Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:60-61.

 

Księżopolska-Orłowska K. 

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej

Kierownik: doc. dr hab. med. Krystyna Księżopolska-Orłowska

Instytut Reumatologii, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa

 

Fizjoterapia jest częścią rehabilitacji medycznej. Celem fizjoterapii jest poprawa stanu funkcjonalnego pacjenta poprzez użycie różnych form fizykoterapii, masażu i kinezyterapii.

Fizykoterapia i masaż przygotowują chorego do kinezyterapii. Zadaniem tych metod jest działanie przeciwbólowe, rozluźniające, poprawiające krążenie miejscowe. U chorych na osteoporozę największe zastosowanie ma elektroterapia, pole magnetyczne, laser, termoterapia w postaci zabiegów cieplnych i krioterapii oraz hydroterapia.

Kinezyterapia polega na zastosowaniu ćwiczeń mających na celu zwiększenie siły i wytrzymałości mięśni oraz poprawę ruchomości w obrębie stawów. W osteoporozie ma szczególne znaczenie, gdyż przywraca współpracę mięśni, koordynację ruchów i równowagę ciała oraz koryguje postawę ciała.

W rehabilitacji chorych coraz większe znaczenie mają nowe metody fizjoterapii reedukacji nerwowo – mięśniowej: terapia manualna (trakcje, mobilizacje, masaż funkcyjny), techniki tkanek miękkich (powięziowe, punktów spustowych), PNF, Kinesio – Taping.

Fizjoterapia stosowana u chorych na osteoporozę musi uwzględniać wytrzymałość mechaniczną kości. Choroby występujące wraz z wiekiem: choroba zwyrodnieniowa stawów, układu krążeniowo – oddechowego, OUN, nowotwory, ograniczają zastosowanie fizykoterapii, jak również mają wpływ na dobór i intensywność zastosowanych ćwiczeń.

 

 

Księżopolska-Orłowska K. 

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej

Kierownik: doc. dr hab. med. Krystyna Księżopolska-Orłowska

Instytut Reumatologii, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, Poland

 

The physiotherapy is the on of the element of medical rehabilitation. The aim of the physiotherapy is to improve the patient functional abilities trough applying various methods of physicotherapy, massage and kinesiotherapy.

Physicotherapy and massage prepare the patient for kinesiotherapy. The target of those methods is to kill pain, to relax, to improve local blood circulation.

Electrotherapy, magnetic field, laser, thermotherapy as heating and cryotherapy as well as hydrotherapy are mostly used among the patients suffering from osteoporosis .

Kinesiotherapy is about the exercises which are to increase the muscles strength and to improve the joints motion range. When suffers from osteoporosis it is relevant because it restores the muscles cooperation, the movements coordination, the body balance as well as it corrects body position.

Which is neuro – muscular reeducation such as manual therapy (traction, mobilization, functional massage, soft tissues techniques), PNF, Kinesio-Taping mean more and more in the patients rehabilitation.

Physiotherapy to be used among the patients suffering from osteoporosis has to pay attention to the bone strength. The diseases to appear with age as osteoarthritis, pulmo – circulation, CNS, cancers restrict physicotherapy application. They also impact on the exercises intensity to be chosen.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:61-63.

Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa

 

Leczenie osteoporozy mężczyzn było przedmiotem jedynie nielicznych, na ogół niewielkich badań klinicznych. Tylko w pojedynczych badaniach oceniano wpływ leczenia na ryzyko złamań, w większości punktami końcowymi były wpływ terapii na gęstość mineralna kości (BMD) lub markery obrotu metabolicznego (BTM).

Leczenie przeciwresorpcyjne.

U mężczyzn badano skuteczność przede wszystkim bisfosfonianów: alendronianu, rizedroniamu i kwasu zoledronowego. U 241 mężczyzn z niska masa kostną, alendronian (10 mg/d przez 2 lata) zmniejszał częstość złamań kręgów, zwiększał BMD i hamował BTM. U kolejnych 134 mężczyzn z osteoporozą, leczenie alendronianem (10 mg/d przez 3 lata) zmniejszało częstość złamań kręgów i powodowało wzrost BMD. Meta-analiza tych badań potwierdziła, że leczenie alendronianem mężczyzn powoduje znamienna redukcję ryzyka złamań kręgów i niezamienną redukcje ryzyka złamań pozakręgowych.

U 248 mężczyzn po złamaniu biodra, leczenie dożylne kwasem zoledronowym (5 mg co 12 miesięcy) zmniejszało znamiennie częstość nowych złamań: kręgów, pozakregowych, biodra i wszystkich klinicznych oraz powodowało wzrost BMD. Co istotne, po 3 latach leczenia kwasem zoledronowym odnotowano znamienna redukcję o 28% śmiertelności w grupie leczonej, w porównaniu do placebo.

U 316 mężczyzn z pierwotną lub wtórna osteoporozą, w otwartym prospektywnym badaniu rizedronian (5 mg/d prze 2 lata) powodował zwiększenie BMD i zmniejszał częstość złamań kręgów i pozakręgowych. Podobnie, w kilku kolejnych małych badaniach u mężczyzn z pierwotna lub wtórną (głównie posteroidową) osteoporozą, rizedronian (2.5 – 5 mg/d lub 35 mg/tydzień) zwiększał BMD i hamował BTM.

Wpływ leczenia bisfosfonianami na BMD i BTM u mężczyzn jest podobny do obserwowanego u kobiet, jednak ich skuteczność przeciwzłamaniowa jest znacznie gorzej udokumentowana.

