V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 49

L06

OCENA PRZEBUDOWY KOSTNEJ NA PODSTAWIE BADAŃ DENSYTOMETRYCZNYCH ORAZ OCENY MARKERÓW KOSTNYCH U DZIEWCZĄT Z JADŁOWSTRĘTEM PSYCHICZNYM

Roztoczyńska D.

Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii CMUJ 

Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny, densytometria, N-Mid-Osteokalcyna, Serum Cross Laps

Cel. Ocena przebudowy kostnej na podstawie badań densytometrycznych oraz oceny markerów kostnych u dziewcząt z J.P. w okresie wyniszczenia oraz czasie 3 lat leczenia.

Materiał i metody. Trzyletnią obserwacją objęto 36 dziewcząt z J.P., mediana wieku wynosiła 16,12 lat, BMI 16 kg/m2, czasu trwania wtórnego braku miesiączki 9 mies., a czasu trwania choroby 10 mies. Podstawą leczenia była psychoterapia oraz leczenie dietetyczne. W przypadku obniżonej gęstości mineralnej kości (Z-score < -1,0 SD), stosowano preparaty wapnia i witaminy D3. U dziewcząt z wtórnym brakiem miesiączki trwającym ponad 12 miesięcy stosowano estrogenowo-progesteronową terapię zastępczą.

Metody. Co 6 miesięcy wykonywano badania: antropometryczne, biochemiczne (stężenie wapnia, fosforu, fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi oraz kalciurię w dobowym moczu), hormonalne (w surowicy krwi stężenie estradiolu, LH, FSH, kortyzolu o.g. 8,00 oraz wydalanie kortyzolu w dobowym moczu), badanie densytometryczne kręgosłupa AP, metodą DEXA „Lunar” oraz badanie markerów kościotworzenia – N-Mid-Osteokalcyny i resorpcji kostnej-Serum Cross Laps.

Wyniki. W czasie 3 lat leczenia dziewcząt z J.P. uzyskano przyrost wartości BMI oraz stężenia estradiolu (p<0,01), przyrost stężenia IGF1 oraz spadek stężenia kortyzolu w moczu dobowym (p<0,05). Najniższą gęstość mineralną kości stwierdzono po roku i po dwóch latach leczenia. Uzyskana po trzech latach poprawa mineralizacji kości charakteryzowała się medianą Z-score -1,2 SD, identyczną jak w chwili rozpoczęcia leczenia. W okresie wyniszczenia, porównano wyniki oznaczeń N-Mid-Osteokalcyny i Serum Cross Laps w grupie z J.P. z wynikami w grupie kontrolnej, wykazując najwyższe stężenia markera resorpcji kostnej – Serum Cross Laps oraz najniższe wartości markera syntezy kości N-Mid–Osteokalcyny. Mediana wartości Mid-Osteokalcyny w grupie dziewcząt chorych na J.P. była znamiennie niższa niż w grupie dziewcząt z grupy kontrolnej. Nie zaobserwowano znamiennej zależności pomiędzy stężeniami wymienionych markerów kostnych, a wskaźnikami Z-score i BMI. W okresie wyniszczenia wykazano ujemną korelację pomiędzy markerem resorpcji kości Serum Cross Laps, a stężeniem IGF-I (p<0,05), wartością LH (p<0,01) oraz FSH (p<0,01) oraz dodatnią korelację ze stężeniem kortyzolu w moczu dobowym (p<0,01) i stężeniem kortyzolu w surowicy krwi (p<0,05). U dziewcząt z J.P. w kolejnych miesiącach stężenia Serum Cross Laps obniżały się, osiągając najniższą wartość po 36 miesiącach leczenia. Jednocześnie zaobserwowano wzrost wartości markera syntezy kostnej N-Mid-Osteokalcyny, której najwyższą wartość zaobserwowano po 18 i 24 miesiącach leczenia. Wartości N-Mid Osteokalcyny w czasie trzech lat leczenia korelowały dodatnio ze stężeniem IGF-I i stężeniem fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi (p<0,01)oraz ze stężeniem estradiolu (p<0,05). Wykazano ujemną korelację (p<0,01) pomiędzy stężeniem kortyzolu, a stężeniem N-Mid-Osteokalcyny w surowicy krwi.

Wnioski. 1. U dziewcząt z J.P. stwierdza się obniżenie gęstości mineralnej kości, które nie ulega normalizacji w czasie 3 lat, pomimo leczenia i poprawy somatycznej chorych. 2. Patomechanizm osteoporozy u chorych na J.P. jest wieloczynnikowy. Niedożywienie, hypoestrogenizm, niskie stężenie IGF-I oraz hiperkortyzolemia są głównymi czynnikami wpływającymi na syntezę i resorpcję kości. 3. Utrata masy kostnej u chorych na J.P. jest związana ze zmniejszeniem kościotworzenia, przy względnym nasileniu resorpcji kostnej. Wraz z poprawą stanu odżywienia stwierdza się wzrost kościotworzenia i zmniejszenie resorpcji kostnej.

L06

BONE REMODELLING EVALUATION BASED ON DENSITOMETRY AND BONE MARKERS LEVEL IN GIRLS SUFFERING FROM ANOREXIA NERVOSA

Roztoczyńska D.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str 44-45

L06

Przydatność morfometrii DXA w wykrywaniu złamań kręgów

Pluskiewicz W.

Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

Słowa kluczowe: osteoporoza, złamania kręgów, morfometria

Ocena lekarska pacjenta z osteoporozą obejmuje wywiad, dietę, aktywność fizyczną, badanie fizykalne, densytometrię, RTG, badania laboratoryjne, a finalnym etapem jest ocena ryzyka złamań. W praktyce podstawową metodą diagnostyczną w osteoporozie jest densytometria kostna. Dostępne miejsca pomiaru: koniec bliższy kości udowej, kręgosłup w tym morfometria, kość promieniowa, kość piętowa, cały szkielet. Densytometria umożliwia pomiar wartości gęstości mineralnej kości oraz pozwala na postawienie rozpoznania osteoporozy. Podstawowym klinicznym objawem osteoporozy są złamania, będące zarazem istotnym czynnikiem prognostycznym zwiększającym ryzyko kolejnych złamań. Rozpoznanie złamań kręgów umożliwia badanie RTG lub morfometria kręgosłupa. Morfometrię wykonuje się przy pomocy aparatu densytometrycznego wyposażonego w odpowiednie oprogramowanie. Złamanie kręgów polega na pomiarze wysokości przedniej, środkowej i tylnej kręgu i porównaniu tych wyników. Rozpoznajemy stopnie złamania na podstawie różnic wysokości kręgów: 1 stopień 20-25%, 2 stopień 26-40%, 3 stopień >40% oraz typy złamań: klinowe, zmiażdżeniowe i dwuwklęsłe. Kandydatami do wykonania badania morfometrycznego są: kobiety po menopauzie, mężczyźni po 60-ce, osoby leczone glikokortykosteroidami, pacjenci z kilkucentymetrowym zmniejszeniem wzrostu, przy podejrzeniu złamań trzonów na podstawie objawów klinicznych, przy podejrzeniu szybkiego tempa zaniku kostnego, dla oceny wyników terapii oraz osoby z wcześniejszymi wynikami morfometrycznymi. Zaletą badania morfometrycznego jest brak narażenia na promieniowanie jonizujące, a przydatność w rozpoznawaniu złamań kręgów 2. i 3. stopnia jest porównywalne z badaniem RTG. W przypadku złamań stopnia 1. lepszą metodą pozostaje badanie RTG.

Podsumowując, badanie morfometryczne kręgosłupa powinno być szerzej wykorzystywane w procesie diagnostyczno-leczniczym pacjentów z osteoporozą.

L06

The utility of DXA morphometry in recognition of vertebral fractures

Pluskiewicz W.

Medical University of Silesia, Katowice, Poland

Keywords: osteoporosis, vertebral fractures, morphometry

         Patients’ assessment consists of interview, physical examination, evaluation of diet and physical activity, laboratory variables, radiograms and densitometry. Finally, fracture risk should be established. In daily practice bone densitometry remains the most important method, and several skeletal sites are available (hip, spine, radius, heel, total skeleton). Densitometry allows to measure bone mineral density and to diagnose osteoporosis. From clinical point of view the most important feature of osteoporosis are fractures, being as well a strong prognostic factor. Diagnosis of vertebral fractures is based on radiograms or DXA morphometry performed by device equipped in special software. Vertebral fractures are diagnosed adequate to anterior, middle and posterior heights comparisons. 1^st degree is when height difference is within 20-25% (mild), 2^nd for 26-40% (moderate) and 3^rd (severe) for differences excceding 40%. Vertebral fractures types include wedge, biconcave and crush fractures. DXA morphometry is recommended in postmenopausal women, men older than 60, subjects on steroids, in a case of significant height loss, in the presence of back pain, in subjects with prior vertebral fractures and in order to follow the efficacy of therapy. DXA morphometry is free of ionizing radiation, and the utility in diagnosis of moderate and severe fractures in comparable with X-ray, but mild fractures are better assessed by X-ray.

Concluding, spine DXA morphometry should be more widely used in patients with osteoporosis in daily clinical practice.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 50-51

L07

THE IOF EASTERN EUROPEAN AND CENTRAL ASIAN REGIONAL AUDIT “EPIDEMIOLOGY, COSTS AND BURDEN OF OSTEOPOROSIS IN 2010” 

Lesnyak O. et al. (on behalf of the group of contributors)

Department of Family Medicine, Ural State Medical Academy, 3, Repina street, Yekaterinburg 620219 Russian Federation

Keywords: osteoporosis, epidemiology, socioeconomic burden

Worldwide, osteoporosis and resulting fractures constitute a major public health burden with often devastating consequences, leading to increased levels of morbidity and mortality.

Aim. The aim of this study was to estimate the incidence, prevalence and burden of osteoporosis and fractures in the Eastern European and Central Asian region.

Material and methods. The study was organized by the International Osteoporosis Foundation (IOF). The local experts from 21 countries performed a search for relevant information on epidemiology, risk factors and socioeconomic burden of osteoporosis and fractures in their countries.

