II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s131-132.

L35
EULAR RECOMMENDATIONS FOR TREATMENT OF OA: EVIDENCE BASED, BUT HOW USEFUL ARE THEY IN CLINICAL PRACTICE?

Pavelka K.

Institute of Rheumatology, Praha, Czech Republic

EULAR has a unique concept of creation and publication of its guidelines. According to this concept, EULAR evidence based recommendations for treatment of knee, hip and hand OA has been published in official EULAR journal Annals of Rheumatic Diseases. (1,2,3). EULAR is not responsible for further dissemination and evaluation, also between non-rheumatologists (general practisionaires, orthopedists), which should be organised on national level by local scientific rheumatological society. Evaluation of the guidelines has been done in several western countries, but generall overall acceptance is not known.
Management of hip and knee osteoarthritis (OA) in Europe is aimed at educating patiens about OA, alleviating pain, improving function, decreasing, disability, and preventing or dealying the progression of the disease and its consequences. EULAR evidence-based guidelines for the treatment of hip and knee OA include nonpharmacological and pharmacological treatments. The pharmacological treatments include paracetamol, low dose NSAIDs or selective COX-2 inhibitors (coxibs), intraarticular corticosteroids and symptomatic slow acting drug in osteoarthritis (SYSADOA). Examples of SYSADOA include glucosamine sulfate, chondroitin sulfate, diacerein and hyaluronic acid. Such drugs have a slow onset of efficacy and a long carry-over effect once treatment is stopped and may have a structure modifying potential. However recent metaanalysis and large randomised controlled studies with chondroitin sulphate and glucosamine brought controversial results.
Recommendations for treatment of hip OA are simular to knee OA with exception of local (NSA) therapy, which is not recommended on hip level. On hip level is recommended one more surgical procedure-osteotomy.
For the treatment of hand OA eleven key propositions involving 17 treatment modalities were generated through three Delphi rounds. Treatment topics included general considerations (for example, clinical features, risk factors, comorbidities), non-pharmacological (for example, education plus exercise, local heat, adn splint), pharmacological (for example, paracetamol, NSAIDs, NSAIDs plus gastroprotective agents, COX-2 inhibitors, systemic slow acting disease modifying drugs, intra-articular corticosteroids), and surgery. Of 17 treatment modalities, only six were supported by research evidence (education plus exercise, NSAIDs, COX-2 inhibitors, topical NSAIDs, topical capsacicin, and chondroitin sulphate). Others were suported ether by evidence extrapolated from studies of OA affecting other joint sites or by expert opinion.
OARSI treatment guidelines are in final phase of preparation of manuscript and will be published later this eyar.

1. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ, Dieppe P, Gunther K, Hauselman H, Herrero-Beaumont G, Kaklamanis P, Lohmander S, Leeb B, Lequesne M, Mazieres B, Martin-Mola E, Pavelka K, Pendleton A, Punzi L, Serni U, Swoboda B, Verbruggen G, Zimmerman-Gorska I, Dougados M. EULAR Recommendatios 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-1155.
2. Zhang W, Roberty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP et al. EULAR evidence based recommendation for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64(5): 669-91.
3. Zhang W, Doherty M, Leeb BF et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66: 377-388
4. Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Granado M, Blanco FJ, Benito P, Martin-Mola E et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007; 56(2): 555-67.
5. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trolle S, Burgi E, Burgi U et al. Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern med 2007; 146(8): 580-90.
6. Clegg DO, Reda DJ, Hartus CL, Klein MA, O´Dell JR, Hooper MM et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354(8): 795-808.
7. Louthrenoo W, Nilganuwong S, Aksaranugraha S, Asavatanabodee P, Saengnipanthkul S, The Thai Study Group. The efficacy, safety and carry-over effect od diacerein in the treatment of painful knee osteoarthritis: a randomised, double-blind, NSAID-controlled study. Osteoarthritis Cartilage 2007; Article in Press (doi:10.1016/j.joca.2007.02.021).

L35
ZALECENIA EULAR W LECZENIU OA: OPARTE NA DOWODACH, ALE NA ILE UŻYTECZNE W PRAKTYCE KLINICZNEJ

Pavelka K.

Institute of Rheumatology, Praga, Republika Czeska

Program EULAR stworzył unikalną koncepcję tworzenia i publikowania swoich wytycznych. Zgodnie z tą koncepcją oparte na dowodach rekomendacje EULAR dla leczenia OA kolan, biodra i rak zostały opublikowane w oficjalnym EULAR journal of Rheumatic Disease.(1.2,3).EULAR nie jest odpowiedzialny za dalsze propagowanie i ocenę, także pomiędzy nie-reumatologami (lekarze ogólni, ortopedzi), którzy powinni być zorganizowani na krajowym poziomie przez lokalne naukowe stowarzyszenia reumatologiczne. Ocena wytycznych została przeprowadzona w wielu krajach zachodnich, ale generalna, całkowita akceptacja nie jest znana.
Postępowanie w OA biodra i kolana w Europie ma na celu edukację pacjentów o OA, łagodzenie bólu, poprawę funkcjonalności, obniżenie stopnia inwalidztwa i zapobieganie lub radzenie sobie z progresją choroby i jej konsekwencjami.
EULAR to oparte na dowodach wytyczne dla leczenia OA biodra i kolana. Zawiera leczenie niefarmakologiczne i farmakologiczne. Farmakologiczne leczenie obejmuje paracetamol, niskie dawki NPZL lub selektywne inhibitory COX-2(Coxiby), dostawowo kortykosterydy i symptomatyczne wolno działające leki w osteoartrozie (SYSADOA). Przykłady SYSADOA to siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, diaceryna i kwas hialuronowy. Te leki maja powolny początek działania i długoterminowy efekt po jednorazowej terapii oraz mają możliwość modyfikacji struktury.( Tab. 1,Fig.1) Jakkolwiek ostatnie metaanalizy i duże badania randomizowane nad siarczanem chondroityny i glukozaminy przyniosły kontrowersyjne rezultaty.
Rekomendacje dla leczenia OA biodra są podobne do OA kolana z wyjątkiem miejscowego (NSA) leczenia, które nie jest rekomendowane na poziomie stawu biodrowego. Na poziomie stawu biodrowego rekomendowany jest jeszcze jeden zabieg jak osteotomia.
Dla leczenia OA rąk jedenaście kluczowych propozycji zawierających 17 sposobów leczenia powstało w ciągu trzech cykli Delphi. Podejmując kwestię leczenia należy rozważyć ogólne czynniki (np.dane kliniczne, czynniki ryzyka, śmiertelność), czynniki niefarmakologiczne (np. edukacja + ćwiczenia, miejscowe ciepło, szyna) i farmakologiczne (np. paracetamol, NSAID, NSAID+gastroprotektory, inhibitory COX-2, miejscowe NSAID, miejscowa capsacyna i siarczan chondroityny). Inne sposoby były poparte albo dowodami ekstrapolowanymi z badań nad OA innych stawów lub opiniami ekspertów. Wytyczne do terapii OARSI są w końcowej fazie przygotowań i będą publikowane jeszcze w tym roku

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s99-101.

