Osteoarthritis is a syndrome affecting a variety of patient profiles. A range of factors affect pathogenesis, presentation and prognosis of osteoarthritis. These factors could have an impact on response to symptomatic or structural treatment for osteoarthritis. There is some evidence that patients with early disease respond better to pharmacological treatments for osteoarthritis than those with late disease. Treatment decisions should be made considering clinical presentation, underlying pathophysiology and the stage of disease. The level of pain, functional limitation and presence of co-existent chronic conditions including frailty status should be considered to guide treatment decisions. MRI-based diagnosis could be used in drug development and in clinical practice to identify patients more likely to benefit for treatment. Promising potential biomarkers (e.g. biochemical, genetic, epigenetic,…) currently under investigation could be used in the near future to guide this clinical decision making. Basic principles of osteoarthritis treatment consist of the need for a combined pharmacological and non-pharmacological treatment. Background pharmacological therapy consists of Glucosamine Sulfate and/or Chondroitin Sulfate with Paracetamol at-need; Topical NSAIDs are added in the still symptomatic patients. Step 2 consists of advanced pharmacological management in the persistent symptomatic patients and is centered on the use of oral COX-2 selective or non-selective NSAIDs, with intra-articular Corticosteroids or Hyaluronate if relief is insufficient. The last pharmacological attempts before surgery are represented by weak opioids and other central analgesics. End-stage disease management and surgery are the last steps, with classical opioids as a difficult-to-manage alternative, when surgery is contraindicated.

ChOROBA ZWYRODNIENIOWA- KOGO, KIEDY I JAK LECZYĆ?

Reginster J.-Y.

Bone and Cartilage Metabolism Unit and Department of Public Health Sciences, University of Liège, Liège, Belgium
Słowa kluczowe: osteoartroza, decyzja o leczeniu, biomarkery, leczenie farmakologiczne  niefarmakologiczne. 

Osteoartroza jest choroba, którą cechuje różny przebieg u pacjentów. Na patogenezę, przebieg choroby, a także jej rokowanie wpływ ma wiele czynników. Czynniki te mogą mieć wpływ na to czy pacjent będzie leczony symptomatycznie czy ogólnie. Istnieją doniesienia, że pacjenci cierpiący na wczesną postać choroby lepiej reagują na leczenie farmakologiczne niż osoby z zaawansowaną postacią. Decyzja o podjęciu konkretnego postępowania leczniczego powinna uwzględniać obraz kliniczny, patofizjologię i etap choroby. Przy doborze odpowiedniej terapii lekarz powinien uwzględniać poziom bólu, ograniczenia funkcji oraz obecność innych przewlekłych chorób współistniejących, w tym również zespołu frailty. W praktyce klinicznej przy identyfikacji pacjentów, którzy najbardziej skorzystaliby z terapii a także przy rozwoju leków warto rozważyć wykorzystanie w diagnostyce badania rezonansu magnetycznego. W podejmowaniu decyzji o leczeniu w najbliższej przyszłości pomocne mogłyby się okazać potencjalnie obiecujące biomarkery (tj. biochemiczne, genetyczne, epigenetyczne…), które aktualnie są w fazie badań. Podstawową zasadą leczenia osteoartrozy jest potrzeba jednoczesnej terapii farmakologicznej i niefarmakologicznej. Terapia farmakologiczna sprowadza się w głównej mierze do podawania siarczanu glukozaminy i/lub siarczanu chondroityny z dodatkowym paracetamolem (jeśli jest potrzeba). Aktualnie NLPZ są podawane u pacjentów prezentujących objawy. Krok drugi zakłada zastosowanie odpowiednio nakierowanej, zaawansowanej farmakoterapii u pacjentów z nieustępującymi objawami. Koncentruje się ona głównie na zastosowaniu doustnych selektywnych lub nieselektywnych NLPZ (COX-2) w połączeniu z dostawowymi kortykosterydami lub hialorunianem, jeśli pacjent nie odczuwa wystarczającej ulgi. Lekami ostatniego rzutu przed operacją są słabe opioidy oraz blokady przeciwbólowe. Do ostatnich etapów należą: prowadzenie końcowego etapu choroby oraz chirurgia, z wykorzystaniem klasycznych opioidów, w ciężkich do leczenia przypadkach gdy chirurgia jest przeciwskazana.

L02

Kość jako aktywny organ człowieka

Franek E.^1,2, Walicka M.¹

¹Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii, Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

²Zakład Kliniczno-Badawczy Epigenetyki Człowieka, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN

Słowa kluczowe: kość, przebudowa, gospodarka wapniowo-fosforanowa, hormony

Tkanka kostna podlega intensywnej przebudowie, która umożliwia adaptację szkieletu do obciążeń mechanicznych, utrzymanie homeostazy wapnia i fosforu oraz regenerację mikrouszkodzeń kości. Regulacja procesu przebudowy tkanki kostnej odbywa się na poziomie systemowym jak i lokalnym. Głównymi regulatorami przebudowy są: czynniki oddziałujące na osteoklast i osteoblasty: kalcytonina, parathormon, kalcytriol oraz inne hormony (hormon wzrostu, glikokortykoidy, hormony tarczycy, hormony płciowe) i czynniki (insulinopodobny czynnik wzrostu, prostaglandyny, transformujący czynnik wzrostu – beta, białka morfogenetyczne kości, inne cytokiny), wreszcie układ nerwowy. Proces przebudowy to jednak nie tylko osteoblast i osteoklast. Doniesienia ostatnich lat wskazują na niezwykle ważną rolę kolejnej komórki jaką jest osteocyt: mechanosensor uruchamiający proces przebudowy, wytwarzający RANKL, sklerostynę, tlenek azotu i prostaglandyna E2. Dzięki przebudowie kości zachodzi także regulacja homeostazy wapniowo-fosforanowo-magnezowej (prawidłowe stężenie wapnia, fosforu i magnezu w surowicy krwi jest wypadkową absorpcji jelitowej, uwalniania z magazynów kostnych oraz wydalania przez nerki) i kwasowo-zasadowej (kość jest akceptorem protonów).

Kość jest jednak nie tylko efektorem układów hormonalnych, ale także narządem endokrynnym, wydzielającym hormony i cytokiny. Przykładem może być czynnik FGF23 – pochodzący z kości hormon fosfaturyczny, lub osteokalcyna. Hormony te wywierają swoje działanie obwodowo, np. w nerkach i trzustce. FGF23 w obecności kofaktora – białka Klotho hamuje nerkową reabsorpcję fosforanów, zmniejsza syntezę PTH przez przytarczyce, a także – poprzez hamowanie 1a-hydroksylazy i stymulowanie 24-hydroksylazy – zmniejsza stężenie aktywnej formy witaminy D – 1,25(OH)₂D. Jako hormon FGF23 bierze udział w kilku pętlach sprzężenia zwrotnego, z których najlepiej scharakteryzowana jest właśnie pętla FGF23-1,25(OH)₂D. Innym narządem efektorowym są pozornie bardzo od kości „odległe” gonady (osteokalcyna oddziałuje na jądra) albo trzustka (niedokarboksylowana osteokalcyna pobudza receptor na komórce β wysp trzustkowych, modyfikując jej funkcję). Podsumowując, kość, postrzegana niegdyś jako stabilny metabolicznie układ podporowy, obecnie uważana jest za aktywny metabolicznie narząd o rozmaitych funkcjach metabolicznych.

L02

Bone as active human organ

Franek E.^1,2, Walicka M.¹

¹Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii, Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

²Zakład Kliniczno-Badawczy Epigenetyki Człowieka, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN

Key words: bone, remodelling, calcium-phosphorus homeostasis, hormones

Bone is an organ that is intensively remodeled. That ensures a proper adaptation of the skeleton to mechanical load, mainaining calcium-phosphorus homeostasis and regeneration of microcracks. Regulation of remodeling occurs on the system as on the local level. The main regulators of bone remodeling are factors affecting osteoclasts and osteoblasts: calcitonin, parathormon, calcitriol and other hormones (growth hormone, glicocorticoids, thyroid hormones, sex hormones) and factors (insulin-like growth factor 1, prostaglandines, transforming growth factor– beta, bone morphogenetic proteins, other cytokines), last but not least the nervous system. Remodeling process however involves not only osteoclasts and osteoblasts. In the last years role of osteocyte is emphasized. Osteocyte is a mechanosensor that triggers the remodeling process, produces RANKL, sclerostin, nitric oxide and prostaglandin E2. Bone remodeling is also involved in calcium-phosphorus-magnesium (normal serum calcium, phosphorus and magnesium concentration results from an interplay of gut absorption, exchange with the bone stores and kidney excretion) and acid-base homeostasis (bone serves as proton acceptor).

Bone is however not only an effector of different hormonal axes, but also an endocrine organ that excretes hormones and cytokines. One example is FGF-23, bone-derived phosphaturic hormone, another example is ostecalcin. These hormones exert systemic effects, e.g. in kidneys or pancreas. FGF-23 in the presence of a co-factor called Klotho protein decreases renal phosphate reabsorption, decreases PTH synthesis in parathyroid glands and decreases concentration of active vitamin D form (1,25(OH)₂D, via inhibiting 1a-hydroxylase and stimulating 24-hydroxylase activity). FGF-23 is involved in several hormonal axes, although the latter one is probably best characterized. Another effector organs are gonadal glands, apparently not connected with bone (osteocalcin exerts its effects on testicles) and pancreas (uncarboxylated osteocalcin stimulates its receptor on pancreas β-cells, thereby modifying their function).

In summary, bone was traditionally seen as a metabolically stable organ, nowadays however it is regarded as a metabolically active organ with different functions.

VI Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 25-26.09.2015

L03

Cukrzyca typu 2 a złamania

Małecki M.

Klinika Chorób Metabolicznych, Katedra Chorób Metabolicznych, Wydział Lekarski Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Słowa kluczowe: cukrzyca, osteoporoza, złamanie

Cukrzyca i osteoporoza są chorobami przewlekłymi, które wpływają na miliony pacjentów na całym świecie. Istnieją różne dane na temat wpływu cukrzycy typu 2 i związanych z nią fenotypów, takich jak otyłość, na gęstość mineralną kości i osteoporozę. Wcześniejsze badania kładły duży nacisk na ich wpływ na wzrost BMD. Jednak nowsze wyniki obserwacji klinicznych wykazały ich wpływ na zaburzenia w obrębie beleczek zwiększonej porowatości kory. Dodatkowo opublikowano dane dowodzące zaburzonego funkcjonowania komórek kostnych i pogorszenia się własności mechanicznych kości. Istnieją również badania na zwierzętach nad cukrzycą typu 2 sugerujące, że zaburzenia lipidowe charakterystyczne dla tej choroby prowadzą do zmian w mikrostrukturze kości i osteopenii. Poznanie dokładnych mechanizmów powiązań komórkowych i molekularnych między hiperglikemią i insulinoopornością wymaga dalszych badań. U pacjentów z cukrzycą typu 2, podwyższony poziom glukozy i oporność na insulinę wydają się promować apoptozę osteoblastów i zwiększony obrót kostny. Ponadto długotrwałe gromadzenie zaawansowanej glikacji produktów końcowych i zmniejszona aktywność niektórych enzymów kluczowych dla sieciowania kolagenu prowadzi do zmian strukturalnych włókienek kolagenowych kości i macierzy, a także złamań z kruchości (fragility fractures). Pacjenci z cukrzycą typu 2 są narażeni na ryzyko zwiększonej liczby złamań, co jest związane z podwyższonym ryzykiem upadku. Badania przesiewowe, zapobieganie i diagnoza czynników ryzyka osteoporozy są kluczowe w tej grupie pacjentów dla utrzymania jakości życia i minimalizacji ryzyka złamań. Edukacja pacjentów w zakresie właściwej diety i zachowań są ważne dla utrzymania prawidłowej siły mięśniowej.