Leczenie proanaboliczne

U 437 mężczyzn z niską BMD, w krótkotrwałej obserwacji, leczenie rekombinowanym ludzkim PTH [1-34] (teryparatyd, 20 – 40 μg sc/d przez 2 do 15 miesięcy) powodowało wzrost BMD w kręgosłupie lędźwiowym i biodrze (ale nie w kości promieniowej i Total Body) oraz nasilało obrót kostny. Podobne działanie obserwowano w kolejnym małym badaniu, obejmującym 23 mężczyzn leczonych teryparatydem (400 IU sc/d przez 18 miesięcy). W obu badaniach nie oceniano wpływu leczenia na ryzyko złamań, jednak podobieństwo wpływu na BMD i BTM z obserwowanymi w badaniach klinicznych u kobiet, gdzie oceniano wpływ tego leczenia także na częstość złamań, wskazuje na przydatność teryparatydu u obu płci. Bisfosfoniany stosowane przed- lub łącznie z preparatami PTH wydają się zmniejszać efekt anaboliczny parathormonu. Jednakże włączenie bisfosfonianów do leczenia po zakończeniu leczenia preparatem PTH powoduje utrzymanie uzyskanego efektu terapeutycznego i dalszy wzrost BMD

Leczenie zastępcze testosteronem

W odróżnieniu od kobiet, u których menopauza ma charakter uniwersalny i skokowy, u starzejących się mężczyzn obniżanie się stężenia testosteronu wykazuje charakter liniowy, co powoduje, że nie doświadczają oni gwałtownego przyspieszenia ubytku masy kostnej. Wielokrotnie wykazano, że uzupełnianie niedoboru testosteronu powoduje wzrost gęstości mineralnej kości u mężczyzn z hipogonadyzmem. Wpływ leczenia testosteronem na kość zależy od wyjściowego stężenia testosteronu, osiąganej normalizacji stężenia testosteronu i czasu terapii. Wydaje się, że korzyść odnoszą jedynie mężczyźni, u których wyjściowe stężenia testosteronu w surowicy nie przekraczały 200 ng/ml, zaś brak spektakularnych wyników leczenia testosteronem nieselekcjonowanych populacji starzejących się mężczyzn wynika z obecności w nich mężczyzn z prawidłowymi stężeniami testosteronu.

O ile większość badań nad osteoporozą dotyczy kobiet po menopauzie, dane na temat skuteczności przeciwzłamaniowej leków przeciwosteoporotycznych u mężczyzn są skąpe, zaś większość przeprowadzonych badań nie miała wystarczającej mocy statystycznej do jej oceny. W konsekwencji, większość wytycznych leczenia osteoporozy u mężczyzn opiera się na ekstrapolacji obserwacji uzyskanych u kobiet.

 

 

 

Misiorowski W. 

Endocrinology Dept., Medical Center for Postgraduate Education, Warsaw. Poland

 

Therapy of osteoporosis in men has been less investigated than in women. There have been only few, and relatively small trials, which addressed the treatment of osteoporosis specifically in men. In some of these studies a decrease in fracture incidence has been observed, however majority of these trials lacked the power to asses the anti-fracture efficacy and the primary endpoint was effect on BMD.

Antiresorptive treatment

Studies in men concern principally bisphosphonates: alendronate, risedronate and zoledronic acid. In 241 aged men with low BMD, alendronate (10 mg daily for 2 years) decreased the incidence of vertebral fractures, increased BMD and decreased BTM. In next 134 osteoporotic men alendronate (10 mg daily for 3 years) decreased vertebral fractures incidence and increased BMD. Meta – analysis of these studies showed that alendronate decrease significantly the vertebral fracture risk and nonsignificantly the incidence of non-vertebral fractures.

In 248 men after hip fracture, intravenous zoledronic acid (5 mg every 12 months) decreased the incidence of vertebral fractures, non-vertebral fractures, hip fractures and all clinical fractures and increased BMD. Moreover, a significant reduction of 28% in deaths in zoledronic acid treated group, compared to placebo, was observed.

In 316 men with primary and secondary osteoporosis, in open labeled study, risedronate (5 mg daily for 2 years) increased BMD and decreased incidence of vertebral and non-vertebral fractures. Similarly, in a few next small studies, risedronate (2.5 – 5 mg daily or 35 mg weekly) increased BMD and decreased bone turnover in men with primary and secondary (mainly corticosteroid-induced) osteoporosis.

The effect of bisphosphonates on BMD and BMT in men is similar to that in women, however an anti-fracture efficacy in much worse evidenced.

Bone forming treatment

In 437 men with low BMD, in short duration study, the recombinant human PTH [1-34] (teriparatide, 20 – 40 μg sc daily for 2 to 15 months) increased BMD in the lumbar spine and the hip (but not at the distal radius and total body) and accelerated bone turnover. Similar effects were observed in next small study in 23 men treated with teriparatide (400 IU sc daily for 18 months). In these studies anti-fracture efficacy was not asses, however the similarity of the effects with those observed in anti-fracture studies on women suggest, that teriparatide should be useful in both sexes. Bisphosphonates used prior to or in combination with PTH preparations reduce the anabolic effect of parathormone. However, the use of bisphosphonates after completion of treatment with a PTH preparation maintains the previously achieved therapeutic effect and promote further increase of BMD.

Testosterone replacement therapy

Unlike women, aging men do not universally experience a reduc­tion of hormone levels leading to accelerated bone loss. Many studies have demonstrated, that testosterone replacement increases bone mineral density in men with hypogonadism. The effect of testosterone treatment on bone depends on the initial hormonal status, achieved normalisation of testosterone level and treatment duration. Bone density did increase only in men with pretreatment serum testosterone concentrations below 200 ng/dL. The inability to detect a beneficial effect of testosterone on bone density in the group of all aging males as a whole may have been due to the selection of men whose serum testosterone concentrations were too high to benefit from the therapy.

