy, bez ujemnego wpływu na macicę i gruczoły piersiowe, doprowadziły do odkrycia kolejnych generacji selektywnych modulatorów receptorów estrogenowych (SERM). Najszerzej w praktyce klinicznej stosowany jest chlorowodorek raloksyfenu (analog takoksyfenu) wywodzący się z grupy związków benzotiopentenowych.
Mechanizm działania raloksyfenu nie został do dzisiaj, w pełni wyjaśniony. Wiadomo, że lek ten oddziałując na receptory estrogenowe wpływa na transkrypcję genów. Działanie to realizowane jest dwutorowo – poprzez wpływ zarówno na element odpowiedzi na estrogeny (ERE – estrogen response element) jak i na element odpowiedzi na raloksyfen (RRE – raloksifen response element). Wydaje się, że w zależności od tkanki docelowej siła oddziaływania leku na każdy z wymienionych obszarów łańcucha DNA może być inna.
W odniesieniu do tkanki kostnej raloksyfen powoduje hamowanie aktywności osteoklastów z równoczesnym pobudzeniem osteoblastów. Skutkuje to nasileniem syntezy szeregu białek: osteonektyny, osteokalcyny, fosfatazy zasadowej oraz kolagenu. Podawanie raloksyfenu w dawce 60 mg/24h prowadzi do znamiennego zwiększenia gęstości mineralnej kości zaś u kobiet z udokumentowaną osteoporozą powoduje zmniejszenie o 30 – 50% ryzyka złamań kręgów.
Doświadczenia kliniczne wskazują, że raloksyfen wykazuje działanie protekcyjne w odniesieniu do układu krążenia. Podawanie standardowej dawki leku prowadzi do znamiennego zmniejszenia stężenia całkowitego cholesterolu i frakcji LDL, przy równoczesnym braku wpływu na stężenie trójglicerydów oraz frakcji HDL cholesterolu. Również inne biochemiczne wskaźniki ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego ulegają zmianom. Znamiennie zmniejsza się w surowicy stężenie fibrynogenu, apolipoproteiny B, czynnika martwicy nowotworu α (TNF- α) oraz homocysteiny.
Rezultaty badań podstawowych wykazały, że raloksyfen wykazuje działanie antyproliferacyjne na komórki raka sutka u ludzi (badania in vitro) jak też hamuje rozwój raka tego gruczołu u zwierząt. Wyniki dużych badań klinicznych udowodniły, że podawanie raloksyfenu zmniejsza, u kobiet, względne ryzyko raka sutka o 65%, zaś raka inwazyjnego o 76%. W odniesieniu do raka estrogenododatniego (obecność receptorów estrogenowych) ryzyko jego występowania zredukowano o 90%. Lek nie wykazywał podobnego działania w odniesieniu do raka sutka, w którym nie występują receptory estrogenowe.
Nowe perspektywy skutecznego i selektywnego oddziaływania na receptor estrogenowy wykazują związki należące do III generacji leków z grupy SERM.
EM-800 (SCH 57050) i jego substancje czynne EM-652 (SCH 57068) są najnowszymi osiągnięciami badań nad idealnym SERM (12,13,15). EM- 652 wykazuje największe ze znanych leków z grupy SERM powinowactwo do receptora estrogenowego. Prowadzone są badania nad zastosowaniem ich jako leków drugiego rzutu w przypadku niepowodzeń i lekooporności podczas terapii tamoksyfenem w raku sutka.
Innym związkiem III generacji jest GW-5638. Ze względu na niską lipofilność słabo przenika on przez barierę krew-mózg. Ta właściwość zapobiega antyestrogenowemu jego działaniu na metabolizm komórek mózgowych.
Selektywne modulatory receptorów estrogenowych (SERM) stanowią grupę leków o znacznej dynamice rozwoju. Dotychczasowe doświadczenia kliniczne wykazały, że są one skuteczne w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy u kobiet w okresie premenopauzalnym. Drugim obszarem aplikacji klinicznych jest leczenie raka sutka oraz profilaktyka tego schorzenia. Obserwowany w ostatnich latach rozwój leków z rodziny SERM pozwala przypomnieć, że preparaty te będą także stosowane również w innych schorzeniach.

L36
SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATOR (SERMs)

Stanisław Radowicki
Department of Gyneacological Endocrinology, Medical University in Warsaw, Duchess Anna Mazowiecka Public Teaching Hospital, ul. Karowa 2, 00-315 Warsaw, Poland

(English version of the abstract not submitted)

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s98-99.

L37
HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA A OSTEOPOROZA: FAKTY I MITY

Alina Warenik-Szymankiewicz
Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Poznaniu

Słowa kluczowe: hormonalna terapia zastępcza, osteoporoza

Hormonalna terapia zastępcza stanowi metodę z wyboru w leczeniu osteoporozy związanej z niedoborem estrogenów. Podawanie estrogenów hamuje utratę zarówno kości korowej jak i beleczkowej. Estrogeny wywierają wpływ zarówno na osteoblasty jak i osteoklasty. Estrogeny powodują również wzrost wchłaniania wapnia w jelicie. Korzystne działanie estrogenów jest tym większe im dłużej były one stosowane. Przy stosowaniu estrogenów należy pamiętać o konieczności równoczesnego podawania gestagenów u kobiet z zachowaną macicą. W zapobieganiu i leczeniu osteoporozy postmenopauzalnej preferowane są pochodne testosteronowe. Progestageny działają korzystnie wspomagając działanie estrogenów na kości. Stosowanie HTZ w leczeniu osteoporozy powinno być połączone z odpowiednią podażą wapnia i witaminy D3. HTZ może być stosowana w połączeniu z bisfosfonianami, których działanie polega na wydłużeniu fazy kościotworzenia i skróceniu fazy resorpcji kości, co zwiększa efektywność procesu mineralizacji.
Opublikowane w ostatnich latach wyniki badań klinicznych dotyczących HTZ potwierdzają korzyści wynikające z tego rodzaju leczenia dla układu kostnego. W opublikowanym w 1998 roku randomizowanym badaniu fińskim wykazano 71% redukcję złamań kości poza kręgosłupem w związku ze stosowaniem HTZ przez 5 lat. W opublikowanym w 2000 roku randomizowanym badaniu duńskim stwierdzono 3% redukcję w zakresie ogólnej częstości złamań po 5 latach stosowania HTZ. W opracowanej w 2002 roku metaanalizie obejmującej 57 badań klinicznych stwierdzono redukcję częstości złamań kości udowej (25-50%) i kręgów (50%) u kobiet stosujących HTZ w porównaniu z nie stosującymi HTZ.
W ostatnich latach opublikowano wyniki kilku dużych badań klinicznych dotyczących HTZ, których autorzy stawiają pod znakiem zapytania korzyści wynikające z tego rodzaju leczenia. Wątpliwości nie dotyczą wpływu HTZ na układ kostny, a natomiast procesów zachodzących w trakcie tego rodzaju terapii na poziomie układu krążenia i gruczołu piersiowego. Badaniem, które wzbudziło najwięcej kontrowersji w odniesieniu do stosowania HTZ było badanie Women’s Health Initiative (WHI). Również i to badanie potwierdziło korzystny wpływ stosowania HTZ na częstość złamań kości. Ryzyko względne złamań kręgów wynosiło 0,66, a wystąpienia innych złamań osteoporotycznych 0,77.
W odniesieniu do równoczesnego stosowania HTZ i bisfosfonianów stwierdzono, że wzrost gęstości kości był znacząco wyższy w grupie stosującej HTZ w połączeniu z alendronianem niż w grupie stosującej HTZ w połączeniu z placebo. Podobne wyniki uzyskano w odniesieniu do gęstości kości na poziomie krętarza kości udowej jak i kręgosłupa lędźwiowego.
Stosowanie HTZ jest szczególnie przydatne u kobiet młodych, u których niedobór estrogenów jest związany z pierwotną lub wtórną niewydolnością jajników. W takiej sytuacji klinicznej stosowanie HTZ nie wiąże się praktycznie z istotnymi zagrożeniami. U kobiet starszych, szczególnie u kobiet po 60 roku życia decyzja o podjęciu HTZ musi być podejmowana w sposób bardzo wyważony. U tych kobiet należy brać pod uwagę związany ze stosowaniem HTZ wzrost ryzyka powikłań takich jak żylna choroba zakrzepowa czy rak gruczołu piersiowego.
Wyniki przeprowadzonych ostatnio badań klinicznych nie umniejszają roli HTZ w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy postmenopauzalnej. Nadal jest to postępowanie z wyboru w tej sytuacji klinicznej. Stosowanie HTZ musi być jednak związane ze szczegółową analizą innych czynników takich jak wiek, stan zdrowia i współwystępowanie innych czynników ryzyka choroby, niedokrwiennej serca, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i raka gruczołu piersiowego.

