V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 61

L16

LEKI PRZYSZŁOŚCI

Franek E.

Osteoporoza jest jedną z chorób cywilizacyjnych, będącą przyczyną większości występujących w wieku średnim i starszym złamań. Obecne leczenie osteoporozy skupia się na ich zapobieganiu. Jednak z uwagi na fakt, że liczba chorych jest bardzo duża, jak i na fakt, że dostępne leczenie zapobiega złamaniom jedynie u części chorych, cały czas poszukuje się nowych metod terapii.

Jedną z nich są inhibitory katepsyny K. Katepsyna K jest proteazą, której ekspresja zachodzi selektywnie w osteoklastach i która odpowiedzialna jest za degradację wielu składników macierzy kostnej, w tym kolagenu typu 1. W ciągu ostatnich lat dużo wysiłków poświęcono znalezieniu inhibitorów tego białka i chociaż nie są one jeszcze dopuszczone do leczenia, to przynajmniej trzy z nich, odanacatib, relacatib i balicatib, znajdują się w zaawansowanej fazie badań klinicznych.

I tak, dwuletnie leczenie odanacatibem spowodowało wzrost BMD u kobiet chorych na osteoporozę pomenopauzalną o 5,5% w kręgosłupie lędźwiowym i o 3,2% w biodrze (podczas gdy u kobiet leczonych placebo wartości te spadły odpowiednio o 0,2 i 0,9%). Równolegle obserwowano spadek stężeń markerów resorpcji kości.

W chwili obecnej toczy się badanie 3 fazy klinicznej, w którym zrandomizowano ponad 16000 pacjentów, a które ocenić ma skuteczność przeciwzłamaniową odanacatibu, podawanego ustnie w dawce 50 mg raz na tydzień, u chorych z osteoporozą pomenopauzalną.

Inne inhibitory katepsyny K, takie jak relacatib lub balicatib, nie są w tak zaawansowanej fazie badań. W chwili obecnej (wejście 23.05.2011) w bazie www.clinicaltrials.gov nie ma żadnych aktywnych badań tych cząsteczek.

Inną cząsteczką, która budzi zainteresowanie już nie tylko biochemików i badaczy przedklinicznych, ale i klinicystów, jest sklerostyna. Cząsteczka ta hamuje proces kościotworzenia na skutek wiązania się z LPR5 i LPR6, powodując zahamowanie szlaku sygnałowego WNT (być może także poprzez inne mechanizmy). Ekspresja sklerostyny zachodzi przede wszystkim w osteocytach. Obciążenie mechaniczne kości powoduje zahamowanie jej wydzielania i następową aktywację osteoblastów.

Opublikowano badanie oceniające bezpieczeństwo i tolerancję przeciwciała przeciw sklerostynie (AMG785). W niewielkiej grupie 72 zdrowych ochotników nie stwierdzono poważniejszych działań niepożądanych, a lek był dobrze tolerowany. Obserwowano także zachęcające wyniki polegające na zwiększeniu BMD i zwiększeniu stężeń markerów kościotworzenia.

Podsumowując, wydaje się, że w niedalekiej przyszłości na rynku mogą pojawić się nowe leki przeciwzłamaniowe, z których najlepsze wydaja się być inhibitory katepsyny K i przeciwciała przeciw sklerostynie.

L16

MEDICATIONS OF THE FUTURE

Franek E.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str 54-55

L15

Leczenie osteoporozy – terapia szyta na miarę

Marcinowska-Suchowierska E.

Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Słowa kluczowe: leczenie farmakologiczne, skuteczność w hamowaniu złamań, objawy uboczne, przestrzeganie zasad leczenia, cena 

Do leczenia osteoporozy w Europie zarejestrowano leki (Kalcytonina, Alendronian, Risedronian, Ibandronian, Zoledronian, Ranelinian strontu, Raloksifen, Denosumab, Teriparatid). Leki te wykazały skuteczność w hamowaniu nowych złamań w próbie wieloośrodkowej, podwójnie ślepej, z losowo dobranymi pacjentami, pod kontrolą placebo, a wyniki zostały opublikowane w indeksowanym czasopiśmie.

Wybór leku ułatwia metaanaliza wystandaryzowanych prób klinicznych (uznanych za dowód o najwyższej wiarygodności) oceniających wpływ badanej interwencji na ryzyko złamań, którą przeprowadził Belgian Bone Club, a także wytyczne, które są opublikowane przez European Society for Clinical and Economic Evaluation of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCOO).

W dokonaniu wyboru leczenia osteoporozy u indywidualnego pacjenta pomaga nie tylko znajomość wyników prób klinicznych w których wykazano skuteczność przeciwzłamaniową leków w zróżnicowanych miejscach szkieletu, ale i w jakim wieku oraz po jakim czasie leczenia ujawnia się ich korzystne działanie. Należy uwzględnić także fakt, że każdy z leków zarejestrowanych do leczenia osteoporozy przejawia również określoną aktywność w innych tkankach, będąc przydatnym w leczeniu innych zagrożeń zdrowotnych, np. działa na gruczoł piersiowy (przeciwnowotworowo), na naczynia krwionośne (zapobiega skutkom miażdżycy), przeciwbólowo, itp. Mają one również działania uboczne (wczesne i późne), wykazują interakcje z innymi lekami, a ponadto niektóre z nich wymagają specjalnej dyscypliny w przyjmowaniu leku.