Results. It is clear from the Audit that osteoporosis and fractures are and will continue to be a major public health burden in the region, escalating as the proportion of people over 50 years of age increases. Although osteoporotic fractures are greatly under recognized as a major health problem leading to lack of diagnosis and treatment. In the majority of the countries it is a great lack of epidemiological studies and official statistics and formal hip or fragility fracture registries. Vertebral fractures are common in the region, however very few are diagnosed. Hip fractures are the most devastating fracture. In some countries, annual morbidity and mortality rates are 30-40%. The main reason for this is the poor standard, and even complete lack, of specialized care given to patients who have suffered a hip fracture. In many countries the level of hospitalization after hip fracture is extremely low. Thus, in Georgia, rates of hospitalization after hip fracture are estimated to be only 25%. Conservative methods for managing hip fracture are widespread throughout the region. All these lead to extremely high mortality rates and morbidity rates, with many patients remaining bedridden.

The average daily calcium intake in nearly all countries falls far below the FAO/WHO recommendations. In addition the majority of populations in the region suffer from severe vitamin D insufficiency. In most countries, DXA technology is only accessible in main cities. In countries without reimbursement, the population cannot afford DXA examinations. In the Russian Federation there are only 167 DXA machines for the entire country, with 52% of them in Moscow. Out of the 21 countries presented in this report, only 2 (Republic of Belarus and Bulgaria) consider osteoporosis as a health priority. The lack of structured government sponsored awareness programmes for both physicians and the public contribute to the under recognition of osteoporosis. In many countries there are no official government approved national guidelines on osteoporosis diagnosis and treatment.

It is our hope that these findings will serve to focus the attention of governments and health authorities on the devastating and growing problems posed by osteoporotic fractures in the region. In many countries throughout the region the development and introduction of modern unified standards of care for patients with hip fracture, in particular surgical treatment, are urgently required.

L07

AUDYT IOF DLA EUROPY WSCHODNIEJ I AZJI CENTRALNEJ. OSTEOPOROZA: EPIDEMIOLOGIA, KOSZTY I OBCIĄŻENIE W 2010 

Lesnyak O. et al. (on behalf of the group of contributors)

Department of Family Medicine, Ural State Medical Academy, 3, Repina street, Yekaterinburg 620219, Russian Federation

Słowa kluczowe: osteoporoza, epidemiologia, socjo-ekonomiczne obciążenie

Na całym świecie osteoporoza i wynikające z choroby złamania wraz z negatywnymi konsekwencjami prowadzącymi do wzrostu zachorowalności i śmiertelności stanowią znaczne obciążenie dla zdrowia publicznego.

Cel. Celem pracy było oszacowanie częstości występowania oraz obciążenia osteoporozą i złamaniami w Europie Wschodniej i Centralnej Azji.

Materiał i metody. Badanie zorganizowała IOF. Lokalni eksperci z 21 krajów uczestniczyli w poszukiwaniu istotnych informacji dotyczących osteoporozy i złamań w ich krajach z zakresu: epidemiologii, czynników ryzyka, socjo-ekonomicznych obciążeń.

Wyniki. Z audytu jasno wynika, że osteoporoza i złamania pozostaną głównym problemem dla zdrowia publicznego w regionach z rosnącym odsetkiem ludzi powyżej 50 roku życia. Złamania osteoporotyczne pozostają w większości nierozpoznane jako główny problem zdrowotny, co prowadzi do braku diagnozy i leczenia. W większości krajów brak jest badań dotyczących epidemiologii, oficjalnych statystyk, rejestrów złamań biodra i złamań osteoporotycznych. Złamania kręgów są powszechne w regionie, jednakże rzadko są diagnozowane. Złamania szyjki kości udowej są najbardziej obciążającymi typami złamań. W niektórych krajach roczna zachorowalność i śmiertelność wynosi od 30-40%. Główną przyczyną są słabe standardy lub nawet brak specjalistycznej opieki dla pacjentów, którzy doświadczyli złamania szyjki kości udowej. W wielu krajach odsetek hospitalizacji po złamaniu szyjki kości udowej jest bardzo niski. Przykładowo w Gruzji odsetek hospitalizacji po złamaniu szyjki kości udowej został oszacowany na jedyne 25%. Zachowawcze metody leczenia złamań szyjki kości udowej są szeroko rozpowszechnione w tym regionie. Prowadzą one do bardzo wysokiej zachorowalności i śmiertelności, pozostawiając pacjenta przykutego do łóżka.

Niemal we wszystkich krajach średnia dzienna podaż wapnia jest dużo niższa niż zaleca FAO/WHO. Co więcej, większość populacji w badanym regionie cierpi z powodu poważnego niedoboru witaminy D. W większości krajów DXA jest dostępne jedynie w głównych miastach. W krajach gdzie badanie DXA nie jest refundowane ludzie nie mają możliwości pokrycia kosztów badania. W Rosji znajduje się 167 urządzeń do wykonywania DXA, z czego 52% jest w Moskwie. Z prezentowanych w raporcie 21 krajów tylko dwa uznaje osteoporozę za priorytetowy problem opieki zdrowotnej (Białoruś, Bułgaria). Brak rządowych programów uświadamiających zarówno lekarzy jak i opinię publiczną przyczynia się do nierozpoznawania osteoporozy. W wielu krajach rząd nie zatwierdził ogólnie obowiązujących wytycznych diagnozowania i leczenia osteoporozy.

Mamy nadzieję, że nasze badania zwrócą uwagę rządu i opieki zdrowotnej na pustoszące i wciąż rosnące problemy z powodu złamań osteoporotycznych w badanym regionie. W wielu krajach z badanego obszaru wprowadzenie i rozwój nowoczesnych, ujednoliconych standardów leczenia pacjentów ze złamaniem bkku (hip fracture), szczególnie leczenia operacyjnego, jest pilnie potrzebne.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str 45-46

L07

Povoroznyuk V.¹, Hans D.², Dzerovych N.¹

¹D.F. Chebotarev Institute of gerontology, NAM Ukraine, Kyiv, Ukraine

²Center of Bone diseases, Lausanne University Hospital, Lausanne, Switzerland

Keywords: trabecular bone score, women, men, bone, fracture

Objectives. Trabecular bone score (TBS) is a parameter of bone microarchitecture that is determined by the level analysis of DXA images. TBS is associated with fractures in the preliminary case-control and prospective studies.

Aim. The aim of this study was to assess the TBS role in the clinical practice.

Materials and methods. We’ve examined 176 healthy women aged 40-79 years (mean age – 53.4±0.6 yrs) and 117 men aged 40-79 years (mean age – 59.8±0.9 yrs). Bone mineral density (BMD) of whole body, PA lumbar spine and proximal femur were measured by DXA method (Prodigy, GEHC Lunar, Madison, WI, USA) and PA spine TBS were assessed by TBS iNsight^® software package installed on the available DXA machine (Med-Imaps, Pessac, France).

Results. We have observed a significant decrease of TBS as a function of age (F=6.56; p=0.0003) whereas PA spine BMD was significantly increasing with age (F=4.04; p=0.008) in the examined women. This contradiction can be traced to the spinal osteoarthritis and degenerative diseases progressing with age in the elderly patients. TBS was significantly lower in women with duration of PMP over 4 yrs (p=0.003) in comparison with women without menopause; BMD of spine significantly decreased in women with duration of PMP over 7-9 yrs (p=0.02). So, the TBS can detect changes in the state of bone tissue at the earlier stage than BMD.

We have observed a significant decrease of TBS in men with ageing (F=2.44; p=0.05). Overall TBS values in men are lower than the age matched TBS values in women.

Conclusions. TBS is an independent parameter which has a potential diagnostic value of its own, without taking into account the BMD results. The study concerning patients with osteoporosis and fractures is underway.

L07

KOŚĆ GĄBCZASTA W PRAKTYCE KLINICZNEJ

Povoroznyuk V.¹, Hans D.², Dzerovych N.¹

¹D.F. Chebotarev Institute of gerontology, NAM Ukraine, Kyiv, Ukraine

²Center of Bone diseases, Lausanne University Hospital, Lausanne, Switzerland

Słowa kluczowe: trabecular bone score (TBS), kobiety, mężczyźni, kość, złamanie

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 51-52

L08

OCENA SKUTECZNOŚCI LECZENIA OSTEOPOROZY W PRAKTYCE CODZIENNEJ

Pluskiewicz W.

Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

Jak zdefiniować pojęcie „skuteczność leczenia”?

Kategorie pojęcia „skuteczność”

Skuteczność diagnostyczna

Skuteczność diagnostyczna – badania laboratoryjne

Poprawa wyników badań może być traktowana jako ekwiwalent skuteczności.

Skuteczność diagnostyczna – badania RTG

Skuteczność diagnostyczna – badania densytometryczne

Przydatność badań kręgosłupa wynika z:

Niższa przydatność badań końca bliższego kości udowej wynika z:

Skuteczność kliniczna

Skuteczność kliniczna – pomiar wzrostu

Skuteczność kliniczna – ból

Skuteczność kliniczna – złamania

Podsumowanie

L08

EVALUATION OF OSTEOPOROSIS TREATMENT EFFICACY IN EVERYDAY PRACTICE

Pluskiewicz W.

Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str 46-47

L08

Osteocyt a osteoporoza 

Franek E.

Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW, Warszawa

Zakład Epigenetyki Człowieka IMDiK PAN, Warszawa

Słowa kluczowe: metabolizm kości, osteocyt, osteoblast, osteoklast, RANKL, sklerostyna

         Przebudowa tkanki kostnej jest procesem ciągłym, zachodzącym w każdym wieku. We wczesnym okresie rozwoju organizmu jednak (czyli w okresie jego wzrostu i dojrzewania) kościotworzenie przeważa nad procesem resorpcji kości, tak aby układ kostny mógł również wzrastać. W wieku dojrzałym dochodzi do zrównoważenia obu tych procesów, natomiast u ludzi starszych kościotworzenie zmniejsza się i przeważa resorpcja kości. Efektem jest zmniejszenie masy kostnej (gęstości mineralnej kości) i jakości tkanki kostnej, a w następstwie zwiększone ryzyko złamania.

Odkrycie szlaku RANK-ligand RANK–osteoprotegeryna(OPG) zwróciło uwagę na rolę osteoblastów w tym procesie. Nadmierna, uzależniona od wielu czynników  aktywność ligandu RANK (RANKL), podlegającego ekspresji w osteoblastach, przez pobudzenie zlokalizowanego na osteoklastach RANK, prowadzi do nasilenia resorpcji kości poprzez pobudzenie powstawania, dojrzewania i aktywności osteoklastów. Fizjologicznym inhibitorem liganda RANK jest OPG, wydzielana – znowu – przez osteoblasty. W przebiegu osteoporozy mamy do czynienia z nadmierną aktywacją układu RANK/ligand RANK. Poznanie tego mechanizmu pozwoliło na wprowadzenie nowej terapii osteoporozy – denosumabu, przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciw ligandowi RANK, które hamuje osteoklastogenezę i w następstwie resorpcję kości.