L37
HORMONAL REPLACEMENT THERAPY: FACTS AND MYTHS

Alina Warenik-Szymankiewicz
Department of Gynecological Endocrinology University of Medical Sciences of Poznań, Poland

Keywords: hormonal replacement therapy, osteoporosis

Hormonal replacement therapy (HRT) is therapy of choice in the treatment of osteoporosis due to lack of estrogen. Estrogen inhibit both cortical and trabecular bone loss through their action on the osteoclast and osteoblast level. Positive effects of estrogen therapy are dependent on the length of treatment. Preferred gestagen in the HRT in women with osteoporosis are testosterone derivates. HRT should be always conducted together with calcium and vitamin D3 supplementation. HRT may be used together with bisphosphonate therapy.
Recent clinical studies support effective role of HRT on the level of bone tissue. The results of the studies revealed increase of bone density and decrease of fracture frequency. The possible controversies are related to the impact of HRT on the level of cardiovascular system and breast. Women’s Health Initiative (WHI) Study supported a positive impact of HRT on the bone tissue.
The role of HRT is unquestionable in young women with estrogen deficiency. In older women especially after the age of 60 the decision about HRT should concern many various factors. In this population the risk of venous thrombosis and breast cancer should be considered.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s99-101.

L38
WPŁYW HORMONALNEJ TERAPII ZASTĘPCZEJ LUB JEJ KOMBINACJI Z ALENDRONIANEM NA GĘSTOŚĆ MINERALNĄ KOŚCI U PACJENTEK Z OSTEOPOROZĄ

Karzewnik E.,1 Sewerynek E.2
1 Poradnia Endokrynologiczna Szpitala Wojewódzkiego w Piotrkowie Trybunalskim
2 Zakład Metabolizmu Kostnego Katedry Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Słowa kluczowe: hormonalna terapia zastępcza, alendronian, terapia kombinowana, gęstość mineralna kości, osteoporoza

Wstęp
Mimo licznych doniesień, które ukazały się w ostatnim czasie o wzroście ryzyka raka sutka, raka endometrium i chorób układu sercowo-naczyniowego wciąż wiele kobiet stosuje hormonalną terapię zastępczą (HTZ). Jest ona obok bisfosfonianów uznaną metodą terapii osteoporozy, zwłaszcza u kobiet z objawami klimakterycznymi. Jednak przewaga terapii kombinowanej z zastosowaniem obu grup leków równocześnie nie do końca jest dobrze udokumentowana.
Celem pracy było porównanie leczenia HTZ lub jej kombinacji z preparatem z grupy bisfosfonianów (alendronian) na gęstość mineralną kości u pacjentek w okresie pomenopauzalnym z osteoporozą leczonych w Poradni Endokrynologicznej Samodzielnego Szpitala Wojewódzkiego w Piotrkowie Trybunalskim w roku 2002.
Materiał i Metody
Badaniem objęto 110 pacjentek (średnia wieku 61.26.5) z osteoporozą, które nie otrzymywały HTZ co najmniej od roku przed rozpoczęciem obserwacji. Pacjentki włączone do badania otrzymywały przez okres roku doustnie preparat Activelle sam (1 mg 17-estradiolu łącznie z 0.5 mg 19-noretisteronu) (Grupa I; HTZ; n=65) lub w kombinacji z preparatem alendronian (Fosamax) w dawce dziennej 10 mg (Grupa II; HTZ+ALE; n= 45). Gęstość mineralną kości (BMD, T-score) oceniano w odcinku lędźwiowym kręgosłupa za pomocą dostępnej w Poradni tomografii komputerowej (QCT) przed wdrożeniem terapii oraz po roku jej stosowania. Każdą grupę podzielono na dwie podgrupy: A – pacjentki z cechami osteopenii (T-sc > -2,5) oraz B – pacjentki z cechami osteoporozy(T-sc < -2,5).
Wyniki
Po 12 miesiącach obserwacji u pacjentek stwierdzono znamienny statystycznie przyrost gęstości mineralnej kości odcinka lędźwiowego kręgosłupa we wszystkich badanych grupach. Porównując obie formy terapii stwierdzono poprawę T-score [ALE+HRT vs HRT – Grupa A 8.25% vs 5.76% (p<0.05); Grupa B 14.4% vs 9.83% (NS)] lub BMD [ALE+HRT vs HRT – Grupa A 2.91% vs 2.22% (NS); Grupa B 3.94% vs 1.36%(NS)]. Tylko w grupie pacjentek z osteopenią na terapii kombinowanej w porównaniu z HTZ stwierdzono znamienny statystycznie przyrost T-score (p<0,05). Różnice przyrostu BMD pomiędzy Grupą I oraz II po roku leczenia w pozostałych badanych grupach nie były znamienne statystycznie. U pacjentek w okresie obserwacyjnym w żadnej grupie nie zanotowano nowych złamań.
Omówienie
Uzyskane wyniki wskazują na korzystny efekt zarówno HTZ, jak i HTZ+ALE na gęstość mineralną kości u pacjentek leczonych z powodu osteoporozy. Jednak mimo większego przyrostu BMD na terapii kombinowanej nie wykazano efektu addytywnego w porównaniu z monoterapią. Kombinowana terapia była dobrze tolerowana, nie zaobserwowano żadnych objawów niepożądanych w układzie kostnym
Wniosek
Podsumowując, uzyskane wyniki nie potwierdzają przewagi terapii kombinowanej z zastosowaniem HTZ plus alendronian nad monoterapią HTZ.