L38
WPŁYW HORMONALNEJ TERAPII ZASTĘPCZEJ LUB JEJ KOMBINACJI Z ALENDRONIANEM NA GĘSTOŚĆ MINERALNĄ KOŚCI U PACJENTEK Z OSTEOPOROZĄ

Karzewnik E.,1 Sewerynek E.2
1 Poradnia Endokrynologiczna Szpitala Wojewódzkiego w Piotrkowie Trybunalskim
2 Zakład Metabolizmu Kostnego Katedry Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Słowa kluczowe: hormonalna terapia zastępcza, alendronian, terapia kombinowana, gęstość mineralna kości, osteoporoza

Wstęp
Mimo licznych doniesień, które ukazały się w ostatnim czasie o wzroście ryzyka raka sutka, raka endometrium i chorób układu sercowo-naczyniowego wciąż wiele kobiet stosuje hormonalną terapię zastępczą (HTZ). Jest ona obok bisfosfonianów uznaną metodą terapii osteoporozy, zwłaszcza u kobiet z objawami klimakterycznymi. Jednak przewaga terapii kombinowanej z zastosowaniem obu grup leków równocześnie nie do końca jest dobrze udokumentowana.
Celem pracy było porównanie leczenia HTZ lub jej kombinacji z preparatem z grupy bisfosfonianów (alendronian) na gęstość mineralną kości u pacjentek w okresie pomenopauzalnym z osteoporozą leczonych w Poradni Endokrynologicznej Samodzielnego Szpitala Wojewódzkiego w Piotrkowie Trybunalskim w roku 2002.
Materiał i Metody
Badaniem objęto 110 pacjentek (średnia wieku 61.26.5) z osteoporozą, które nie otrzymywały HTZ co najmniej od roku przed rozpoczęciem obserwacji. Pacjentki włączone do badania otrzymywały przez okres roku doustnie preparat Activelle sam (1 mg 17-estradiolu łącznie z 0.5 mg 19-noretisteronu) (Grupa I; HTZ; n=65) lub w kombinacji z preparatem alendronian (Fosamax) w dawce dziennej 10 mg (Grupa II; HTZ+ALE; n= 45). Gęstość mineralną kości (BMD, T-score) oceniano w odcinku lędźwiowym kręgosłupa za pomocą dostępnej w Poradni tomografii komputerowej (QCT) przed wdrożeniem terapii oraz po roku jej stosowania. Każdą grupę podzielono na dwie podgrupy: A – pacjentki z cechami osteopenii (T-sc > -2,5) oraz B – pacjentki z cechami osteoporozy(T-sc < -2,5).
Wyniki
Po 12 miesiącach obserwacji u pacjentek stwierdzono znamienny statystycznie przyrost gęstości mineralnej kości odcinka lędźwiowego kręgosłupa we wszystkich badanych grupach. Porównując obie formy terapii stwierdzono poprawę T-score [ALE+HRT vs HRT – Grupa A 8.25% vs 5.76% (p<0.05); Grupa B 14.4% vs 9.83% (NS)] lub BMD [ALE+HRT vs HRT – Grupa A 2.91% vs 2.22% (NS); Grupa B 3.94% vs 1.36%(NS)]. Tylko w grupie pacjentek z osteopenią na terapii kombinowanej w porównaniu z HTZ stwierdzono znamienny statystycznie przyrost T-score (p<0,05). Różnice przyrostu BMD pomiędzy Grupą I oraz II po roku leczenia w pozostałych badanych grupach nie były znamienne statystycznie. U pacjentek w okresie obserwacyjnym w żadnej grupie nie zanotowano nowych złamań.
Omówienie
Uzyskane wyniki wskazują na korzystny efekt zarówno HTZ, jak i HTZ+ALE na gęstość mineralną kości u pacjentek leczonych z powodu osteoporozy. Jednak mimo większego przyrostu BMD na terapii kombinowanej nie wykazano efektu addytywnego w porównaniu z monoterapią. Kombinowana terapia była dobrze tolerowana, nie zaobserwowano żadnych objawów niepożądanych w układzie kostnym
Wniosek
Podsumowując, uzyskane wyniki nie potwierdzają przewagi terapii kombinowanej z zastosowaniem HTZ plus alendronian nad monoterapią HTZ.

L38
EFFECTS OF HORMONE REPLACEMENT THERAPY ALONE OR IN COMBINATION WITH ALENDRONATE ON BONE MASS IN ELDERLY WOMEN WITH OSTEOPOROSIS

Karzewnik E.,1 Sewerynek E.2
1 Outpatients Clinic of Endocrinology, Piotrkow Trybunalski
2 Department of Bone Metabolism, Chair and Department of Endocrinology and Metabolic Diseases, Medical University of Lodz, Poland

Keywords: hormone replacement therapy, alendronate, combinate therapy, bone mass, osteoporosis

Introduction
Despite the findings that hormone replacement therapy (HRT) is associated with an increased risk of breast cancer, endometrium cancer or cardiovascular disease, there are still women using this form of treatment. HRT alone as well as bisphosphanates alone are both effective treatments of postmenopausal osteoporosis. HRT treatment is especially recommended for women with clinical manifestations of menopause. The efficacy of the combined therapy has not been fully established, yet.
The aim of the study was to compare hormone replacement therapy (HRT), and its combination with alendronate in treatment of osteoporosis in elderly postmenopausal women.
Materials and Methods
The total of 110 patients, aged 61.26.5, with osteoporosis, who had not been receiving HRT for at least 1 year were randomized to receive Activelle (1 mg 17-estradiol plus 0.5 mg 19-norethisterone acetate daily, per os) (n=65; Group I), or in combination with alendronate in a dose 10 mg/d (HRT+ALE; n=45; Group II), for 1 year. Changes of bone mineral density (BMD) of the lumbar spine was measured using QCT at baseline and then after 1 year of treatment. Each group were divided into 2 subgroups depending on the T score values: A higher than – 2.5 at the lumbar spine (osteopenia); B -2.5 or less at the lumbar spine (osteoporosis). Elementary calcium (500 mg/day) and vitamin D 400 IU/day were supplied to all patients.
Results
At the end of one year treatment, significant increase in spinal BMD were found in all examined groups. Compared to HRT alone, ALE+HRT produced significantly greater increase in BMD of the lumbar spine [T score of ALE+HRT compared to HRT – Group A 8.25% vs 5.76% (p<0.05); Group B 14.4% vs 9.83% (NS) or BMD changed Group A 2.91% vs 2.22% (NS); Group B 3.94% vs 1.36%(NS)]. Only in the group of women with osteopenia the increase of T score between two examined forms of therapy was statistically significant. For all other groups, despite the same tendency the results were not statistically significant. The addition of ALE to HRT was well tolerated without gastrointestinal side effects. During the time of observation it has new bone fractures in all groups of women were not found.
Conclusions
This study demonstrates that the treatment either with estrogen or with estrogen plus alendronate, in postmenopausal women with low bone density significantly increased bone mass. The effect of combined therapy was not additive compared to the monotherapy. The combined treatment was well tolerated, and there were no adverse effects on the skeleton.
We conclude that in elderly postmenopausal women with osteoporosis, the combination of HRT and alendronate did not offer an extra gain of bone mass over the treatment of HRT alone.

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s132-134.

L36
PRZECIĄŻENIE KOLANA AKTYWUJE UKŁAD NFkappaB-RANKL-RANK-OPG: ODMIENNE PRZYCZYNY BÓLU WYMAGAJĄ ODMIENNEGO LECZENIA

Badurski J. E.