W ostatnich latach okazało się jednak, że złożoną „orkiestrą” metaboliczną prowadzącą do przebudowy metabolizm kości oprócz osteoblasta i osteoklasta dyryguje jeszcze jeden dyrygent, tj. osteocyt. Osteocyty, powstające z osteoblastów są najdłużej żyjącymi komórkami tkanki kostnej i stanowią 90-95% wszystkich komórek znajdujących się w kości u dorosłego człowieka. Przez wiele lat osteocyt postrzegany był jako nieaktywna, podporowa komórka, zatopiona w macierzy kostnej. Dopiero ostatnia dekada zmieniła to podejście, dostarczając nam kolejnych dowodów na to, że osteocyt pełni ważną rolę w procesie przebudowy i w metabolizmie kości (poprzez te działania, a także bezpośrednio oddziałując także na gospodarkę wapniowo-fosforanową), a nawet ma wpływ na odległe komórki i narządy ,będąc zatem w pewnym sensie komórką endokrynną (wydziela np. czynnik wzrostowy fibroblastów FGF-23).

Sama budowa osteocyta zresztą sugeruje jego dużą aktywność. Osteocyt dzięki licznym (40-100/komórkę) wypustkom komunikuje się z innymi komórkami (głównie z osteoblastami i osteoklastami, ale także z naczyniami krwionośnymi) oraz ma zdolność reagowania na bodźce mechaniczne (mechanosensorem osteocyta jest prawdopodobnie jego cytoszkielet), czego efektem są zmiany metaboliczne zachodzące w tkance kostnej: obciążenie mechaniczne kości powoduje zahamowanie wydzielania sklerostyny (produkt genu SOST), której ekspresja zachodzi głównie w osteocytach. Następstwem tego procesu jest aktywacja osteoblastów i pobudzenie kościotworzenia. Brak stymulacji mechanicznej szkieletu powoduje zwiększenie wydzielania sklerostyny, która hamuje proces kościotworzenia na skutek zahamowania szlaku sygnałowego WNT. Mechanizm ten od kilku lat znajduje się w obszarze zainteresowań wielu naukowców oraz firm farmaceutycznych. Efektem jest stworzenie przeciwciała monoklonalnego przeciwko sklerostynie (romosozumabu), które łącząc się ze sklerostyny uniemożliwia jej zahamowanie procesu kościotworzenia. Lek ten jest obecnie w trakcie randomizowanych badań klinicznych, w których jest oceniana jego skuteczność w zapobieganiu złamaniom osteoporotycznym.

         Podsumowując, na podstawie najnowszych badań naukowych wydaje się, że obok osteoblasta i osteoklasta osteocyt jest kolejną komórką, która pełni ważną rolę w procesie przebudowy kostnej, prowadząc do jej zapoczątkowania (lub zahamowania) i wpływając na pozostałe komórki tkanki kostnej – osteoklasty i osteoblasty.

L08

OsteocYTE AND OSTEOPOROSIS

Franek E.

Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW, Warszawa

Zakład Epigenetyki Człowieka IMDiK PAN, Warszawa

Keywords: bone metabolism, osteocyte, osteoblast, osteoclast, RANKL, sclerostin

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 52-53

L09

MARKERY OBROTU KOSTNEGO W PROGNOZOWANIU RYZYKA ZŁAMAŃ I MONITOROWANIU LECZENIA OSTEOPOROZY

Lorenc R.S., Karczmarewicz E., Kryśkiewicz E.

Zakład Biochemii i Medycyny Doświadczalnej, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Biochemiczne markery obrotu kostnego to fragmenty białkowych elementów strukturalnych kości (lub produkty ich degradacji) oraz enzymy i białka uwalniane do krążenia w czasie aktywności metabolicznej komórek kościotworzenia – osteoblastów oraz komórek resorpcji kości – osteoklastów. Markery obrotu kostnego pozwalają na określenie intensywności procesów katabolicznych i anabolicznych przebiegających w kości (procesy kataboliczne obniżają parametry jakościowe oraz ilościowe kości, podczas gdy procesy anaboliczne je poprawiają). Status stężeń markerów jest wynikiem trzech zachodzących procesów metabolicznych tkanki kostnej: zwiększenia lub zmniejszenia ilości jednostek przebudowy (BMU), wydłużenia fazy kościotworzenia bądź resorpcji w BMU oraz indukcji procesów kościotworzenia niezależnych od BMU. Podwyższenie stężeń markerów obrotu kostnego u kobiet po menopauzie jest niezależnym od BMD czynnikiem ryzyka złamań. Kilka dostępnych badań potwierdza tę zależność również u mężczyzn. Identyfikacja pacjentek z podwyższonym metabolicznym obrotem kostnym w okresie po menopauzie następuje w oparciu o algorytm oparty na badaniach populacji polskiej. Pomiar stężenia markerów obrotu kostnego ma także istotne znaczenie dla rozpoznania osteoporozy wtórnej. Pozwala także w krótkim horyzoncie czasowym na ocenę antykatabolicznego efektu leczenia bisfosfonianami, denozumabem i raloxifenem (obniżenie stężeń markerów) oraz anabolicznego efektu terapii PTH (podwyższenie stężeń markerów). Zmiany ich stężeń pod wpływem terapii poprzedzają i korelują z późniejszymi zmianami gęstości mineralnej tkanki kostnej. Dla interpretacji wyników monitorowania leczenia istotne znaczenie odgrywa LSC (najmniejsza znacząca zmiana) wyznaczona dla markerów CTx, OC i P1NP oznaczanych metodą automatyczną w czterech polskich laboratoriach kroskalibrowanych w ramach programów wdrożeniowych Ministerstwa Zdrowia. IOF/IFCC wskazuje na potrzebę opracowania klarownych międzynarodowych standardów oznaczania markerów obrotu kostnego w praktyce klinicznej oraz biorąc pod uwagę aspekty biologiczno-analityczne zaleca stosowanie markera kościotworzenia – P1NP oraz markera resorpcji kostnej – CTx oznaczanych w surowicy krwi.

L09

BONE TURNOVER MARKERS IN THE PREDICTION OF THE FRACTURE RISK AND MONITORING OF OSTEOPOROSIS THERAPY

Lorenc R.S., Karczmarewicz E., Kryśkiewicz E.

Department of Biochemistry and Experimental Medicine, The Children’s Memorial Health Institute, Warsaw

Biochemical bone turnover markers (BTMs) are the structural proteins of bone matrix (or the products of their degradation) and enzymes releasing into the circulation during metabolic activity of osteoblasts (the bone-forming cells) and osteoclasts (the bone-resorbing cells). Biochemical markers of bone turnover reflect the overall rate of catabolic and anabolic processes in the skeleton. The catabolic processes deteriorate the parameters of bone tissue quality and mass, when the anabolic processes improve them. BTMs status is the effect of three metabolic processes in the skeleton: increases or decreases bone multicellular units (BMUs) numbers, extended phases of bone formation or resorption, or initiated of bone formation processes independently of BMUs. The increase in bone turnover markers concentrations in postmenopausal women is independent of BMD the fracture risk factor. A few available studies confirm this also in men. In diagnostic approach increased BTMs can help to identify postmenopausal women endangered with fractures. BTMs could also be used for selection individuals for further assessment of secondary osteoporosis. On the same, measurement of BTMs levels before and after treatment allows the evaluation of effectiveness of antiresorptive therapy with the use of bisphosphonates, denosumab or raloxifen (the decrement in BTMs values) and anabolic therapy with PTH (the increment in BTMs values) what is later on followed by densitometric changes. According to GLP the data are evaluated with the use of the least significant change (LSC) calculated in Poland for serum OC, P1NP and CTx with use of Ministry of Health implementation programme. IOF and IFCC recommend that a bone formation marker – P1NP and bone resorption marker – CTx measured in serum should be used as reference analytes for bone turnover markers in clinical practice. The IOF-IFCC Bone Marker Standards Working Group considers that the international reference standards for BTMs should be established.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str 47-48

L09

LONG-TERM TREATMENT OF OSTEOPOROSIS WITH DENOSUMAB

Papapoulos S.

Department of Endocrinology & Metabolic Diseases, Leiden University Medical Center, The Netherlands

Keywords: denosumab, FREEDOM, fractures, RANKL

         Animal and, more recently, human genetics have revealed the critical role of RANKL in the regulation of bone resorption leading to the development of the specific inhibitor of RANKL, denosumab (DMab), for the management of skeletal disorders. DMab, a fully human antibody to RANKL, was shown in pharmacokinetic/dynamic studies to persist in the circulation following a single sc injection and to rapidly, efficiently and reversibly decrease bone resorption.

In the pivotal study of DMab in osteoporosis (FREEDOM) 7868 women aged 60-90 years were randomized to receive sc DMab 60 mg or placebo every 6 months for 3 years together with calcium and vitamin D. Compared with placebo, DMab decreased the incidence of new vertebral fractures by 68%, of hip fractures by 40% and of nonvertebral fractures by 20%. The frequency and severity of adverse events was similar between DMab and placebo-treated patients. Preplanned and post-hoc analyses showed, in addition, consistent effects in women with increased fracture risk (e.g in women ≥75 yrs DMab reduced the risk of hip fractures by 62%). The study has been extended to evaluate the long-term safety and efficacy of DMab for up to 10 years. During the extension, each woman is scheduled to receive 60 mg DMAb every 6 months and supplemental calcium and vitamin D daily. Results for women who participated in the first 3 years of the extension, representing up to 6 years of DMAb exposure, are now available. Women from the FREEDOM placebo group received 3 years of DMAb (cross-over group) and women from the FREEDOM DMAb group received 3 more years of DMAb for a total of 6 years (long-term group). Of the 5928 women eligible for the extension, 4550 (77%) enrolled (N=2207 cross-over; N=2343 long-term). During the first 3 years of the extension, the cross-over group had significant gains in BMD of the lumbar spine and total hip, and further significant increases in BMD occurred over 6 years in the long-term group. Serum CTX was rapidly and similarly reduced after the 1^st (cross-over) or 7^th (long-term) DMAb dose with the characteristic attenuation observed at the end of the dosing period. In the extension, for the cross-over group, incidences of new vertebral (2.8%) and nonvertebral (5.6%) fractures were similar to the FREEDOM DMAb group. In the long-term group, fracture incidences remained low (3.5% for new vertebral and 3.8% for nonvertebral fractures). Thus, DMAb treatment for 3 years in the cross-over group reproduced FREEDOM efficacy observations while DMAb treatment for 6 years (long-term group) maintained reduced bone turnover, continued to significantly increase BMD, and maintained the low incidence of fractures. Furthermore, the incidence of fractures in the higher-risk group (≥75 years) during years 4-6 was similar to what was originally observed in years 1-3 in women ≥75 years treated with DMAb. Despite advanced age, adverse events (AEs) and serious AEs in the higher-risk group in the extension were similar to the higher-risk group from FREEDOM and these events did not increase over time with DMAb treatment.