L38
EFFECTS OF HORMONE REPLACEMENT THERAPY ALONE OR IN COMBINATION WITH ALENDRONATE ON BONE MASS IN ELDERLY WOMEN WITH OSTEOPOROSIS

Karzewnik E.,1 Sewerynek E.2
1 Outpatients Clinic of Endocrinology, Piotrkow Trybunalski
2 Department of Bone Metabolism, Chair and Department of Endocrinology and Metabolic Diseases, Medical University of Lodz, Poland

Keywords: hormone replacement therapy, alendronate, combinate therapy, bone mass, osteoporosis

Introduction
Despite the findings that hormone replacement therapy (HRT) is associated with an increased risk of breast cancer, endometrium cancer or cardiovascular disease, there are still women using this form of treatment. HRT alone as well as bisphosphanates alone are both effective treatments of postmenopausal osteoporosis. HRT treatment is especially recommended for women with clinical manifestations of menopause. The efficacy of the combined therapy has not been fully established, yet.
The aim of the study was to compare hormone replacement therapy (HRT), and its combination with alendronate in treatment of osteoporosis in elderly postmenopausal women.
Materials and Methods
The total of 110 patients, aged 61.26.5, with osteoporosis, who had not been receiving HRT for at least 1 year were randomized to receive Activelle (1 mg 17-estradiol plus 0.5 mg 19-norethisterone acetate daily, per os) (n=65; Group I), or in combination with alendronate in a dose 10 mg/d (HRT+ALE; n=45; Group II), for 1 year. Changes of bone mineral density (BMD) of the lumbar spine was measured using QCT at baseline and then after 1 year of treatment. Each group were divided into 2 subgroups depending on the T score values: A higher than – 2.5 at the lumbar spine (osteopenia); B -2.5 or less at the lumbar spine (osteoporosis). Elementary calcium (500 mg/day) and vitamin D 400 IU/day were supplied to all patients.
Results
At the end of one year treatment, significant increase in spinal BMD were found in all examined groups. Compared to HRT alone, ALE+HRT produced significantly greater increase in BMD of the lumbar spine [T score of ALE+HRT compared to HRT – Group A 8.25% vs 5.76% (p<0.05); Group B 14.4% vs 9.83% (NS) or BMD changed Group A 2.91% vs 2.22% (NS); Group B 3.94% vs 1.36%(NS)]. Only in the group of women with osteopenia the increase of T score between two examined forms of therapy was statistically significant. For all other groups, despite the same tendency the results were not statistically significant. The addition of ALE to HRT was well tolerated without gastrointestinal side effects. During the time of observation it has new bone fractures in all groups of women were not found.
Conclusions
This study demonstrates that the treatment either with estrogen or with estrogen plus alendronate, in postmenopausal women with low bone density significantly increased bone mass. The effect of combined therapy was not additive compared to the monotherapy. The combined treatment was well tolerated, and there were no adverse effects on the skeleton.
We conclude that in elderly postmenopausal women with osteoporosis, the combination of HRT and alendronate did not offer an extra gain of bone mass over the treatment of HRT alone.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s101-102.

L39
PARATHORMON: MIEJSCE W LECZENIU OSTEOPOROZY

Andrzej Milewicz, Diana Jędrzejuk
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Akademii Medycznej we Wrocławiu

Słowa kluczowe: parthormon, wapń, osteoporoza, menopauza

Od momentu kiedy możliwa stała się rzetelna diagnostyka osteoporozy (densytometria) oraz monitorowanie jej leczenia pojawiło się wiele prac dokumentujących działanie leków przeciw osteoporozie. Możliwa stała się ocena zwiększania gęstości kości. Badania obejmowały przede wszystkim leki antyresorpcyjne (antykataboliczne), które hamując resorpcję kości były skuteczne w grupie osób z nasiloną resorpcją oraz wysokim obrotem kostnym. Leki te nie wykazywały dostatecznej siły działania w przypadku osób z niskim obrotem kostnym. Jednocześnie wykazywano, że wyższa gęstość kości nie zawsze wiąże się ze zmniejszeniem ilości nowych złamań, czyli z brakiem objawów osteoporozy. Jednym z leków tzw. anabolicznych (zwiększających gęstość kości) były związki fluoru, których stosowanie nie prowadziło jednak do zmniejszenia ilości nowych złamań (z powodu odbudowywania niepełnowartościowej kości). Próby zastosowania leczenia osteoporozy parathormonem mogą budzić pozornie zdumienie; znane jest występowanie osteoporozy wtórnej, szczególnie dotyczącej kości korowej, w przypadku nadczynności przytarczyc. Wiadomo, że stałe wyższe stężenie PTH prowadzi do wzmożenia obrotu kostnego, a w szczególności zwiększonego działania osteoklastów. Osteoklasty są jednak komórkami rozpoczynającymi przebudowę kostną, dzięki nim osteoblasty mogą rozpocząć proces odbudowy kości. U dorosłego człowieka cykl resorpcji trwa około 20 dni, odbudowy – 80 dni, dlatego więc zahamowanie resorpcji może dawać wymierny efekt braku obniżania się gęstości kości. Przy braku działania anabolicznego w efekcie możemy mieć do czynienia z tkanką kostną o niepełnej wartości. Wykazano w badaniach eksperymentalnych, że za aktywność metaboliczną PTH odpowiedzialny jest jego N 1-34 końcowy fragment. Podskórne podawanie pulsacyjne N 1-34 PTH wywołuje działanie anaboliczne poprzez m.in. silniejszy wpływ na osteoblasty niż osteoklasty oraz zmniejszeniu apoptozy osteoblastów. W efekcie zwiększa się wymiar kości, ilość beleczek kostnych, połączeń międzybeleczkowych, co prowadząc do zwiększenia mechanicznej odporności kości, redukuje ilość nowych złamań. W badaniach na zwierzętach potwierdzono pozytywny efekt pulsacyjnego podawania PTH w zwiększeniu gęstości kości beleczkowej oraz brak wpływu na kość korową (podobnie ma to miejsce w początkowych fazach rozwoju nadczynności przytarczyc u ludzi). W badaniach klinicznych wykazano, że 1-34 PTH (dostępny jako teriparatide) zwiększa gęstość kości oraz zmniejsza ilość nowych złamań kręgów (o 65% w porównaniu do placebo). Zmniejszone jest również o około 50% ryzyko złamań pozakręgowych. Wskazania do stosowania leku dotyczą kobiet po menopauzie z dużym ryzykiem złamania osteoporotycznego. W USA również osteoporoza wywołana glukokortykosteroidami czy osteoporoza u mężczyzn. Szczególnie ważnym wskazaniem jest podawanie preparatu PTH u osób z przebytymi złamaniami (terapia redukuje ilość nowych złamań niezależnie od ilości przebytych złamań). Nie ma wskazań do leczenia PTH osób m.in. przed zakończeniem procesu wzrostu, w ciąży, czy z chorobą Pageta. W momencie rozpoczęcia leczenia PTH należy odstawić ewentualnie dotychczas prowadzone leczenie bisfosfonianami. W trakcie leczenia PTH należy przyjmować do 1500 mg elementarnego wapnia dziennie i do 1000 IU witaminy D. Nie wymagane jest rytunowe monitorowanie kalcemii podczas terapii PTH. Podawanie tego leku u ludzi ograniczono do 18 –24 miesięcy z powodu wykazania podczas badań na szczurach rozwoju nowotworu kości – osteosarcoma. Podkreślić należy, że dawki w badaniach na zwierzętach były ponadfizjologiczne oraz to, że nie stwierdzono występowania tego nowotworu w przypadku badań na innych zwierzętach. Względnie krótki czas stosowania PTH wymaga od nas działań podejmowanych po zakończeniu terapii, ponieważ udowodniono szybki spadek gęstości mineralnej kości po zakończeniu leczenia. Obecnie nie ma jednoznacznych wskazówek jaką terapię zastosować, rekomenduje się jednak stosowanie bisfosfonianów. Trwają badania kliniczne nad 1-84 rekombinowanym (intact) PTH; jeszcze brak jest wyników dotyczących redukcji złamań osteoporotycznych. Jednak stosunkowo wysokie koszty terapii znacznie ograniczają dostępność do tego leczenia.