While most studies of osteoporosis have focused on post­menopausal women, data of the antifracture treatments efficacy in men are scanty, based on studies that mainly did not have a sufficient statistical power. In fact, guidelines for the pharmacological treatment of osteoporosis in man are largely based no the extrapolation of data obtained in women.

 

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:63-64.

 

 
 

 

 

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:64-65.

 

 

 

¹Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice,   

² Klinika Chorób Wewnętrznych., Endokrynologii i Diabetologii, CSK MSWiA, Warszawa

³ Pracownia Osteoporozy, Szpital J. Strusia, Poznań,

⁴Oddział Reumatologii i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny, Poznań,

⁵Klinika Endokrynologii i Zaburzeń Metabolizmu Kostnego, Uniwersytet Medyczny, Łódź,

 

 

Celem badań była ocena zgodności diagnostycznej 10-cioletniego ryzyka złamań w przebiegu osteoporozy przy pomocy metody FRAX^® (1) i nomogramu zaproponowanego przez Nguyen i wsp. (2).

Materiał i Metody. Badaniom poddano 1705 kobiet po menopauzie w wieku 55-90 lat z Zabrza, Warszawy, Łodzi i Poznania (średni wiek 68.8 +/-7.8 lat, masa ciała 68.7+/-12.4 kg, wzrost 156.6+/-6.5 cm). W ocenie wg FRAX^® zastosowano model dla białej populacji amerykańskiej. W modelu FRAX^® ocena ryzyka złamań opiera się na: wieku, BMI, informacji o przebytym złamaniu osteoporotycznym, złamaniu biodra u rodziców, stosowaniu glikokortykosteroidów, obecności RZS, nadużywaniu alkoholu, przyczynach osteoporozy wtórnej oraz wartości pomiaru densytometrycznego kości udowej. Nomogram Nguyena i wsp. bierze pod uwagę wiek, liczbę złamań osteoporotycznych, liczbę upadków w ciągu ostatniego roku oraz T-score BMD szyjki kości udowej. Zgodność diagnostyczną określano dla złamań ryzyka kości udowej dla progu ≤3% i >3%, a dla jakiegokolwiek złamania dla progów <10%, 10-20% oraz >20%. W badanej grupie u 606 kobiet wystąpiło 967 złamań osteoporotycznych: 428 przedramienia, 275 kręgów, 103 podudzia, 70 żeber, 50 ramienia, 38 kości udowej oraz 4 stopy.

Wyniki. Średnie, 10-cioletnie ryzyko dla kości udowej i jakiegokolwiek złamania (kość udowa, kręgi, przedramię lub ramię) wyniosło odpowiednio 5.62+/-7.0% i 23.0+/-12.3% dla FRAX^® oraz 12.2+/-17.1 i 27.7+/-18.9% dla Nguyen. Średnia zgodność rozpoznawcza wyniosła 79.5% dla jakiegokolwiek złamania i 79.2% dla kości udowej. Wraz z wiekiem ryzyko złamań wzrastało dla obu metod; w przypadku FRAX^® zanotowano 2-krotny wzrost ryzyka dla jakiegokolwiek złamania oraz 3-krotny wzrost ryzyka dla złamania kości udowej, a dla Nguyen 3-krotny wzrost ryzyka dla jakiegokolwiek złamania oraz 7-krotny wzrost ryzyka dla złamania kości udowej.

Wnioski. Obie metody podobnie oceniają ryzyko złamań. FRAX^® niedoszacowuje ryzyko złamań u kobiet z licznymi złamaniami i częstymi i upadkami, natomiast nomogram Nguyen zaniża ryzyko złamań w przypadku obecności dodatkowych czynników ryzyka.

 

 
 

 

¹Medical University of Silesia, Katowice, Poland  

² Dept. of Internal Dis., Endocrinology and Diabetology, CSK MSWiA, Warszawa, Poland

³Dept. of Rheumatology and Osteoporosis, Hospital J. Strusia, Poznan, Poland

⁴Dept. of Rheumatology and Clinical Immunology, Medical University, Poznan, Poland

⁵Dept. of Endocrine Disorders and Bone Metabolism, University, Lodz, Poland

 
 

Objective. The aim of the study was to establish the conformity between 10-year probability of osteoporotic fracture (fx) assessed by FRAX^® (1) and nomogram proposed by Nguyen at al. (2).

Material and Methods. 1705 postmenopausal women aged 55-90 y. from four centers were studied (mean age 68.8 +/-7.8y., weight 68.7+/-12.4 kg, height 156.6+/-6.5 cm). Fx risk by FRAX^® was assessed using US Caucasian population. Fx probability by FRAX^® was based on age, BMI, prior fx, hip fx in parents, steroid use, rheumatoid arthritis, alcohol use, secondary osteoporosis and femoral neck T-score. Fx probability by Nguyen was based on age, number of prior fx, number of falls in last year and femoral neck T-score. The conformity using 10-year fx risk thresholds was established for ≤3% and >3% for hip and for any fx. <10%, 10-20% and >20%. In 606 women occured 967 fractures: 428 forearm, 275 spine, 103 ankle, 70 ribs, 50 humerus, 38 hip and 4 feet.

Results. The mean fx risk for hip and any fx. (hip, spine, forearm or humerus) were 5.62+/-7.0% and 23.0+/-12.3% by FRAX^Ò and 12.2+/-17.1 and 27.7+/-18.9% by Nguyen, respectively. The mean conformity was 79.5% for any fracture and 79.2S% for hip fracture.

With advancing age fx risk increased for both methods. In case of FRAX^® 2-fold increase for any fracture risk and 3-fold increase for hip fracture risk was noted. In case of Nguyen 3-fold increase for any fracture risk and 7-fold increase for hip fracture risk was shown.