L03

TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND FRACTURES 

Małecki M.

Klinika Chorób Metabolicznych, Katedra Chorób Metabolicznych, Wydział Lekarski Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Key words: diabetes, osteoporosis, fracture 
 

            Types diabetes and osteoporosis are chronic diseases that affect millions of patients world-wide. There is variable data on the effect of type 2 diabetes and related phenotypes, such as obesity, on bone mineral density and osteoporosis. Earlier studies put a lot of emphasis on their influence on rise of BMD. However, more recent results from clinical observations revealed their impact on trabecular abnormalities and enlarged cortical porosity. Additionally, some evidence for altered bone cell functioning and impaired mechanical properties were also published. There are also some type 2 diabetes animal studies suggesting that lipid abnormalities typical for this disease result in changes in bone microstructure and osteopenia. Specific mechanisms of cellular and molecular links between hyperglycemia and insulin resistance on bone cell abnormalities requires further investigation. In type 2 diabetes patients, elevated glucose levels and resistance to insulin seem to promote apoptosis of osteoblasts and increased bone turnover. Moreover, long-term accumulation of advanced glycation end- products and decreased activity of some crucial enzymes for collagen cross-linking enable structural alterations of bone collagen fibrils and matrix as well as fragility fractures. Patients with type 2 diabetes are at risk of an increased fracture, which is related to the increased risk of falling. Screening, prevention and diagnosis of osteoporosis risk factors are crucial in these patients for quality of life and minimizing fracture risk. Dietary and behavioural education of patients are important for preservation of muscle strength.

L04

Obesity and osteoporotic fractures

Poiana C.

Department of Endocrinology, Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

Key words :Obesity, osteoporosis, fracture risk, BMI, BMD, frailty fractures.

Introduction. Obesity and osteoporosis are two public health problems, growing in prevalence, both with high impact on morbidity and mortality. Despite the traditional hypothesis that obesity is protective against fractures, because of the positive relationship between body weight/body mass index (BMI) and bone mineral density (BMD), the most important measurable determinant of fracture risk, the recent years reveal that obesity may be associated with an increased risk for certain fractures (humerus, ankle). Posssible pathogenic mechanisms explaining the fracture risk in obese patients are: increased production of inflammatory cytokines by adipose tissue, reduced physical mobility and increased risk of falls, vitamin D deficiency and muscular impairment, associated comorbidities as hypogonadism, insulin resistance and type 2 diabetes.

Material and Method. The study design is cross-sectional observational on Romanian menopausal women. The patients were admitted for different medical reasons at the “C.I.Parhon” National Institute of Endocrinology, Bucharest. The prevalent fragility fractures are registered based on anamnesis, patients’ records and in selected cases based on profile lumbar X-Ray. The GE Prodigy central DXA device was used for BMD measurement (g/cm²). BMI was calculated (kg/m²). The inclusion criteria were: at least 1 year since menopause. The exclusion criteria were: previous diagnosis of bone diseases; previous or current medication targeting the fracture risk reduction. SPSS 21 was used for statistical analyze; the parameters used were: mean, standard deviation (SD), linear correlation coefficient (r) based on simple regression; statistically significance was considered at p value <0.05.

The aim was to analyze the BMI in relationship to the BMD and prevalent fragility fractures.

Results. 622 women were enrolled, with a mean age of 58.65±8.64 years and BMI of 30.30 ± 8.66 kg/m². The correlation coefficient between lumbar BMD and BMI is r=0.21, p<0.005; if the patients had no prevalent fragility fractures (84.09%) the value becomes r=0.19, p<0.005. The femoral neck BMD and BMI is r=0.3, p<0.005, regardless the patients had or no prevalent fractures. The prevalent fragility fractures are: N=99 (15.91%). The most frequent fractures were: distal forearm (N=42; 42.42% of all fractures) and vertebral (N=21; 21.21% of all fractures). BMI in the fracture group is 31.68 kg/m² vs. 30.04 kg/m² in the non-fracture group (p=0.08).

The osteoporosis group based on DXA BMD (T score≤-2.5) includes 168 women with mean age of 60.83 yrs, mean BMI of 31.2 kg/m², mean menopausal yrs of 14.52 yrs. The number of patients with prevalent fractures is N=38 (22.61%). Within the osteoporosis group the BMI is 34.35 kg/m² (in the prevalent fractures subgroup) vs. 30.27 kg/m² (in the subgroup with osteoporosis but without prevalent fractures), with a p value of 0.06.

Conclusion. Based on our cross-sectional observations in a menopausal group (n=622) with no therapy for osteoporosis, we conclude: 1. BMI is positively correlated to BMD regardless the prevalent fragility fractures or T-score. 2. The most frequent fractures were forearm. 3. BMI is higher in patients with prevalent fractures vs. non fractures (borderline significance). 4. In osteoporotic patients (based only on DXA T-score) the BMI was higher in patients with fractures vs patients without fractures (borderline significance).

L04

Otyłość A złamania osteoporotyczne

Poiana C.

Department of Endocrinology, Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

Słowa kluczowe :otyłość, osteoporoza, ryzyko złamania, BMI, BMD, złamania niskoenergetyczne.

Wstęp. Otyłość i osteoporoza są coraz większymi problemami publicznej opieki zdrowotnej, o dużej zachorowalności oraz śmiertelności. Pomimo funkcjonującego przekonania, że otyłość zmniejsza częstość występowania złamań, w związku z pozytywną zależnością między wskaźnikiem masy ciała (BMI) a gęstością mineralną kości (BMD) – najistotniejszym mierzalnym determinantem ryzyka złamania, w ostatnich latach pogląd ten ulega zmianie. Wg odkryć z ostatnich lat, otyłość może być związana ze zwiększonym ryzykiem dla pewnych złamań (bliższy koniec kości ramiennej, w obrębie „kostki”). Do możliwych mechanizmów patogennych wyjaśniających wspomniany wzrost ryzyka u pacjentów otyłych należą: zwiększona produkcja cytokin zapalnych przez tkankę adipocytów, zmniejszona aktywność fizyczna, zwiększone ryzyko upadków, niedobór witaminy D, upośledzenie funkcji mięśni oraz choroby współtowarzyszące tj.: hipogonadyzm, insulinoodporność, cukrzyca typu 2.

Materiały i metody. Badanie ma charakter przekrojowy i opierało się na obserwacji wśród rumuńskich kobietów po menopauzie. Pacjentkami były kobiety przyjęte z różnych powodów do “C.I.Parhon” Państwowego Instytutu Endokrynologii w Bukareszcie. Przebyte złamania niskoenergetyczne odnotowywano na podstawie wywiadu, historii chorób oraz w wybranych przypadkach na podstawie pomiaru radiologicznego lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Pomiary BMD (g/cm²) wykonano z użyciem aparatu DXA GE Prodigy. Dodatkowo policzono BMI (kg/m²). Kryterium włączenia do badania był czas – od menopauzy musiał minąć przynajmniej rok. W kryteriach wyłączenia uwzględniono wcześniej zdiagnozowaną chorobę kości, leczenie celem zmniejszenia ryzyka złamania kości (obecne lub w przeszłości). Do obliczeń statystycznych wykorzystano SPSS 21, z oparciem się na średniej, odchyleniu standardowym (SD), współczynniku korelacji zmiennej (r) opartej na prostej regresji. Znamienną statystyczną uznano od p<0,05.

Cel. Celem badania była analiza BMI w odniesieniu do BMD oraz występujących złamań niskoenergetycznych.

Wyniki. W sumie do badania włączono 622 kobiety o średniej wieku 58.65±8.64 lat i BMI 30.30 ± 8.66 kg/m² . Współczynnik korelacji liniowej pomiędzy BMD (kręgosłup) a BMI wyniósł r=0.21, p<0.005. Pomiędzy BMD (szyjka) a BMI wyniósł r=0.3, p<0.005 nie zależnie od tego czy pacjentka miała wcześniej złamania czy nie. W sumie odnotowano 99 złamań (15,91%). Najwięcej było złamań dalszych nasad kości przedramienia (N=42; 42.42% wszystkich złamań) oraz trzonów kręgów (N=21; 21.21% wszystkich złamań). W grupie osób ze złamaniami średni wynik BMI wyniósł 31.68 kg/m² vs. 30.04 kg/m² w grupie bez złamań (p=0.08). Grupa osób z osteoporozą (w oparciu o wynik DXA BMD – T score≤-2.5) składała się ze 168 kobiet o średniej wieku 60.83 lat, średnim BMI 31.2 kg/m² i średnim czasie od menopauzy wynoszącym 14.52 lat. W grupie tej było 38 osób (22.61%). ze złamaniami. W obrębie grupy pacjentek z osteoporozą BMI wynosiło 34.35 kg/m² (w podgrupie z wcześniejszymi złamaniami) vs. 30.27 kg/m² (w podgrupie z osteoporozą bez wcześniejszych złamań) z p=0.06.

Wnioski. W oparciu o wyniki naszego badania przekrojowego grupy kobiet w wieku pomenopauzalnym (n=622) wcześniej i obecnie nie leczonych możemy stwierdzić co następuje: 1. Istnieje dodatnia zależność pomiędzy BMI a BMD niezależnie od wcześniejszych złamań czy t- score. 2. Złamania występują najczęściej w obrębie kości przedramienia. 3. BMI jest wyższe u pacjentów z wcześniejszymi złamaniami niż w grupie pacjentek bez złamań (nieznaczna znamienność). 4. W grupie pacjentek z osteoporozą (w oparciu o wynik t-score DXA) BMI było wyższe u tych ze złamania niż u tych bez złamań (nieznaczna znamienność).

L05

Przewlekła choroba nerek a złamania kości 

Więcek A.