L39
THE PARATHYROID HORMONE – THE ROLE IN THE OSTEOPOROSIS TREATMENT

Andrzej Milewicz, Diana Jędrzejuk
Department of Endocrinology, Diabetology and Isotopes Treatment, Wrocław University of Medicine, Wrocław, Poland

Keywords: parthormon, calcium,osteoporosis,menopause

Since the measurement of bone mineral density (BMD) started, we can diagnose osteoporosis and monitor its treatment. In many trials the end-point of the study was change in BMD. We can measure increase in BMD after the treatment. The first group of drugs are antiresorptive (anticatabolic) ones, which were effective in patients with high bone-turnover and high resorptive activity. But this treatment was ineffective in patients with low bone-turnover. On the other hand, the higher BMD does not always mean the lower risk of fractures – the most serious symptoms of osteoporosis. Treatment with fluoride and its compounds (bone anabolic drugs) leads to increase in BMD, but also enhances bone fracture due to abnormal bone formation. The use of parathyroid hormone in the osteoporosis treatment should be explained. We know, that one of the causes of the secondary osteoporosis (especially in the cortical bone) is hyperparathyroidism. Chronical high level of PTH leads to increase in bone turnover, especially due to activation of osteoclasts. Osteoclast is the first cell, which starts bone formation and its activation is needed to activate osteoblasts. In adults the duration of bone resorption lasts 20 days, and bone formation – 80 days. Inhibition of bone resorption could lead to stopped lowering of BMD. The lack of bone formation theoretically may cause production of incomplete bone. In experimental study it has been shown that N-1-34 terminal PTH is the most anabolic potential part of total PTH. The pulsative s.c. injection activated osteoblasts (stronger then ostaoclasts) and inhibited osteoblasts apoptosis. It leads to increase in bone size and increase in trabecular connectivity. These results increased bone mechanical strength and reduced risk of fractures. In the animal studies it has been found that pulsative injection of PTH enhanced trabecular BMD and was ineffective in the change of cortical BMD (similar like in the beginning of hyperparathyroidism). In the clinical studies it has been confirmed that pulsative injection of 1-34 PTH (teriparatide) increased BMD and reduced the risk of vertebral fractures (65% vs placebo group). The risk of non-verterbal fractures is statistically lower, too. The best candidates for treatment with teriparatide are postmenopausal women with high risk of fractures. In USA, also patients with glucocorticoids – induced osteoporosis and men with osteoporosis can be treated with teraparatide. The most important result of this treatment is reduction in the number of new fractures in patients with fractures in the past. The contraindications for this treatment are: pregnancy, Paget disease and childhood. Before we start with teriparatide, the treatment with bisphosphonates should be stopped. Together with teriparatide, patients should be treated with calcium (1500mg/day) and vitamin D (1000 IU/day). Measurement of the level of serum calcium is not required routinely. The duration of this treatment is strongly restricted to 18-24 months, because of the appearance of osteosarcoma in the rats treated with teriparatide. Osteosarcoma appeared only in rats which were treated with supraphysiological doses of teriparatide. After teriparatide treatment the BMD is lowering, so following anti-osteoporotic procedure (antiresorptive drugs) should be proposed, preferably with bisphosphonates. Up till now the use of recombinated 1-84 PTH is undergoing III phase clinical trials. As yet, there are no data on the reduction of risk fractures with 1-84 PTH. The cost of parathyroid hormone strongly limits its common use in the treatment of osteoporosis.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s103-104.

L40
POTENCJAŁ TERAPEUTYCZNY BISFOSFONIANÓW

Roman S. Lorenc, Marcin Kruk
Zakład Biochemii i Medycyny Doświadczalnej, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Bisfosfoniany są analogami pirofosforanu, w których atom tlenu w mostku P-O-P został zastąpiony atomem węgla wraz z podstawionymi dwoma łańcuchami bocznymi. Właściwości bisfosfonianów wynikają z ich budowy chemicznej. Wiązanie P-C-P nie jest hydrolizowane in vivo, co czyni te związki stabilnymi metabolicznie, obecność dwóch grup fosforanowych tłumaczy ograniczoną wchłanialność z przewodu pokarmowego (około 1%). Natomiast wysokie powinowactwo do hydroksyapatytu umożliwia jego akumulację w tkance kostnej. Potencjał terapeutyczny poszczególnych bisfosfonianów jest zróżnicowany, a różnica w mocy oddziaływania sięga nawet do 10 000 razy. Najsilniej działające bisfosfoniany zawierają w łańcuchu bocznym grupę aminową lub atom azotu.
Oddziaływanie bisfosfonianów na kość wykracza poza ich zdolności wiązania się do hydroksyapatytu, odznaczają się bowiem także bezpośrednim wpływem na komórki kostne. Autoradiografia kości wskazuje, że w 24 godz. po podaniu znakowanego radiologicznie związku jest on preferencyjnie lokowany na powierzchni resorpcyjnej kości, tuż pod warstwą osteoklastów. Z kolei mikroskopia elektronowa udokumentowała, że błony rąbka szczoteczkowego osteoklastów rozwarstwiają się po 24 godz. przy całkowitym ich zaniku w okresie 48 godz. od chwili podania leku. Selektywność oddziaływania bisfosfonianów na kość zasadniczo związana jest z lokalizacją leku w kości jak również z jego powinowactwem do hydroksyapatytu. Odkrycia histomorfometryczne na poziomie tkankowym potwierdziły obniżoną aktywację remodelacji połączonej z redukcją resorpcji kostnej. Najaktywniejsze aminobisfosfoniany, posiadają pełną aktywność farmakologiczną bez wywierania negatywnego wpływu na mineralizację.
Wchłanianie z przewodu pokarmowego ulega wydatnemu obniżeniu w sytuacji, gdy bisfosfoniany są przyjmowane razem z pożywieniem, które w istotny zakłóca ich wchłanianie. Dlatego zalecenia terapeutyczne podnoszą konieczność przyjmowania leku 1 godzinę przed posiłkiem. Po podaniu doustnym czy też parenteralnym, bisfosfoniany są szybko wychwytywane przez tkankę kostną a reszta wydalana wraz z moczem. Efektywność wiązania ich przez kość jest wyższa w miejscach aktywnego obrotu kostnego i spada wraz z wiekiem. Okres półtrwania bisfosfonianów w kości jest podobny do okresu półtrwania samej kości i jest szacowany na 200-300 dni, dla szczurów i 10 lat dla człowieka.