Conclusion. Generally both methods comparably estimate fx risk. FRAX^® underestimates fx risk in subjects with multiple fractures and frequent falls, and Nguyen underestimates fx risk in subjects with frequent additional factors of osteoporosis. 

 

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:65-67.

 

 

Marcinowska-Suchowierska E. 

Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych CMKP w Warszawie,

ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa

 

 

Wprowadzenie. Zaopatrzenie organizmu ludzkiego w witaminę D zależy głównie (w 80-90%) od ekspozycji na światło słoneczne (UVB 290-315 nm). Dodatkowym źródłem jest pożywienie. Do produktów zawierających tę witaminę należy zaliczyć: tłuste ryby, jak np. łosoś (400 j.m./100 g), makrela, sardynki; tran (400 j.m./łyżeczkę); żółtko jaja kurzego (20 j.m.).

Wykładnikiem biochemicznym zaopatrzenia organizmu w witaminę D jest stężenie 25(OH)D w surowicy krwi. Za optymalne dla zdrowia uznano stężenie 25(OH)D powyżej 30 ng/ml. W przypadku ogólnoustrojowych niedoborów wit. D dochodzi do obniżenia jego stężenia, a skuteczna suplementacja powoduje wzrost do wartości zalecanych (30-75 ng/ml).

Przyczyny niedoboru. Przyczyną niedoboru witaminy D w zdrowej populacji jest zmniejszenie syntezy skórnej (związane z szerokością geograficzną, procesami starzenia, stosowaniem filtrów przeciwsłonecznych, stylem życia), a także niedostateczna podaż witaminy D z pożywieniem (w dietach dominują tłuszcze, fast food, chipsy, batony, a więc produkty i suplementy żywieniowe o małej zawartości wit. D). Deficyty i niedobory witaminy D mogą się ujawnić (mimo dostatecznej podaży) na skutek zmniejszonej jej hydroksylacji (niewydolność wątroby, nerek), nadmiernego katabolizmu (leki przeciwdrgawkowe) i zmniejszenia wrażliwości tkanek docelowych na 1,25(OH)D₂ (krzywica wit.D-oporna typ II).

Wyrównywanie niedoborów wit. D – wytyczne. Jeśli niedobór jest spowodowany niedostateczną ekspozycją na światło słoneczne lub małą ilością wit. D w diecie, podaje się ją doustnie. U osób nieprzestrzegających doustnego przyjmowania leków witaminę D można podawać parenteralnie.

Jeśli niedobór wit. D jest spowodowany zaburzonym wchłanianiem w przewodzie pokarmowym, podaje się wit. D pozajelitowo.

W razie nieskuteczności leczenia wit. D (także u chorych z uszkodzeniem wątroby lub nerek) stosuje się aktywne metabolity wit. D; w razie niedoboru kalcidiolu z przyczyn wątrobowych – kalcyfediol, a w razie niedoboru kalcitriolu z przyczyn nerkowych – alfakalcydiol.

Zapobieganie niedoborom wit. D. Działania profilaktyczne obejmują: ekspozycję ciała na słońce, podawanie wit. D doustnie, suplementację kombinowaną, tj. naświetlanie skóry i podaż wit. D.

Optymalne warunki ekspozycji skóry, a przez to syntezy skórnej wit.D zależą od położenia geograficznego i powinny być określone w każdym kraju; w Polsce występują od połowy czerwca do połowy września. Konieczny czas przebywania na słońcu wynosi 20 min./dz. – wystarczy ekspozycja twarzy, rąk, przedramion (tj.15% powierzchni ciała). Alternatywnym sposobem wykorzystania syntezy skórnej wit. D, jest naświetlanie lampą UVB (1 dawka rumieniowa 2-3 razy w tygodniu). W okresie niedostatecznej syntezy skórnej (w Polsce od października do maja) należy podawać wit. D doustnie (minimum 800 j.m./dobę?), a przez cały rok u osób unikających naświetlań skórnych.

W wielu krajach europejskich niedobór witaminy D u osób starszych jest powszechny, dlatego istnieje potrzeba zwiększenia podaży doustnej tej witaminy – powyżej dotychczas zalecanych RDA. W licznych opracowaniach określono, że dorośli powinni przyjmować co najmniej 50 µg (2000 j.m.)/dobę witaminy D, co zapewnia poziom stężenia 25(OH)D w surowicy 25 ng/ml (50 nmol/l).

 

Marcinowska-Suchowierska E. 

Department of Family Medicine and Internal Diseases, Postgraduate Medical School,

ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa, Poland

 

 

The biochemical marker of Vitamin D supply in the human body is concentration 25(OH)D in blood serum. Concentration 25(OH)D above 30 ng/ml is considered to be optimal for human health. An organic deficiency of Vitamin D leads to a decrease in its concentration, but a successful supplementation can bring the level of concentration up to a recommended value of 30-75 ng/ml.

Causes of deficiency. The cause of Vitamin D deficiency in healthy population is a decreased level of cutaneous production (related to latitude, aging, sun screen use, lifestyle) as well as inadequate intake of Vitamin D in foods (contemporary diet is dominated by fats, fast food, chips, candy bars – all products with low levels of Vitamin D). Vitamin D deficiency (despite adequate intake) can be manifested due to a decreased hydroxylation (liver failure, kidney failure), increased catabolism (anticonvulsant drugs) and a decreased sensitivity of target tissue to 1,25(OH)D₂ (Vit.D-resistant rickets Type II).

Recommendations for decreasing Vitamin D deficiency. If the deficiency is caused by insufficient sun light exposure or inadequate diet, Vitamin D is given orally. If one does not adhere to rigor of oral treatment, Vitamin D can be administered parenterally.