Centrum Osteoporozy i Chorób Kostno-Stawowych, Białystok

Przyciąganie ziemskie oraz różne nasilenie i typy obciążenia wymuszają bądź anaboliczne bądź kataboliczne reakcje ze strony chondrocytów (ChC), osteoblastów (OB) i osteoklastów (OK). Niewłaściwe obciążenie stawów kolanowych towarzyszące otyłości, koślawości czy szpotawości, jest najczęstszą przyczyną choroby zwyrodnieniowej kolan (OAK). Jest naturalnym wyborem w badaniu mechanizmów destrukcji chrząstki i kości. Częściowo tłumaczy również źródła i rodzaje bólu kolan. Ból w znacznej większości jest skutkiem i objawem albo zapalenia błony maziowej (ból wywoływany ruchem) albo obrzęku szpiku (OszpK) w kości podchrzęstnej (bóle nocne). Występowanie i rozmiary OszK dodatnio korelują ze stopniem destrukcji kości i chrząstki oraz z nasileniem bólu.
Wspólne pochodzenie ChC i OB może tłumaczyć jednakową ich reakcję na obciążenie. Optymalnym dla obu typów komórek jest umiarkowane i pulsacyjne obciążenie (prawidłowa waga, codzienna aktywność fizyczna, prawidłowe krzywizny stawu), wtedy indukują w nich odpowiedź anaboliczną. Bezruch prowadzi do zaniku aktywności ChC i OB, zaś nadmierne i stałe obciążenie (otyłość, szpotawość i koślawość) wywołują w nich reakcję kataboliczną. OK reagują inaczej: zarówno bezruch (osteoporoza uogólniona) jak i nadmierne, stałe obciążenie (osteoporoza miejscowa) stymulują osteoklastyczną resorpcję kości podchrzęstnej, torując miejsce inwazji szpiku kostnego. W/w zmiany w chrząstce i kości podchrzęstnej wynikają z aktywacji w ChC i w OB czynnika jądrowego NFkappaB, który wywołuje w nim reakcję wydzielniczą ściśle uzależnioną od rodzaju bodźca.
W ChC obciążenie optymalne, tak, jak i czynniki wzrostowe TGF-alfa i IGF-1, indukują wydzielanie składników chrząstki – kolagenu t. II i glikozaminglikanów. Nadmierny zaś i stały nacisk, tak, jak cytokiny zapalne IL-1beta, PGE2 i TNF-alfa – pobudzają wydzielanie enzymów degradujących chrząstkę i prowadzą do martwicy ChC. Tą „złą” aktywację w ChC hamują: małe dawki sterydów, niektóre NLPZ, flawonoidy, Wit. E, Wit.C, glukozamina, diacerrheina, sulfasalazyna, leflunomid (i być może kalcytonina, stront i OPG?).
W OB obciążenie optymalne, tak, jak i TGF-alfa, IGF-1 oraz estrogeny, indukują wydzielanie kolagenu t. I i osteoprotegeryny (OPG). Nadmierne zaś i stałe obciążenie, podobnie do IL-1beta i PGE2 – wymuszają wydzielanie RANK-Liganta, który – po związaniu się z receptorem RANK – stymuluje dojrzewanie i aktywność OK, nasilając resorpcję kości. OPG wiąże się z RANKL nie dopuszczając do wzrostu i aktywności OK. Sam ból również aktywuje OK poprzez substancję P, cytokiny zapalne i RANKL uwolniony z OB i Limfocytów T.
Prawidłowa przebudowa kości wymaga zatem równowagi pomiędzy OPG a RANKL, zarówno w osteoporozie uogólnionej, jak i miejscowej. Nadmiar pierwszego oznacza anabolizm, a drugiego – katabolizm.
Receptor RANK wykryto również na powierzchni ChC. Jest bardzo prawdopodobne, że aktywacja tego receptora w wyniku połączenia z RANKL – a wydzielonego przez pobudzone OB, limfocyty T, synowiocyty lub komórki dendrytyczne – mogłaby wymusić w ChC reakcję kataboliczną.
Kliniczne zróżnicowanie źródła bólu, synovitis vs OszpK, pozwala na zróżnicowanie leczenia. Przy przewadze OszpK – ze wskazaniem do leczenia p/resorpcyjnego (anty-RANKL) i p/obrzękowego, przy objawach synovitis – do p/zapalnego.

L36
KNEES OVERLOADING ACTIVATES THE NFkappaB-RANKL-RANK-OPG COMPLEX: VARIOUS PAIN CAUSES DEMAND FOR DIFFERENT TREATMENT

Badurski J. E.

Centre of Osteoporosis & Osteoarthicular Diseases, Bialystok, Poland

Gravity as well as different range of loading on entire skeleton and on weight-bearing joints, as knees, may induce or anabolic or catabolic responses from chondrocytes (ChC), osteoblasts (OB), osteoclasts (OC). Overloading of knees accompanied by obesity or by the varus or valgus asymmetry are recognize as a most common causes of knee osteoarthritis (OAK), therefore exemplifies natural choice for study on mechanisms of bone and cartilage destruction. Partially also explanted origin and nature of knee pain. Pain is usually the effect and symptom or synovitis (movement-related pain) or bone marrow edema (BME) in subchondral bone (pain at night). Presence and size of BME usually positively correlated with the extent of cartilage and subchondral bone damage and with intensity of knee pain.
Similar response of ChC and OB to mechanical stress may be explained by their common origin. Given optimal, moderate and pulsating stress (everyday physical activity, correct body weight and articular geometry) induce anabolic response. Immobility causes decline in ChC and OB activity, but excessive and permanent stress (obesity, varus or valgus knee) trigger off catabolic reaction. OCs react differently: both immobility (generalized as in the case of osteoporosis) and excessive, permanent overloading (localized osteoporosis) may stimulate osteoclastic resorption within the subchondral bone, enabled this way to bone marrow invasion and even communication with joint cavity.
Changes in the cartilage and subchondral bone are the effect of activation of the Nuclear Factor kappaB (NFkappaB) in ChC and OB, which causes a secretory reaction strictly dependent on the kind of stimulus.
In ChC optimal loading, as do growth factors TGF-alfa and IGF-1 do, induce secretion of cartilage components: collagen type II and Glycosaminglycanes (Gags). Excessive and permanent overloading, as do inflammatory cytokines IL-1, PGE2 and TNF-beta, stimulate secretion of enzymes (e.g. Metalloproteinases) which degrade the cartilage matrix and cause ChC apoptosis. This „bad” activation of ChC is inhibited by small doses of steroids, some non-steroid anti-inflammatory drugs, flavonoids, vitamins E and C, glucosamine, diacerrheine, sulfasalazine, leflunomide (and probably calcitonin, strontium, and OPG?).
In OB optimal loading, as do TGF-alfa, IGF-1 and estrogen, stimulate collagen type I and osteoprotegerin (OPG, decoy RANKL receptor) secretion. Excessive and permanent overloading, as do IL-1beta, PGE-2 and others, force RANK-Ligant secretion, which, having bound with the RANK receptor, stimulates the maturation and activity of OC and increases bone resorption. OPG bonds with RANKL preventing OC growth and activity. Interestingly, nociceptive pain itself via substance P stimulated bone resorption by RANKL-dependent mechanism after “catabolic” OB, synoviocyte or lymphocyte T cells activation by proinflammatory cytokines. RANK is also present on the surface of ChC. The activation of this receptor with RANKL by similar factors might hypothetically induce a catabolic reaction in ChC.
Hence, physiological bone remodeling and skeletal homeostasis demand RANKL – OPG balance, in both generalized and localized conditions. Excessive RANKL leads to bone loss and excessive OPG to bone formation.
Clinical differentiation of the cause of pain – synovitis against BMO – allows for optimalization of treatment. Prevalent BMO calls for antiresorptive (anti-RANKL) and anti-edema therapy. Prevalent synovitis requires anti-inflammatory treatment.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s101-102.