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Słowa kluczowe: przewlekła choroba nerek, osteodystrofia nerkowa, złamania kości

Częstość występowania przewlekłej choroby nerek (CKD) w ogólnej populacji wynosi obecnie około 12-15% i wzrasta znamiennie u osób starszych (do ok. 25-35% u osób po 65. r.ż.). Zaburzenia mineralizacji kości prowadzące do złamań są częstym następstwem CKD i przyczyniają się do zwiększenia chorobowości i śmiertelności tych chorych jak również istotnego zwiększenia kosztów ich leczenia. Patogeneza zmian kostnych u chorych z CKD jest obecnie dobrze poznana i obejmuje postaci ze zwiększonym obrotem kostnym (głównie wtórna nadczynność przytarczyc) oraz ze zmniejszonym obrotem kostnym (najczęściej tzw. adynamiczna choroba kości prowadząca do zwiększonego ryzyka zwapnienia ściany naczyniowej lub osteomalacja związana z dużym niedoborem witaminy D w organizmie). Ryzyko złamań kości u chorych z CKD jest jednak zawsze zwiększone, niezależnie od rodzaju zmian patologicznych w kościach. Należy również dodać, że chorzy z CKD są najczęściej w wieku podeszłym z towarzyszącymi zaburzeniami neurologicznymi, sercowo-naczyniowymi, niedokrwistością i sarkopenią, co znacznie zwiększa ryzyko upadków u tych chorych. Wykazano, że ryzyko złamań kości wzrasta wraz ze stopniem nasilenia niewydolności nerek, jednak średnio jest od 1,5 do 3,0 razy większe niż u osób bez przewlekłej choroby nerek. W diagnostyce zmian kostnych u chorych z CKD nadal tzw. „złotym standardem” jest badanie histo-morfometryczne bioptatu kości pobranej z talerza kości biodrowej. Istnieje jednak wiele markerów biochemicznych, które pozwalają ocenić stopień aktywności zmian w kościach u tych chorych oraz wiele nieinwazyjnych badań obrazowych. Leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i zapobieganie złamaniom kości u chorych z CKD zależy od rodzaju istniejącej patologii kości i obejmuje analogi witaminy D (zwłaszcza te zmodyfikowane, zmniejszające ryzyko hiperkalcemii), bisfosfoniany, teriparatyd, czy też Denosumab. Należy jednak podkreślić, że te ostatnio wymienione preparaty nie są z reguły zalecane u chorych z wartościami eGFR <30ml/min. (najczęściej z powodu braku badań klinicznych u takich chorych). Duże nadzieje wiąże się również z kalcymimetykami (np. cynakalcet), które mogą być stosowane również u chorych leczonych hemodializami. Należy ponadto pamiętać, że postępowanie u tych chorych wymaga z reguły współpracy wielu specjalistów – nie tylko nefrologa, ale również endokrynologa, kardiologa, dietetyka i fizjoterapeuty.

L05  

Chronic kidney disease and bone fracture

Więcek A.

Katedra I Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Key words: chronic kidney disease, renal osteodystrophy, bone fracture

Chronic kidney disease  (CKD) is diagnosed in 12-15 % of subjects in general population and its presence seems to be significantly higher in elderly subjects (25-35% of subjects above 65 years of age). Bone fractures are directly related to the abnormalities of bone metabolism frequently found in patients with CKD and are responsible for high hospitalization rate and premature death. Two different forms of bone abnormities are now recognized in CKD patients: with increased (mostly secondary hiperparathyreoidism) and decreased (mostly adynamic bone disease) bone turnover. Risk of bone fracture is always increased in patients with CKD and is caused not only above mentioned abnormalities of bone turnover but also is related to the muscle weakness (sarcopenia), neurological and cardiovascular comorbidities which are typical for CKD and advanced age. Risk of bone fracture in CKD patients is 1.5-3.0 times higher than in general population. The “gold standard” for diagnosis of bone abnormalities in CKD patients is still bone biopsy and histo-morphometric examination. Treatment of bone disease in CKD patients is based on Vitamin D and calcium. Other drugs like bisphonates, teriparatyd or Denosumab are not recommended in CKD patients with GFR<30 ml/min. Finally the role of calcimimetics (e.g. cinacalcet) is very promising, however the role of this drug in the treatment of secondary hyperparathyreoidism and prevention of bone fraction in CKD patients needs to be still proven.

L06

Choroba nowotworowa kości

Misiorowski W.

Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie

Słowa kluczowe: kość, rak, osteoporoza, bisfosfoniany, denosumab

Choroba nowotworowa stanowi jeden z najistotniejszych czynników ryzyka utraty masy kostnej i złamań. Dzieje się tak zarówno w wyniku bezpośredniego oddziaływania nowotworu na kość, jak w efekcie uszkadzającego wpływu leków przeciwnowotworowych na komórki kostne. Ponadto, para-endokrynna aktywność nowotworu może prowadzić do zagrażającej życiu hiperkalcemii. Powszechnie uznanymi czynnikami osteolitycznymi produkowanymi przez  komórki nowotworowe są m.in. peptyd podobny do parathomonu (PTHrP) oraz interleukiny IL-6 i IL-11. Z kolei mikrośrodowisko kości zawiera ogromną ilość różnorakich czynników wzrostowych, takich jak TGF-beta, które uwalniane z macierzy kostnej mogą wspomagać zagnieżdżanie się i proliferację oraz hamować apoptozę komórek nowotworowych w obrębie kości. Tworzy się „błędne koło” wzajemnego wspomagania kość – nowotwór, czego ostatecznym wyrazem jest lokalne lub uogólnione uszkodzenie prawidłowego remodelingu kostnego, indukowana przez para-endokrynną czynność nowotworu osteoliza i nieprawidłowe kościotworzenie. Jeżeli zjawisko to ma charakter ogniskowy, dochodzi ostatecznie do rozwoju makroskopowych zmian (przerzutów) osteolitycznych i osteblastycznych, możliwych do uwidocznienia w dostępnych technikach obrazowania. Szpiczak mnogi i rak piersi często wiąże się z przerzutami ostelitycznymi, podczas gdy rak gruczołu krokowego – z osteblastycznymi. Ten klasyczny podział został oparty na fenotypach radiologicznych, jednak obserwacje pochodzące z badań biopsyjnych wyraźnie wykazują, że przerzuty do kości mogą być zarówno osteolityczne jaki i osteoblastyczne niezależnie od rodzaju nowotworu, nawet u tego samego chorego. Wydaje się jednak, że opisany proces może nawet częściej toczyć się w sposób rozproszony, w całej objętości szkieletu i bez tworzenia wyraźnych ognisk, prowadząc w konsekwencji do postępującego ubytku masy kostnej, a więc procesu który można by określić jako „osteoporoza w przebiegu choroby nowotworowej”.

Jednym z najistotniejszych powikłań terapii przeciwnowotworowych jest wpływ na metabolizm kostny, co wraz z poprawą skuteczności leczenia i systematycznym wydłużaniem przeżycia chorych na raka zaczyna stanowić jedne z najważniejszych problemów jakości ich życia. Zanik kostny i zagrożenie złamaniami obserwuje się u pacjentów leczonych z powodu praktycznie wszystkich nowotworów, jednak zdecydowana większość badań koncentruje się wokół ubytku masy kostnej i wzrostu ryzyka złamań u pacjentów leczonych z powodu raka piersi i raka gruczołu krokowego, w porównaniu do jedynie pojedynczych badań nad innymi nowotworami. Leczenie antresorpcyjne (bisfosfoniany i denosumab) wykazało nieomal uniwersalną skuteczność w zapobieganiu zanikowi kostnemu u chorych na raka, chociaż jedynie nieliczne badania miały dostateczną moc statystyczną do oceny skuteczności przeciwzłamaniowej. Jednocześnie, ryzyko zaniku kostnego i złamań jest – wobec bezpośrednich zagrożeń stwarzanych przez chorobę nowotworową – u większości chorych umniejszane, pomijane lub wręcz ignorowane.

L06

Cancer-associated bone disease

Misiorowski W.

Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie

Key words: bone, cancer, osteoporosis, bisphosphonate, denosumab         

    Cancer is a major risk factor for bone loss and fractures. This is due both to direct effects of cancer cells on the skeleton and to deleterious effects of cancer-specific therapies on bone cells. Moreover, paraendocrine activity of cancer can result in life-threatening hypercalcemia. The bone microenvironment contains a wealth of growth factors that could promote the engraftment and proliferation of cancer cells. Crosstalk between these malignant cells and those of the normal bone microenvironment is critical to promote or sustain the growth of the abnormal cells. This vicious cycle of bone metastases is characterized by tumor-induced osteolysis and abnormal bone formation. This disrupted bone remodeling in the bone microenvironment sustains the growth of tumor in bone. Osteolytic factors produced by tumor cells that have been commonly implicated include parathyroid hormone-related peptide (PTHrP), and interleukins (IL-6, IL-11, RANKL) among others. In addition, the release of growth-promoting cytokines from the bone matrix or production by the tumor cells such as transforming growth factor [beta] (TGF-[beta]) may result in a feed-forward system. If this phenomenon occurs in a focal mode, eventually results in bone metastases. Multiple myeloma and breast cancer are often associated with osteolytic lesions whereas prostate cancer is associated primarily with osteoblastic lesions. These classifications are based on radiographic phenotypes but clinical evidence from bone biopsy indicates that bone metastases can be osteolytic or osteoblastic, even in the same patient. It seems, however, that resulting from many cancers disrupted normal bone remodeling can take place more often without creating distinct foci, but disseminated throughout the whole skeleton volume, consequently leading to a progressive loss of bone mass, the process can be described as „osteoporosis of  malignancy”. Marked improvements in survival for many cancers mean that strategies to limit bone loss and reduce fracture risk must be incorporated into the care plans for nearly all patients with cancer. The vast majority of effort thus far has focused on bone loss in patients with breast and prostate cancers, with comparatively few studies in other malignancies. Anti-resorptive therapies: bisphosphonated and denosumab have proven nearly universally effective for limiting bone loss in cancer patients, although few studies have been powered sufficiently to include fractures as primary endpoints, and patients are frequently neither identified nor treated according to published guidelines.

L07

WSPÓŁZALEŻNOŚĆ I WSPÓŁDZIAŁANIE MIĘDZY TKANKĄ KOSTNĄ, MIĘŚNIOWĄ I TŁUSZCZOWĄ 

Badurski J.E.