If the deficiency is caused by faulty absorption in the gut, Vitamin D should be given parenterally.

In case of ineffectiveness of the treatment (also in patients with liver or kidney damages), one uses active metabolites of Vit. D, in case of deficiency of calcidiol due to damages of liver – calcifediol, and in case of deficiency of calcitriol due to damages of kidney – alfacalcidiol.

 

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:67-68.

 
 

 

 

FMH Medecine interne et endocrinologie, Clinique Bois-Cerf/Hirslanden, Lausanne, Switzerland

Official recommendations for Vitamin D intake are 400 IU/day, and the upper tolera-ble dose was fixed at 2000 IU/day. This is too low. The various positive health outcomes of vitamin D occur at plasma levels of 25OH-Vitamin D of about 75 nmol/l (30 ng/ml). This cannot be reached with a dose of 400 IU/day. But with 2000 IU/day, the average plasma level reached 70-80 nmol/l after 1 to 2 months.

The plasma level of 25OH-Vitamin D increases only by about 1 nmol (0.4 ng/ml) per 40 IU (1 ug) Vitamin D3 consumed. If sun-deprived adults should keep their serum 25(OH)D levels above 75 nmol/l (30 ng/ml), they will require at least 2000 IU Vitamin D3 per day. In individuals with a low baseline level, 1500 IU increase the plasma level above 30 ng/ml (75 nmol/l) only in half of the subjects.

2000 IU/day are safe. The safety limits are higher than officially presumed. Sunshine alone can provide an adult with vitamin D corresponding to a daily intake of 10’000 IU; therefore this dose should be safe. Indeed, careful analysis of complications of Vitamin D treatments in clinical trials showed that no hypercalcemia was observed at a prolonged intake of 10’000 IU (250 ug) daily. Therefore, this dose can be designed as Tolerable Upper Intake Level. Hypercalcemia occurs when the free concentration of 1.25 (OH)2-Vitamin D is abnormally high, and this occurs only when the 25OH-Vitamin D level exceeds 600 nmol/l (240 ng/ml). This level is reached, in average, at a daily dose of 40’000 IU.

Several studies demonstrated that it is not necessary to give Vitamin D every day. Monthly doses or weekly doses or daily doses, all corresponding to 1500 IU/day, reached the same plasma levels after 2 months. The increase was just faster with the monthly dose. Positive antifracture trials used 6-monthly injections of 150’000 IU. It is not known, how long the effect remains after interruption of the treatment, but plasma levels decrease again and this very probably rises also the various health-outcomes.

Since the fractional intestinal absorption declines when the intake increases, the body is self-protected against the intoxication by oral calcium. But when Calcium is given as a supplement, i.e. as a bolus, and when it is given together with Vitamin D, side effects can occur. ORAé Calcium supplements increase slightly the risk of renal stones, because a bolus ingestion rises the calcium concentration in the urine for a couple of hours. But a high Calcium intake in form of food lowers significantly the risk of renal stones, because it inhibits the intestinal absorption of oxalate.

A recent study reported a significant increase in cardiovascular events in postmeno-pausal women taking calcium supplements. This surprising and unexplained obser-vation needs further confirmation. It might be influenced by the fact, that the calcium group had slightly more previous hypertension and dyslipidemia. On the other hand, Calcium supplementation without vitamin D was reported to increase hip fractures (ev. by reducing intestinal phosphorus absorption in elderly phosphate-depleted patients). All these observations shed some doubt on the usefulness of Calcium substitution, unless it is combined with vitamin D. On the other hand it is known, that any interruption of the calcium supplementation leads to the loss of the obtained effect on BMD.

 

FMH Medecine interne et endocrinologie, Clinique Bois-Cerf/Hirslanden, Lozanna, Szwajcaria

Oficjalna rekomendowana dawka wit. D to 400 jm/dzień a górna tolerowana granica dawki to 2000 jm/dzień. To jest za mało. Różne pozytywne skutki działania Wit. D pojawiają się przy stężeniu 25OH-wit. D w osoczu na poziomie około 75 nmol/l (30 ng/ml). Poziom ten nie może być osiągnięty przy dawce 400 jm/dzień. Przy dawce 2000 jm/dzień, średnie stężenie w osoczu osiąga 70-80 nmol/l po 1 do 2 miesięcy. Poziom 25OH-wit.D w osoczu wzrasta tylko około 1 nmol (0.4 ng/ml) na 40 jm. (1 ug) spożytej witaminy D. Jeżeli dorosłe osoby pozbawione ekspozycji na słońce muszą utrzymywać stężenie 25(OH)D w osoczu powyżej 75 nmol/l (30 ng/ml), wymagają w takim razie dawki co najmniej 2000 jm. witaminy D dziennie. U osób z niskim poziomem bazowym, 1500 jm. zwiększa stężenie w osoczu powyżej 30ng/ml tylko u połowy z nich (75 nmol/l).

2000 jm/dzień jest dawką bezpieczną. Limity bezpieczeństwa są wyższe niż oficjalnie zakładane. Sama ekspozycja na słońce może dostarczyć dorosłemu człowiekowi dzienną dawkę na poziomie 10 000 jm. a zatem taka dawka powinna być bezpieczna. W rzeczy samej, ostrożne analizy komplikacji leczenia witaminą D w badaniach klinicznych pokazują brak hiperkalcemii przy przedłużonej podaży dziennej na poziomie 10 000 jm. (250 ug). Dawka ta zatem może być uznana za górną tolerowaną granicę podaży. Hiperkalcemia pojawia się gdy wolna koncentracja 1.25 (OH)2-Vitamin D jest ponadnormatywnie wysoka a to dzieje się gdy poziom 25OH-Vit. D przekracza 600 nmol/l (240 ng/ml). Ten poziom jest osiągalny średnio przy dawce dziennej rzędu 40 000 jm. Niektóre badania pokazały, że codzienne podawanie Wit. D nie jest konieczne. Dawki miesięczne, tygodniowe lub dzienne, wszystkie stanowiące równowartość 1500 jm/dzień, osiągały te same poziomy stężenia w osoczu po 2 miesiącach.