L39
PARATHORMON: MIEJSCE W LECZENIU OSTEOPOROZY

Andrzej Milewicz, Diana Jędrzejuk
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Akademii Medycznej we Wrocławiu

Słowa kluczowe: parthormon, wapń, osteoporoza, menopauza

Od momentu kiedy możliwa stała się rzetelna diagnostyka osteoporozy (densytometria) oraz monitorowanie jej leczenia pojawiło się wiele prac dokumentujących działanie leków przeciw osteoporozie. Możliwa stała się ocena zwiększania gęstości kości. Badania obejmowały przede wszystkim leki antyresorpcyjne (antykataboliczne), które hamując resorpcję kości były skuteczne w grupie osób z nasiloną resorpcją oraz wysokim obrotem kostnym. Leki te nie wykazywały dostatecznej siły działania w przypadku osób z niskim obrotem kostnym. Jednocześnie wykazywano, że wyższa gęstość kości nie zawsze wiąże się ze zmniejszeniem ilości nowych złamań, czyli z brakiem objawów osteoporozy. Jednym z leków tzw. anabolicznych (zwiększających gęstość kości) były związki fluoru, których stosowanie nie prowadziło jednak do zmniejszenia ilości nowych złamań (z powodu odbudowywania niepełnowartościowej kości). Próby zastosowania leczenia osteoporozy parathormonem mogą budzić pozornie zdumienie; znane jest występowanie osteoporozy wtórnej, szczególnie dotyczącej kości korowej, w przypadku nadczynności przytarczyc. Wiadomo, że stałe wyższe stężenie PTH prowadzi do wzmożenia obrotu kostnego, a w szczególności zwiększonego działania osteoklastów. Osteoklasty są jednak komórkami rozpoczynającymi przebudowę kostną, dzięki nim osteoblasty mogą rozpocząć proces odbudowy kości. U dorosłego człowieka cykl resorpcji trwa około 20 dni, odbudowy – 80 dni, dlatego więc zahamowanie resorpcji może dawać wymierny efekt braku obniżania się gęstości kości. Przy braku działania anabolicznego w efekcie możemy mieć do czynienia z tkanką kostną o niepełnej wartości. Wykazano w badaniach eksperymentalnych, że za aktywność metaboliczną PTH odpowiedzialny jest jego N 1-34 końcowy fragment. Podskórne podawanie pulsacyjne N 1-34 PTH wywołuje działanie anaboliczne poprzez m.in. silniejszy wpływ na osteoblasty niż osteoklasty oraz zmniejszeniu apoptozy osteoblastów. W efekcie zwiększa się wymiar kości, ilość beleczek kostnych, połączeń międzybeleczkowych, co prowadząc do zwiększenia mechanicznej odporności kości, redukuje ilość nowych złamań. W badaniach na zwierzętach potwierdzono pozytywny efekt pulsacyjnego podawania PTH w zwiększeniu gęstości kości beleczkowej oraz brak wpływu na kość korową (podobnie ma to miejsce w początkowych fazach rozwoju nadczynności przytarczyc u ludzi). W badaniach klinicznych wykazano, że 1-34 PTH (dostępny jako teriparatide) zwiększa gęstość kości oraz zmniejsza ilość nowych złamań kręgów (o 65% w porównaniu do placebo). Zmniejszone jest również o około 50% ryzyko złamań pozakręgowych. Wskazania do stosowania leku dotyczą kobiet po menopauzie z dużym ryzykiem złamania osteoporotycznego. W USA również osteoporoza wywołana glukokortykosteroidami czy osteoporoza u mężczyzn. Szczególnie ważnym wskazaniem jest podawanie preparatu PTH u osób z przebytymi złamaniami (terapia redukuje ilość nowych złamań niezależnie od ilości przebytych złamań). Nie ma wskazań do leczenia PTH osób m.in. przed zakończeniem procesu wzrostu, w ciąży, czy z chorobą Pageta. W momencie rozpoczęcia leczenia PTH należy odstawić ewentualnie dotychczas prowadzone leczenie bisfosfonianami. W trakcie leczenia PTH należy przyjmować do 1500 mg elementarnego wapnia dziennie i do 1000 IU witaminy D. Nie wymagane jest rytunowe monitorowanie kalcemii podczas terapii PTH. Podawanie tego leku u ludzi ograniczono do 18 –24 miesięcy z powodu wykazania podczas badań na szczurach rozwoju nowotworu kości – osteosarcoma. Podkreślić należy, że dawki w badaniach na zwierzętach były ponadfizjologiczne oraz to, że nie stwierdzono występowania tego nowotworu w przypadku badań na innych zwierzętach. Względnie krótki czas stosowania PTH wymaga od nas działań podejmowanych po zakończeniu terapii, ponieważ udowodniono szybki spadek gęstości mineralnej kości po zakończeniu leczenia. Obecnie nie ma jednoznacznych wskazówek jaką terapię zastosować, rekomenduje się jednak stosowanie bisfosfonianów. Trwają badania kliniczne nad 1-84 rekombinowanym (intact) PTH; jeszcze brak jest wyników dotyczących redukcji złamań osteoporotycznych. Jednak stosunkowo wysokie koszty terapii znacznie ograniczają dostępność do tego leczenia.

L39
THE PARATHYROID HORMONE – THE ROLE IN THE OSTEOPOROSIS TREATMENT

Andrzej Milewicz, Diana Jędrzejuk
Department of Endocrinology, Diabetology and Isotopes Treatment, Wrocław University of Medicine, Wrocław, Poland