Osteoporoza jest chorobą przewlekłą wymagającą wieloletniego leczenia, dlatego jednym z najważniejszych kryteriów wyboru leku staje się akceptacja długotrwałej terapii i przestrzeganie zasad leczenia (adherence). Jako że osteoporoza często dotyka osoby starsze, schorowane, które z powodu współistniejących chorób przyjmują wiele leków, trudno im sprostać wymogom, jakie są stawiane przy przyjmowaniu bisfosfonianów doustnych. Zmniejszenie częstości dawkowania BS raz na tydzień lub miesiąc powoduje lepszą ciągłość leczenia niż przy codziennym podawaniu leku. Możliwość stosowania BS drogą pozajelitową raz co 3 miesiące (Ibandronian) lub raz na rok (Zolendronian), pozwala nie tylko na stosowanie BS przy przeciwwskazaniach do ich doustnego podania, ale zwiększa adherence. Zarejestrowanie do leczenia osteoporozy Denosumabu podawanego raz na pół roku podskórnie zapewnia ciągłość przewlekłej terapii.

Bardzo ważne w doborze terapii osteoporozy są indywidualne cechy pacjenta – jego osobowość, zdolność akceptacji choroby przewlekłej i wiedza na jej temat, uświadomienie ryzyka związanego z chorobą, a także monitorowanie chorych, co daje im świadomość ciągłości procesu leczenia. Powinno się także uwzględnić sytuację materialną pacjenta, współistniejące choroby i przyjmowane leki oraz wcześniejsze doświadczenia z pracownikami ochrony zdrowia.

Podsumowanie. W terapii osteoporozy lekarz wybiera leczenie farmakologiczne kierując się bezpieczeństwem, skutecznością w hamowaniu złamań, korzyściami w oddziaływaniu leczniczym na inne tkanki i narządy, tolerancją leku i akceptacją jego ceny przez pacjenta, przewidywaną dyscypliną i możliwościami przyjmowania, a także kontynuowania leczenia przez pacjenta.

L15

Treatment of osteoporosis: A custom-made therapy

Marcinowska-Suchowierska E.

Clinic of Family Medicine, Internal Diseases and Metabolic Bone Diseases: Postgraduate Medical Center, Warsaw

Keywords: pharmacological treatment, effectiveness in reducing fractures, side effects, adherence, price

In order to treat osteoporosis several medications have been approved in Europe (Calcitonin, Alendronate, Risedronante, Ibandrononate, Zoledronic acid, Strontium ranelate, Raloxifen, Denosumab, Teriparatide). These medications have been shown to reduce new fractures in multi-site double-blind randomized trials with placebo. Results have been published in peer-reviewed journals.

The choice of medication can be made easier based on the metaanalysis of standardized clinical trials (research with strongest degree of evidence) evaluating the influence of a given intervention on the risk of fractures. This metaanalysis has been done by the Belgian Bone Club and published by ESCOO.

When making a choice regarding the treatment of an individual patient it is important to know not only the results of clinical trials showing effectiveness of a given drug on fractures in different parts of the skeleton, but also at what age and after how much time the beneficial effects can be observed. It has to be taken into consideration that each medication which has been approved for treatment of osteoporosis is also active in other parts of tissues, thus being beneficial for alleviating other health risks (e.g., anti-tumorous effects on the breast gland, the prevention of sclerosis, pain reduction). They also have side effects (immediate and delayed), show interactions with other drugs, and some of them require discipline in administering.

Osteoporosis is a chronic disease, which require long-term treatment and thus, one of the most important criterion for choosing an appropriate medication is acceptance of long-term therapy and adherence to the therapeutic recommendations. Since osteoporosis affects mostly the elderly persons who take other medications as well, it is often hard for them to stick to the regiment of taking oral bisphosphonates (BS). Reducing the frequency of taking BS to once a week or once a month is related to a better adherence than when the drug has to be taken daily. The possibility of taking BS via parenteral injection once every three months (Ibadronian) or once a year (Zolendronian) enables to use BS when the recommendation is not to take the drug orally and it increases adherence as well. Denosunab, which is to be administered subcutaneously twice a year, has been registered for use and it positively influences the continuation of therapy.

The individual characteristics of a patient are very important when making a choice regarding treatment. One has to take into consideration the patient’s personality, acceptance of chronic disease and knowledge related to the condition and its risks, as well monitoring of the patients which increases their realization of the continuity of treatment. Socio-economic status of the patient should also be taken into consideration as well as comorbid diseases, other medications that are taken and previous experiences with medical staff.

Conclusion. In the treatment of osteoporosis doctors choose pharmacological treatment based on the decision regarding safety, effectiveness, beneficial effects, tolerance of the drug and its acceptance by the patient, predicted discipline in adherence and likelihood of continuation of the treatment.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 61-63

L17

ESTIMATION OF BONE MICROARCHITECTURE FROM AP SPINE DXA SCAN

Hans D.

University of Lausanne, Bone Disease Unit, Lausanne, Switzerland

The 1993 Consensus Development Conference defined Osteoporosis as “a systemic skeletal disease characterized by a “low bone mass” and a “micro-architectural” deterioration of bone tissue, with a consequent increase in bone fragility and susceptibility to fracture”.