L09

Denosumab w długoterminowym leczeniu osteoporozy

Papapoulos S.

Department of Endocrinology & Metabolic Diseases, Leiden University Medical Center, The Netherlands

Słowa kluczowe: denosumab, FREEDOM, złamania, RANKL

            Genetyka zwierząt, a ostatnio człowieka, wykazała kluczową rolę RANKL w regulacji resorpcji kości, co doprowadziło do rozwoju specyficznego inhibitora RANKL, denosumabu (DMab), mającego na celu leczenie chorób kości. DMab, w pełni ludzkie przeciwciało RANKL, jak wykazały badania dynamiki farmakokinetycznej, utrzymuje się w obiegu po jednorazowej iniekcji podskórnej oraz szybko, efektywnie i odwracalnie zmniejsza resorpcję kości.

W 3-letnim pilotażowym badaniu nad leczeniem osteoporozy Denosumabem (FREEDOM) 7868 kobiet w wieku 60-90 lat zostało losowo przydzielonych do otrzymywanie co pół roku podskórnie leku badanego w dawce 60 mg lub placebo wraz z wapniem i witaminą D. W porównaniu z placebo, DMab zmniejszał częstość występowania nowych złamań kręgów o 68%, złamań szyjki kości udowej o 40%, a złamań pozakręgowych o 20%. Częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych była podobna w obu grupach pacjentów. Analizy zaplanowane z wyprzedzeniem, jak i analizy post-hoc wykazały również trwałe efekty u kobiet ze zwiększonym ryzykiem złamań (np. u kobiet ≥75 lat DMab zmniejszył ryzyko złamań szyjki kości udowej o 62%).

Badanie zostało przedłużone w celu oceny długoterminowego bezpieczeństwa i skuteczności DMab w okresie do 10 lat. W przedłużeniu badania każda pacjentka ma co pół roku otrzymać 60 mg DMab wraz z dobową suplementacją wapnia i witaminy D na dobę. Są już dostępne wyniki po 3 latach przedłużenia, co stanowi nawet 6 lat leczenia Denosumabem. Kobiety z grupy placebo otrzymywały Denosumab 3 lata (grupa cross-over), natomiast pacjentki z grupy leczonej lekiem badanym otrzymywały go 3 kolejne lata, czyli w sumie 6 lat (grupy długoterminowe). Spośród 5928 kobiet kwalifikujących się do przedłużenia, 4550 (77%) zostało włączonych do badania (N=2207 cross-over, N=2343 długoterminowe). W ciągu pierwszych 3 lat od rozpoczęcia przedłużenia, grupa cross-over miała znaczący wzrost BMD w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i kości biodrowej, natomiast w grupie długoterminowej wykazano znaczący wzrost BMD będący rezultatem 6. lat terapii. Serum CTX było szybko i analogicznie zmniejszone po 1 (cross-over) lub 7 (długoterminowe) dawce DMab z charakterystycznym osłabieniem obserwowanym pod koniec okresu dawkowania. W przedłużeniu w grupie cross-over, częstość występowania nowych złamań kręgowych (2,8%) i pozakręgowych (5,6%) było podobne do grupy długoterminowej. W grupie długoterminowego częstość występowania złamań pozostała niska (3,5% dla nowych złamań kręgowych i 3,8% dla złamań pozakręgowych). Tak więc leczenie Denosumabem przez 3 lata w grupie cross-over powieliło zaobserwowaną w badaniu FREEDOM skuteczność, a terapia 6-letnia (grupa długoterminowa) wykazała obniżony obrót kostny, nieprzerwanie znaczące zwiększenie BMD i utrzymanie niskiej częstości występowania złamań. Ponadto, częstość występowania złamań w grupie podwyższonego ryzyka (≥75 lat) w 4-6 roku leczenia była podobna do tego, co pierwotnie obserwowane w roku 1-3 u kobiet ≥75 lat leczonych Denosumabem. Mimo zaawansowanego wieku zdarzenia niepożądane (AE) i poważne AE w grupie podwyższonego ryzyka w przedłużeniu były podobne do grupy podwyższonego ryzyka w badaniu FREEDOM, a ilość zdarzeń nie zwiększyła się w czasie leczenia Denosumabem.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 53-54

L10

KAMICA NERKOWA A SUPLEMENTACJA WAPNIEM I WITAMINĄ D

Tałałaj M.

Sugerowano, że suplementacja wapniem i witaminą D może zwiększać ryzyko powstawania w nerkach złogów zbudowanych ze szczawianu wapnia i apatytu. Liczne badania wykazały jednak, że właściwej podaży wapnia w diecie towarzyszy ograniczenie ryzyka tworzenia złogów w drogach moczowych. U osób zdrowych dieta z prawidłową zawartością wapnia rzędu 1000-1200 mg/dobę idzie w parze ze zmniejszeniem częstości złogów o około 50% w porównaniu z dietą zawierającą 400-600 mg wapnia dziennie. Wyższe spożycie wapnia w diecie przyczynia się do wiązania szczawianów w świetle jelit oraz ograniczenia ich absorpcji z przewodu pokarmowego i wydalania z moczem. Wykazano, że dodatkowa suplementacja wapnia nie powoduje wzrostu ryzyka kamicy nerkowej o ile całkowite spożycie tego pierwiastka nie przekracza 2000 mg/dobę. Wapń powinien być przyjmowany wraz z posiłkami, aby uniknąć wzrostu kalciurii bez korzyści wynikających z wiązania szczawianów w świetle przewodu pokarmowego.

U pacjentów z hiperkalciurią absorpcyjną wzrost wydalania wapnia z moczem może przewyższać korzyści związane ze zmniejszeniem wydalania szczawianów. Ograniczenie spożycia wapnia przez tych pacjentów może jednak przyczyniać się do obniżenia BMD i wzrostu ryzyka złamań szkieletu. Sugerowano, że należy utrzymać właściwą podaż wapnia zalecając jednocześnie wypijanie dużych ilości płynów oraz dietę zawierającą umiarkowaną ilość białka, małą ilość sodu oraz dużo potasu i magnezu. Wskazane może być stosowanie tiazydów w połączeniu z uzupełnianiem potasu oraz wysokie dawki witaminy B6.

Suplementacja witaminy D w dawkach stosowanych w prewencji i leczeniu osteoporozy jest uważana za bezpieczną. Wykazano, że witamina D stosowana przez kilka miesięcy w dawkach do 10.000 IU/dobę nie powoduje hiperkalcemii, hiperkalciurii i tworzenia złogów w nerkach. Sugerowano, że za górny poziom bezpieczeństwa należy uznać stężenie 25-OH witaminy D w surowicy krwi w wysokości 100 ng/ml. Nie są znane potwierdzone przypadki toksyczności witaminy D, gdy stężenie 25OHD w surowicy krwi było niższe niż 125 ng/ml. Dla osiągnięcia takiego poziomu konieczne jest przyjmowanie witaminy D doustnie w dawce powyżej 20.000 IU na dobę.

Należy podkreślić, że w wielu badaniach klinicznych czas leczenia pacjentów witaminą D był zbyt krótki, aby doszło do wytworzenia złogów w układzie moczowym. Sugerowano, że do zatrucia witaminą D, określanego przez poziom 25OHD > 150 ng/ml z towarzyszącą hiperkalcemią i hyperfosfatemią, dochodzi dopiero wtedy, gdy witamina D₂ lub D₃ stosowana jest przez kilka lat w dawce co najmniej 10.000 IU dziennie. W większości doniesień nie opisywano, aby hiperkalcemii i hiperkalciurii towarzyszyła kamica układu moczowego.

L10

NEPHROLITHIASIS AND SUPPLEMENTATION WITH CALCIUM AND VITAMIN D

Tałałaj M.

It was suggested that supplementation with calcium and vitamin D can increase the risk of formation of kidney stones composed of calcium oxalate and apatite. Numerous studies showed, however, that adequate dietary calcium intake is accompanied by a reduced risk of kidney stones. In healthy individuals a diet with normal calcium intake of 1000-1200 mg per day is associated with a reduction in kidney stone formation of approximately 50% as compared with a diet containing 400-600 mg calcium per day. A higher dietary calcium intake results in binding of oxalate in the bowel, diminished oxalate absorption from the gut and reduced urinary oxalate excretion. It was shown that additional supplementation with calcium was not associated with increased risk of kidney stones unless total calcium intake exceeds 2000 mg/day. Calcium supplements should be taken together with meals to avoid a rise in urine calcium excretion without any advantages of intestinal oxalate binding.

In patients with an absorptive hypercalciuria the rise in urinary calcium may overhelm a reduction in urinary oxalate. Any restriction in dietary calcium may result, however, in a reduction of BMD and increased risk of fractures. It was suggested that adequate calcium intake should be provided together with a high fluid intake and a diet with moderate amounts of protein, small amounts of sodium and rich in potassium and magnesium. Thiazides in combination with potassium supplement as well as high doses of vitamin B₆ are the therapeutic alternatives.

Supplementation with vitamin D at the doses used in the prevention and treatment of osteoporosis should be regarded as safe. It was shown that vitamin D in the doses of up to 10,000 IU per day given over several months did not lead to hypercalcemia, hypercalciuria and kidney stone formation. It was suggested that upper safety limit of serum 25-OH vitamin D concentration is 100 ng/ml. No cases of confirmed intoxication with vitamin D have been reported at serum 25OHD concentrations below 125 ng/ml. Oral intakes needed to produce such levels are in excess of 20,000 IU/day.