Keywords: parthormon, calcium,osteoporosis,menopause

Since the measurement of bone mineral density (BMD) started, we can diagnose osteoporosis and monitor its treatment. In many trials the end-point of the study was change in BMD. We can measure increase in BMD after the treatment. The first group of drugs are antiresorptive (anticatabolic) ones, which were effective in patients with high bone-turnover and high resorptive activity. But this treatment was ineffective in patients with low bone-turnover. On the other hand, the higher BMD does not always mean the lower risk of fractures – the most serious symptoms of osteoporosis. Treatment with fluoride and its compounds (bone anabolic drugs) leads to increase in BMD, but also enhances bone fracture due to abnormal bone formation. The use of parathyroid hormone in the osteoporosis treatment should be explained. We know, that one of the causes of the secondary osteoporosis (especially in the cortical bone) is hyperparathyroidism. Chronical high level of PTH leads to increase in bone turnover, especially due to activation of osteoclasts. Osteoclast is the first cell, which starts bone formation and its activation is needed to activate osteoblasts. In adults the duration of bone resorption lasts 20 days, and bone formation – 80 days. Inhibition of bone resorption could lead to stopped lowering of BMD. The lack of bone formation theoretically may cause production of incomplete bone. In experimental study it has been shown that N-1-34 terminal PTH is the most anabolic potential part of total PTH. The pulsative s.c. injection activated osteoblasts (stronger then ostaoclasts) and inhibited osteoblasts apoptosis. It leads to increase in bone size and increase in trabecular connectivity. These results increased bone mechanical strength and reduced risk of fractures. In the animal studies it has been found that pulsative injection of PTH enhanced trabecular BMD and was ineffective in the change of cortical BMD (similar like in the beginning of hyperparathyroidism). In the clinical studies it has been confirmed that pulsative injection of 1-34 PTH (teriparatide) increased BMD and reduced the risk of vertebral fractures (65% vs placebo group). The risk of non-verterbal fractures is statistically lower, too. The best candidates for treatment with teriparatide are postmenopausal women with high risk of fractures. In USA, also patients with glucocorticoids – induced osteoporosis and men with osteoporosis can be treated with teraparatide. The most important result of this treatment is reduction in the number of new fractures in patients with fractures in the past. The contraindications for this treatment are: pregnancy, Paget disease and childhood. Before we start with teriparatide, the treatment with bisphosphonates should be stopped. Together with teriparatide, patients should be treated with calcium (1500mg/day) and vitamin D (1000 IU/day). Measurement of the level of serum calcium is not required routinely. The duration of this treatment is strongly restricted to 18-24 months, because of the appearance of osteosarcoma in the rats treated with teriparatide. Osteosarcoma appeared only in rats which were treated with supraphysiological doses of teriparatide. After teriparatide treatment the BMD is lowering, so following anti-osteoporotic procedure (antiresorptive drugs) should be proposed, preferably with bisphosphonates. Up till now the use of recombinated 1-84 PTH is undergoing III phase clinical trials. As yet, there are no data on the reduction of risk fractures with 1-84 PTH. The cost of parathyroid hormone strongly limits its common use in the treatment of osteoporosis.

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s134-135.

L37
WSKAZANIA DO TOTALNYCH ALLOPLASTYK STAWU BIODROWEGO I KOLANOWEGO

Marczyński W.

Z Kliniki Traumatologii i Ortopedii Centralnego Szpitala Klinicznego MON
Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n med. Wojciech Marczyński

Wstęp
Konieczność pomocy ludziom cierpiącym z powodu upośledzenia sprawności stawu biodrowego i kolanowego przyczyniła się do podjęcia wielu prób rozwiązań biologicznych i biomechanicznych na przestrzeni lat. Próby ty dotyczyły początkowo postępowania objawowego – przeciwbólowego, następnie przyczynowego – osteotomie, wreszcie biomechanicznego – endoprotezy z różnym skutkiem. Nauka ortopedyczna wiele osiągnęła w zakresie przywracania chorym sprawności, a wespół z biomechaniką uzyskano możliwość mobilności dużych stawów i powrotu chorych do pracy. Stosowane od lat endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego nadal są przedmiotem dyskusji naukowych i klinicznych w zakresie ich biologii i biomechaniki, według piśmiennictwa.
Patologia tkankowa
Patologia przyczynowa zniszczenia stawu biodrowego i kolanowego jest wysoce zróżnicowana: zapalna, urazowa czy zwyrodnieniowa odmiennych typów. Każdą z patologii zawiadują odmienne prawa biologii, co stanowi jedną z trudności doboru metod rekonstrukcji zniszczonych stawów. Postępowanie jedynie mechaniczne – wszczepienie protezy z pominięciem elementów biologicznych autorzy uważają za niezupełnie właściwe.
Kolejnym dyskusyjnym elementem typów protezoplastyk stawu biodrowego i kolanowego jest jakość tkanki kostnej w wymienionych grupach patologii, co ma istotne znaczenie w odległych wynikach leczenia.
Wskazania a trwałość protez
Doraźne i odroczone wyniki przywracania sprawności zniszczonych stawów stanowi zagadnienie trudne, wynikające z możliwości doboru typów rozwiązań protezoplastyk do biologicznego podłoża zmian.
Wyzwaniem dla współczesnej ortopedii jest trwałość wszczepionej protezy stawu biodrowego, czy kolanowego. Wiadomym jest, że wynika ona zarówno z warunków biologicznych stawu oraz biomechaniki i biotechnologii protezy. Optymalizacja tych trzech grup zagadnień jest obecnie trudna i stanowi podstawę dalszych dyskusji w piśmiennictwie oraz potrzebę badań.
Wskazania a realloplastyki
Rozliczne doniesienia piśmiennictwa wskazują na znaczny procent konieczności realloplastyk stawu biodrowego czy kolanowego w różnym czasie od wszczepienia. Realloplastyki stanowią wykładnię pierwotnej niedoskonałości warsztatowej, biologicznej, biomechanicznej bądź biotechnologicznej. Według piśmiennictwa, wnikliwa analiza przyczyn obluzowań protez i stopnia zniszczenia tkanki kostnej była podstawą modyfikacji dotychczasowej filozofii protezoplastyk w kierunku pozostawiania możliwie znacznej masy kości chorego.
Wskazania z pozostawieniem zdrowych elementów stawu
Minimalizacja destrukcji operacyjnej zdrowej tkanki kostnej chorego dotyczy wdrożenia nowoczesnych protezoplastyk połowiczych stawu biodrowego w sytuacji prawidłowej chrząstki stawowej panewki stawu biodrowego, czy jednoprzedziałowych protez stawu kolanowego,
Wskazania a masyw kości udowej
Pozostawienie miejscowej tkanki kostnej kości udowej w procedurze implantacji trzpienia protezy, to wskazania do kolejnych rozwiązań, jako próby protez biologicznych. Jednym z nich są trzpienie krótkie, szyjkowe różnych typów. Kolejną generacją protez tzw. biologicznych to kapoplastyki różnych typów, których założeniem jest pozostawienie nie tylko masywu bliższego odcinka kości udowej, ale warunków biomechanicznych stawu biodrowego.
Wspomniane elementy stanowią podstawę prezentacji zagadnienia wskazań do totalnych alloplastyk stawu biodrowego i kolanowego.