L40
THERAPEUTIC POTENTIAL OF BISPHOSPHONATES

Roman S. Lorenc, Marcin Kruk
Department of Biochemistry and Experimental Medicine, The Children’s Memorial Health Institute, Warsaw, Poland

Bisphosphonates are analogs of pyrophosphate in which the oxygen bridge in POP has been replaced by a carbon, with has two additional side-chains. The chemistry of bisphosphonates predicts their properties. The P-C-P bond is not hydrolysed in vivo, which makes these compounds metabolically stable. The two highly charged phosphate groups vastly reduce the membrane permeability, which accounts for the limited absorption in the gastrointestinal tract (around 1%). Due to the bigeminal phosphate structure, these compounds bind avidly to hydroxyapatite and concentrate in bone. On the same the other side-chain of the carbon is responsible for its pharmacological activity, with various potency even in 10.000-fold limits. The most potent compounds contain an amino group or nitrogen atom in the side-chain.

The effect of bisphosphonates on bone is not related to their ability to bind to hydroxyapatite, but is due to direct action on bone cells. The more potent compounds, such as the amino bisphosphonates, have full pharmacological activity without producing any detectable effects on mineralization. Autoradiography of bone sections shows that, 24 hours after the administration of radioactively labelled compound is preferentially localized on bone resorption surfaces underneath osteoclasts. Electron miscrographs show disruption of the osteoclast ruffled border membrane. 24 hours and total its absence after 48 hours from administration of the drug. The selective action on bone is probably due to the localization of the drug in bone as a result of its binding to hydroxyapatite. At the tissue level, histomorphometric findings are consistent with decreased activation of bone remodeling and reduction of bone resorption. The pharmacokinetics properties of these compounds are determined by their chemical structure.

Absorption from alimentary tract is significantly reduced when bisphosphonates are taken with food with calcium substantially interfering with absorption. It is recommended that the drug is taken in the morning with a full glass of water, about 1 hour before breakfast. Following either i.v. or oral administration, bisphosphonates are very rapidly taken up by the skeleton and the balance is excreted in the urine. The uptake in bone is higher at sites of active bone turnover and decreases with skeletal age. Within 24 hours, less than 1% of the alendronate administered is found in all other tissues. The half-life in bone is similar to the half-life of bone itself, and was estimated at 200-300 days for rats, and 10 years for humans.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s104-105.

L41
BEZPIECZEŃSTWO LECZENIA ALENDRONIANEM

Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa

Słowa kluczowe: alendronian, osteoporoza, działania niepożądane

Osteoporoza jest chorobą przewlekłą, wymagająca leczenia praktycznie do końca życia. Niezwykle ważnym problemem staje się więc bezpieczeństwo terapii. W pojęciu tym nie zawiera się jedynie zagrożenie doraźnymi objawami niepożądanymi, ale także problem bezpieczeństwa kostnego wieloletniego stosowania leków, znacząco zmieniających metabolizm kostny. Alendronian stanowi lek pierwszego wyboru w przewlekłym leczeniu osteoporozy, o dobrze udokumentowanej skuteczności przeciwzłamaniowej. Najczęstszymi objawami niepożądanymi są dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. Opisano także przypadki nadżerkowego zapalenia przełyku. Wydaje się jednak, że większość opisywanych dolegliwości wynika głównie z przyjmowania leku w sposób niezgodny z zaleceniami. W badaniach klinicznych nad stosowaniem alendronianu u bardzo zróżnicowanych chorych: kobiet, mężczyzn, a także osób leczonych glikokortykoidami, częstość występowania objawów niepożądanych była taka sama u pacjentów otrzymujących leczenie aktywne, co placebo. Jednak w “prawdziwym życiu” nasilenie dolegliwości z górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowiło istotną przyczynę rezygnacji z terapii. Niewątpliwym przełomem jest więc wprowadzenie preparatów do stosowania raz w tygodniu, które wykazując taką sama skuteczność, niwelują praktycznie do zera ryzyko podrażnień przełyku i żołądka.
Hamowanie obrotu metabolicznego kości przez alendronian od wielu lat stanowi przedmiot niepokoju. Całkowite zahamowanie obrotu kostnego i “zamrożenie” kości opisywano przed laty jako skutek przewlekłego leczenia etidronianem. Jednak dziesięcioletnie rozwinięcie badania fazy III, a także dwunastoletnie rozwinięcie badania FIT (Fracture Intervention Trial Long-term Extension, FLEX) przedstawiły uspokajające wyniki wieloletnich obserwacji zachowania się markerów obrotu metabolicznego kości. Obawy o zbyt silne hamowanie metabolizmu kostnego i ryzyko powstania adynamicznej, “zamrożonej” kości po kilkuletnim leczeniu alendronianem ponownie nabrały mocy po opublikowaniu przez grupę badaczy amerykańskich opisu dziewięciu przypadków chorych, u których doszło do tego powikłania. We wszystkich przypadkach manifestację kliniczną stanowiły niegojące się złamania obwodowe, a rozpoznanie potwierdzono w oparciu o obrazy biopsyjne kości. Jednak u ponad osiemdziesięciu, wybranych losowo chorych, leczonych alendronianem przez 12 lat (badanie FLEX), wykonane badania biopsyjne wykazały prawidłową tkankę kostną, wykazującą zachowany obrót metaboliczny i prawidłową, heterogenną mineralizację. Wydaje się więc, że problem “zamrożenia” kości po leczeniu alendronianem występuje jedynie sporadycznie i dotyczy pojedynczych, prawdopodobnie szczególnie predysponowanych chorych. Należy rozważać możliwość tego powikłania u osób leczonych alendronianem, u których po kilkuletnim leczeniu dochodzi do złamań obwodowych, a następnie opóźnionego lub braku zrostu kostnego.

L41
SAFETY OF ALENDRONATE TREATMENT

Waldemar Misiorowski
Department of Endocrinology CMKP, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warsaw, Poland

(English version of the abstract not submitted)

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s105-106.