It needs to be stressed that the duration of vitamin D exposure in many clinical trials was too short to form kidney stones. It was suggested that vitamin D intoxication, defined by 25OHD level > 150 ng/ml associated with hypercalcemia and hyperphosphatemia, occurs only if vitamin D₂ or D₃ is given for several years at the dose of at least 10,000 IU per day. In most reports hypercalcemia and hypercalciuria were not assisted with urinary stone formation

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str 48-49

L10

Denosumab a bisfosfoniany w leczeniu osteoporozy

Czerwiński E.^{1, 2,3}, Osieleniec J.¹, Kumorek A.^2,3

¹Krakowskie Centrum Medyczne, Kopernika 32, 31-501 Kraków, www.kcm.pl

²Zakład Chorób Kości i Stawów, WNZ, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

³Polskie Towarzystwo Osteoartrologii, Kopernika 32, 31-501 Kraków

Słowa kluczowe: denosumab. bisfosfoniany, osteoporoza, skuteczność, złamania

         Denosumab (DSB) jest swoistym monoklonalnym przeciwciałem liganda RANK. Jego zablokowanie daje silny efekt antyresorpcyjny poprzez zahamowanie osteoklastogenezy oraz apoptozę osteoklastów. W leczeniu osteoporozy DSB podawany jest podskórnie w dawce 60mg raz na 6 miesięcy. Efekt terapeutyczny w postaci obniżenia poziomu markerów niszczenia kości pojawia się już po dwunastu godzinach i trwa do 6 miesięcy.

Bisfosfoniany(BF) są prostymi związkami chemicznymi, pochodnymi kwasu pirofosforowego. Działają na drodze fizyko-chemicznej. Łącząc się z hydroksyapatytem kości zmniejszają jego rozpuszczalność, utrudniają adhezję i blokują metabolizm osteoklastów. Efekt pojawia się po około 1-3 miesięcach.

         DSB i BF są lekami antyresorpcyjnymi, ale efekt DSB jest silniejszy. DSB daje większy wzrost BMD w szczególności w warstwie korowej kości. Po 5 letnim okresie leczenia wzrost BMD w stosunku do wartości początkowej wynosił w kręgosłupie dla DSB 13,7%, alendronianu (AL) 8,6% i ibrandronianu (IB) 8,4%. W badaniach head to head w ciągu jednego roku wzrost BMD był wyższy w grupie DSB w porównaniu do AL zarówno w kręgosłupie (5,3% vs. 4,2%), w neck (2,4% vs. 1,8%), jak i w kości promieniowej (1,1% vs. 0.6%). Podobną zależność stwierdzono w stosunku do IB odpowiednio w kręgosłupie (4,1% vs. 2,1%) i neck (1,7% vs. 0,5%).

         W badaniu podstawowym FREEDOM uzyskano 68% redukcji złamań kręgosłupa, mimo że wyjściowe ryzyko złamania było stosunkowo niewielkie, w badanej grupie przebyte złamanie stwierdzono tylko u 24% pacjentek. We wszystkich badaniach BF ryzyko to było zasadniczo wyższe, przebyte złamanie miało 100% pacjentek w badaniu alendronianu (FIT), ibandronianu, (BONE) i rizedronianu (VERT). W grupie zolendronianu (Horizon) przebyte złamanie stwierdzono u 65%, ale kryterium włączeniowe stanowiło T-score -2,5 w szyjce w przeciwieństwie do kryterium w grupie denosumabu (-2,5 kręgosłup).

         Po zaprzestaniu podawania DSB wartość markerów obrotu kostnego wraca do poziomu wyjściowego po sześciu miesiącach, podczas gdy po zaprzestaniu BF normalizuje się po 4-5 latach. BMD kręgosłupa i total hip po zaprzestaniu DSB obniża się do poziomu wyjściowego w ciągu 12 miesięcy, a w kości promieniowej po 2 latach. Po odstawieniu BF BMD utrzymuje się w kręgosłupie przez 4 do 5 lat, a BMD szyjki obniża się o około 1-2% nie osiągając poziomu wyjściowego.

         Występowanie złamań po zaprzestaniu podawania DSB oceniono w okresie dwuletnim w grupach uprzednio placebo oraz leczonych. Stwierdzono odpowiednio występowanie złamań 9% vs. 7% w stosunku do liczby osób oraz 13,5% vs. 9,7% w stosunku do pacjento-lat. Świadczy to o utrzymywaniu się efektu terapeutycznego w tym okresie. Występowanie złamań po 5 letnim okresie leczenia obserwowano w grupie kontynuujących leczenie oraz bez leczenia. Występowanie złamań morfometrycznych kręgosłupa nie różniło się (6,6% vs. 6%), wszystkie złamania również występowały w podobnej częstości u leczonych (9,3% – 10,6%) oraz u nieleczonych (8% – 8,8%).

         Najczęstszym powikłaniem po BF są dolegliwości przewodu pokarmowego. Ponieważ BF są wydalane przez nerki niezbędna jest ocena funkcji w szczególności dla podawanych dożylnie (GFR<30 ml/min. dla ibandronianiu i GFR<35 ml/min. dla zolendronianu). DSB może być podawany niezależnie od schorzeń układu pokarmowego jak i nerek, można go stosować nawet w krańcowej niewydolności nerek.

         W przebiegu długotrwałej terapii BF i DSB może dojść do bardzo rzadkich, ale poważnych powikłań w postaci jałowej martwicy żuchwy i atypowego złamania kości udowej. Podawanie podskórne raz na pół roku powoduje znacznie lepsze stosowanie chorych do zaleceń u leczonych DSB w porównaniu do BF.

L10

Denosumab vs bisphosphonates in osteoporosis treatment

Czerwiński E.^1,2,3, Osieleniec J.¹, Kumorek A.^2,3

¹Cracow Medical Centre, Kopernika 32, 31-501 Kraków, www.kcm.pl

²Department of Bone and Joint Diseases, Jagiellonian University Collegium Medicum

³Polish Osteoarthrology Society, Kopernika 32, 31-501 Kraków

Keywords: denosumab, bisphosphonates, osteoporosis, efficiacy, fracture

         Denosumab (DSB) is a specific monoclonal antibody of RANK ligand that through inhibition of osteoclastogenesis and osteoclast apoptosis gives a strong anti-resorptive effect. In the treatment of osteoporosis DSB is administered subcutaneously at a biannual dose of 60 mg. The therapeutic effect understood as a suppression of bone turnover markers appears after twelve hours, and lasts up to 6 months.

Bisphosphonates (BF) are simple chemical compounds, derivatives of pyrophosphoric acid. They act physico-chemically by connecting with bone hydroxyapatite they reduce its solubility, hinder adhesion and block the metabolism of osteoclasts. The effect appears after about 1-3 months.

         DSB and BF are antiresorptive medications but the impact of DSB is considerably stronger. DSB results in a greater increase in BMD, particularly in cortical bone. After a 5-year treatment the increase in spine BMD as compared to baseline was 13.7%, for DSB, 8.6% for alendronate (AL), and 8.4% for ibandronate (IB). In head to head studies in a single year the increase in spine BMD was higher in the DSB group as compared to AL (5.3% vs. 4.2%), in neck (2.4% vs. 1.8%), and in distal radius (1.1% vs. 0.6%). A similar correlation was found in comparison to IB in spine (4.1% vs. 2.1%) and neck (1.7% vs. 0.5%).

         The core FREEDOM study a 68% reduction in vertebral fracture was achieved, despite the fact that the baseline fracture risk was relatively insignificant. In the treatment group a history of fractures was found only in 24% of patients. In all BF studies the risk was substantially higher as a prevalent fracture was present in 100% of patients of the alendronate study FIT, the ibandronate study BONE and the risedronate study VERT. In the zoledronate group (Horizon study) a prevalent fracture was observed in 65% of patients, but the inclusion criterion was a neck T-score of -2.5 as contrasted with the denosumab group which was -2.5 in spine.

         After discontinuation of DSB intake the value of bone turnover markers returns to the baseline level after six months, while in case of BF it normalized after 4-5 years. Spine and total hip BMD after discontinuation of DSB returns to the original level in 12 months, whereas in radius in 2 years. After discontiuation of BF the spine BMD is susatined for 4-5 years, and the hip BMD is reduced by approximately 1-2% not reaching the baseline value.

         The occurrence of fractures after discontinuation of DSB was assessed in a two-year period in the placebo and the on-drug group. 9% vs. 7% fractures occurrence was observed respectively in relation to the number of subjects and 13.5% vs. 9.7% in relation to the patient-years. This demonstrates the persistence of therapeutic effect at that time. The occurrence of fractures was studied in both groups in a 5-year follow-up. The occurance of morphometric spinal fractures did not differ (6.6% vs. 6%), all the fracture occurred at a similar rate in the on-drug (9.3% – 10.6%) and the placebo (8% – 8.8%) group.

         Gastrointestinal symptoms are the most common BF side-effects. Since BF are excreted by kidneys it is crucial to evaluate the function, in particular for intravenous (GFR <30 ml/min. for ibandronate and GFR <35 ml/min. for zoledronate). DSB can be administered independently of ailments of the digestive system or kidneys, it can be taken even in ESRD.

            In long-term BF and DSB treatment rare but serious side-effects may occur, such as osteonecrosis of the jaw or atypical femoral fracture. Biannual subcutaneous injections considerably increase patient compliance in DSB therapy as compared to BF therapy.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 54-55

L12

FRAX IN A PRIMARY CARE SETTING IN EUROPE

McCloskey E.

Professor of Adult Bone Diseases

Academic Unit of Bone Metabolism, Metabolic Bone Centre

Northern General Hospital, Herries Road, Sheffield S5 7AU

Keywords: fracture, risk assessment, clinical risk factors, BMD, interventions, FRAX

FRAX® is a computer based algorithm (http://www.shef.ac.uk/FRAX) that assesses fracture probability in men and women. The approach uses easily obtained clinical risk factors (CRFs) that can be used alone or with femoral neck bone mineral density (BMD) to enhance fracture risk prediction, expressed as the 10-year probability of a major osteoporotic fracture (hip, clinical spine, humerus or wrist fracture) and the 10-year probability of hip fracture. In addition, the FRAX® model is calibrated for different countries and is currently available for 35 countries worldwide, including 18 countries within Europe (Austria, Belgium, Czech Republic, Denmark, Finland, France, Germany, Hungary, Italy, Malta, Netherlands, Poland, Romania, Spain, Sweden, Switzerland, Turkey, UK) (version 3.3).