In order to assess the risk of osteoporotic fractures, several non-invasive techniques, based on the attenuation of ionizing radiation, were developed to quantify Bone Mineral Density (BMD). Among these techniques, DXA of the spine and femur has become the golden standard tool for assessing local BMD. Unfortunately, due to relatively high costs and poor accessibility, and the expense of DXA devices in certain geographic parts of the world, only a marginal percentage (20% to ~30%) of women with osteoporosis currently are being diagnosed using DXA [24, 25]. Consequently, a large number of women at risk remain undiagnosed. In those instances when DXA is either completely or relatively inaccessible, alternative methods are being used, which include quantitative ultrasound (QUS). Moreover, a large overlap in BMD values exists between the patients who will fracture and those who will not, rendering our fracture prediction with BMD not as efficient as expected.

Intrinsically it is accepted that defining osteoporosis on the sole basis of bone mineral density reached a/its limit. Indeed, the multifactorial aspect of this disease encourages the current definition of osteoporosis to evolve towards a complex risk model based on CRF and BMD. Considering these CRFs along with BMD in the assessment of fracture risk, increases the sensitivity of screening without sacrificing specificity. Whereas part of the limit of the current use of DXA is currently being addressed by the concomitant use of CRFs it only partially takes into account the information of bone micro-architecture. Therefore, any additional information about micro-architecture would help to reduce the overlap between fracture and non fracture subjects.

The trabecular bone score (TBS) is a novel grey-level texture measurement that is based on the use of experimental variograms of 2D projection images, and is able to differentiate between two 3-dimentional (3D) micro-architectures that exhibit the same bone density, but different trabecular characteristics. TBS measures the mean rate of local variation of grey levels in 2D projection images. The TBS is obtained after re-analysis of a DXA exam, and can be compared with BMD, since both evaluate the same region of bone. In human cadavers, significant correlations have been identified between TBS and 3D parameters of bone micro-architecture, independent of any correlation between TBS and BMD. Higher scores reflect stronger and more fracture-resistant micro-architecture, while lower scores indicate bone that is weaker and more susceptible to fracture. TBS can be retrospectively applied to an existing DXA exam, without the need for any further imaging, and can be compared directly with BMD, since both evaluate the same region of bone. The added value of the TBS in bone mineral densitometry for fracture risk assessment has been documented in cross-sectional, prospective and longitudinal studies. Indeed, TBS has been found: (1) to be lower in post-menopausal women with a past osteoporotic fracture compared with age- and BMD-matched women without fracture; (2) to give an incremental increase in the odds ratio for spine fracture when combined with spine BMD; (3) to be lower in women with (versus without) fractures, irrespective of whether their BMD met the criteria for osteoporosis or osteopenia; (4) to prospectively predict facture; (5) recapture 1/3 of the miss-classified fracture according to the BMD WHO definition of osteoporosis alone; and (6) to react differently according to the type of bone therapy.

Besides presenting the different studies, we will also debate potential use of TBS in clinical routine to complement BMD.

L17

OCENA MIKROARCHITEKTURY KOŚCI NA PODSTAWIE ZDJĘĆ AP DXA KRĘGOSŁUPA

Hans D.

University of Lausanne, Bone Disease Unit, Lausanne, Switzerland

W 1993 roku Consensus Development Conference zdefiniowało osteoporozę jako: “chorobę systemową szkieletu, charakteryzującą się niską masą kości i upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, ze zwiększoną łamliwością kości i podatnością na złamania”.

W celu stwierdzenia ryzyka złamania osteoporotycznego stworzono kilka nieinwazyjnych technik, opartych na promieniowaniu jonizującym, które obliczają gęstość mineralną kości (BMD). Wśród tych technik, DXA kręgosłupa oraz kości udowej uznane jest za złoty standard w obliczaniu miejscowego BMD. Niestety z powodu relatywnie wysokich kosztów i słabej dostępności oraz kosztu urządzeń DXA w niektórych rejonach świata, jedynie marginalny odsetek (20-30%) kobiet z osteoporozą jest diagnozowany przy użyciu DXA [24, 25]. W efekcie spora liczba kobiet z ryzykiem pozostaje niezdiagnozowana. W przypadku gdy DXA jest niedostępne lub jego dostępność jest ograniczona, stosuje się alternatywne metody, wśród nich ultrasonografię ilościową (QUS). Oprócz tego, stwierdzono dużą zbieżność między wartościami BMD u pacjentów, którzy ulegną lub nie ulegną złamaniu, co czyni nasze prawdopodobieństwo złamania, wyliczone na podstawie BMD, nie tak skuteczne jak przewidywano.

Zaakceptowano, że diagnozowanie osteoporozy jedynie na podstawie BMD dobiegło swojego końca. Rzeczywiście, wieloczynnikowy charakter choroby sprzyja by obecna definicja choroby rozwinęła się w kierunku kompleksowego modelu ryzyka, opartego na klinicznych czynnikach ryzyka oraz BMD. Uwzględniając kliniczne czynniki ryzyka i BMD w szacowaniu ryzyka złamania, zwiększa to czułość badania bez utraty jego specyfiki. Mimo, że kliniczne czynniki ryzyka są obecnie stosowane do poprawy oceny ryzyka złamania wraz z badaniem DXA, nadal tylko częściowo bierze się pod uwagę informacje o mikroarchitekturze kości. Zatem żadna dodatkowa informacja dotycząca mikroarchitektury kości nie pomoże zmniejszyć zbieżności pomiędzy pacjentami z i bez złamania.