L42
SYSTEMATYCZNOŚĆ I WYTRWAŁOŚĆ W ZAŻYWANIU LEKÓW W TRAKCIE WIELOLETNIEGO LECZENIA OSTEOPOROZY

Edward Franek
Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii CSK MSWiA, Warszawa

Słowa kluczowe: osteoporoza, wytrwałość i systematyczność leczenia

Wprowadzenie do praktyki klinicznej badań densytometrycznych, pozwalających na wczesne rozpoznanie choroby, spowodowało znaczny wzrost częstości jej rozpoznawania. Fakt ten oraz wzrost średniej długości życia powoduje, że u wielu kobiet trzeba się liczyć z długoterminowym, planowanym na wiele lat leczeniem tej choroby. Z takim wieloletnim leczeniem wiąże się wiele problemów i pytań: Jak długo można leczyć osteoporozę? Czy długotrwałe leczenie jest skuteczne? Jak zdefiniować sukces leczenia, a jak porażkę? Jakie mogą być niebezpieczeństwa związane z długoterminowym leczeniem i co zrobić, żeby je zmniejszyć?
Jak dotąd najdłuższe opublikowane okresy leczenia chorych wynoszą 7-10 lat. Wydaje się, że nawet po 7 latach leki przeciwosteoporotyczne powodują zmniejszenie resorpcji kostnej i aktywnie chronią przed wystąpieniem złamań. Jednakże w praktyce trudno jest czasem zdefiniować skuteczność i nieskuteczność leczenia. O jego nieskuteczności świadczyć może brak reakcji markerów obrotu kostnego na leczenie, zmniejszanie się BMD w trakcie leczenia, a przede wszystkim wystąpienie złamania. Trudniej jest ocenić, czy niewystępowanie złamań świadczy o skuteczności leczenia, czy też chora i tak, nawet mimo braku leczenia, nie doznałaby złamania.
Długotrwałe leczenie osteoporozy niesie za sobą wiele potencjalnych niebezpieczeństw. Jednym z nich jest zwiększająca się z upływem czasu częstość reakcji niepożądanych na leki. Mimo pewnych różnic metodologicznych, a także faktu, że nie zawsze wszystkie dane są uwzględniane w publikacjach, na podstawie opublikowanych badań wydaje się, że częstość objawów niepożądanych wzrasta wraz ze wzrostem długości okresu leczenia. Objawy niepożądane są główną przyczyną zarówno niesystematyczności (non-compliance), jak i braku wytrwałości (non-persistence) w zażywaniu leków przeciwosteporotycznych.
W praktyce klinicznej natomiast łatwiej można ocenić częstość zmian leków. Podobnie jak w badaniach klinicznych, najczęstszą ich przyczyną są objawy niepożądane, drugą z kolei (przynajmniej w warunkach polskich) koszt leczenia.
Zarówno w badaniach klinicznych, jak i w praktyce, brak systematyczności i wytrwałości w zażywaniu leków stanowi problem dotyczący dużej części leczonych na osteoporozę.
Wydaje się, że najlepszą jak do tej pory metodą poprawy systematyczności i wytrwałości w zażywaniu leków przeciwosteoporotycznych jest zmniejszenie częstości ich podawania. Nie zmniejsza ono co prawda znacząco liczby objawów niepożądanych, ale pozwala na znaczne złagodzenie niedogodności związanych z ich występowaniem. Inną metodą jest zastąpienie danego leku innym.

L42
COMPLIANCE AND PERSISTENCE IN LONG-TERM OSTEOPOROSIS TREATMENT

Edward Franek
Dept of Internal Medicine and Endocrinology CSK MSWiA, Warsaw, Poland

Keywords: Osteoporosis, persistence, compliance

Introduction of densitometry into clinical practice allowed for much earlier and more frequent diagnosis of osteoporosis. This fact, combined with an increase of mean life time, resulted in many women in long-term, planned for many years, treatment of osteoporosis. This is connected with many questions and doubts. How long is osteoporosis to be treated? Is a long-term treatment effective? How to define treatment failure and how to define a success? What could be dangerous for long-treated patients and what to do to avoid these dangers?
Until now the longest published treatment periods for osteoporosis patients are 7-10 years. It seems that even after 7 years anti-osteoporotic drugs cause decrease of bone resorption and actively protect patients against osteoporotic fractures. However, in the practice it is hard to define when is the treatment effective and when ineffective. Non-efficacy may be defined as no or inadequate reaction of bone markers for treatment, decrease of BMD during treatment, and/or incident osteoporotic fracture. It is much more difficult, however, to assess whether the fact that no osteoporotic fractures occur mirrors the effectiveness of the therapy, or would the patient have no fracture even without any treatment.
Long-term osteoporosis treatment is associated with potential dangers. One of them is increase of incidence and prevalence of drug adverse events during the treatment time. In spite of some methodological differences, and in spite of the fact, that not all data are to be found in published papers, it seems that the frequency of adverse events is the greater the longer is the time of the treatment. Drugs’ adverse events are the most frequent cause of non-compliance and non-persistence in osteoporosis patients.
In the clinical practice it is easier to assess a frequency of drugs’ changes then persistence. However, similarly to clinical trials, the most frequent cause of drug changes are adverse events, the second frequent at least in Poland) is the cost of the treatment.
In clinical trials as well as in the practice, non-compliance and non-persistence is a real problem with regard to many osteoporotic patients.
It seems that the best method to improve compliance and persistence is decrease of dosing frequency (increase of dose-to-dose interval). Such an action leads not to decrease of frequency of adverse events (at least in clinical trials) but allows alleviating the inconveniences connected with them. Another method is replacement of the drug with another substance.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s106-108.

L43
RANK LIGAND PATHWAY INHIBITION: NEW THERAPEUTIC OPTIONS

Prof. Dr. med. Frank Buttgereit
Universitaetsmedizin Charite, Medizinische Universitaetsklinik m.S. Rheumatologie, Berlin, Germany

Keywords: ostoclast, osteoporosis, RANK/RANKL/OPG system, rheumatoid arthritis, bone erosions