The obvious application of FRAX® is in the assessment of individuals to identify those who would be candidates for pharmacological intervention, and it has been widely used since the launch of the web site. The availability of FRAX necessitates its incorporation into clinical guidelines. Until recently, the majority of clinical guidelines for the management of osteoporosis have made recommendations for intervention based predominantly on the basis of the T-score for BMD. In the UK and Europe, for example, guidance for the identification of individuals at high fracture risk was based on an opportunistic case finding strategy where physicians are alerted to the possibility of osteoporosis and high fracture risk by the presence of clinical risk factors (CRFs) associated with fracture. This provides a trigger for the measurement of BMD, and treatment was considered in those with a BMD value that lies in the range of osteoporosis. The recognition that risk factors used to trigger a BMD test are associated with a fracture risk greater than can be accounted for by BMD alone means that their inclusion in fracture risk assessment will increase the sensitivity for fracture prediction (i.e. detection rate of individuals who would fracture).

Experts in the care of patients with osteoporosis are used to integrating information derived from multiple risk factors. If a physician is prepared to treat a patient with a T-score of say, −2.5 SD, then intuitively the fact that a patient is additionally taking oral glucocorticoids would lead him to intervene at a higher T-score. By contrast, primary care physicians in most countries have little expert knowledge and it is this constituency for which FRAX® is primarily designed. The use of FRAX® with the generation of a number does not, however, replace clinical judgment and education is required for its interpretation in the clinic; this has recently been addressed by a joint IOF/ISCD task force.

L12

FRAX W PODSTAWOWEJ OPIECE ZDROWOTNEJ W EUROPIE

McCloskey E.

Professor of Adult Bone Diseases

Academic Unit of Bone Metabolism, Metabolic Bone Centre

Northern General Hospital, Herries Road, Sheffield S5 7AU

Słowa kluczowe: złamanie, oceny ryzyka, kliniczne czynniki ryzyka, interwencje, FRAX

FRAX® jest algorytmem komputerowym (http://www.shef.ac.uk/FRAX), który pozwala na oszacowanie prawdopodobieństwa wystąpienia złamania u mężczyzn oraz kobiet. Metoda wykorzystuje łatwo dostępne kliniczne czynniki ryzyka oraz wynik badania gęstości mineralnej szyjki kości udowej (BMD) w celu lepszego przewidywania ryzyka złamania, wyrażanego w postaci 10-letniego prawdopodobieństwa osteoporotycznego złamania głównego (biodro, kręgosłup, kość ramienna, nadgarstek) oraz 10-letniego prawdopodobieństwa złamania biodra. Dodatkowo FRAX® to metoda, która została dostosowana do wielu krajów. Obecnie jest dostępna w 35 krajach na świecie, w tym 18 krajach z Europy (Austria, Belgia, Czechy, Dania, Finlandia, Francja, Niemcy, Węgry, Włochy, Malta, Holandia, Polska, Rumunia, Hiszpania, Szwecja, Szwajcaria, Turcja, Wielka Brytania) (wersja 3.3).

Oczywista korzyść ze stosowania FRAX® to możliwość identyfikacji chorych, kwalifikujących się do objęcia leczeniem farmakologicznym. Możliwość ta znalazła szerokie zastosowanie od momentu uruchomienia strony internetowej. Dostępność FRAX® wskazuje na jego konieczność włączenia do klinicznych wytycznych. Dotychczasowo większość klinicznych wytycznych, dotyczących postępowania w osteoporozie, zalecało interwencję w oparciu o wyniki T-score oparty na BMD. Dla przykładu, w Wielkiej Brytanii i Europie, wytyczne do identyfikacji osób z wysokim ryzykiem złamania były oparte na wybieraniu strategii korzystnej dla danego przypadku, gdzie lekarze dowiadywali się o możliwości wystąpienia osteoporozy i wysokiego ryzyka złamań poprzez występowanie klinicznych czynników ryzyka związanych ze złamaniem. To powodowało, że decyzja o leczeniu podejmowana była na podstawie wartości BMD z zakresu osteoporozy. Czynniki ryzyka wraz z badaniem BMD są bardziej wiarygodnym wskaźnikiem do leczenia niż to może być obliczone z samego BMD. Oznacza to, że włączenie czynników ryzyka złamań podniesie czułość predykcji złamań (wykrycia ilości osób zagrożonych złamaniem).

W trosce o opiekę pacjentów z osteoporozą eksperci stosują zintegrowane informacje pochodzące z wieloskładnikowych czynników ryzyka. Jeśli lekarz jest właściwie przygotowany do leczenia pacjenta z T-score, powiedzmy, -2,5 SD, to intuicyjnie wyczuje, że dodatkowe zażywanie przez niego doustnych glikokortykosteroidów doprowadzi do podniesienia wartości T-score. Natomiast lekarze pierwszego kontaktu w większości krajów posiadają niewiele specjalistycznej wiedzy, zatem oni są pierwszorzędnymi adresatami FRAX®. Korzystanie z FRAX® nie zastępuje jednak badania klinicznego. Potrzebna jest również edukacja w zakresie klinicznej interpretacji FRAX®, co ostatnio było tematem obrad panelu ekspertów IOF/ISCD.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str  49-50

L11

Osteoporoza u mężczyzn

Marcinowska-Suchowierska E

Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Słowa kluczowe: rejestracje, skuteczność, bezpieczeństwo, akceptacja, cena

Złamania osteoporotyczne u mężczyzn występują rzadziej niż u kobiet, ale stanowią one główną przyczynę chorobowości i śmiertelności starzejących się mężczyzn. Ryzyko złamania bliższego końca kości udowej (BKKU) u starzejących się mężczyzn wynosi blisko 1/3 ryzyka u kobiet, ale śmiertelność w konsekwencji złamań BKKU, kręgów i innych dużych złamań jest u mężczyzn 2-3 krotnie większa niż u kobiet.

Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju osteoporozy u mężczyzn są podobne jak u kobiet (wiek, niskie BMI, hipogonadyzm, wcześniej przebyte złamania niskoenergetyczne, złamania osteoporotyczne u rodziców, leczenie kortikosteroidami, choroby przewlekłe, oraz nadużywanie alkoholu i palenie papierosów). Hipogonadyzm podobnie jak u kobiet jest najlepiej udokumentowanym czynnikiem ryzyka rozwoju osteoporozy u mężczyzn. Grupą mężczyzn szczególnie narażoną na złamania są chorzy na raka gruczołu krokowego, u których hipogonadyzm ostry indukowany jest przez leczenie ablacyjne.

Zasadniczym celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie złamaniom kości.

Leczenie obejmuje ograniczenie wpływu czynników ryzyka złamań, w tym zapobieganie upadkom, przyjmowanie wapnia (1000-1200 mg/d), witaminy D (800-1000 IU/d) oraz farmakoterapię.

Leczenie farmakologiczne należy podjąć u wszystkich mężczyzn, u których rozpoznano: złamanie osteoporotyczne; osteoporozę potwierdzoną densytometrycznie; duże 10-letnie ryzyko bezwzględne złamań.

Zapobieganie farmakologiczne osteoporozie należy stosować u wszystkich mężczyzn poddanych leczeniu przeciwandrogenowym, u których 10-letnie ryzyko bezwzględne złamań obliczone na podstawie wieku i BMD jest umiarkowane.

Do leczenia osteoporozy u mężczyzn zarejestrowano mniejszą liczbę leków niż u kobiet: Alendronian, Risedronian, Zoledronian, Ranelinian strontu, PTH a także Denosumab (tylko u mężczyzn otrzymujących terapię antyandrogenową z powodu raka stercza), ale ich skuteczność przeciwzłamaniowa wydaje się podobna w obu płciach.

Podstawą wyboru leku w leczeniu osteoporozy u mężczyzn są zapisy rejestracyjne dopuszczające poszczególne preparaty do stosowania w tym wskazaniu. Należy również uwzględnić takie czynniki jak: złamania w przeszłości, ciężkość osteoporozy (T-score), choroby współistniejące (np. choroba wrzodowa, choroby nowotworowe), cena leku, przewidzieć dyscyplinę i możliwości przyjmowania, a także kontynuowania leczenia przez pacjenta.

Należy pamiętać, że testosteron nie jest zarejestrowany do leczenia osteoporozy (brak dowodów na zmniejszenie liczby złamań pod jego wpływem). Eksperci jednak sugerują, aby w przypadku stężenia testosteronu w surowicy krwi poniżej 200 ng/ml u mężczyzn przyjmujących testosteron i obciążonych dużym ryzykiem złamań dołączyć lek o udokumentowanej skuteczności przeciwzłamaniowej; u mężczyzn z granicznie dużym ryzykiem i objawami klinicznymi niedoboru androgenów stosować testosteron, a u mężczyzn obciążonych dużym ryzykiem złamań, ale mających przeciwwskazania do stosowania leków zarejestrowanych do leczenia osteoporozy stosować testosteron, nawet jeśli nie istnieją wskazania standardowe do podaży tego hormonu.

L11

Osteoporosis in men

Marcinowska-Suchowierska E.

Clinic of Family Medicine, Internal Diseases and Metabolic Bone Diseases: Postgraduate Medical Center, Warsaw

Keywords: registration, effectiveness, safety, acceptance, price

        Osteoporotic fractures are less common in men than in women, but they are the major reason for morbidity and mortality in the elderly men. The risk of hip fractures in the elderly men is about 30% of the risk of such fractures in women but the mortality due to those fractures and other fractures is 2 to 3 times higher than in women.

The risk factors for the development of osteoporosis in men are similar to those in women: age, low BMI, hypogonadism, osteoporotic fracture an adults, family history of osteoporosis, chronic diseases, chronic corticosteroids use, alcohol or tobacco abuse. Hypogonadism, similarly as in women, is the best evidenced risk factor for the development of osteoporosis. A group of men which is especially prone to fractures are patients suffering from prostate cancer in whom acute hypogonadism is induced by androgen deprivation therapy (ADT).

The main goal of osteoporosis treatment is prevention of bone fractures. Treatment consists of reduction of risk factors for fractures, including prevention of falls, taking Calcium supplements (1000-1200 mg/d), Vitamin D (800-1000 IU/d) and pharmacotherapy.

Pharmacological treatment is recommended for all men for whom the medical staff recognized: osteoporotic fractures, osteoporosis evaluated based on the results of densitometry, large 10-year absolute risk for fractures.

Pharmacological prevention of osteoporosis is recommended for all men who are receiving ADT, for whom the 10-year absolute risk for fractures calculated on the basis of age and BMD is moderate.