Ocena kości beleczkowej (trabecular bone score TBS) to nowa metoda pomiaru stopniami szarości oparta na eksperymentalnych wariogramach dwuwymiarowej projekcji obrazu, która pozwala na znalezienie różnicy między dwoma trójwymiarowymi mikroarchitekturami. Wskazywana jest taka sama gęstość mineralna kości, a różna charakterystyka kości beleczkowej. TBS mierzy średni wskaźnik miejscowych odcieni szarości w dwuwymiarowej projekcji obrazów. TBS uzyskuje się po ponownej analizie badania DXA. Odkąd BMD I TBS oceniają to samo miejsce w kości, metody są porównywalne. Badając ludzkie zwłoki zaobserwowano istotną korelację pomiędzy TBS i 3D pod względem parametrów mikroarchitektury kości, niezależnie od żadnej korelacji pomiędzy TBS a BMD. Wyższe punkty oznaczają mocniejszą i bardziej odporną na złamania mikroarchitekturę, podczas gdy niższe punkty wskazują na słabsza i bardziej podatną na złamania kość. TBS można zastosować jako analizę retrospektywną posiadanego badania DXA, bez potrzeby kolejnego obrazowania, oraz może być bezpośrednio porównane z BMD, odkąd obie metody oceniają to samo miejsce w kości. Dodanie wyniku TBS do gęstości mineralnej kości w ocenianiu ryzyka złamania zostało udokumentowane w badaniach: krzyżowanych, prospektywnych i przedłużonych. Zaobserwowano, że TBS: 1) jest niższy u kobiet po menopauzie ze złamaniami osteoporotycznymi w porównaniu do kobiet w tym samym wieku i z tym samym BMD bez złamania; 2) w połączeniu z BMD kręgosłupa daje większy wskaźnik złamań kręgosłupa; 3) jest niższy u kobiet ze złamaniem w porównaniu do kobiet bez złamania, niezależnie od tego czy ich BMD spełnia kryteria osteoporozy czy osteopenii; 4) prospektywnie przewiduje złamanie; 5) odzyskuje 1/3 błędnie zdiagnozowanych złamań, w odniesieniu do opartej na BMD definicji osteoporozy wg WHO; oraz 6) różnie reaguje w zależności od rodzaju terapii kości.

Oprócz prezentacji różnych badań, będziemy chcieli przedyskutować zastosowanie TBS jako rutynowe narzędzie kliniczne uzupełniające BMD.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str 56-57

L16

JAK DŁUGO LECZYĆ OSTEOPOROZĘ?

Badurski J.E.

Centrum Osteoporozy i Chorób Kostno-Stawowych, Białystok, Stołeczna 7

Osteoporoza pomenopauzalna (OP), jak inne choroby przewlekłe, towarzyszy starzeniu się tkanek, zatem skutki rosną z wiekiem, a skutkiem OP jest złamanie niskoenergetyczne, i to w okresie, kiedy nie jest ono jedyną troską zdrowotną pacjentki. Na ryzyko złamania w każdym wieku wpływa kod genetyczny i współoddziaływanie klinicznych czynników ryzyka, zaimplementowanych w większości w narzędziu diagnostycznym FRAX. Obniżenie wytrzymałości kości w głównej mierze wynika z przewagi osteoklastycznej resorpcji kości nad jej osteoblastyczną odbudową. Rosną dowody na stopniowe zaburzenia osteoblastogenezy, do wyczerpania potencjału rozrodczego komórek macierzystych zrębu (KMZ) łącznie, jako przyczyny nienadążania odbudowy kości po fazie resorpcji. Jest to typowe zjawisko komórkowe towarzyszące starzeniu się z wszechobecnym stresem tlenowym, biorące początek w skróceniu i fragmentaryzacji telomerów skutkującej postępującym ograniczeniem wydolności energetycznej mitochondriów. A resztki zachowanej osteoblastogenezy zbaczają – za sprawą indukowanej bezruchem w osteocytach sklerostyny – ze swojego kanonicznego toru wnt na szlak adipogenezy aktywując w KMZ receptor PPPR.

Celem leczenia OP jest zmniejszenie ryzyka pierwszego lub następnego złamania. Do tej pory efekt ten u około 1/3 zakwalifikowanych do leczenia z powodu wysokiego ryzyka złamania, np. badaniem FRAX, uzyskuje się inhibitorami resorpcji kości (bisfosfonianami, lekami z grupy SERM, ranelinianem strontu, denosumabem) i pulsacyjnie podawanym parahormonem pobudzającym tworzenie kości, oraz optymalizacją spożycia wit. D i wapnia. Staramy się wpłynąć na zmniejszanie upadków i zwiększanie obciążającego szkielet wysiłku fizycznego. Takie postępowanie po trzyletnim reżimie terapeutycznym zmniejsza ryzyko nowych złamań w granicach od 30% do 50%, przy NNT w granicach 9 – 20, co oznacza, że aby zapobiec jednemu złamaniu musimy leczyć przez trzy lata od 9 do 20 pacjentów. Obrazuje to koszty leczenia osteoporozy. Raporty IOF i powszechna wiedza wskazują na zachowanie dyscypliny leczenia u niespełna 5 do 15% pacjentek. A odpowiedź na pytanie: jak długo leczyć OP? – podobnie jak w przypadku np. nadciśnienia tętniczego, niewydolności oddechowej, cukrzycy czy miażdżycy, musi być jednakowo taka sama – do końca życia. Logicznym czasokresem zaleconego leczenia jakimkolwiek z w/w specyfików jest czas, w którym wykazano próbą kliniczną jego skuteczność i bezpieczeństwo. W przypadku różnych leków są to okresy 3, 5, 7 lub nawet 10 lat hamowania resorpcji kości.