Centrum Osteoporozy i Chorób Kostno-Stawowych, Białystok

Słowa kluczowe: osteoporoza, mięśnie, tkanka tłuszczowa, masa kostna, złamania, FRAX

Wspólne pochodzenie osteoblastów, chondrocytów, adipocytów i miocytów z mezenchymalnych komórek zrębu szpiku kieruje uwagę na wzajemne powiązania  strukturalne i funkcjonalne, zarówno w okresie embrionalnym, jak i w inwolucyjnym. Obciążenie i codzienna aktywność fizyczna ścieżką  Wnt/ β-katenina/ sklerostyna stymuluje osteo- i miogenezę, zaś bezruch – adipogenezę. Efekt kościo- i mięśniotwórczy  powstaje wskutek skurczu i rozkurczu mięśni, który mechanizmem „pompy mięśniowej” wpływa na sieć osteocytów hamując syntezę sklerostyny. Masa mięśni rośnie i maleje równoczasowo z masą kostną (BMD). Osteopenia towarzyszy sarkopenii, obie powstają w miarę wzrostu stresu tlenowego i poziomu sklerostyny, przy spadku estrogenów, hormonu wzrostu, IGF-1 i przy równoczesnym spadku wrażliwości osteocytów na bodźce mechaniczne. Procesom tym, narastającym z wiekiem, towarzyszy adipogeneza. Jest ona szczególnie destrukcyjna w otyłości brzusznej, oraz w postaci naciekającej mięśnie i szpik kostny („otyłość sarkopeniczna”) z powodu nadprodukcji cytokin prozapalnych, stymulujących osteoklastogenezę i resorpcję kości. Mięśnie są miejscem syntezy wielu miokin mających receptory w kościach, jak miostatyna, LIF, IL-6, IL-7, BDNF, IGF-1, FGF-2, iristyna, kreujących nową ścieżkę sygnałową („myostatin/activin”). Jest ona przedmiotem intensywnych badań i nadziei terapeutycznych.

Na wskaźnik masy ciała (BMI) wpływa głównie tkanka tłuszczowa (TT) i mięśniowa (lean). Tkanka tłuszczowa syntetyzuje szereg adipokin, z których osteotropowa leptyna, stymuluje osteogenezę, zaś niedoborowi tkanki tłuszczowej zawsze towarzyszy obniżenie BMD. Jednak, o ile zagrożenie złamaniem osteoporotycznym rośnie w miarę spadku BMI poniżej normy, o tyle w miarę jego wzrostu powyżej normy nie jest już czynnikiem ochronnym, a w otyłości jednoznacznie zwiększa ryzyko złamań. Dominuje w tym otyłość brzuszna. Wzrost masy mięśniowej i masy tłuszczowej wydaje się realizować swój wpływ poprzez BMD, nie mogą zatem być traktowane jako niezależne od BMD składowe FRAX.

L07 

ADIPOID, MUSCLE AND BONE TISSUE INTERACTION AND INTERDEPENDENCE

Badurski J.E.

Centrum Osteoporozy i Chorób Kostno-Stawowych, Białystok

Key words: Osteoporosis, lean mass, adipoid tissue, bone mass, fractures, FRAX

Common origin of osteoblasts, chondrocytes, adipocytes and myocytes from mesenchymal stem cells draws attention to their interaction within structure and function both during embryonic and involution phase. Osteo- and myogenesis are stimulated by physical load and everyday activity according to the signalling pathway of Wnt/ β-catenin/ sclerostin; whereas adipogenesis results from inactivity. Bone and muscle formation is the effect of muscle contraction and relaxation which, using the effect of „muscle pomp”, affects the osteocyte network by inhibiting sclerostin synthesis. Lean body mass expands and decreases concurrently with bone mass (BMD).

Sarcopenia is accompanied by osteopenia, they both develop along to oxidative stress and sclerostin level increase, with the decrease in estrogen, growth hormone, IGF-1, and the osteocytes’ reduced sensitivity to mechanical stimuli. Those processes, which intensify with age, are accompanied by adipogenesis. It is especially destructive with abdominal obesity and „sacropenic obesity” – infiltration on muscles and bone marrow, because of proinflammatory cytokines overcapacity stimulating osteoclastogenesis and bone resorption. Muscles serve as the place for synthesis of multiple myokines that have their receptors in bones, such as myostatin, LIF, IL-6, IL-7, BDNF, IGF-1, FGF-2, Iristin, that form a new signalling pathway of „myostatin/activin”. It is being intensely worked on as a new therapeutic prospect.

BMI is mostly determined by adipoid tissue and lean mass. Adipoid tissue synthetizes a number of adipokines, one of them – leptin stimulates osteogenesis, whereas fat tissue deficiency is always accompanied by decreased BMD. However, although osteoporotic fracture risk increases with BMI  below normal, it is no longer a protective factor with BMI above normal. In obese patients osteoporotic fracture risk is unquestionably heightened, especially in abdominal obesity. Lean mass and adipoid tissue seem to reflect their activity on BMD and therefore must not be considered as FRAX components independent of BMD.

VI Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 25-26.09.2015

L08

Will the application of FRAX help to decrease the number of fractures?  

Kanis J.A., Harvey N., Odén A., Johansson H., McCloskey E.

Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield Medical School, UK

Key words: FRAX, country-specific models, fracture risk, probability

FRAX® is a computer based algorithm (www.shef.ac.uk/FRAX) that calculates the 10-year probability of a major fracture (hip, clinical spine, humerus or wrist fracture) and the 10-year probability of hip. Fracture risk is calculated from age, body mass index and well validated dichotomized risk factors. Femoral neck bone mineral density can be optionally input to enhance fracture risk prediction. The first 8 models were launched in 2008 and there are currently more than 50 country-specific models available covering 75% of the world population. With the increasing geographic representation of FRAX, uptake has risen progressively and there are upwards of 3 million calculations undertaken each year. A probability calculation is of no use unless guidance is provided on its use. This demands the setting of intervention thresholds – namely the fracture probability above which treatment can be recommended. This depends critically on the development of country-specific assessment guidelines that incorporate FRAX and reimbursement policies that are attuned to the guideline. As expected, there is a lag between the availability of FRAX and its incorporation into assessment guidelines. In the countries of the European Union, approximately half now mention FRAX in the guideline and, of these, about half give explicit instructions on its use. As expected, the uptake of FRAX is heterogeneous in different countries and is higher in those with established assessment guidelines. The future development of FRAX thus depends critically on national rather than international initiatives. The purpose of FRAX is to better target interventions to individuals at high risk. The performance characteristics of FRAX based guidance can be assessed. In many countries, treatment is recommended in individuals with a prior fragility fracture and treatment also recommended in those whose fracture probability exceeds that of a woman with a prior fracture (irrespective of prior fracture). Individuals identified in this way have on average higher fracture risks than individuals identified on the basis of prior fracture, low BMD or integrated algorithms such as that of the US National Osteoporosis Foundation. Thus, FRAX has the potential to decrease the burden of fractures but its success or failure depends on its judicious application by thought leaders in individual countries.  

L08

CZY STOSOWANIE FRAX PRZYCZYNI SIĘ DO ZMNIEJSZENIA LICZBY ZŁAMAŃ ?

Kanis J.A., Harvey N., Odén A., Johansson H., McCloskey E.

Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield Medical School, UK

Słowa kluczowe: FRAX, model dla kraju, ryzyko złamania, prawdopodobieństwo 

FRAX jest komputerowym algorytmem (www.shef.ac.uk/FRAX) pozwalającym na obliczenie 10-letniego prawdopodobieństwa wystąpienia głównego złamania osteoporotycznego (bkk udowej, kręgosłup, bkk ramiennej lub dalszej nasady kości promieniowej) a także 10-letniego prawdopodobieństwo złamania bkk udowej. Ryzyko złamania liczone jest w oparciu o dane tj.: wiek, BMI oraz walidowane czynniki ryzyka. Celem uzyskania dokładniejszego wyniku opcjonalnie dodać można wynik gęstości kości mierzony w szyjce kości udowej, Pierwsze 8 modeli kalkulatora zostało udostępnionych w 2008 roku – od tego czasu istnieje ponad 50 dostosowanych epidemiologicznie (na kraj) modeli, co obejmuje 75% światowej populacji. W związku z rosnącym zasięgiem geograficznym FRAX-a, zainteresowanie kalkulatorem rośnie wprost proporcjonalnie – obecnie wykonuje się około 3 mln pomiarów rocznie. Samo policzenie prawdopodobieństwa złamania to za mało – potrzebne są również wytyczne pomagające analizować wyniki. Zalecenia określane jako progi interwencji, pozwalają na określenie prawdopodobieństwa ryzyka, powyżej którego leczenie powinno być stosowane. Wytyczne opierać powinny się na wskazaniach dla danego kraju w oparciu o stosowanie FRAX i poddawaniu wyników ciągłej ocenie celem jego udoskonalenia. Obecnie zaobserwować można opóźnienie pomiędzy dostępnością algorytmu FRAX a jego wdrażaniem do wytycznych diagnostycznych. W całej Unii Europejskiej, około połowa krajów wspomina o FRAX-ie w swoich wytycznych. Z tej grupy mniej więcej 50% podaje szczegółowe instrukcje co do jego zastosowania. Jak można było się spodziewać, stopień wykorzystania FRAX nie jest taki sam we wszystkich krajach i jego wykorzystanie jest większe tam gdzie funkcjonują ustalone wytyczne diagnostyczne. Tym samym przyszłość algorytmu zależy od czynności podejmowanych przez poszczególne kraje a nie ogólnych, inicjatyw międzynarodowych.  

Celem FRAX-a jest sprawniejsza identyfikacja tych pacjentów którzy znajdują się w grupie najwyższego ryzyka. Wykorzystanie algorytmu można zweryfikować w oparciu o wytyczne i model konkretnego kraju. W wielu krajach leczenie jest zalecane gdy u pacjenta wcześniej odnotowano złamanie niskoenergetyczne lub gdy prawdopodobieństwo złamania u osoby przekracza to jakie miałaby kobieta z wcześniejszym złamaniem (niezależnie od poprzedniego złamania). Zidentyfikowani w ten sposób pacjenci mają średnio wyższe ryzyko złamania niż osoby z włączoną terapią na podstawie zaistniałego złamania, niskiego BMD lub na podstawie zintegrowanego algorytmu postępowania stosowanego przez National Osteoporosis Foundation US. Tym samym FRAX ma potencjał by zmniejszyć obciążenie złamaniami osteoporotycznymi, aczkolwiek ewentualny sukces lub porażka zależy od rozsądnego wdrażania algorytmu przez wiodących specjalistów dziedziny w poszczególnych krajach.