L37
INDICATION TO THE REPLACEMENT OF THE HIP AND KNEE JOINT

Marczyński W.

from Clinic Traumatology and Orthopaedy Central Hospital Clinical MON
Military Institute Medical in Warsaw, Poland
Manager Clinic: prof of the doctor of hab. n of med. the Wojciech Marczyński

Introduction
The necessity of the help contributed people sufferings because of the handicap of the efficiency of the hips and knees to undertaking of many the tests of biological solutions and biomechanical, on the space of years. The test you they related to the symptomatical conduct initially – analgesic, then causal – osteotomy, at last biomechanical – replacements with the various result. The orthopaedic science reached many in the of restoring ill range of efficiency, and together with the biomechanics gets the possibility of the mobility of big joints and return ills to the work. The applied since the summers replacements of the hips and knee joint still are the object of scientific and clinical discussions in the range of their biology and biomechanics, according to the literature.
Pathology of the tissue
Pathology of the destruction of the hips and knee joints is extremely diverse: inflammable, traumatic or the degenerative different types. Different every of pathology administer the right biology, what makes up one from the difficulty of the selection of the methods of the reconstruction of worn out joints. The only mechanical conduct – grafting artificial limb with the omission of biological elements authors are careful for not quite proper.
The quality of the osseous tissue is the next controversial element of types replacements of the hips and knee joints in the exchanged groups of pathology what has the essential meaning in the distant results of the treatment.
Indications and the durability of replacements of joint
Temporary and the postponed results of restoring the efficiency of worn out joints, resulting from the possibility of the selection of the types of solutions replacement to the biological basis of changes.
The durability of the grafted artificial limb of the hips joints is the challenge for the present orthopedic. Known he is that she results both from the biological conditions of joints and biomechanics and the biotechnology of artificial limb. Optimization of these three groups of questions is difficult at present and makes up the basis of more far discussions in the literature and the need of investigations.
Indications and realloplasty
Various reports of the literature on the considerable percentage of the necessity revision replacement of the hips or knee joints in the various time from primary operation. Realloplasty make up the interpretation of the primitive workshop, biological imperfection, biomechanical or biotechnological. According to the literature, the thorough analysis of causes the loosening of prosthesis and the degree of the destruction of the osseous tissue was basis of modification of hitherto existing philosophy replacement in direction of leaving possibly considerable mass of bone.
Indication with leaving the healthy elements of the joint
Minimization of the destruction operation of the healthy osseous tissue of the ill relates use modern hemiarthroplasty of hips joint in the situation of the healthy cartilage of the acetabulum hip joint if the monopartial of the knee prosthesis.
Indication and the massif of the femoral bone
Leaving the local tissue of the osseous femoral bone in the procedure of the implantation of the prosthesis, then indication to next solutions, as the tests of biological prosthesis. The short stims of various types are one of them. The next generation of biological prosthesis there are capoplasty various types, leaving not only massif of the closer section of the femoral bone is whose foundation, but conditions biomechanical of the hip joint.
Remembered elements make up the basis of the introduction of the question of indications to the total replacement of the hip and knee joint.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s103-104.

L40
POTENCJAŁ TERAPEUTYCZNY BISFOSFONIANÓW

Roman S. Lorenc, Marcin Kruk
Zakład Biochemii i Medycyny Doświadczalnej, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Bisfosfoniany są analogami pirofosforanu, w których atom tlenu w mostku P-O-P został zastąpiony atomem węgla wraz z podstawionymi dwoma łańcuchami bocznymi. Właściwości bisfosfonianów wynikają z ich budowy chemicznej. Wiązanie P-C-P nie jest hydrolizowane in vivo, co czyni te związki stabilnymi metabolicznie, obecność dwóch grup fosforanowych tłumaczy ograniczoną wchłanialność z przewodu pokarmowego (około 1%). Natomiast wysokie powinowactwo do hydroksyapatytu umożliwia jego akumulację w tkance kostnej. Potencjał terapeutyczny poszczególnych bisfosfonianów jest zróżnicowany, a różnica w mocy oddziaływania sięga nawet do 10 000 razy. Najsilniej działające bisfosfoniany zawierają w łańcuchu bocznym grupę aminową lub atom azotu.
Oddziaływanie bisfosfonianów na kość wykracza poza ich zdolności wiązania się do hydroksyapatytu, odznaczają się bowiem także bezpośrednim wpływem na komórki kostne. Autoradiografia kości wskazuje, że w 24 godz. po podaniu znakowanego radiologicznie związku jest on preferencyjnie lokowany na powierzchni resorpcyjnej kości, tuż pod warstwą osteoklastów. Z kolei mikroskopia elektronowa udokumentowała, że błony rąbka szczoteczkowego osteoklastów rozwarstwiają się po 24 godz. przy całkowitym ich zaniku w okresie 48 godz. od chwili podania leku. Selektywność oddziaływania bisfosfonianów na kość zasadniczo związana jest z lokalizacją leku w kości jak również z jego powinowactwem do hydroksyapatytu. Odkrycia histomorfometryczne na poziomie tkankowym potwierdziły obniżoną aktywację remodelacji połączonej z redukcją resorpcji kostnej. Najaktywniejsze aminobisfosfoniany, posiadają pełną aktywność farmakologiczną bez wywierania negatywnego wpływu na mineralizację.
Wchłanianie z przewodu pokarmowego ulega wydatnemu obniżeniu w sytuacji, gdy bisfosfoniany są przyjmowane razem z pożywieniem, które w istotny zakłóca ich wchłanianie. Dlatego zalecenia terapeutyczne podnoszą konieczność przyjmowania leku 1 godzinę przed posiłkiem. Po podaniu doustnym czy też parenteralnym, bisfosfoniany są szybko wychwytywane przez tkankę kostną a reszta wydalana wraz z moczem. Efektywność wiązania ich przez kość jest wyższa w miejscach aktywnego obrotu kostnego i spada wraz z wiekiem. Okres półtrwania bisfosfonianów w kości jest podobny do okresu półtrwania samej kości i jest szacowany na 200-300 dni, dla szczurów i 10 lat dla człowieka.

L40
THERAPEUTIC POTENTIAL OF BISPHOSPHONATES

Roman S. Lorenc, Marcin Kruk
Department of Biochemistry and Experimental Medicine, The Children’s Memorial Health Institute, Warsaw, Poland

Bisphosphonates are analogs of pyrophosphate in which the oxygen bridge in POP has been replaced by a carbon, with has two additional side-chains. The chemistry of bisphosphonates predicts their properties. The P-C-P bond is not hydrolysed in vivo, which makes these compounds metabolically stable. The two highly charged phosphate groups vastly reduce the membrane permeability, which accounts for the limited absorption in the gastrointestinal tract (around 1%). Due to the bigeminal phosphate structure, these compounds bind avidly to hydroxyapatite and concentrate in bone. On the same the other side-chain of the carbon is responsible for its pharmacological activity, with various potency even in 10.000-fold limits. The most potent compounds contain an amino group or nitrogen atom in the side-chain.

The effect of bisphosphonates on bone is not related to their ability to bind to hydroxyapatite, but is due to direct action on bone cells. The more potent compounds, such as the amino bisphosphonates, have full pharmacological activity without producing any detectable effects on mineralization. Autoradiography of bone sections shows that, 24 hours after the administration of radioactively labelled compound is preferentially localized on bone resorption surfaces underneath osteoclasts. Electron miscrographs show disruption of the osteoclast ruffled border membrane. 24 hours and total its absence after 48 hours from administration of the drug. The selective action on bone is probably due to the localization of the drug in bone as a result of its binding to hydroxyapatite. At the tissue level, histomorphometric findings are consistent with decreased activation of bone remodeling and reduction of bone resorption. The pharmacokinetics properties of these compounds are determined by their chemical structure.

Absorption from alimentary tract is significantly reduced when bisphosphonates are taken with food with calcium substantially interfering with absorption. It is recommended that the drug is taken in the morning with a full glass of water, about 1 hour before breakfast. Following either i.v. or oral administration, bisphosphonates are very rapidly taken up by the skeleton and the balance is excreted in the urine. The uptake in bone is higher at sites of active bone turnover and decreases with skeletal age. Within 24 hours, less than 1% of the alendronate administered is found in all other tissues. The half-life in bone is similar to the half-life of bone itself, and was estimated at 200-300 days for rats, and 10 years for humans.