Przy braku badań nad strategią zapobiegania złamaniom w perspektywie średnio 10-20 lat od rozpoczęcia leczenia, kierujemy się przesłankami wynikającymi z patogenezy osteoporozy. Logika „leczenia do końca życia” każe uwzględnić: – potrzebę wzmożenia ruchu i wysiłku fizycznego obciążającego szkielet, – robienia przerw 1-3 letnich w terapii antyresorpcyjnej pod kontrolą stanu klinicznego i DXA (w oczekiwaniu na obiecującą możliwość hamowania sklerostyny i pobudzania tworzenia kości), – rozważenie stosowania anabolityków, – stałej normalizacji spożycia wit. D i wapnia, – stosowanie urozmaiconej przeciwmiażdżycowej diety z unikaniem nasyconych kwasów tłuszczowych, bogatej w antyutleniacze, wit. E, C, selen, cynk, naturalne kwasy omega-3 (DHA, EPA, ALA) i usprawniające krążenie wewnątrzkostne krwi flawonoidy. Zgodnie z wszczętym europejskim programem p.t.: „Zdrowej i długowiecznej starości DO-HEALTH (Wit. D3-omega3 – ćwiczenia domowe)”, godnym rekomendacji w populacji polskiej.

L16

HOW LONG SHOULD OSTEOPOROSIS BE TREATED?

Badurski J.E.

The Centre for Osteoporosis and Osteoarticular Diseases, Bialystok, Stołeczna 7

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 63

L18

FRAX – 2 YEARS OF EXPERIENCE WORLD WIDE

Kanis J.A.

WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield Medical School, UK

FRAX^® is a computer based algorithm (http://www.shef.ac.uk/FRAX) that calculates the 10-year probability of a major fracture (hip, clinical spine, humerus or wrist fracture) and the 10-year probability of hip. Fracture risk is calculated from age, body mass index and dichotomized risk factors comprising prior fragility fracture, parental history of hip fracture, current tobacco smoking, long-term oral glucocorticoid use, rheumatoid arthritis, other causes of secondary osteoporosis and alcohol consumption. Femoral neck bone mineral density (BMD) can be optionally input to enhance fracture risk prediction. Fracture probability is computed taking both the risk of fracture and the risk of death into account. Fracture probability differs markedly in different regions of the world [Kanis et al, 2002a] so that FRAX is calibrated to those countries where the epidemiology of fracture and death is known (currently more than 30 countries). In addition to the web site, FRAX has been incorporated into the software of densitometers and is available as an application for the i-phone/i-pod.

A major clinical application of FRAX has been its incorporation into clinical guidelines to provide intervention thresholds for treatment. The setting of intervention thresholds varies from country to country since it will depend on the importance of osteoporosis, the heath care budget allocated, current practice guidelines and health economic considerations. Several approaches have been used in the development of assessment guidelines. In the UK, intervention thresholds have set by age based on the fracture probability equivalent to that of women with a history of a prior osteoporosis related fracture. In North America, FRAX-based intervention thresholds for men and women with osteopenia have been set on the basis of cost-effectiveness. Irrespective of the manner whereby thresholds are derived, the development of guidelines based on fracture probability identifies more women at high risk who would benefit from treatment then previous guidelines and conversely, avoids unnecessary treatment in those at low risk.

L18

FRAX – 2 LATA DOŚWIADCZEŃ NA CAŁYM ŚWIECIE

Kanis J.A.

WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield Medical School, UK

FRAX® jest algorytmem komputerowym (http://www.shef.ac.uk/FRAX), który pozwala na oszacowanie 10-letniego prawdopodobieństwa złamania głównego (bkku, kręgosłup, kość ramieniowa, nadgarstek) oraz 10-letnie prawdopodobieństwo złamania bkku. Ryzyko złamania jest wyliczane na podstawie wieku, BMI, dychotomicznych czynników ryzyka, wśród których wymienia się: wcześniejsze złamanie osteoporotyczne, obecność złamań bkku u rodziców, aktualny status palenia tytoniu, długoterminowe stosowanie glikokortykosteroidów, rzs, inne przyczyny wtórnej osteoporozy, spożywanie alkoholu. Znana wartość gęstości mineralnej szyjki kości udowej (BMD) zwiększa możliwość predykcji ryzyka złamania. Prawdopodobieństwo złamania jest wyliczane komputerowo w oparciu o ryzyko złamania oraz ryzyko zgonu. Prawdopodobieństwo złamania różni się znacząco w zależności od regionu świata [Kanis et al, 2002a] dlatego też FRAX jest kalibrowany dla krajów, w których znane są epidemiologia złamań oraz zgonów (obecnie jest to więcej niż 30 krajów). Oprócz strony internetowej, FRAX został dołączony do oprogramowań densytometrów, oraz jest dostępny jako aplikacja w i-phone/i-pod.