L09

POSZERZENIE KRYTERIÓW DIAGNOSTYCZNYCH OSTEOPOROZY (NOF)

Czerwiński E.^1,2, Rozpondek P², Berwecka M.¹

¹Zakład Chorób Kości i Stawów, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

²Krakowskie Centrum Medyczne, Kraków

Słowa kluczowe: definicja, osteoporoza, diagnostyka, złamanie

Według dotychczasowej definicji WHO/IOF: „osteoporoza jest chorobą szkieletu charakteryzująca się upośledzoną wytrzymałością kości, co powoduje zwiększone ryzyko złamania. Wytrzymałość kości przede wszystkim odzwierciedla gęstość mineralna w połączeniu z jakością kości”. Definicja WHO powstała w 1993, 1994, obowiązuje z minimalnym zmianami w latach 2001, 2008, 2012. Wybór progu rozpoznania wskaźnika T -2,5 wynikał z faktu, że przy tym poziomie występuje 95% złamań. Wskaźnik T odnosił się w oryginale do bliższego końca kości udowej (bkk udowej), ale został bez naukowego uzasadnienia przetransponowany również na badanie kręgosłupa. Jego przydatność w badaniu gęstości kości została wtórnie udowodniona eksperymentalnie w badaniach klinicznych, które były przeprowadzone w następnych latach.

Wskaźnik T -2,5 jako próg diagnostyczny jest niewystarczający, bowiem 70% złamań występuje u osób niespełniających tego kryterium. Podobna sytuacja ma miejsce kiedy u danej osoby stwierdzamy wysokie ryzyko złamania wg FRAX, np. 15%, a wartość wskaźnika T wyklucza osteoporozę. Taka sytuacje powoduję, że u pacjentów ze złamaniem jak i z wysokim ryzykiem złamania nie mamy podstaw do rozpoznania osteoporozy. Brak rozpoznania uniemożliwia z kolei kwalifikację chorych do leczenia.

W 2010 w USA powołano National Bone Health Alliance (NBHA). W skład NBHA weszły 52 organizacje o typie partnerstwa publiczno-prywatnego, w tym 35 towarzystw naukowych (ASBMR, NOF, AAOS), 16 instytucji prywatnych i 4 rządowe: NIH (National Institute of Health), FDA (Food and Drug Administration), Centers for Disease Control and Prevention, NASA. Celem grupy było m.in. ustalenie kryteriów diagnostycznych osteoporozy u kobiet w wieku powyżej 50 lat. Grupa z założenia nie zajmowała się problemami terapeutycznymi.

Wg NBHA rozpoznanie osteoporozy powinno być postawione u kobiet pomenopauzalnych i u mężczyzn w wieku powyżej 50 r.ż. jeżeli występuje którykolwiek z poniższych:

1. Wskaźnik T mniejszy lub równy 2,5 (kręgosłup lub bkk udowej)

2.  Złamanie niskoenergetyczne bkk udowej bez pomiaru BMD

3. Niskoenergetyczne złamanie u chorych z osteopenią: kręgosłupa, bkk ramiennej, miednicy i niektóre ze złamań przedramienia

4. Wynik badania FRAX u pacjentów z osteopenią równy lub przekraczający kryteria zaleceń krajowych.

Powyższe kryteria obecnie obowiązują na terenie USA, a wg autorów tej prezentacji powinny być również wdrożone w Polsce i Europie.

L09

EXPANDING OF THE DIAGNOSTIC CRITERIA FOR OSTEOPOROSIS (NOF)

Czerwiński E.^1,2, Rozpondek P.,² Berwecka M.¹

¹Department of Bone and Joint Diseases, Faculty of Health Sciences, Jagiellonian University Medical College

²Cracow Medical Centre

Key words: definition, osteoporosis, diagnosis, fracture

The current WHO/IOF definition states that: „Osteoporosis is a bone disease characterized by low bone mass leading to an increased risk of fractures. Bone strength is mainly reflected in bone mineral density in combination with bone quality„. WHO definition was created in 1993, 1994 and was, with minimal alternations, republished in 2001, 2008 and 2012. The recognition of the T-score of  -2,5 as a threshold resulted from the fact that 95% of fractures occur at this level. T-score originally referred to the proximal femur, but applied to spine without any scientific justification. Its relevance in the examination of bone density was secondarily demonstrated in clinical trials that were conducted in the subsequent years.

-2.5 T-score as a diagnostic threshold is insufficient, since 70% of fractures occur in subjects not meeting this criterion. A similar situation arises when a high fracture risk is calculated by means of FRAX (e.g. 15%) and T-score does not indicate osteoporosis in the given subject. This entails that patients with prevalent fractures and with a high fracture risk cannot have osteoporosis diagnosed, which, in turn, prevents them from being treated.

In 2010 the National Bone Health Alliance (NBHA) was established in the USA comprising 52 public and private organizations, including 35 scientific societies (ASBMR, NOF, AAOS), 16 private and 4 government institutions: NIH (National Institute of Health), FDA (Food and Drug Administration), Centers for Disease Control and Prevention, NASA. The aim of the alliance was, among other things, to establish new diagnostic criteria for osteoporosis for women above 50 years old. The Group did not tackle the issue of osteoporosis treatment.

NBHA argues that diagnosis of osteoporosis should be established in postmenopausal women and men over the age of 50 if the case of the presence of any of the following:

1. T-score equal or lower than -2.5 (spine or hip)

2. Low-energy fracture of the proximal femur without BMD measurement

3. Low-energy fractures of spine, proximal humerus, pelvis or, in some cases, wrist sustained by subjects with osteopenia

4. FRAX-based increase in fracture risk (equal or exceeding national recommendations) in patients with osteopenia. 

These criteria have been applied in the United States and in authors’ opinion should also be widely used in Poland and Europe.

L10

SYSTEM ZAPOBIEGANIA ZŁAMANIOM (FLS) W POLSCE I NA ŚWIECIE

Amarowicz J.¹, Czerwiński E.^1,2, Kumorek A.^1,2,3

¹Zakład Chorób Kości i Stawów, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

²Krakowskie Centrum Medyczne, Kraków

³Healthy Statistic, healthy.statistic@gmail.com 

Słowa kluczowe: złamania osteoporotyczne, system, koordynator, FLS

Złamania pozostają najpoważniejszym powikłaniem osteoporozy. Szacuje się, że po 50. r.ż. złamania dozna co 3-cia kobieta oraz co 5-ty mężczyzna. Złamania niskoenergetyczne, charakterystyczne dla osteoporozy, cechuje dodatkowo fakt, że pierwsze złamanie zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnych (2-11 krotnie w zależności od lokalizacji złamania pierwotnego).

Jednym z największych problemów złamań osteoporotycznych pozostaje niedoskonały system ich identyfikacji. Chorzy trafiający na oddział urazowy lub ortopedyczny często nie zostają poinformowani o specyfice doznanego złamania i o dalszych wynikających z tego konsekwencjach. Szukając rozwiązania tego problemu, pod koniec lat 90. ubiegłego wieku w Szkocji, powołany przez grupę specjalistów zespół PDSA (Plan-Do-Study-Act), przez blisko 4 lata szukał odpowiedzi na ten problem korzystając z bazy Szpitali Uniwersyteckich w Glasgow. W ramach działania wymienionej grupy stworzono system w oparciu o działający protokół DADS (Direct Access DXA Service) – nadano mu nazwę Fracture Liaison Services. W centrum nowoutworzonej jednostki znalazł się koordynator – osoba mająca na celu spojenie „dziurawego” systemu w sprawnie funkcjonujący twór.

Przez kilkanaście lat działalności system odniósł ogromny sukces nie tylko w Wielkiej Brytanii, ale również na całym świecie. W krótkim czasie od jego implementacji donoszono o pozytywnych wynikach jakie przynosi. Było tak w Australii, Kanadzie, Francji, Hiszpanii, Irlandii, Płn. Irlandii, Holandii oraz w USA. W Szkocji na przestrzeni 10 lat dzięki implementacji FLS uzyskano redukcję liczby złamań bliższego końca kości udowej o 7,4%. W tym samym okresie czasu w Anglii, gdzie system nie był wdrożony, odsetek pacjentów ze złamaniami bkk udowej wzrósł o 17%. W ośrodkach gdzie system był wdrożony 97% pacjentów po złamaniu bkk udowej zaoferowano badanie i/lub leczenie (w ośrodkach bez FLS – 25%). Podobnie wyglądała sytuacja z pacjentami po złamaniu kości promieniowej gdzie badaniem i/lub leczeniem objęto 95% pacjentów, którzy zgłosili się do szpitala z takim złamaniem (w ośrodkach bez FLS – 21 %). Obliczono, że w kohorcie 1000 pacjentów zapobiegnięto 18 złamaniom, co w przełożeniu na populację Wielkiej Brytanii (przy oszacowaniu, że zapobiec można ok 25% złamań) dałoby oszczędność 400 mln £ na samym koszcie leczenia złamań bkk udowej. W Stanach redukcja takich złamań dzięki programowi firmy Kaiser sięgnęła 38,1%, co w przełożeniu na populację leczonych pacjentów, pozwoliło tej firmie ubezpieczeniowej zaoszczędzić 30,8 mln $. Kolejne doniesienia o opłacalności systemu płyną z Australii, Kanady oraz Holandii.

W lutym 2015 roku uruchomiono pierwszy ośrodek Systemu Zapobiegania Załamaniom w Polsce. Placówka została zlokalizowana na terenie Szpitala Powiatowego w Chrzanowie. Kolejne ośrodki w Łodzi, Jaworznie oraz Starachowicach zaczęły działalność od kwietnia 2015. Wszystkie 4 ośrodki widnieją od maja/ czerwca na Map of Best Practices programu Capture the Fracture. Przed koordynatorem pracującym w warunkach polskich pozostaje wiele wyzwań, tj. przełamanie niechęci ortopedów do diagnozowania osteoporozy, brak jednolitego systemu zapobiegania upadkom, mniej korzystny z punktu widzenia pacjenta rynek dostępnych leków, czy brak jednolitej bazy pacjentów ze złamaniami w Polsce. Niewątpliwie nie będzie możliwe wdrożenie pełnego systemu FLS w Polsce w takiej formie jaka funkcjonuje np. w Wielkiej Brytanii od razu. By było to możliwe konieczne są głębokie zmiany systemowe, świadomości lekarzy oraz pacjentów. Jednocześnie musimy mieć świadomość, że starzenie się społeczeństwa będzie dodatkowo pogłębiać problemy epidemiologiczne związane ze złamaniami niskoenergetycznymi.

L10

Fracture Liaison Service (FLS) in Poland and worldwide

Amarowicz J.¹, Czerwinski E.^1,2, Kumorek A.^1,2,3

¹Department of Bone and Joint Diseases, Faculty of Health Sciences, Jagiellonian University Medical College

²Cracow Medical Centre

³Healthy Statistic, healthy.statistic@gmail.com 

Key words: osteoporotic fractures, system, coordinator, FLS

Fractures are the most serious  complication of osteoporosis. It is estimated that after the age of 50 approximately 1 in 3 women and 1 in 5 men will have an osteoporotic fracture in their lifetime. Low energy fractures, which are typical for osteoporosis, are also characterised by a fact that the first of them increases the risk of a consecutive fractures (2-11 times depending on the location of the primary fracture).