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007, L38

 Dębski R.

Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP, Warszawa

(brak streszczenia)

(no abstract submitted)

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s104-105.

L41
BEZPIECZEŃSTWO LECZENIA ALENDRONIANEM

Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa

Słowa kluczowe: alendronian, osteoporoza, działania niepożądane

Osteoporoza jest chorobą przewlekłą, wymagająca leczenia praktycznie do końca życia. Niezwykle ważnym problemem staje się więc bezpieczeństwo terapii. W pojęciu tym nie zawiera się jedynie zagrożenie doraźnymi objawami niepożądanymi, ale także problem bezpieczeństwa kostnego wieloletniego stosowania leków, znacząco zmieniających metabolizm kostny. Alendronian stanowi lek pierwszego wyboru w przewlekłym leczeniu osteoporozy, o dobrze udokumentowanej skuteczności przeciwzłamaniowej. Najczęstszymi objawami niepożądanymi są dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. Opisano także przypadki nadżerkowego zapalenia przełyku. Wydaje się jednak, że większość opisywanych dolegliwości wynika głównie z przyjmowania leku w sposób niezgodny z zaleceniami. W badaniach klinicznych nad stosowaniem alendronianu u bardzo zróżnicowanych chorych: kobiet, mężczyzn, a także osób leczonych glikokortykoidami, częstość występowania objawów niepożądanych była taka sama u pacjentów otrzymujących leczenie aktywne, co placebo. Jednak w “prawdziwym życiu” nasilenie dolegliwości z górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowiło istotną przyczynę rezygnacji z terapii. Niewątpliwym przełomem jest więc wprowadzenie preparatów do stosowania raz w tygodniu, które wykazując taką sama skuteczność, niwelują praktycznie do zera ryzyko podrażnień przełyku i żołądka.
Hamowanie obrotu metabolicznego kości przez alendronian od wielu lat stanowi przedmiot niepokoju. Całkowite zahamowanie obrotu kostnego i “zamrożenie” kości opisywano przed laty jako skutek przewlekłego leczenia etidronianem. Jednak dziesięcioletnie rozwinięcie badania fazy III, a także dwunastoletnie rozwinięcie badania FIT (Fracture Intervention Trial Long-term Extension, FLEX) przedstawiły uspokajające wyniki wieloletnich obserwacji zachowania się markerów obrotu metabolicznego kości. Obawy o zbyt silne hamowanie metabolizmu kostnego i ryzyko powstania adynamicznej, “zamrożonej” kości po kilkuletnim leczeniu alendronianem ponownie nabrały mocy po opublikowaniu przez grupę badaczy amerykańskich opisu dziewięciu przypadków chorych, u których doszło do tego powikłania. We wszystkich przypadkach manifestację kliniczną stanowiły niegojące się złamania obwodowe, a rozpoznanie potwierdzono w oparciu o obrazy biopsyjne kości. Jednak u ponad osiemdziesięciu, wybranych losowo chorych, leczonych alendronianem przez 12 lat (badanie FLEX), wykonane badania biopsyjne wykazały prawidłową tkankę kostną, wykazującą zachowany obrót metaboliczny i prawidłową, heterogenną mineralizację. Wydaje się więc, że problem “zamrożenia” kości po leczeniu alendronianem występuje jedynie sporadycznie i dotyczy pojedynczych, prawdopodobnie szczególnie predysponowanych chorych. Należy rozważać możliwość tego powikłania u osób leczonych alendronianem, u których po kilkuletnim leczeniu dochodzi do złamań obwodowych, a następnie opóźnionego lub braku zrostu kostnego.

L41
SAFETY OF ALENDRONATE TREATMENT

Waldemar Misiorowski
Department of Endocrinology CMKP, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warsaw, Poland

(English version of the abstract not submitted)

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s136

L39
THE ROLE OF RANK/RANK LIGAND INHIBITION IN THE TREATMENT OF OSTEOPOROSIS

Resch H.

University Vienna, School of Medicine, Medical Department II
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien (St. Vincent Hospital Vienna), Austria

Receptor activator of nuclear factor-B ligand (RANKL), a protein expressed by osteoblastic stromal cells, binds to receptor activator of nuclear factor- B (RANK) and is the primary mediator of osteoclast differentiation, activation, and survival. RANKL is responsible for osteoclast-mediated bone resorption in a wide spectrum of conditions. Osteoprotegerin, a soluble RANKL decoy receptor that binds RANKL, is the key endogenous regulator of the RANKL–RANK pathway. Denosumab, the human monoclonal antibody that binds to RANKL with high affinity and specificity blocks the interaction of RANKL with RANK, similar to osteoprotegerin. In a phase 1 study, a single subcutaneous injection of denosumab resulted in a dose-dependent decrease in bone resorption, as measured by changes in serum and urinary N-telopeptide, markers of osteoclastic bone resorption. In a phase 2 study in 412 postmenopausal women with low bone mineral density denosumab that was administered subcutaneously at 3-month or 6-month intervals over a period of 24 months resulted in a significant increase in bone mineral density at the lumbar spine and at the total hip when compared to alendronate and the placebo group. Furthermore the increased bone mineral density at the distal radius, which is composed mainly of cortical bone, differentiated the response to denosumab from the response to alendronate at this site. This effect of denosumab on cortical bone has been observed in preclinical studies, although the mechanism remains unclear to date. In addition near-maximal reductions in mean levels of serum C-telopeptide from baseline were evident already three days after the administration of denosumab. The duration of the suppression of bone turnover appeared to be dose-dependent. First results of a phase 3 trial on more than 7000 patients with osteoporosis are expected next year.
Therapy for osteoporosis is increasingly being tailored to treat specific clinical situations and to improve compliance and persistence with long term therapy. The increases in bone mineral density achieved with denosumab appeared to be superior to those with placebo and similar to or greater than those with open-label alendronate These promising results support the continued investigation of denosumab for use in the treatment and prevention of osteoporosis and other diseases associated with bone loss.

L39
ROLA RANK/RANK LIGAND INHIBITORÓW W LECZENIU OSTEOPOROZY

Resch H.

University Vienna, School of Medicine, Medical Department II
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien (St. Vincent Hospital Vienna), Austria