Kliniczne zastosowanie FRAX ma głównie na celu włączenie metody do klinicznych wytycznych, aby umożliwić wyznaczenie progu leczenia. Ustalenie progu leczenia jest zależne od kraju, ponieważ brane są pod uwagę: nasilenie osteoporozy, budżet przydzielony na opiekę zdrowotną, aktualne wytyczne oraz przesłanki ekonomiczne. Wykorzystano kilka metod w celu udoskonalenia wytycznych postępowania. W Wielkiej Brytanii, próg interwencji został wyznaczony na podstawie wieku w oparciu o prawdopodobieństwo złamania równoważne grupie kobiet z poprzednim złamaniem osteoporotycznym. W Ameryce Północnej ze względu na koszty ustalono próg interwencji dla kobiet i mężczyzn z osteopenią oparty o wyniki z FRAX. Niezależnie od sposobu wyznaczenia progu interwencji, przekształcenie wytycznych w oparte o prawdopodobieństwo złamania, spowoduje identyfikację większej liczby kobiet z wyższym ryzykiem, które będą czerpały korzyści z leczenia oraz odwrotnie, uniknie się niepotrzebnego leczenia kobiet z niższym ryzykiem.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str 57-58

L17

POWIKŁANIA PO BISFOSFONIANACH

Sewerynek E.

Zakład Zaburzeń Endokrynnych i Metabolizmu Kostnego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Słowa kluczowe: powikłania, objawy uboczne, bisfosfoniany, osteoporoza

Wstęp. Bisfosfoniany to dinozaury w leczeniu osteoporozy; stosowane są najdłużej i wciąż stanowią pierwszą linię terapeutyczną. Występują 3 generacje o coraz silniejszym działaniu antyresorpcyjnym. Mimo ich najdłuższego stosowania wciąż pojawiają się nowe bisfosfoniany o coraz rzadszym sposobie stosowania. W ten sposób można unikać objawów niepożądanych, z których najczęstsze to objawy ze strony przewodu pokarmowego. Bisfosfoniany stosowane są w osteoporozie pomenopauzalnej i u mężczyzn, posteroidowej oraz miejscowej, w chorobie Pageta, w szpiczaku mnogim, przerzutach nowotworowych do kości, hiperkalcemii nowotworowej i w badaniach diagnostycznych, np. scyntygrafii kości.

Cel. Obecnie najpopularniejszą i najlepiej tolerowaną formą podawania tych leków jest postać doustna, przyjmowana raz w tygodniu lub raz w miesiącu. Coraz częściej w przypadku nietolerancji doustnych form podawane są formy dożylne (1x co 3 m-ce lub 1x w roku). Najdłuższe obserwacje podawania alendronianu i risedronianu potwierdzają, że leki z tej grupy w istotny sposób zwiększają gęstość mineralną kości, znacznie zmniejszając ryzyko złamania biodra, kręgów oraz okolicy przedramienia.

Materiał i metody. Po podaniu doustnym występować mogą objawy niepożądane: nietolerancja ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego: zgaga, nudności, wymioty, luźne stolce, biegunki, zaparcia. Możliwe pojawienie się nadżerek i owrzodzeń. Po podaniu dożylnym pamidronianu: przejściowa gorączka, mialgia, limfopenia. Sporadycznie bezobjawowa hipokalcemia, przemijająca leukopenia, łagodne zapalenie żyły, bardzo rzadko powikłania oczne. Po dożylnym podaniu zoledronianu, zwłaszcza przy pierwszym podaniu występują: bóle mięśniowe, gorączka, wymioty, zaparcia, męczliwość, bóle kostne. Dlatego podaje się niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Wyniki. Martwica kości żuchwy i szczęki (BON – ang. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of jaw) to bardzo rzadkie powikłanie przy długim przyjmowaniu bisfosfonianów, zwłaszcza gdy bisfosfoniany podawane są w grupie pacjentów nowotworowych, przyjmujących steroidy lub inne leki immunosupresyjne (np. szpiczak mnogi, rak piersi i prostaty).

Wnioski. Atypowe złamania są powikłaniem wynikającym z adynamicznej choroby kości w przebiegu długiego leczenia lekami antyresorpcyjnymi. Znajomość występowania objawów ubocznych umożliwia wprowadzenie zaleceń w celu ich eliminacji, np. przerw w ich stosowaniu (drug holiday).

L17

COMPLICATIONS AFTER BISPHOSPHONATE THERAPY

Sewerynek E.

Department of Endocrine Diseases and Bone Metabolism, Medical University of Lodz

Keywords: complications, adverse events, bisphosphonates, osteoporosis

Objectives. Bisphosphonates are dinosaurs in the treatment of osteoporosis; they have been applied the longest, being still the first-line therapy. There have been 3 generations of bisphosphonates, each subsequent one characterised by a stronger, anti-resorptive activity. Despite their position of the longest used therapy in osteoporosis, new bisphosphonates have still been developed with more and more rare application protocol. In this way, adverse effects may be avoided, out of which, gastric effects are most frequently observed. Bisphosphonates are used in postmenopausal osteoporosis, as well as in osteoporosis in men, both post-steroid and local, in Paget’s disease, multiple myeloma, neoplastic metastases to bone tissue, neoplastic hypocalcaemia and in diagnostic examinations, e.g. bone scintigraphy.

Aim. At present, the most common and best tolerated administration protocol assumes oral intake, either once a week or once a month. In case of intolerance to oral administration, intravenous injections (once per 3 months or once a year) are more and more common. The longest follow up periods of alendronate and risendronate therapies confirm that medications of this group increase bone mineral density, considerably diminishing the risk of femoral, vertebral or antebrachial fractures.

Material and methods. Following oral administration, side effects may occur, including intolerance of the upper gastric tracts, such as heartburn, nausea, vomiting, loose stools, diarrhoeas and constipations. Following an intravenous administration of pamidronate, transient fever, myalgia or lymphopenia may occur; erosions and ulcerations are also possible. Sporadically, asymptomatic hypocalcemia, transient leucopenia and benign phlebitis may be observed, while visual disorders are extremely rare. After an intravenous administration of zoledronate, especially after the first infusion, myalgia, fever, vomits, constipations, fatigability and osteodynia may occur. Therefore, non-steroidal anti-inflammatory drugs are applied.