Wzrost był jedynie wyższy przy dawce miesięcznej. W badaniach z pozytywnym efektem przeciwzłamaniowych były stosowane 6-cio miesięczne dawki 150 000 jm. Okres utrzymywania się efektów po przerwaniu leczenia nie jest znany ale poziom w osoczu spada co może powodować także inne efekty zdrowotne.

Ponieważ wchłanianie wewnętrzne spada w miarę wzrostu podaży, organizm jest dobrze  zabezpieczony przed zatruciem doustnym podawaniem wapnia. Lecz gdy wapń jest podawany jako suplement, np. w drażetkach, i gdy jest podawany równocześnie z witaminą D, mogą się pojawić efekty uboczne. Doustne suplementy wapnia lekko zwiększają ryzyko kamicy nerkowej ponieważ podanie drażetek zwiększa stężenie wapnia w moczu na kilka godzin. Natomiast wysoka podaż wapnia w spożywanych pokarmach zmniejsza znacznie ryzyko kamicy nerkowej ponieważ hamuje ona jelitowe wchłanianie szczawianu wapnia. Ostatnie badania ukazują znaczny wzrost częstości incydentów sercowo naczyniowych u kobiet po menopauzie biorących suplementy wapnia. Te zaskakujące i niewyjaśnione obserwacje wymagają potwierdzenia. Może mieć to związek z faktem, że u kobiet biorących wapń występowały wcześniej nadciśnienie i zaburzenia lipidowe. Z drugiej strony, pojawiały się informacje, że suplementacja wapniem bez wit. D zwiększa częstość złamań biodra (np. poprzez redukcję jelitowego wchłaniania fosforu u osób starszych z obniżonym jego poziomem). Wszystkie ww. obserwacje rzucają podejrzenie na użyteczność substytucji wapnia bez łączenia go z wit. D. Z drugiej strony wiadome jest, że przerwanie suplementacji wapniem prowadzi do spadku osiągniętego wzrostu BMD.

 

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:68-69.

 
 

 

L18
BURDEN OF OSTEOPOROTIC FRACTURES IN EUROPE
 

Department of Public Health Sciences – University of Liege and CHU Centre-Ville – Liege

 

Osteoporosis is widely recognised as a major public health concern. It is defined as a systematic skeletal disease characterised by bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, with a consequent increase in bone fragility and susceptibility to fracture. Common sites for osteoporotic fracture are spine, hip, distal forearm and proximal humerus. The remaining lifetime probability in women at the menopause for fracture at anyone of these sites exceeds that of breast cancer (approximately 12 %) and the likelihood of a fracture at any of these sites is 40 % or more in developed countries, a figure close to the probability of coronary heart disease. In the year 2000, there were estimated to be 620.000 new fractures at the hip, 574.000 at the forearm, 250.000 at a proximal humerus and 620.000 clinical spine fractures in men and women aged 50 years or more in Europe. These fractures accounted for 34.8 % of such fractures worldwide. Collectively, all osteoporotic fractures accounted for 2.7 million fractures in men and women in Europe, at a direct cost of 36 billion euros. It is also widely recognised that osteoporosis and the consequent fractures are associated with increased mortality, with the exception of forearm fractures. Mortality among hip fracture patients is high, both during admission (4 % to 7 % and after discharge; 6 % to 10 % one month after admission; 13 % to 17 % three months after admission). Twelve months after admission, mortality rates in Europe and North America spam a range from 18 % to 20-25 %. Men have a higher mortality than women. The International Osteoporosis Foundation guidelines, suggest that a value of 0.797 should be considered, for loss in QALY attributable to a hip fracture during the first year. Among the studies conducted more recently than these guidelines, the annual loss in QALY was calculated at 0.83 at twelve months. The financial burden of hip fractures has been investigated in various countries and settings. The average direct cost of a hip fracture, in five European countries, was valuated at 9.674 euros (2002). In a societal perspective, most of the authors consider that direct cost account for 27-66 % of the overall expenses related to the global management of hip fracture. When adjusting for 2006, the most recent assumption for the direct costs linked to hospitalisation following a hip fracture were estimated between 9.277 euros and 17.117 euros.

Osteoporosis should, subsequently, be considered as a first-line priority, for health resources allocation, in a cost-conscious perspective of the management of chronic disorders.

Department of Public Health Sciences – University of Liege and CHU Centre-Ville – Liege

 