One of the major problems associated with osteoporotic fractures is its underdiagnosis. Patients admitted to an Orthopaedic Ward or ER are often not informed about the specifics and problems associated with their fracture. In order to find the solution of this problem in the late 1990s, a group of specialists formed a so called PDSA team (Plan-Do-Study-Act) and  for nearly 4 years were searching for an answer using the data from Academic Hospitals in Glasgow. The group suggested launching a new program – Fracture Liaison Services – which would be operating on a basis of an older working program – DADS protocol (Direct Access DXA Service). In the middle of newly formed department a coordinator was placed – its job was to weld the inefficient system into a fully operational institution.

            For over a dozen of years the FLS proved to be a success not only in Great Britain but also worldwide. In a short period of time from its implementation there were a lot of reports demonstrating its great results. The reports came from Australia, Canada, France, Spain, Northern Ireland, Ireland, Netherlands and USA. In Scotland over the period of 10 years, due to the FLS implementation a 7.4% reduction in the hip fracture occurrence was noticed. At the same time in England where FLS has not been implemented the number of hip fractures increased by 17%. In the facilities with the FLS the amount of patients after hip fracture who were offered a DXA scan and/or treatment was 97% (facilities without FLS – 25%). Similar situation was noticed regarding the patients with distal radius fractures – DXA scan and/or treatment was offered to 97% of those who came to ER (facilities without FLS – 21%). It has been estimated that in a cohort of 1000 patients FLS prevents 18 new fractures – in comparison to UK population (and data showing it is possible to prevent about 25% of new fractures) that might save up to 400 mln GBP on a solely cost of hip fracture treatment. In the USA thanks to the program of Kaiser Permanente the reduction in hip fractures reached the level of 38.1% – which in turn, in reference to a number of patients handled by Kaiser, created savings of 30.8 mln USD. Further positive reports about the FLS cost-effectiveness are coming from Australia, Canada and Netherlands.  

In February 2015 a first Fracture Liaison Service (System Zapobiegania Złamaniom) centre was launched in Poland. It has been established in the County Hospital in Chrzanow. Next 3 sites in Lodz, Jaworzno and Starachowice started to operate on April 2015. Since May/June all 4 centres have been placed on Map of Best Practices (IOF Capture the Fracture program). In order to run an efficient FLS centre in Poland a coordinator must face a lot of obstacles e.g.: overcome physicians reservations when it comes to the diagnosis of osteoporosis, lack of a solid system to prevent falls, less beneficial (from the patients point of view) access to medications, lack of a single unified base of fractured patients. Undoubtedly a full FLS implementation in Poland, in a form similar to UK, is currently impossible as it requires indepth health system changes, as well as the shift in the physicians and patients awareness. At the same time we need to be aware that due to the aging of society the epidemiological problems associated with osteoporotic fractures will increase.

VI Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 25-26.09.2015

L11

Przydatność morfometrii kręgosłupa (VFA) w praktyce klinicznej

Pluskiewicz W.

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Zakład Chorób Metabolicznych Kości w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Słowa kluczowe: kręgosłup, morfometria, złamanie

Wstęp. Diagnostyka osteoporozy powinna dawać informacje dotyczące rozpoznawania złamań. Wśród złamań osteoporotycznych szczególne miejsce przypada złamaniom kręgów, które zwykle są nieme klinicznie i pozostają nierozpoznane. Rozpoznanie złamania kręgu jest istotne z punktu widzenia praktycznego postępowania lekarskiego, gdyż stanowi przesłankę do rozpoczęcia terapii. Złamania kręgów możemy rozpoznawać przy pomocy badań rtg lub morfometrii kręgosłupa (VFA).

Celem pracy jest ocena przydatności morfometrii kręgosłupa (VFA), jako metody wykrywania złamań.

Materiał i metoda. Przedstawiono zasady wykorzystywania morfometrii kręgosłupa, jej możliwości, zalety i wad. Do zalet zaliczamy: brak promieniowania jonizującego, możliwość wykonania równocześnie z badaniem DXA, zdolność do wykrywania złamań kręgów porównywalna do metody radiologicznej. Omówiono na podstawie danych z badań opublikowanych w latach 2013-2014, jak w praktyce wykorzystywać metodę VFA. Postawiono pytania:

·         kiedy wykonać VFA?

·         komu wykonać VFA?

·         jak wykorzystać wynik VFA w praktyce?

Wyniki badań wykorzystujących metodę VFA demonstrują, że:

·         w latach 2005-2010 zwiększyła się liczba osób, u których wykonywano badanie VFA,

·         zwiększyła się liczba osób z wykrytym złamaniem kręgu,

·         zwiększyła się liczba osób, u których zainicjowano działania terapeutyczne,

·         zmiany postępowania lekarskiego skutkowały zmniejszeniem kosztów związanych z prowadzoną terapią osteoporozy,

·         wyniki badania VFA niezależnie korelowały z czasem trwania RZS, stopniem zaawansowania RZS oraz aktywnością RZS,

·         wykonano dodatkowe badania i zmodyfikowano procedury terapeutyczne,

·         wykryto obecność modyfikowalnych czynników ryzyka osteoporozy.

Wnioski. Przedstawione wyniki badań demonstrują dużą przydatność praktyczną badania morfometrycznego kręgosłupa. Metoda VFA powinna w znacznym stopniu wyprzeć badania radiologiczne, jej szersze wprowadzenie może spowodować objęcie terapią większą grupę pacjentów, a dzięki zwiększeniu liczby osób leczonych można liczyć na zmniejszenie liczby kolejnych złamań.

L11

The usefulness of Vertebral Fracture Assessment (VFA) in daily practice

Pluskiewicz W.

Medical University of Silesia in Katowice, School of Medicine with the Division of Dentistry, Metabolic Bone Diseases Unit, Department and Clinic of Internal Diseases, Diabetology and

Key words: spine, morphometry, fracture

Background. The diagnostic process in osteoporosis should allow to recognize fractures. Among osteoporotic fractures a special place have spine fractures, because spine fractures commonly are clinically silent and remain unrecognized. Recognition of spine fracture is essential from a practical point of view and is a strong indication to initiate patients’ management. Generally, spine fractures may be diagnosed using traditional X-rays or using vertebral morphometry (VFA).

The aim of the study was to establish the usefulness of VFA in daily practice as a method recognizing fractures.

Material, method. The rules of use of VFA along with advantages and weaknesses of the method were presented. Advantages are: the lack of ionizing radiation, the possibility of obtain results at the moment of DXA scans and diagnostic ability to reveal spine fractures comparable to spine radiograms.

The way how to use VFA was presented using data form studies published in 2013-2014. Following questions were asked:

·           When VFA should be performed?

·           Who is a candidate for VFA?

·           How use VFA in daily practice?

Results of studies on VFA show that:

·         In years 2005-2010 the number of subjects measured by VFA increased

·         The number of subjects with recognized spine fracture increased

·         Initiation of management was performed in an increased number of patients

·         Due to modification of patients’ management total cost of osteoporosis therapy decreased

·         Results of VFA independently were related with duration of rheumatoid arthritis,  its’ clinical advance and activity

·         Some new investigations were done and some therapeutic procedures were modified

·         Some modified osteoporosis risk factors were revealed

Conclusions. Demonstrated results support significant usefulness of vertebral morphometry. VFA should replace traditional X-rays and its’ wider use should increase the number of treated patients what may result in a decrease in subsequent fractures in follow-up.

VI Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 25-26.09.2015

L12

TBS IN FRACTURE RISK ASSESSMENT

Povoroznyuk V.

D.F. Chebotarev Institute of gerontology NAMS Ukraine, Kyiv, Ukraine

Key words: BMD, Trabecular Bone Score (TBS), vertebral fragility fractures

Introduction. Bone mineral density (BMD) has been traditionally considered a major determinant of bone strength. However, now it is clear that bone strength and fracture risk depend on several parameters: macrogeometry of cortical bone, BMD, trabecular bone microarchitecture, bone microdamage, bone mineralization, and bone metabolism. Previous studies have found a significant decrease in the quality of trabecular bone while the people are ageing. Results of the Manitoba study show both the significantly lower spine Trabecular Bone Score (TBS) and BMD identified in women with major osteoporotic, spine and hip fractures (all p<0.001) (Hans D. et al., 2011). Nevertheless, the trabecular bone score of the Ukrainian people with osteoporotic vertebral fractures has yet to be studied.

The aim of this study is to evaluate the TBS and BMD in women and men taking into account the presence of vertebral fragility fractures (VFF).

Materials and methods. We’ve examined 171 women aged 65-89 years (mean age – 73.12±5.14 yrs), who were divided into the groups depending on the VFF presence: A – no fractures (n=105; mean age – 72.70±5.51 yrs), B – present VFF (n=66; mean age – 73.79±4.44 yrs). We’ve examined 197 men aged 45-89 years, divided according to the gerontological classification: 45-59 yr-olds (n=83), 60-74 yr-olds (n=86), 75-89 yr-olds (n=28). The basic group consists of 44 men with VFF in the anamnesis (mean age – 59.8±13.7 yrs) while the control group – of 153 men without fractures (mean age – 57.4±13.7 yrs).

Total body, lumbar spine, femoral neck, forearm BMD were measured, and lateral vertebral assessment performed by DXA densitometer (Prodigy, GEHC Lunar, Madison, WI, USA). PA spine (L1-L4) TBS was assessed by the TBS iNsight® software package installed on our DXA machine (Med-Imaps, Pessac, France).

Baseline variables were analyzed for difference using the independent sample T-test. An one-way ANOVA test was used to compare the differences among the multiple groups. Significance was set at p<0.05. The study results are presented in the following manner: M±SD. “Statistika 6.0”^© StatSoft, Inc. was used for data processing purposes.

Results. We have found the following parameters to be significantly lower in women with VFF compared to women with no fractures: BMD of total body (A – 1.039±0.10 g/cm², B – 0.960±0.10 g/cm²; p<0.05), spine (A – 1.038±0.19 g/cm², B – 0.927±0.21 g/cm²; p<0.05), femoral neck (A – 0.787±0.12 g/cm², B – 0.711±0.11 g/cm²; p<0.05), 33% forearm (A – 0.690±0.12 g/cm², B – 0.600±0.11 g/cm²; p<0.05) and TBS (L1-L4) (A – 1.171±0.14, B – 1.116±0.14; p<0.05). We have observed a significantly lower TBS (L1-L4) in the basic group (45-59 yrs – 1.025±0.25, 60-74 yrs – 1.084±0.17, 75-89 yrs – 0.951±0.17) as compared to the control group (45-59 yrs – 1.226±0.16, 60-74 yrs – 1.150±0.18, 75-89 yrs – 1.183±0.17; p<0.05). We also found BMD of the lumbar spine (45-59 yrs – 1.028±0.18 g/cm², 60-74 yrs – 1.014±0.16 g/cm², 75-89 yrs – 0.970±0.18 g/cm²; p<0.05) and the proximal femur (30-44 yrs – 0.854±0.15 g/cm², 45-59 yrs – 0.873±0.14 g/cm², 60-74 yrs – 0.823±0.14 g/cm², 75-89 yrs – 0.716±0.11 g/cm²; p<0.05) to be lower in the basic group of patients compared to the control group.