Results. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of jaw (BON) is a very rare complication, observed after long bisphosphonate therapy, especially when bisphosphonates are administered in neoplastic patients with combined steroid or immunosuppressive therapies (e.g. in multiple myeloma, breast or prostate cancer).

Conclusions. Atypical fractures are complications, resulting from adynamic bone disease in the course of long-term treatment with antiresorptive drugs. A thorough knowledge of adverse effects after bisphosphonate therapy enables a timely introduction of appropriate recommendations to eliminate or diminish them, e.g. drug holiday.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 64-65

L19

WYSTĘPOWANIE ZŁAMAŃ W POPULACJI MAŁOPOLSKI W OBSERWACJI
10-LETNIEJ A PROGNOZA RYZYKA METODĄ FRAX-PL

Czerwiński E.^1,2, Kumorek A.², Borowy P.², Milert A.¹, Amarowicz J.¹, Górkiewicz M.³

¹Zakład Chorób Kości i Stawów, WNZ, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

²Krakowskie Centrum Medyczne Kraków, ul. Kopernika 32, www.kcm.pl

³Instytut Zdrowia Publicznego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Słowa kluczowe: osteoporoza, ryzyko złamania, FRAX, BMD, BMI, czynniki ryzyka
 

Wstęp. Złamania są najistotniejszym problemem osteoporozy. Identyfikacja chorych, którym zagraża złamanie, a zatem wymagają leczenia jest kluczowym zagadnieniem. Stosowane w tym celu badanie densytometryczne okazało się niewystarczające, jako że większość złamań występuje u osób nie spełniających densytometrycznego kryterium osteoporozy. Metoda FRAX umożliwia obliczanie ryzyka złamania w oparciu o BMI lub BMD i kliniczne czynniki ryzyka. Biorąc pod uwagę znaczne różnice zachodzące pomiędzy różnymi populacjami uznaliśmy za celowe weryfikację zastosowania tej metody w próbie populacji małopolskiej. Celem pracy była ocena skuteczności metody FRAX w prognozowaniu złamania na podstawie 10-letniej obserwacji pacjentów w materiale własnym.

Materiał i metoda. W grupie ok. 100.000 pacjentów Krakowskiego Centrum Medycznego (KCM) wylosowano 5092 kobiet w wieku powyżej 50 r.ż, które w latach 1997-2000 zgłosiły się do KCM celem wykonania badania densytometrycznego. Pełną dokumentacją medyczną obejmującą m.in. wynik badania densytometrycznego kręgosłupa lub szyjki kości udowej dysponowano u 3350 osób. Spośród nich wylosowano grupę 1024 kobiet, u których przeprowadzono w latach 2009-2010 ankietę telefoniczną zwracając szczególną uwagę na wystąpienie nowego złamania w badanym okresie. Dla każdej osoby obliczyliśmy również 10-letnie ryzyko złamania stosując metodę FRAX, dane dla populacji polskiej, opierając się na wartości BMI oraz BMD dla szyjki kości udowej (n=886). Dysponując informacjami o złamaniach przeprowadziliśmy analizę na ile skuteczne było prognozowanie ryzyka złamania za pomocą narzędzia FRAX. 

            Wyniki. Średni wiek badanej grupy 63,8 lat (50-79 lat, SD 6,6). Wartości BMD T-score kręgosłupa: śr. -2,3 (-5,9 do 4,0; SD 1,4), BMD T-score szyjki śr. -1,5 (-4 do 2,7, SD 1,1). Średnie BMI w badanej grupie wynosiło 26,9 (od 17,3 do 45,8; SD 4,1). Przebyte złamanie osteoporotyczne zgłaszało 31,6% pacjentek (n=324).

Obliczone metodą FRAX 10-letnie ryzyko głównego (major) złamania osteoporotycznego na podstawie BMI u wszystkich badanych wyniosło śr. 6,2% (od 1,6% do 40%, SD 3,6) i dla bkk udowej (hip) śr. 1,8% (od 0,1% do 23%, SD 1,8). U 886 kobiet, u których dysponowano danymi BMD T-score szyjki k. udowej, średni FRAX major określono na poziomie 6,2% (1,5% – 50%, SD 4,3), a dla  FRAX hip 1,8% (0,0% do 43%, SD 2,6).

Po śr. 11 latach obserwacji średnia wieku osiągnęła 74.5 lat  (od 59 do 89, SD 6,7). Nowe złamania wystąpiły u 22,1% pacjentek (n=227), w tym ponowne u 97 pacjentek (29,9% w grupie z przebytym złamaniem). Liczba chorych z co najmniej jednym złamaniem wzrosła do 44,3% (n=454), a całkowita liczba złamań z 435 do 725. Procent pacjentek, u których wystąpiło nowe złamań w grupie 50-60 lat wyniósł 17.4% vs 25.2 % w grupie 61-71 lat. Średnia wartość FRAX wg BMD T-score dla zasadniczego złamania (major) w grupie osób, które w okresie obserwacji nie doznały nowego złamania wynosiła 5,8% (1,5% – 35%, SD 3,9) a u osób, które doznały złamania 7,6% (1,9% – 50%, SD 5,1), dla złamania bkk udowej (hip) osoby, które nie doznały nowego złamania  1,6% (0,0%-16%, SD 2,0%) vs osoby, które doznały złamania w okresie obserwacji 2,6% (0,0%-43%, SD 3,9%). Zanalizowano również wpływ przebytego złamania na wynik FRAx. Otrzymano następujące wyniki: FRAX T-score BMD u osób, które przebyły złamanie  śr. 9,1% (19%-50%, SD 5,1), osoby bez przebytego złamania śr. 4,8% (1,5%-23%, SD 2,8).