For the treatment of osteoporosis in men fewer drugs have been registered than for women: Alendronate, Risendronate, Zolendronic acid, Teriparatide also Denosumab (only for men receiving ADT for prostate cancer), but their effectiveness in preventing fractures seems comparable for both genders.

The basis for making a choice among different drugs is the registration guidelines for the treatment of osteoporosis. Other factors such as: previous fractures, severity of osteoporosis (T-score), comorbid diseases (e.g., gastric and duodenal ulcer, cancer), price of the drug, expected discipline of drug administration and therapy adherence should also be taken into consideration.

One should remember that testosterone has not been registered for the treatment of osteoporosis (lack of evidence for its effects on the reduction of fractures). Experts suggest nevertheless that if the concentration of testosterone in blood is below 200 ng/ml in men taking testosterone and having a high risk of fractures one should add a drug with documented antifracture effectiveness; in men with high risk and clinical signs of androgen deficiency one should use testosterone; and in men with high risk for fractures, but for whom there is a contraindication to use drugs for osteoporosis, testosterone should be used, even if the general recommendations are against its use.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 55-56

L13

TREATMENT OF PATIENTS WITH HIGH FRACTURE RISK (FRAX) AND NORMAL BMD

Resch H.

II.Medical Department KH Barmherzige Schwestern (St. Vincent Hospital), Akademic Teaching Hospital of the Medical University Vienna, Stumpergasse 13, 1040 Vienna

Keywords: osteoporosis, fracture risk, bone structure, BMD

Background. It is well known that there is a clear relationship between BMD and fracture risk that facilitates the use of BMD as a predictive factor for the development of osteoporotic fractures. This approach however, has two drawbacks: its predictive value is rather low in general and its sensitivity further decreases with increasing patients’ risk and age. To achieve a higher sensitivity that is not affected by age, additional clinical risk factors independent of BMD such as e.g. prevalent rheumatoid arthritis, smoking or excessive alcohol consume have been added to the evaluation. In addition there are diseases affecting bone metabolism, although not validated as risk factors. However, there is evidence that those diseases are associated with increased fracture risk independently of decreased BMD.

Secondary osteoporosis associated with deterioration of bone structure, only limited bone loss but increased fracture risk are caused by specific diseases or medication. Approximately 20% of all osteoporotic postmenopausal women suffer from SOP, 50% of premenopausal osteoporotic women und 75% of osteoporotic men. However, only four secondary causes of osteoporosis (glucocorticoid use, rheumatoid arthritis, current smoking and excessive alcohol use) are validated so far based on cohort studies. In this context the four mentioned causes that carry a fracture risk are not related to BMD. That means, FRAX® evaluates patients with one of these risk factors as at risk for fracture independent of their BMD. To overcome this discrepancy the development of high resolution bone structure analysis (X-treme CT) has brought new insight into bone quality and a very special way of defining bone strength independent of bone density. In this context different pathological mechanism seem to be responsible for the different clinical features of osteoporosis, e.g. there is a different pathophysiology in steroid induced and postmenopausal bone loss , some of the secondary causes of bone loss and osteoporosis (pHPT, diabetes, etc) seem to have different pathways of the consecutively fracture occurrence. In dependence of the underlying disease and gender different bone structure compartments (trabecular/cortical) seem to be affected. One of the possible explanations for the different features is that BMD does not capture all of the factors that contribute to bone strength, factors that encompass several characteristics of bone tissue at different scales of analysis, such as geometry of cortical bone, trabecular bone microarchitecture, bone mineralisation and bone turn over. BMD measurements by DXA, a surrogate method and the current diagnostic gold standard are unable to differentiate between patients with or without prevalent osteoporotic fractures. When referring to the definition of osteoporosis trabecular and cortical bone microarchitecture constitutes an important component of bone strength and is complementary to bone density.

Aim of our present study is the validation of this novel approach in terms of clinical importance. Therefore, HR-pQCT results from patients with different kinds of osteoporosis, patients with other clinically reelevant osteologic pathologies with BMD values which are not below the T-score of -2.5 will be presented.

L13

LECZENIE PACJENTÓW Z WYSOKIM RYZYKIEM ZŁAMANIA (FRAX) I NORMALNYM BMD

Resch H.

II.Medical Department KH Barmherzige Schwestern (St. Vincent Hospital), Akademic Teaching Hospital of the Medical University Vienna, Stumpergasse 13, 1040 Vienna

Słowa kluczowe: osteoporoza, ryzyko złamania, struktura kości, BMD
 

Wprowadzenie. Obecna zależność pomiędzy BMD a ryzykiem złamania przyczyniła się do zastosowania BMD jako czynnika przewidującego wystąpienie złamania osteoporotycznego. Podejście to posiada dwie wady: w ogólnym ujęciu jego wartość predykcyjna jest raczej niska, oraz jego czułość spada wraz ze wzrostem ryzyka i wieku u pacjenta. W celu osiągnięcia większej czułości niezależnej od wieku, należy uwzględnić inne kliniczne czynniki ryzyka, niezależne od BMD, takie jak: obecność reumatoidalnego zapalenia stawów, palenie lub nadmierna konsumpcja alkoholu. Istnieją również choroby, które dotykają metabolizm kostny, aczkolwiek nie zostały uznane za czynnik ryzyka. Udowodniono jednak wpływ tych chorób na zwiększone ryzyko złamania, niezależne od obniżonego BMD.

Osteoporoza wtórna związana z pogorszeniem struktury kości, tylko ograniczoną utratą kości, ale zwiększonym ryzykiem złamania spowodowane są specyficzną chorobą lub lekami. Około 20% wszystkich kobiet po menopauzie cierpi z powodu SOP, 50% kobiet z osteoporozą przed menopauzą oraz 75% mężczyzn z osteoporozą. Jednakże tylko cztery z czynników ryzyka wtórnej osteoporozy (stosowanie glikokortykosteroidów, rzs, obecne palenie, nadmierna konsumpcja alkoholu) zostały zatwierdzone na podstawie badań kohortowych. W tym ujęciu cztery wyżej wymienione czynniki, które wpływają na ryzyko złamania są niezależne od BMD. Oznacza to, że FRAX® ocenia pacjentów z jednym z powyższych czynników ryzyka, jako ryzyko wystąpienia złamania niezależnie od BMD. Rozbieżność tą można pokonać poprzez analizę struktury kości w wysokiej rozdzielczości
(X-treme CT), która wnosi nowe spojrzenie na jakość kości i w szczególny sposób ocenia wytrzymałość kości, niezależnie od gęstości kości. W takim ujęciu wydaje się, że za różne kliniczne cechy osteoporozy odpowiadają różne patologiczne mechanizmy, np. inna jest patofizjologia utraty tkanki kostnej z powodu sterydów niż z powodu menopauzy, niektóre wtórne czynniki utraty kości i osteoporozy (pHPT, cukrzyca, itd.) wydają się mieć różne przyczyny kolejnych złamań. W zależności od choroby podstawowej i płci dotknięte są różne części kości (beleczkowa/korowa). Jednym z możliwych wyjaśnień zróżnicowania tych cech jest fakt, że BMD nie przechwytuje wszystkich czynników, które wpływają na wytrzymałość kości, czynników, które obejmują kilka cech tkanki kostnej przy analizie z użyciem różnych skal, takich jak: geometria kości korowej, mikroarchitektura kości beleczkowej, mineralizacja kości i przebudowa kości. Pomiar BMD przy zastosowaniu DXA, metoda zastępcza i obecny złoty standard diagnostyczny są niezdolne do rozróżnienia pacjentów z przebytymi złamaniami lub bez. Odwołując się do definicji osteoporozy, mikroarchitektura kości beleczkowej i korowej stanowi ważny element wytrzymałości kości oraz jest uzupełnieniem gęstości kości.

Celem pracy jest walidacja nowego podejścia w jego znaczeniu klinicznym. Dlatego zaprezentowane zostaną wyniki HR-pQTC pacjentów z różnymi rodzajami osteoporozy, pacjentów z innymi klinicznie istotnymi patologiami kostnymi z wartościami BMD, które nie są T-score -2,5.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str 51-52

L12

Ocena skuteczności terapii osteoporozy w ambulatorium

Misiorowski W.

Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie

Słowa kluczowe: osteoporoza, monitorowanie, BMD, LSC

         Ważnym elementem każdego planu leczenia osteoporozy jest regularne monitorowanie w celu zapewnienia, że leczenie jest skuteczne oraz aby móc dokonać korekt w razie potrzeby. Uzasadnienie dla terapii osteoporozy monitorowania jest jasne. Wiele czynników, które nie są klinicznie oczywiste w chwili podejmowania terapii może uniemożliwić optymalną odpowiedź na leczenie. Akceptacja przez pacjentów konieczności długoterminowego stosowania leków jest zła; szacuje się że tylko 50 procent pacjentów podejmujących leczenie osteoporozy, kontynuuje to leczenie dłużej niż jeden rok. Większość chorych suplementuje zbyt małe ilości wapnia i witaminy D aby móc osiągnąć optymalne korzyści z terapii. Szereg stanów chorobowych oddziaływujących niekorzystnie na układ kostny, takich jak nowotwory (zwł. szpiczak mnogi), zespoły złego wchłaniania powodowane przez różne schorzenia przewodu pokarmowego, w tym bezobjawową celiakię lub subkliniczna nadczynność tarczycy, może być obecnych, ale nierozpoznanych przed podjęciem leczeniem, bądź mogą rozwinąć się już w jego trakcie.

Podstawą ambulatoryjnego monitorowania pacjentów leczonych z powodu osteoporozy jest regularny kontakt z lekarzem, aby zapewnić, że: (1) lek jest stosowany regularnie i prawidłowo, (2) dawki wapnia i witaminy D są wystarczające, (3) nie występują działania niepożądane, a pacjent rozumie potrzebę leczenia, (4) chory nie stosuje leków ani nie cierpi na choroby, które mogą wpłynąć na zmianę oczekiwanego efektu leczenia.

BMD jest dobrym markerem zastępczym dla oceny wytrzymałości kości i ryzyka złamania. Stabilność lub znaczący wzrost BMD potwierdza skuteczność leczenia oraz wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka złamania. Spadek BMD sugeruje brak optymalnej odpowiedzi na leczenie i sugeruje możliwość złego przestrzegania terapii lub istnienia poprzednio nierozpoznanych wtórnych czynników zaniku kostnego, oraz może wskazywać na potrzebę zmiany stosowanego leku. Ważne ilościowe porównanie wartości BMD wymaga wykonania pomiarów w tej samej lokalizacji i na tym samym aparacie. Do interpretacji zmian BMD podczas monitorowania terapii wymagana jest znajomość najmniejszej zmiany znaczącej (least significant change – LSC) dla stosowanego aparatu. LSC służy do stwierdzenia, czy obserwowana zmiana BMD w czasie jest zmianą istotną klinicznie. Sugerowany odstęp między kolejnymi badaniami BMD określa się na 1 – 2 lata, uwzględniając indywidualne uwarunkowania kliniczne.