Conclusion. Subjects with vertebral fragility fractures have significantly lower TBS and BMD parameters than the people without fractures.

L12

ZASTOSOWANIE TBS W OCENIE RYZYKA ZŁAMANIA      

Povoroznyuk V.

D.F. Chebotarev Institute of gerontology NAMS Ukraine, Kyiv, Ukraine

Słowa kluczowe: BMD, Trabecular Bone Score (TBS), niskoeneregetyczne złamania kręgosłupa

Wprowadzenie. Gęstość mineralna kości (BMD) jest tradycyjnie uważana za główny wyznacznik wytrzymałości kości. Jednakże obecnie jest jasne, że wytrzymałość kości i ryzyko złamań zależy od kilku parametrów: makrogeometrii korowej kości, BMD, mikroarchitektury kości beleczkowatej, mikrouszkodzeń kości, mineralizacji kości oraz metabolizmu kości. Poprzednie badania wykazały znaczący spadek jakości kości beleczkowatej w trakcie procesu starzenia się. Wyniki badania Manitoba wykazują, że znacznie niższy kręgowy Trabecular Bone Score (TBS) i BMD stwierdza się u kobiet z głównymi złamaniami osteoporotycznymi: kręgosłupa i kości udowej (wszystkie p <0,001) (Hans D. et al., 2011). Niemniej jednak Trabecular Bone Score (TBS) Ukraińców z osteoporotycznymi złamaniami kręgów wciąż czeka na zbadane.

Celem niniejszej pracy jest ocena TBS i BMD u kobiet i mężczyzn, z uwzględnieniem obecności osteoporotycznych złamań kręgów (OZK).

Materiał i metoda. Zbadaliśmy 171 kobiet w wieku 65-89 lat (średnia wieku – 73,12 ± 5,14 lat), które podzielono na grupy w zależności od obecności OZK: A – bez złamań (n = 105, średnia wieku – 72,70 ± 5,51 lat), B – ze złamaniem OZK (n = 66; średnia wieku – 73,79 ± 4,44 lat). Zbadaliśmy 197 mężczyzn w wieku 45-89 lat, których podzielono zgodnie z klasyfikacją gerontologiczną: 45-59 -latków (n = 83), 60-74 -latków (n = 86), 75-89 -latków (n = 28). Podstawowa grupa składa się z 44 mężczyzn z OZK w wywiadzie (średnia wieku – 59,8 ± 13,7 lata) i natomiast  grupa kontrolna – ze 153 mężczyzn bez złamań (średnia wieku – 57,4 ± 13,7 lat). Badania całego ciała (total body), kręgosłupa lędźwiowego, szyjki kości udowej, przedramienia oraz badanie boczne kręgów zostały wykonane z użyciem  densytometru DXA (Prodigy, GEHC Lunar, Madison, WI, USA). PA kręgosłupa (L1-L4) TBS oceniano za pomocą TBS InSight®, pakietu oprogramowania zainstalowanego na naszym urządzeniu DXA (Med-imaps, Pessac, Francja). Zmienne wyjściowe analizowano przy użyciu niezależnej próbki T-testu. Jednokierunkowy testu ANOVA stosowano do porównania różnic wśród wielu grup. Istotności ustalono na poziomie p <0,05. Wyniki badania są przedstawione w następujący sposób: M ± SD. Do celów przetwarzania danych została wykorzystywana „Statystyka 6.0” © StatSoft, Inc.

Wyniki. Ustaliliśmy, że następujące parametry są znacznie niższe u kobiet z OZK porównaniu do kobiet bez żadnych złamań: BMD całego ciała (- 1,039 ± 0,10 g / cm2, B – 0,960 ± 0,10 g / cm2; p <0,05), kręgosłupa (- 1,038 ± 0,19 g / cm2, B – 0,927 ± 0,21 g / cm2; p <0,05) szyjki kości udowej (- 0,787 ± 0,12 g / cm2, B – 0,711 ± 0,11 g / cm2; p <0,05) 33% przedramienia (- 0,690 ± 0,12 g / cm2, B – 0,600 ± 0,11 g / cm2 ; p <0,05) i TBS (L1-L4) (- 1,171 ± 0,14 B – 1,116 ± 0,14; p <0,05). Zaobserwowaliśmy znacznie niższy TBS (L1-L4) w grupy badanej (45-59 lat – 1,025 ± 0,25, 60-74 lat – 1,084 ± 0,17, 75-89 lat – 0,951 ± 0,17) w porównaniu z grupą kontrolną (45-59 lat – 1,226 ± 0,16, 60-74 lat – 1,150 ± 0,18, 75-89 lat – 1,183 ± 0,17; p <0,05). Okazało się też, BMD odcinka lędźwiowego kręgosłupa (45-59 lat – 1,028 ± 0,18 g / cm 2, 60-74 lat – 1,014 ± 0,16 g / cm 2, 75-89 lat – 0,970 ± 0,18 g / cm2; p <0,05) oraz bliższego końca kości udowej (30-44 lat – 0,854 ± 0,15 g / cm 2, 45-59 lat – 0,873 ± 0,14 g / cm 2, 60-74 lat – 0,823 ± 0,14 g / cm 2, 75-89 lat – 0,716 ± 0,11 g / cm2; p <0,05) jest mniejsza w grupie badanej pacjentów w porównaniu do grupy kontrolnej.

Wnioski. Osoby ze  złamaniami osteoporotycznymi kręgów mają znacznie niższe parametry TBS i BMD niż osoby bez złamań.

VI Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 25-26.09.2015

 

L13

LONG-TERM EFFICACY AND SAFETY OF DENOSUMAB IN THE TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS

Papapoulos S.

The Leiden Center for Bone Quality, Leiden University Medical Center, The Netherlands

Key words: Postmenopausal osteoporosis, FREEDOM Extension study, bone turnover markers (BTMs), BMD, denosumab, reduced vertebral and nonvertebral fractures,

Postmenopausal osteoporosis is a chronic, progressive disease characterized by a loss of bone mass and strength due to an imbalance between bone resorption and formation, leading to an increased risk for fracture. RANK ligand (RANKL) plays an essential role in mediating bone resorption through osteoclast formation, function, and survival. Denosumab is a fully human monoclonal antibody that binds with high specificity to human RANKL to reduce osteoclast number and activity, and thereby decrease bone resorption. In the pivotal 3-year FREEDOM study, 60 mg denosumab subcutaneously every 6 months was shown to significantly reduce bone turnover markers, increase bone mineral density (BMD), and reduce new vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis when compared with placebo. The FREEDOM Extension study is a 7 year, open-label continuation of the parent study. All women who completed the FREEDOM study (ie, completed their 3-year visit), did not discontinue investigational product, and did not miss >1 dose of investigational product, were eligible to enter the Extension where all participants are scheduled to receive open-label 60 mg denosumab s.c. every 6 months (±1 month). The study is ongoing with preplanned data analyses performed annually as part of continuing pharmacovigilance. A total of 4550 women enrolled in the Extension (2343 women continued on denosumab as long-term subjects; 2207 women crossed-over from placebo to denosumab). Results of up to 8 years of treatment are available. Throughout the Extension, sustained reductions in bone turnover markers (BTMs) were observed in both the long-term and cross-over groups. In the long-term group, mean BMD continued to increase significantly at each time point measured during the Extension, for cumulative 8-year gains of 18.4% and 8.3% at the lumbar spine and total hip, respectively, from the FREEDOM baseline. In the cross-over group, mean BMD increased significantly from the Extension baseline for 5-year cumulative gains of 13.1% and 6.2% at the lumbar spine and total hip, respectively. The yearly incidence of new vertebral and nonvertebral fractures remained low in both groups. The incidence of adverse and serious adverse events did not increase over time. To date, 8 events of osteonecrosis of the jaw (5 long-term, 3 cross-over) and 2 events of atypical femoral fracture (1 long-term, 1 cross-over) have been identified by adjudication. These data demonstrate that denosumab treatment for up to 8 years was associated with persistent reductions of BTMs, continued BMD gains, low fracture incidence, and a consistent safety profile.

L13

DŁUGOTERMINOWA SKUTECZNOŚĆ I BEZPIECZEŃSTWO W LECZENIU DENOSUMABEM OSTEOPOROZY POMENPAUZALNEJ

Papapoulos S.

The Leiden Center for Bone Quality, Leiden University Medical Center, The Netherlands

Słowa kluczowe: osteoporoza pomenpauzalna, przedłużone badanie FREEDOM, marker przemiany kostnej (BTMs), BMD, denosumab, redukcja złamania kręgowych i poza-kręgowych;

Osteoporoza pomenopauzalna jest przewlekłą, postępującą chorobą charakteryzującą się utratą masy i wytrzymałości kostnej z powodu zaburzenia równowagi pomiędzy tworzeniem i resorpcją kości, co prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań. Ligand RANK (RANKL) odgrywa zasadniczą rolę w pośredniczeniu w resorpcji kości porze: tworzenie, funkcję i przeżywalność osteoklastów. Denosumab jest w pełni ludzkim przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże się wybiórczo z ludzkim RANKL, aby zmniejszyć liczbę i aktywność osteoklastów,  tym samym zmniejszając resorpcję kości. W 3 letnim badaniu FREEDOM, podawanie podskórnie 60 mg denosumabu co 6 miesięcy wpłynęło na: znaczne zmniejszenie markerów obrotu kostnego, zwiększenie gęstości mineralnej kości (BMD) i spadek nowych złamaniom kręgowych u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną, w porównaniu z placebo. Badania FREEDOM Extension jest 7-letnią kontynuacją badania macierzystego, prowadzoną metodą otwartej próby . Wszystkie kobiety, które ukończyły badania FREEDOM (tj. ukończyły 3-letnie wizyty), nie zaprzestały przyjmowanie badanego produktu i nie opuściły > 1 dawki badanego produktu, były uprawnione do uczestnictwa w badaniu Extension, gdzie zaplanowano, że wszystkim uczestniczkom co 6 miesięcy (± 1 miesiąc) będzie podawane podskórnie 60 mg denosumabu. Wyniki trwającego do 8 lat leczenia są dostępne. Przez cały  czas trwania badania Extension zaobserwowano utrzymującą się redukcję markerów obrotu kostnego, zarówno grupie długoterminowej jak i grupie cross-over. W grupie długoterminowej średnie BMD stale zwiększało się znacząco dla każdego pomiaru, aż do skumulowanych wartości wynoszących po 8 latach 18,4% i 8,3% odpowiednio w kręgosłupie lędźwiowym i w szyjce kości udowej, w porównaniu do wartości wyjściowych. W grupie cross-over od początku badania Extension średnie BMD znacząco wzrosła, aż do 5-letnich skumulowanych wartości: 13,1% i 6,2% w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i w szyjce kości udowej, odpowiednio. Roczna częstość występowania nowych złamań kręgów i pozakręgowych pozostała niska w obu grupach. Częstość występowania działań niepożądanych i ciężkich zdarzeń niepożądanych nie zwiększyła się z czasem. Do tej pory zostało zidentyfikowanych: 8 przypadków martwicy kości szczęki (5 w grupie długoterminowej, 3 cross-over) i 2 przypadki atypowych złamań kości udowej (1 w grupie długoterminowe, 1 cross-over). Dane te pokazują, że trwające do 8 lat leczenie denosumabem wiąże się z utrzymującą się redukcję markerów obrotu kostnego, ciągłym przyrostem BMD, niską częstość złamań i stałym profilem bezpieczeństwa.