Podsumowanie. Liczba chorych, którzy doznali conajmniej jednego złamania w okresie 11-letniej obserwacji wzrosła z 31,6% do 44,3% w całej grupie. Średnie wartości FRAX T-score BMD (major) u pacjentek, które przebyły złamanie były prawie 2-krotnie wyższe w porównaniu do osób bez złamania (9,1% vs 4,8%). Średnie wartości FRAX T-score BMD (major) u osób, które doznały złamania po 11-latach w porównaniu do osób, które nie uległy złamaniu różniły się nieznacznie (5,8% vs 7,6%).

L19

Incidence of fractures in population of Malopolska in a
10-year follow-up vs. prognosis with FRAX-PL

Czerwiński E.^1,2, Kumorek A.², Borowy P.², Milert A.¹, Amarowicz J.¹, Górkiewicz M.³

¹Department of Bone and Joint Diseases, Faculty of Health Sciences, Jagiellonian University Medical College

²Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków, www.kcm.pl

³Epidemiology and Population Studies Department, Jagiellonian University Medical College

Key words: osteoporosis, fracture risk, FRAX, BMD, BMI, risk factors

Introduction. Fractures constitute the most important problem of osteoporosis. Identification of patients who are at risk of fractures and thus should be subject to treatment is a crucial issue. Densitometric examination that has been widely used so far proved insufficient because of the fact that majority of fractures occurs in patients who do not meet the densitometric criterion of osteoporosis. FRAX allows calculating fracture risk on the basis of BMI or BMD and clinical risk factors. Taking into consideration substantial differences between populations we decided to verify the method for the population of Małopolska (Lesser Poland). The aim of the study was to evaluate the efficacy of FRAX in predicting fracture on the basis of 10-year observation of patients of our clinic.

Materials and methods. 5092 women aged 50 and above were randomly chosen from a group of 100,000 female patients of Krakowskie Centrum Medyczne who applied for densitometric examination from 1997 to 2000. 3,350 patients from this group had a full medical documentation including spine and femoral neck densitometry examination results. Next, 1,024 women were randomly chosen and in 2009 and 2010 a telephone survey was performed that focused on a new fracture in the study period. For every patient we calculated 11-year fracture risk with the online FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX) for the Polish population based on BMI and BMD in femoral neck (n=886). Using the data regarding fractures we prepared analysis of the efficacy of fracture risk probability calculated with FRAX.

Results. The study included women aged on average 63.8 (50-79 years, SD 6.6). The average BMD T-score of spine was -2.13 (-5.9 to 4.0; SD 1.4), the average BMD T-score of neck -1.5 (-4 do 2.7, SD 1.1). The average BMI in the examined group was 26.9 (from 17.3 to 45.8, SD 4.1). 31.6% of patients reported a past fracture (n=324).

The average 10-year risk of major osteoporotic fracture calculated with FRAX on the basis of BMI for all the patients was 6.2% (from 1.6% do 40%, SD 3.6) and for the proximal femur (hip) it was 1.8 % (from 0.1% do 23%, SD 1.8). The average FRAX value calculated on the basis of BMD T-score in femoral neck of 886 patients was 6.2% for major fracture (1.5% – 50%, SD 4.3) and for proximal femur 1.8% (0.0% to 43%, SD 2.6).

            After the average observation period of 11 years, the mean age was 74.5 (from 59 to 89, SD 6.7). 22.1% of patients suffered a new fracture (n=227), including 97 patient for whom it was a next fracture (22.9% in the group with a previous fracture). The number of patients with at least one fracture increased to 44.29% (n=454) and the total number of fractures rose from 435 to 725. The percentage of patients with new fractures in the age group of 50-60 was 17.4% as compared to 25.2% in 61-71 group. The mean FRAX value based on BMD T-score for major fracture in the group of patients who did not sustain a fracture in the observation period was 5.8% (1.5 – 35%, SD 3.9) while for patients with history of fractures it was 7.6% (1.9% –50%, SD 5.1). Corresponding values for the proximal femur (hip) were: 1.6% (0.0%-16%, SD 2.0%) vs. 2.6% (0.0%-43%, SD 3.9%). The influence of a previous fracture on FRAX result was analyzed and the following was observed: the average FRAX based on T-score BMD for patients with a previous fracture was 9.1% (19%-50%, SD 5.1), while for patients with no history of fractures it was 4.8% (1.5%-23%, SD 2.8).

            Conclusion. Number of patients with at least one fracture increased from 31.6% to 44.3% in the entire group. The average value of FRAX T-score BMD (major) in patients who underwent fracture was almost 2 times higher as compared to patients without fracture (9.1% vs. 4.8%). The was a small difference between the average value of FRAX T-score (major) in patients who sustained or not fracture after 11 years in comparison with those who had on fracture (5.8% vs. 7.6%).

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str 58-60

L19

Bisfosfoniany w zmianach kostnych indukowanych chorobĄ nowotworową

Misiorowski W.

Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie

rak, szpiczak mnogi, przerzuty do kości, PTHrP, bisfosfoniany