Background
Last decade was marked by dynamic developments in the field of bone biology. Several key discoveries have been made and paved the way to new treatment options that may revolutionize the field of osteoporosis and other diseases including arthritis. The mechanistic background for these intriguing developments is that bone homeostasis depends on the balance between bone resorption (by osteoclasts) and bone formation (by osteoblasts). Excessive osteoclastic bone resorption is observed in diseases such as osteoporosis and arthritis. Therefore, the osteoclast represents an important target for developing novel therapeutic strategy for bone destructive diseases. In this regard, signaling through receptor activator of NF-kappaB ligand (RANK) has been recently shown to induce osteoclast differentiation, activation and survival. RANK-ligand (RANKL) binds to its physiological receptor RANK thereby (i) promoting formation and growth of osteoclasts and (ii) inhibiting apoptosis of these cells. Osteoprotegerin (OPG) is known as a physiological decoy receptor to RANKL which antagonizes its effect. The balance between activities of RANKL and OPG is critical for bone remodeling.
Osteoporosis and other osteoclastic diseases
Postmenopausal osteoporosis is a chronic progressive disease where bone resorption exceeds formation. This results in decreased bone mass, deterioration of the microarchitecture and subsequently decreased bone strength and increased susceptibility to fracture, respectively. Also other osteopenic diseases are mediated by increased osteoclast activation. One important example is rheumatoid arthritis where the development of bone erosions is dependent upon RANKL action. Also in bone metastases, glucocorticoid induced bone loss and Paget’s disease RANKL is known to play a major role via stimulating osteoclasts.
Unmet needs in Osteoporosis
In Germany, approximately 4-6 million adults suffer from severe forms of osteoporosis imposing a significant financial burden of up to 3 billion Euros annually. Eight percent of women and 5% of men who are 50 – 79 years old suffer from at least one osteoporosis-related fracture. In 19% of the women and in 10% of the men bone fractures are supposed to result from osteoporosis (Zink et al., unpublished). This disease is therefore a tremendous burden for the modern society.
Safety and Compliance
Despite current treatment options the following unmet needs still exist: 1) improved safety profile, 2) improved efficacy profile and 3) convenient mode of administration. The data on compliance show that after a year of commencing bisphosphonate therapy, only 30% of patients continue the treatment (Bartl et al.).
RANK Ligand Pathway Inhibition
Preclinical and clinical data show that targeting RANKL is a viable treatment option. After a single subcutaneous injection of a recombinant form of human OPG an accumulation of well-mineralized bone in mice is induced. No evidence of impaired mineralization with RANKL antagonism was reported (Caparelli, C). OPG also significantly improves femoral neck strength in rats (Ross, AB)
For clinical application in humans, RANKL pathway inhibition may be realized by antibodies against RANKL. Indeed, a fully human monoclonal antibody is currently being investigated. Phase I and II studies have been published already showing this treatment to be safe and generally well tolerated (Bekker, PJ). The pharmacokinetic data demonstrate that this antibody has a very long half-life. Using this approach RANKL inhibition was found to produce a dose-dependent, rapid (within 12 hours) and sustained inhibition of bone turnover as assessed by urinary N-telopeptide (uNTx)/creatinine ratio. The maximum mean decrease in uNTx/creatinine was approximately 80%, and duration of this effect was at least 6 months in healthy postmenopausal women.
Treatment Options
In conclusion, RANKL inhibition appears to be an exciting novel option in the treatment of osteoclast-mediated diseases. The data currently available demonstrate that modern approaches towards well defined biological targets may result in improving therapeutic options with increased safety profile, decreased number of adverse effects and significantly improved dosing regimen resulting in significantly improved compliance.

L43
INHIBICJA SZLAKU METABOLICZNEGO LIGANDU RECEPTORA RANK: NOWE MOŻLIWOŚCI TERAPEUTYCZNE

Prof. Dr. med. Frank Buttgereit
Universitaetsmedizin Charite, Medizinische Universitaetsklinik m.S. Rheumatologie, Berlin, Niemcy

Słowa kluczowe: osteoklast, osteoporoza, RANK/RANKL/OPG system, reumatoidalne zapalenie stawów, ubytki kości

Wprowadzenie
W ostatnim dziesięcioleciu dokonano znaczących odkryć w dziedzinie biologii kości. Dokonano kilku kluczowych odkryć, które umożliwiły opracowanie nowych opcji terapeutycznych w dziedzinach osteoporozy i innych chorób m.in. reumatoidalnego zapalenia stawów. Mechanizm tych interesujących odkryć polega na ujawnieniu, że homeostaza kości polega na równowadze pomiędzy resorpcją (przez osteoklasty) i kościotworzeniem (przez osteoblasty). Intensywna resorpcja kości poprzez osteoklasty jest obserwowana w takich chorobach jak osteoporoza i reumatoidalne zapalenie stawów. W tym świetle osteoklast jest ważnym celem dla wypracowania nowych potencjalnych terapii w utracie kości. W ostatnim czasie dowiedziono, że aktywacja receptora RANK (aktywator receptora NF-kappaB ligand) jest odpowiedzialna za dyferencjację, aktywację i przeżycie osteoklasta. Ligand receptora RANK (RANKL), który łączy się ze swoim fizjologicznym receptorem RANK powoduje (i) wzrost i formowanie dorosłych osteoklastów oraz, (ii) inhibicję apoptotycznej śmierci tych komórek. Osteoprotegeryna (OPG) jest białkiem, którego rolą jest łączenie się z Ligandem RANK i hamowanie jego efektu. Równowaga pomiędzy Ligandem receptora RANK i Osteoprotegeryną jest krytyczna dla procesu przebudowy kości.
Osteoporoza i inne choroby mediowane przez osteoklasty
Osteoporoza pomenopauzalna jest przewlekłą chorobą, gdzie resorpcja kości przeważa nad jej bodową. Taki stan prowadzi do niskiej gęstości kości, pogorszonej mikroarchitektury i w rezultacie do zmniejszenia jej odporności mechanicznej i zwiększonego prawdopodobieństwa wystąpienia złamań. Również inne choroby, w których występuje utrata kości są powodowane przez zwiększoną aktywność osteoklastów. Jednym z przykładów jest Reumatoidalne Zapalenie Stawów, gdzie rozwój erozji w stawach jest spowodowany przez zwiększone ilości RANKL. Także w chorobie przerzutowej kości, osteoporozie posteroidowej oraz chorobie Pageta, RANKL odgrywa istotną rolę w stymulacji osteoklastów.
Nierozwiązane potrzeby w osteoporozie
W Niemczech, około 4-6 milionów dorosłych osób cierpi na ciężkie formy osteoporozy, co powoduje znaczne obciążenie finansowe systemu medycznego sięgające 3 miliardów Euro. 8% kobiet i 5% mężczyzn w wieku 50 – 79 lat doznaje co najmniej jednego złamania kości. U 19% kobiet i 10% mężczyzn złamania te są spowodowane przez osteoporozę. (Zink et al. niepublikowane dane). Chroba jest więc wielkim obciążeniem społecznym.
Bezpieczeństwo i systematyczność stosowania leków
Mimo istnienia wielu możliwości terapeutycznych istnieje szereg nierozwiązanych problemów: 1) profil bezpieczeństwa, 2) efektywność leczenia i 3) łatwość stosowania leku. Dane dotyczące zgodności z zaleceniami przyjmowania leku. Dane systematyczności stosowania dowodzą, że po roku od rozpoczęcia leczeniem bisfsfonianami, tylko 30% pacjentów kontynuuje leczenie (Bartl et al.).
Inhibicja Szlaku Metabolicznego Ligandu Receptora RANK
Badania przedkliniczne i kliniczne dowodzą, że RANKL jako adres terapii jest racjonalnym kierunkiem działań. Po pojedynczym podskórnym podaniu ludzkiej rekombinowanej OPG stwierdzana jest akumulacja dobrze mineralizowanej kości. Nie stwierdzono zaburzeń jakości kości przy hamowaniu szlaku RANKL (Caparelli, C). OPG również znacznie poprawia wytrzymałość szyjki kości udowej u szczurów. (Ross, AB)
W zastosowaniach klinicznych, inhibicja szlaku RANKL może być dokonywana przez podawanie przeciwciał przeciwko RANKL. W istocie, obecnie prowadzone są badania nad w pełni ludzkim, monoklonalnym przeciwciałem przeciw ludzkiemu RANKL. Opublikowane zostały badania Fazy I i II, które wskazują, że leczenie taką substancją biologiczną jest bezpieczne i ogólnie dobrze tolerowane. (Bekker, PJ). Dane farmakokinetyczne wykazały, że przeciwciała takie mają niezwykle długi czas półtrwania w surowicy krwi. Również inhibicja szlaku RANKL powoduje zależą od dawki, szybką (w ciągu 12 godzin) i długotrwałą supresję przebudowy kości mierzoną przez stosunek N-Telopeptydu do Kreatyniny (uNTx). Maksymalna supresja przebudowy kości wynosiła około 80% wartości wyjściowych i utrzymywała się przez co najmniej 6 miesięcy u zdrowych kobiet po menopauzie.
Możliwości terapeutyczne
Reasumując, inhibicja szlaku RANKL wydaje się być nową i obiecującą opcją w wypracowaniu potencjalnych terapii w chorobach przebiegających z nadmierną aktywacją osteoklastów. Obecnie dostępne dane wykazują, że nowoczesne sposoby terapii celowanej w kierunku cytokin mogą spowodować opracowanie leków o znacznie poprawionym profilu bezpieczeństwa, zmniejszoną ilością efektów niepożądanych i znacznie ulepszonych możliwościach systematycznego stosowania.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s109-110.