L14

Denosumab a bisfosfoniany – podobieństwa i różnice

Osieleniec J. ¹, Czerwiński E. ^1,2

¹Krakowskie Centrum Medyczne, Kraków

²Zakład Chorób Kości i Stawów, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Słowa kluczowe: osteoporoza, bisfosfoniany, denosumab, skuteczność

Denosumab (DSB) i bisfosfoniany (BF) należą do grupy leków antyresorpcyjnych.

          Denosumab (DSB) jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym (IgG2), skierowanym przeciwko ligandowi RANK. Zablokowanie RANK-ligand uniemożliwia jego połączenie z receptorem RANK na powierzchni prekursorów osteoklastów i osteoklastów hamując tym samym powstawanie, funkcjonowanie i przeżycie osteoklastów.

W leczeniu osteoporozy DSB podawany jest podskórnie w dawce 60mg raz na 6 miesięcy. Efekt terapeutyczny w postaci obniżenia poziomu markerów niszczenia i tworzenia kości pojawia się już po dwunastu godzinach i trwa do 6 miesięcy, a okres półtrwania wynosi 26 dni. Po upływie 6 miesięcy od podania DSB jego stężenia są nieoznaczalne u 53% pacjentów.

          BF są prostymi związkami chemicznymi, pochodnymi kwasu pirofosforowego. Mechanizm działania BF wynika z ich bardzo dużego powinowactwa do hydroksyapatytu kości i zmniejszenia jego rozpuszczalności, co utrudnia adhezję i następnie resorpcję kości przez osteoklasty. Aktywność osteoklastów jest obniżona wtórnie, gdy BF jest resorbowany z hydroksyapatytem kości. BF podawane mogą być doustnie lub dożylnie. Stosowanie doustnych preparatów BF wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. BF wydalane są przez nerki i nie mogą być podawane u osób ze znacznie upośledzoną funkcją nerek (GFR< 30ml/min). DSB natomiast może być stosowany niezależnie od wydolności nerek.

          DSB powoduje zahamowanie resorpcji kości, zarówno beleczkowej, jak i korowej. Efekt antyresorpcyjny DSB jest silniejszy od BF, czego miarą są: mniejsza częstość aktywacji, niższa liczba osteoklastów, mniejsza powierzchnia resorpcyjna. Badania histomorfometryczne wykazały większą objętość kości beleczkowej i grubość kości korowej w grupie DSB w porównaniu do BF.

DSB w porównaniu do BF daje wyższy wzrost gęstości mineralnej kości (BMD) w całym szkielecie a zwłaszcza w kości korowej (szyjka kości udowej).

Pacjenci włączani do badań rejestracyjnych dla BP mieli wyjściowo wyższe ryzyko wystąpienia złamania niż chorzy biorący udział w badaniu rejestracyjnym DSB (FREEDOM).

Dla alendronianiu, risedronianiu i ibandronianiu (odpowiednio badania FIT, BONE, HIP) wszyscy chorzy przed włączeniem do badania mieli stwierdzone co najmniej jedno złamanie kręgu, dla zoledronianiu (badanie HORIZON) dotyczyło to 65% badanych. W badaniu FREEDOM tylko u 24% chorych stwierdzano złamanie kręgów przed włączeniem do leczenia, mimo to redukcja ryzyka złamania kręgosłupa u leczonych DSB przez 3 lata wyniosła 68%. Obniżenie ryzyka złamania kręgosłupa dla poszczególnych BF wynosiło: alendronian – 47%, risedronian – 49% , zoledronian – 70%.

U pacjentów z osteoporozą, ale bez przebytych złamań żaden z bisfosfonianów nie ma udowodnionego w badaniach rejestracyjnych wpływu na zmniejszenie ryzyka wystąpienia złamań pozakręgowych, takie dane posiada DSB, który zmniejsza ryzyko złamań pozakręgowych o 20% i złamań szyjki kości udowej o 40%.

Ciągłe stosowanie DSB przez 8 lat u 1742 kobiet (dane uzyskane z przedłużeniu badania FREEDOM) wiązało się z dalszym wzrostem BMD w zakresie kręgosłupa lędźwiowego i bliższego końca kości udowej (bkku), skumulowany przyrost BMD liczony dla 8 lat wyniósł 18,4 % w kręgosłupie i 8,3 % w bkku. Utrzymywał się efekt przeciwzłamaniowy DSB.

          W badaniach ‘head to head’ porównujących bezpośrednio DSB z obecnie stosowanymi BF wykazano większą skuteczność DSB w zwiększaniu BMD oraz obniżaniu stężenia markerów niszczenia kości zarówno u osób dotychczas nie leczonych BF (badanie DECIDE) jak też osób leczonych już alendronianem (badania STAND, TTI, TTR).

U osób leczonych alendronianem zmiana terapii na DSB była korzystniejsza niż kontynuowanie ALN (badanie STAND) czy zmiana alendronianiu na ibandronian (badanie TTI) lub risedronian (badanie TTR)

Efekt terapii skojarzonej teryparatydu z lekiem antyresorpcyjnym jest skrajnie różny dla BP i DSB. Jednoczesne stosowanie alendronianiu i teryparatydu nie przynosi dodatkowych korzyści w postaci zwiększenia BMD i nie jest zalecane (badanie PATH). W przeciwieństwie do bisfosfonianów terapia skojarzona DSB z teryparatydem daje wzrost BMD większy niż przy stosowaniu tych leków w monoterapii (badanie DATA i DATA-Extension). Wzrost ten dotyczy wszystkich lokalizacji szkieletu i jest większy niż obserwowany w rejestracyjnych badaniach klinicznych dla poszczególnych leków stosowanych w monoterapii.

L14 

Denosumab and bisphosphonates – similarities and dereferences

J.Osieleniec ¹, E.Czerwiński ^1,2

¹Cracow Medical Centre

²Department of Bone and Joint Diseases, Faculty of Health Sciences, Jagiellonian University Medical College

Key words: osteoporosis, bisphosphonates, denosumab, efficacy

Denosumab (DSB), and bisphosphonates (BF) belong to the group of antiresorptive medications.

Denosumab (DSB) is a human monoclonal antibody (IgG2) to RANK ligand. Blocking RANK-ligand prevents its connection to the RANK receptor on the surface of osteoclast precursors and osteoclasts, thereby inhibiting the formation, function and survival of osteoclasts.

In the treatment of osteoporosis 60 mg of DSB are administered subcutaneously twice a year. The therapeutic effect understood as a as a reduction in markers of bone formation and resorption appears after twelve hours, and lasts up to 6 months and the half-life amounts to 26 days. After six months after DSB administration its concentration is undetectable in 53% of patients.

BF are simple chemical compounds, derivatives of pyrophosphoric acid. Their mechanism of action is the result of a very high affinity for bone hydroxyapatite and reduction of its solubility, which mitigates adhesion and subsequent bone resorption by osteoclasts. Osteoclast activity is secondarily reduced when BF is resorbed with bone hydroxyapatite. BF may be administered orally or intravenously. Oral BF are associated with an elevated risk of complications in the area of the upper gastrointestinal tract. BF are excreted by the kidneys and cannot be administered to patients with significantly impaired renal function (GFR <30ml / min). However, DSB can be used independently of renal function.

DSB inhibits bone resorption of  both trabecular and cortical bone. The anti-resorptive effect of DSB is stronger than in case of BF taking into account: reduced frequency of activation, a lower number of osteoclasts, a smaller surface of resorption. Histomorphometric studies have shown a greater trabecular bone volume and cortical thickness in the DSB group as compared to BF group.

DSB, in comparison to BF, gives a higher increase in bone mineral density (BMD) in the entire skeleton and especially the cortical bone (femoral neck).

Patients included in BP registration studies had a higher fracture risk at baseline than patients taking part in the DSB registration study (FREEDOM).

Upon inclusion into the alendronate, risedronate and ibandronate studies (respectively FIT, BONE and HIP studies) all patients and in zoledronate study (HORIZON) 65% of subjects had sustained at least one vertebral fracture. In the FREEDOM study only 24% of subjects had sustained a vertebral fracture upon entering the study. Nevertheless, the reduction of vertebral fracture risk in subjects treated with DSB for 3 years equaled 68%. Reduction of vertebral fracture risk in case of BF studies was: alendronate – 47%, risendronate – 49%, zolendronate – 70%.

No BP registration study has shown reduction of non-vertebral fractures risk in non-fractured patients with osteoporosis. Such data exist for DSB and indicates a 20% reduction of vertebral fractures risk and 40% of hip fractures risk.

A continuous 8-year DSB use in 1,742 women (data obtained from the FREEDOM extension study) demonstrated a further BMD increase at the lumbar spine and proximal femur (hip). The cumulative BMD increase counted for 8 years amounted to 18.4% at the spine and 8.3 % in the hip. The antifracture efficacy of DNB was sustained.

Existing  'head to head’ studies that directly compare DSB with the currently used BF show a higher DSB efficacy in terms of increasing BMD and reducing the levels of bone resorption  markers both in BF-naïve patients (DECIDE study) as well as subjects previously treated with alendronate (STAND study, TTI TTR).

In patients treated with alendronate the switch to DSB was more advantageous than the continuation of ALN (STAND study) or the switch from alendronate to ibandronate (TTI study) or risedronate (TTR study). 

The effect of combination therapy consisting of teriparatide and an antiresorptive drug is extremely different in case of BP and DSB. Concomitant use of alendronate and teriparatide does not bring benefits such as in increase in BMD and is not recommended (PATH study). However, polytherapy involving DSB and teriparatide produces an increase in BMD greater than when using these drugs in monotherapy (DATA study and DATA-Extension). The increase was observed in the entire skeleton and is greater than the increase observed in registration studies for each stand-alone drug.