Osteoporoza jest powszechnie postrzegana jako duży problem współczesnej ochrony zdrowia. Jest ona definiowana jako systemowa choroba układu kostnego charakteryzująca się niską masą kostną oraz zaburzeniami mikroarchitektury tkanki kostnej wraz ze zwiększającym się osłabieniem kości i ich podatnością na złamania. Najczęstszymi lokalizacjami złamań osteoporotycznych są: kręgosłup, szyjka kości udowej, dalszy koniec przedramienia oraz bliższy koniec kości ramiennej. Prawdopodobieństwo wystąpienia złamania w którejkolwiek z ww. lokalizacji u kobiet w okresie menopauzy jest większe niż możliwość wystąpienia raka piersi (około 12 %) oraz jest około 40% większe w krajach rozwiniętych, która to wartość jest zbliżona do prawdopodobieństwa wystąpienia choroby wieńcowej. Szacuje się, że w Europie, w roku 2000 wystąpiło 620.000 nowych złamań w biodrze, 574.000 złamań przedramienia, 250.000 złamań bliższego końca kości ramiennej oraz 620.000 złamań kręgowych u kobiet i mężczyzn w wieku 50 lat i starszych. Złamania te stanowiły 34,8% wszystkich złamań tego typu na świecie. Ogółem u kobiet i mężczyzn wystąpiło 2,7 miliona złamań osteoporotycznych, koszty leczenia których wyniosły 36 miliardów euro. Powszechnie również wiadome jest, że osteoporoza oraz będące jej efektem złamania, z wyjątkiem złamań przedramienia, powodują zwiększenie śmiertelności. Śmiertelność wśród pacjentów ze złamaniem biodra jest wysoka zarówno u pacjentów przyjętych do szpitala (4 do 7%) jak również po wypisaniu (6-10% jeden miesiąc po wypisie oraz 13 – 17% 3 miesiące po hospitalizacji). Śmiertelność w rok po hospitalizacji w Europie i Ameryce Północnej wynosi od 18 do 20-25% oraz jest wyższa u mężczyzn niż u kobiet. Według wytycznych Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF) w ciągu pierwszego roku po złamaniu w biodrze należy rozpatrywać spadek wskaźnika QALY rzędu 0,797. W badaniach przeprowadzonych przed powstaniem wspomnianych wytycznych roczny spadek wskaźnika QALY wyliczono na 0,83. Ogólne koszty złamań osteoporotycznych były badane w różny sposób w wielu krajach. Średni bezpośredni koszt złamania w biodrze w pięciu krajach europejskich oszacowane na 9.674 euro (2002). Ze społecznego punktu widzenia, większość autorów przewiduje, że koszty bezpośrednie będą stanowiły 27-66% wszystkich wydatków światowych związanych z leczeniem złamań w biodrze. Najbardziej aktualne dane w odniesieniu do roku 2006 szacują koszty bezpośrednie związane z hospitalizacją po złamaniu biodra między 9.277 euro i 17.117 euro.

Osteoporoza powinna zatem być traktowana priorytetowo przy rozdzielaniu środków publicznych przeznaczonych na leczenie chorób przewlekłych.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:69-70.

 

 

 

Resch H. 

 

 

 

Resch H. 

Medical Department II (Rheumatology/ Osteology & Gastroenterology)

KH Barmherzige Schwestern (St. Vincent Hospital)

Academic Teaching Hospital, Medical University Vienna

Stumpergasse 13, 1060 Vienna

 

Osteoporoza pomenopauzalna jest rozpoznawana poprzez pomiar BMD w istotnej klinicznie lokalizacji anatomicznej, którego wynik wynosi co najmniej 2,5 odchylenia standardowego poniżej średniej dla młodej, dorosłej kobiety kaukaskiej (T-score ≤ -2,5). Pomimo to, więcej niż połowa złamań osteoporotycznych występuje u kobiet z wynikiem BMD powyżej tego progu, sugerując istotność oceny nowych terapii w leczeniu utraty masy kostnej w tej populacji. Nasze wyniki w tym aspekcie pokazują, że w grupie 700 pacjentów więcej niż 60 % mężczyzn i kobiet ze niskoenergetycznymi złamaniami kręgowymi legitymuje się wskaźnikiem T-score mieszczącym się w przedziale od – 1,0 do -2,0 (95%CI 57.3-70.8) dla szyjki kości udowej. Z tego powodu niektóre organizacje takie jak National Osteoporosis Foundation oraz American Association of Clinical Endocrynologists poleca rozważenie zastosowania leczenia farmakologicznego u niektórych kobiet z BMD T-score pomiędzy -1,5 i – 2,5. Dodatkowo, nowe wytyczne WHO zmierzają w kierunku przewidywania 10-cio letniego bezwzględnego ryzyka złamania na podstawie czynników ryzyka z lub bez pomiaru BMD. W narzędziu FRAX ^TM indywidualny wiek, płeć, waga, wzrost, oraz BMD szyjki kości udowej, jeśli jest dostępne, są wprowadzane w kalkulator sieciowy a następnie wprowadzane są obecne czynniki ryzyka osteoporozy takie jak wcześniejsze złamanie, złamanie szyjki kości udowej w rodzinie, palenie, długotrwałe stosowanie glikokortykosterydów, RZS oraz spożycie alkoholu. Kalkulator następnie oblicza prawdopodobieństwo indywidualnego wystapienia złamania w przeciągu kolejnych dziesięciu lat.

Może to prowadzić do leczenia większej ilości pacjentów z BMD zawierającym się w tym zakresie, w momencie, gdy są obecne dodatkowe czynniki ryzyka. Pomimo, że ich wskaźnik częstości złamań jest niższy niż u kobiet osteoporotycznych, większość złamań pojawia się właśnie w tej grupie ponieważ stanowi ona znacznie większą część populacji. Podczas gdy młodsze kobiety z niższą masą kostną mogą mieć niższe krótkoterminowe ryzyko złamania niż starsze kobiety z podobnym BMD, ryzyko życiowe młodszych kobiet może być większe z powodu dłuższe go przewidywanego czasu życia. Czynniki, które należy wziąć pod uwagę w kontekście terapii prewencyjnej obejmują skuteczność, bezpieczeństwo, wygodę oraz prostotę stosowania. Najlepsza strategia leczenia oraz zalecane progi terapeutyczne dla takich pacjentów nie zostały jeszcze opracowane i ciągle jeszcze są omawiane. W tym artykule prezentujemy wyniki drugiej fazy klinicznej badań oraz nasze doświadczenia na materiale większym niż 300 pacjentów obojga płci prezentujących niską masę kostną oraz wyniki FRAX różnego stopnia lecz nie spełniających kryteriów diagnostycznych osteoporozy w wynikach pomiaru BMD.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:70-72.