Aktywator receptora jądrowego czynnika-kB ligand (RANKL), białko produkowane przez osteoblastyczne komórki podściedliska, związany z aktywatorem receptora jądrowego czynnika kB (RANKL) jest pierwotnym mediatorem różnicowania, aktywacji i przeżycia osteoklastów. RANKL jest odpowiedzialny poprzez pośrednictwo osteoklastów za resorpcję kości w szerokim spektrum Osteoprotegeryna, jest rozpuszczalny RANKL konkurentem który. wiąże receptor który wiąże RANKL ijest kluczowym endogennym regulatorem ścieżki RANKL/RANK. Denosumab, ludzkie monoklonalne przeciwciało które wiąże się z RANKL z wysokim pokrewieństwem i specyficznością, blokuje interakcje RANKL z RANK, podobnie do osteoprotegeryny. W fazie 1 badania pojedyncza podskórna injekcja denosumabu powoduje w zależności od dawki spadek resorpcji kości mierzony zmianami poziomu N-teopeptydu w surowicy i moczu, który jest markerem osteoklastycznej resorpcji kości. W fazie 2 badania u 412 kobiet w okresie menopauzy z niską gęstością mineralną kości denosumab który był podawany podskórnie w odstępach 3 i 6-cio miesięcznych w ciągu 24 miesięcy powodował znaczący wzrost gęstości mineralnej kości w kręgosłupie lędźwiowym i szyjce kości udowej w porównaniu do alendronianu i grupą placebo. Ponadto wzrost gęstości mineralnej kości w dystalnej części kości promieniowej, która jest głównie zbudowana z kości korowej odróżniał odpowiedź na denosumab od odpowiedzi na alendronian w tym miejscu. Ten efekt denosumabu na kość korową był obserwowany w badaniach przedklinicznych, jakkolwiek mechanizm tego pozostaje niejasny. W dodatku bliska maksymalnej redukcja oznaczanego poziomu C-telopeptydu w stosunku do poziomu wyjściowego występowała już po 3 dniach po podani denosumabu. Czas trwania supresji obrotu kostnego wydaje się być zależny od dawki. Pierwsze rezultaty fazy 3 badania na więcej niż 7000 pacjentach z osteoporozą spodziewane są w przyszłym roku.
Leczenie osteoporozy coraz bardziej dopasowuje się do specyficznych klinicznych sytuacji i poprawia współpracę oraz przetrwanie długotrwałej terapii. Wzrost gęstości mineralnej kości uzyskany dzięki denosumabowi wydaje się być większy od placebo i podobny lub większy od alendronianu. Te obiecujące wyniki wspierają kontynuację badań nad denosumabem w leczeniu i zapobieganiu osteoporozy i innych chorób związanych z utratą masy kostnej.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s105-106.

L42
SYSTEMATYCZNOŚĆ I WYTRWAŁOŚĆ W ZAŻYWANIU LEKÓW W TRAKCIE WIELOLETNIEGO LECZENIA OSTEOPOROZY

Edward Franek
Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii CSK MSWiA, Warszawa

Słowa kluczowe: osteoporoza, wytrwałość i systematyczność leczenia

Wprowadzenie do praktyki klinicznej badań densytometrycznych, pozwalających na wczesne rozpoznanie choroby, spowodowało znaczny wzrost częstości jej rozpoznawania. Fakt ten oraz wzrost średniej długości życia powoduje, że u wielu kobiet trzeba się liczyć z długoterminowym, planowanym na wiele lat leczeniem tej choroby. Z takim wieloletnim leczeniem wiąże się wiele problemów i pytań: Jak długo można leczyć osteoporozę? Czy długotrwałe leczenie jest skuteczne? Jak zdefiniować sukces leczenia, a jak porażkę? Jakie mogą być niebezpieczeństwa związane z długoterminowym leczeniem i co zrobić, żeby je zmniejszyć?
Jak dotąd najdłuższe opublikowane okresy leczenia chorych wynoszą 7-10 lat. Wydaje się, że nawet po 7 latach leki przeciwosteoporotyczne powodują zmniejszenie resorpcji kostnej i aktywnie chronią przed wystąpieniem złamań. Jednakże w praktyce trudno jest czasem zdefiniować skuteczność i nieskuteczność leczenia. O jego nieskuteczności świadczyć może brak reakcji markerów obrotu kostnego na leczenie, zmniejszanie się BMD w trakcie leczenia, a przede wszystkim wystąpienie złamania. Trudniej jest ocenić, czy niewystępowanie złamań świadczy o skuteczności leczenia, czy też chora i tak, nawet mimo braku leczenia, nie doznałaby złamania.
Długotrwałe leczenie osteoporozy niesie za sobą wiele potencjalnych niebezpieczeństw. Jednym z nich jest zwiększająca się z upływem czasu częstość reakcji niepożądanych na leki. Mimo pewnych różnic metodologicznych, a także faktu, że nie zawsze wszystkie dane są uwzględniane w publikacjach, na podstawie opublikowanych badań wydaje się, że częstość objawów niepożądanych wzrasta wraz ze wzrostem długości okresu leczenia. Objawy niepożądane są główną przyczyną zarówno niesystematyczności (non-compliance), jak i braku wytrwałości (non-persistence) w zażywaniu leków przeciwosteporotycznych.
W praktyce klinicznej natomiast łatwiej można ocenić częstość zmian leków. Podobnie jak w badaniach klinicznych, najczęstszą ich przyczyną są objawy niepożądane, drugą z kolei (przynajmniej w warunkach polskich) koszt leczenia.
Zarówno w badaniach klinicznych, jak i w praktyce, brak systematyczności i wytrwałości w zażywaniu leków stanowi problem dotyczący dużej części leczonych na osteoporozę.
Wydaje się, że najlepszą jak do tej pory metodą poprawy systematyczności i wytrwałości w zażywaniu leków przeciwosteoporotycznych jest zmniejszenie częstości ich podawania. Nie zmniejsza ono co prawda znacząco liczby objawów niepożądanych, ale pozwala na znaczne złagodzenie niedogodności związanych z ich występowaniem. Inną metodą jest zastąpienie danego leku innym.

L42
COMPLIANCE AND PERSISTENCE IN LONG-TERM OSTEOPOROSIS TREATMENT

Edward Franek
Dept of Internal Medicine and Endocrinology CSK MSWiA, Warsaw, Poland

Keywords: Osteoporosis, persistence, compliance

Introduction of densitometry into clinical practice allowed for much earlier and more frequent diagnosis of osteoporosis. This fact, combined with an increase of mean life time, resulted in many women in long-term, planned for many years, treatment of osteoporosis. This is connected with many questions and doubts. How long is osteoporosis to be treated? Is a long-term treatment effective? How to define treatment failure and how to define a success? What could be dangerous for long-treated patients and what to do to avoid these dangers?
Until now the longest published treatment periods for osteoporosis patients are 7-10 years. It seems that even after 7 years anti-osteoporotic drugs cause decrease of bone resorption and actively protect patients against osteoporotic fractures. However, in the practice it is hard to define when is the treatment effective and when ineffective. Non-efficacy may be defined as no or inadequate reaction of bone markers for treatment, decrease of BMD during treatment, and/or incident osteoporotic fracture. It is much more difficult, however, to assess whether the fact that no osteoporotic fractures occur mirrors the effectiveness of the therapy, or would the patient have no fracture even without any treatment.
Long-term osteoporosis treatment is associated with potential dangers. One of them is increase of incidence and prevalence of drug adverse events during the treatment time. In spite of some methodological differences, and in spite of the fact, that not all data are to be found in published papers, it seems that the frequency of adverse events is the greater the longer is the time of the treatment. Drugs’ adverse events are the most frequent cause of non-compliance and non-persistence in osteoporosis patients.
In the clinical practice it is easier to assess a frequency of drugs’ changes then persistence. However, similarly to clinical trials, the most frequent cause of drug changes are adverse events, the second frequent at least in Poland) is the cost of the treatment.
In clinical trials as well as in the practice, non-compliance and non-persistence is a real problem with regard to many osteoporotic patients.
It seems that the best method to improve compliance and persistence is decrease of dosing frequency (increase of dose-to-dose interval). Such an action leads not to decrease of frequency of adverse events (at least in clinical trials) but allows alleviating the inconveniences connected with them. Another method is replacement of the drug with another substance.