Podsumowując, monitorowanie skuteczności leczenia jest celowe i pożądane. Statystycznie istotne zmieszenie BMD może wskazać na potrzebę rozszerzenia diagnostyki lub sugerować potrzebę zmiany leczenia. Strategia monitorowania leczenia za pomocą badań BMD jest dobrze udokumentowana w oparciu o wieloletnie obserwacje i zgodna z wytycznymi dobrej praktyki klinicznej.

L12

Monitoring Osteoporosis Therapy

Misiorowski W.

Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie

Keywords: osteoporosis, monitoring, BMD, LSC

         An important component of any osteoporosis treatment plan is regular monitoring and follow-up to ensure that the treatment plan is working effectively and make adjustments as necessary. The rationale for monitoring osteoporosis therapy is clear. Many factors that are not clinically apparent could lead to a suboptimal response to therapy. Long-term compliance and persistence with therapy is poor; only about 50 percent of patients who begin an osteoporosis drug continue therapy for at least one year. Some treated patients do not maintain a sufficient intake of calcium or vitamin D to achieve the full benefit of therapy. Other conditions with adverse skeletal effects, such as multiple myeloma, malabsorption caused by a variety of gastrointestinal disorders, including asymptomatic celiac disease, or increased thyroid hormone levels, may be present but undetected before therapy, or may develop during therapy.

Monitoring of patients treated for osteoporosis should include regular contact with a health care professional to ensure that: (1) medication is taken regularly and correctly, (2) calcium and vitamin D intake are sufficient, (3) the patient has no adverse effects or fear of adverse effects that must be addressed, and (4) there are no comorbidities or other medications that might alter the expected treatment effect.

BMD is a surrogate marker for bone strength and fracture risk; stability or a significant increase in BMD is an acceptable response to therapy and is associated with a reduction in fracture risk. A significant decrease in BMD suggests a suboptimal response to therapy and may require evaluation for poor adherence to therapy, previously unrecognized secondary factors contributing to bone loss and eventually a need for change of treatment. A valid quantitative comparison of BMD measurements requires that measurements be made on the same DXA machine (or different machines that have been cross-calibrated) according to well-established quality standards that include precision assessment and calculation of the least significant change, the smallest change in BMD that is statistically significant. The suggested interval between baseline and follow-up BMD testing after starting therapy is typically one to two years, with subsequent intervals determined according to clinical circumstances.

In summary, monitoring for treatment effect is appropriate and desirable. A statistically significant BMD loss may lead to further evaluation and possibly a change in treatment. The strategy of monitoring therapy with BMD testing is supported by the medical evidence, consistent with clinical practice guidelines, and makes good clinical sense.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 57-58

L14

KONTROWERSJE WOKÓŁ SUPLEMENTACJI WAPNIEM I WITAMINĄ D

Marcinowska – Suchowierska E.

Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa

Udokumentowano związek między podażą wapnia i witaminy D a wskaźnikami zdrowotnymi (stan kośćca, upadki, aktywność fizyczna, choroby układu sercowo-naczyniowego i nadciśnienie tętnicze, nowotwory, zespół metaboliczny, czynność układu immunologicznego, funkcje neuropsychologiczne, rzucawka w ciąży) na podstawie: danych mechanistycznych, badań na zwierzętach oraz u ludzi. Pytanie zasadnicze dotyczy optymalnej dawki wapnia i witaminy D potrzebnej nie tylko do promowania zdrowych kości, ale również optymalizacji innych wskaźników zdrowotnych przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka nadmiernej podaży (kamica nerkowa, miażdżyca, incydenty sercowo – naczyniowe) Trudność polega na tym, że u ludzi dysponujemy głównie badaniami obserwacyjnymi a nie z randomizacją, wskazującymi na zarówno korzystne, jak i niekorzystne oddziaływanie zwiększonej podaży wapnia i/lub witaminy D (w stosunku do zalecanych) na wskaźniki zdrowotne.

W wytycznych profilaktyki i leczenia osteoporozy zaleca się stosowanie wapnia w ilości co najmniej 1200 mg/d. najczęściej w połączeniu z witaminą D w ilości 800 IU/d. Podstawą tych zaleceń są wyniki metaanalizy badań z randomizacją, przeprowadzona przez Tanga i wsp., w których udokumentowano, że podaż wapnia 1200 mg/d samodzielnie lub w połączeniu z witaminą D 800 IU/d zmniejsza ryzyko złamań osteoporotycznych. Tak duża suplementacja wapnia, zwłaszcza u ludzi starych, zrodziła pytanie kliniczne; czy nie zwiększy się z tego powodu częstość występowania zawału serca i innych zdarzeń sercowo – naczyniowych w tej grupie osób? Przegląd systematyczny badań z randomizacją z ich metaanalizą przeprowadzony przez Bollanda (opublikowany w sierpniu 2010 roku) wskazuje, że podaż suplementów wapnia w ilości co najmniej 500 mg/d związana jest z 30% wzrostem częstości występowania zawału (P=0,035) i mniejszym (nieistotnym statystycznie) wzrostem ryzyka udaru mózgu (P=0,11) i umieralności (P=0,18). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy we wzroście ryzyka łącznie zawału serca, udaru mózgu i/lub nagłego zgonu (P=0,057).

Wyniki przytoczonych badań są sprzeczne z rezultatami niektórych badań obserwacyjnych i interwencyjnych. Badania obserwacyjne sugerują, że wysokie spożycie wapnia może zmniejszać ryzyko rozwoju chorób naczyniowych. Badania interwencyjne wskazują natomiast, że suplementacja wapnia poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, korzystny wpływ na lipidy (wzrost HDL, obniżenie TCh) i obniżenie masy ciała, zmniejsza ryzyko rozwoju chorób układu sercowo – naczyniowego. Udokumentowano jednak, że u osób z niewydolnością nerek (w populacji tak dializowanej, jak i bez dializ) podawanie wapnia (celem związania fosforanów) przyśpiesza kalcyfikację naczyń i zwiększa śmiertelność.

W sprawie stosowania suplementacji wapnia u osób z osteoporozą, po ukazaniu się pracy Bollanda stanowisko zajęło American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) (12.08.2010). ASBMR, podał, że u osób suplementowanych nie należy wapnia odstawiać, ponieważ ewentualne ryzyko związane ze stosowaniem suplementów wapnia nie przewyższa korzyści.

Należy podkreślić, że w świetle obecnej wiedzy o działaniu plejotropowym witaminy D i jej powszechnych niedoborach, które wiążą się ze zwiększoną częstością występowania choroby wieńcowej, niewydolności serca, udaru mózgu i choroby naczyń obwodowych, konieczność suplementacji nie budzi tylu kontrowersji. Pozostaje do ustalenia wielkość dawki zapewniającej optymalne stężenie 25(OH)D dla syntezy aktywnej formy witaminy niezbędnej dla ujawnienia jej korzystnego działania auto- i parakrynnego, czego wykładnikiem klinicznym będzie korzystne oddziaływanie na wskaźniki zdrowotne

L14

CONTROVERSIES RELATED TO CALCIUM AND VITAMIN D SUPPLEMENTATION

Marcinowska-Suchowierska E.

Department of Family Medicine, Internal Diseases and Metabolic Bone Diseases

Medical Center of Postgraduate Education (CMKP), Warsaw

The relation between intake of calcium and Vitamin D and indicators of general health condition (i.e., health of bone, number of falls, physical activity, cardiovascular diseases, hypertension, neoplasma, metabolic syndrome, immunological system, neuropsychological function, etc.) has been long shown based on mechanistical data from animal and human studies. The main question pertains not only to the optimal dose of calcium and Vitamin D for healthy bones, but also to improving other health indicators and decreasing the risk of too high intake (i.e., nephrolithiasis, arteriosclerosis, cardiovascular diseases). It is a difficult task because human studies are mainly observational in nature, without randomization, which results in finding out about benefits and limitations of increased (as compared to recommended) intake of calcium and Vitamin D on health indicators.

In the guidelines for prevention and treatment of osteoporosis it is recommended to take calcium in the amount of at least 1200 mg/day, most often in combination with Vitamin D in the amount of 800 IU/day. These recommendations are based on the results of meta-analysis of randomization studies done by Tang et al. which shows that the intake of 1200 mg/day of calcium alone or with 800 IU/day of Vitamin D decreases the risk of osteoporotic fractures. Such a large supplementation of calcium, especially in the elderly, raised the question of potentially increased number of heart attacks and other cardiovascular incidents in this population. A review of randomization studies with their meta-analysis done by Bolland (published in August 2010) shows that intake of calcium in the amount of at least 500 mg/day is related to a 35% increase in the frequency of heart attacks (P=0.035) and smaller (statistically insignificant) increase in the risk for stroke (P=0,11). The probability of increased risk for heart attack, stroke or sudden death was statistically insignificant (P=0,057).

The results of the above mentioned studies are not congruent with the results of come observational and interventional research. Observational studies suggest that high intake of calcium may decrease the risk for the development of vascular diseases. Interventional studies show that supplementation of calcium has, via a decrease in blood pressure, a beneficial influence on lipids (increased HDL, decreased TCh) and body mass decrease, as well as lower risk for cardiovascular diseases. It has been shown, however, that in patients with kidney insufficiency (those who undergo dialysis and those who do not) calcium supplementation (aimed at binding of phosphates) speeds up calcification of veins and increases mortality.

After the publication of Bolland’s article, the American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) took a position in relation to calcium supplementation in patients with osteoporosis (August 12, 2010). ASBMR recommended that patients who receive calcium supplementation should not stop the treatment as the potential risks do not exceed the benefits of supplementation.

It should be stated that today’s knowledge about the plejotropic influence of Vitamin D and the fact that its deficiency may lead to increased risk for cardiac insufficiency, stroke and insufficiency of arteries, the necessity of supplementation is not as controversial any more. What needs to be determined is the optimal dosage that results in concentration of 25(OH)D for Vitamin D that will promote its auto- and paracrinne influence, which will in turn affect positively health indicators.