L44
ROLA KOŚCI PODCHRZĘSTNEJ W PATOGENEZIE I W LECZENIU CHOROBY ZWYRODNIENIOWEJ STAWÓW

Badurski J.E.
Centrum Osteoporozy Osteoporozy i Chorób Kostno – Stawowych w Białymstoku, ul. Waryńskiego 6/2, Białystok

Słowa kluczowe: kość podchrzęstna, osteoarthritis
Key words: subchondral bone, osteoarthritis

Metabolizm kości podchrzęstnej w OA cechują trzy komponenty: (a) przyspieszona przebudowa z nadprodukcją macierzy kostnej o (b) zmniejszonej mineralizacji i wykazującej paradoksalnie (c) cechy sklerotyczne (1). Przyczyn szuka się zarówno w zmienionej funkcji osteoblastów, jak i w oddziaływaniu systemowych i/lub czynników lokalnych (2).
W morfologicznych badaniach klinicznych opisano oznaki zarówno wzrostu tworzenia jak i nasilenia resorpcji kości. Podobnie wykazano wzrost wydalania biochemicznych markerów obu tych procesów. W bioptatach kości wykazuje się na ogół nadmiar kolagenu typu II, TGF-beta, IGF-1, i IGF-2, lecz mniej minerałów oraz podobną zawartość wiązań krzyżowych. Za rolą osteoblastów w patologii OA świadczy odkrycie Westcotta i wsp., w którym medium z hodowli osteoblastów kości beleczkowej podchrzęstnej pobranej w OA, degradowało prawidłową chrząstkę stawową (3). Nie wykluczone, że dzieje się tak pod wpływem stymulacji osteoblastów przez IL-1, IL-6 i onkostatynę M. Z drugiej strony, wyniki badań epidemiologicznych wskazały na nasilenie klinicznych i radiologicznych cech osteoartrozy kolan w miarę wzrostu resorpcji kości, szczególnie warstwy podchrzęstnej.
Powyższe oznaki wspólnego metabolizmu kości i chrząstki znalazły pełne potwierdzenie po odkryciu w nich roli układu OPG – RANK – RANKL. W kościach – poza ogólnie działającymi hormonami i miejscowo działającymi cytokinami – układ ten stanowi jeden z trzech mechanizmów osteoklastogenezy nasilającej resorpcję. Aktywizacja receptora NF-kappaB (RANK) na powierzchni jednojądrzastego prekursora osteoklastu przez jego liganda (RANKL) umocowanego na osteoblaście, wiedzie do dojrzewania tych pierwszych i do nasilenia resorpcji kości. Osteoprotegeryna (OPG) konkuruje z RANKL o receptor, i jest w stanie ten proces hamować. W ludzkiej chrząstce stawowej wykazano ekspresję genów dla RANK, RANKL i OPG, ale podany z zewnątrz RANKL nie wywołuje typowych skutków aktywacji RANK w cytoplazmie chondrocytu. Uczynnia się natomiast pod wpływem zewnętrznych cytokin prozapalnych, jak IL-1β czy TNF-α. Uruchamia wtedy reakcję transkrypcyjną do produkcji IL-1β, TNF-α, syntetazy tlenku azotu (iNOS), mataloproteinaz, jak MM-13, chemokin i cyclooksygenazy-2 (COX-2), narzędzi pośredniej i bezpośredniej degradacji chrząstki. Zaktywizowany RANK nasila równocześnie resorpcję kości i jest uważany za centralny rozrusznik sterujący procesami destrukcyjnymi chrząstki stawowej. Zjawiskiem nieznanym jest sytuacja odwrotna, jaki mają wpływ antyresorbanty na układ OPG/RANK/RANKL, ale hamując osteoklasty, obniżają równocześnie dojrzewanie i aktywność osteoblastów z wszystkimi w/w skutkami.
Leki hamujące resorpcję kości stosowane w leczeniu osteoporozy, jak kalcytonina, ranelinian strontu, alendronian, rizendronian, zolendronian, i wykazany ostatnio raloksyfen (4) hamują wydalanie markerów degradacji chrząstki. Niektóre z nich wykazały działanie stymulujące chondrocyty, bądź hamujące degradację chrząstki u zwierząt (5) i/lub kliniczny efekt p/artrotyczny u kobiet po menopauzie (6). Kość podchrzęstna może więc stać się celem leczniczym w chorobie zwyrodnieniowej stawów.
Piśmiennictwo:
1. Lajeunesse D: Osteoarthritis Cartilage 2004,12:S34-S38.
2.Grynpas MD z wsp.: Calcif Tissue Int 1991,49:20.
3.Westacott CL z wsp.: Arthritis Rheum 1997,40:1282.
4. Daniluk S z wsp.: 2005 (przyg. do druku).
5. Badurski JE z wsp. Calcif Tissue Int 1991,49:27.
6. Badurski JE z wsp. 2005 (przyg. do druku).

L44
THE ROLE OF SUBCHONDRAL BONE IN PATHOGENESIS AND TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS

Badurski J.E.
Centrum Osteoporozy Osteoporozy i Chorób Kostno – Stawowych w Białymstoku, ul. Waryńskiego 6/2, Białystok, Poland

Keywords: subchondral bone, osteoarthritis

(English version of the abstract not submitted)