 
 

 

PERSPEKTYWY ZASTOSOWANIA NARZĘDZIA FRAX® W POLSCE

Badurski J., Dobreńko A., Johansson H., Kanis J., Nowak N., Jeziernicka E., Daniluk S. 

Polska Fundacja Osteoporozy, Białystok
 

 

            Wyniki badań epidemiologicznych uwidoczniły znaczną przewagę występowania złamań osteoporotycznych (z.op.) powyżej densytometrycznego progu T-score -2.5, a jednocześnie zidentyfikowały szereg niezależnych od siebie i od BMD, samowystarczających czynników wzrostu ryzyka złamań niskoenergetycznych (n.s.cz.r.z.). Są nimi: zaawansowany wiek, nisko BMI, niska BMD, przebyte po 50 r.ż. z.op, złamanie biodra u rodziców, reumatoidalne zapalenie stawów, osteoporozy wtórne, długotrwałe leczenie sterydami, nikotynizm, alkoholizm.

Wymusiło to potrzebę opracowania narzędzia diagnozującego skutki zintegrowanego oddziaływania w/w n.s.cz.r.z., oceniające indywidualne, całkowite/bezwzględne prawdopodobieństwo złamania osteoporotycznego w perspektywie najbliższych 10 lat (RB-10). Służy temu celowi narzędzie FRAX^® z BMI i/lub z BMD promowane przez WHO od 2008 roku. Nie dysponując jeszcze własnymi, oparliśmy się na epidemiologii złamań osteoporotycznych populacji kobiet i mężczyzn Anglii (1). Znając wiek badanej osoby, jej BMI, BMD i liczbę oddziałujących nań n.s.cz.r.z., korzystając z oryginalnych autorskich tabel i/lub programu komputerowego (1), oceniono średnie, populacyjne ryzyko złamania (RP-10). Celem naszym było poznanie populacyjnego zagrożenia złamaniami, które orientują, jakie osoby wymagają szczególnej uwagi, aby zapobiec pierwszemu, lub następnemu złamaniu i czy FRAX^® odróżnia osoby z od tych bez złamań.

W przypadkowej, niewyselekcjonowanej kohorcie BOS-2 (2) 1608 kobiet po 40 r.ż., posługując się algorytmem FRAX^Òz BMI (bez badania BMD) i FRAX^Ò z BMD szyjki kości udowej, wykazano:

1. RP-10 głównych złamań osteoporotycznych -g.z.o.- (Biodro, kręgi, Collesa, kość ramienna) wzrastające od 4.8% z BMI i 5.2% z BMD w 5 dekadzie życia, do 23.9% i 29.5% odpowiednio w 9 dekadzie, średnio 11.0% z BMI i 11.8% z BMD, oraz

2. RP-10 złamania biodra od 0.4% i 0.5% do 11.4% i 15.4%, średnio 2.8% z BMI i 3.1% z BMD. 71% osób ze złamaniami miało BMD o średnim T-score -1.5, identycznym jak u kobiet bez złamań. W osobnej analizie porównawczej FRAX^®BMI i FRAX^®BMD podobnie i statystycznie znamiennie odróżnili osoby z i bez przebytego złamania osteoporotycznego (RB-10 odpowiednio 18.2% i 17.5% vs 8.4% i 9.4%).

            Poznanie progów RP-10 orientuje o potrzebie interwencji, jeśli RB-10 badanej osoby jest wyższe od RP-10 i jeśli RB-10 pacjenta jest wyższe od średniej RB-10 osób po przebytych złamaniach, ale nie informuje o opłacalności leczenia, wymaga to osobnej i kompleksowej analizy. Drugim elementem wymagającym uwagi jest problem: czy stosować jeden próg interwencji dla wszystkich grup wiekowych, czy właściwy dla każdej dekady życia?

            FRAX^®BMI pozwala na wstępną ocenę RB-10 w p.o.z. bez konieczności badania BMD, znacząco odróżnia osoby z od tych bez złamań, uwzględnia wszystkie, znane elementy wpływające na obniżenie wytrzymałości kości i wzrost ryzyka złamania.

 

 
 

 

 The Polish Foundation of Osteoporosis (PFO), Białystok

 

Epidemiological research has shown that osteoporotic fractures are much more numerous in women with T-score above -2.5. It has also identified a number of factors which are independent of BMD and one another and self-sufficient for increasing the risk of low trauma fractures. These are: advanced age, low BMI, low BMD, past history of osteoporotic fracture over the age of 50, parental history of hip fracture, chronic glucocorticosteroid treatment, smoking, rheumatoid arthritis, secondary osteoporosis and alcoholism.

Designing a diagnostic tool for the effects of the above integrated fracture risks that would estimate the absolute probability of an osteoporotic fracture in the next 10 years (AR-10) was necessary. A tool promoted by the WHO since 2008, FRAX^® with BMI and/or BMD offers this possibility.  With no sufficient data in Poland, we relied on the data on the population of UK women and men (1). Mean population risk of fracture (PR-10) was estimated on the basis of given age, BMI, BMD and the number of present independent  factors of fracture risk as well as original individual tables and/or a computer application (1). Our main aim was to determine population fracture risk, which in turn would allow us to identify patients requiring special care to prevent the first or subsequent fracture. Additionally, it was to be verified whether the FRAX^® distinguishes between patients with and without fractures.

The use of the FRAX^®BMI algorithm (without BMD measurement) and FRAX^®with Hip BMD among a randomly chosen cohort of 1608 women over 40 years of age participating in Bialystok Osteoporosis Study-2 (BOS-2) (2) has shown:

1. PR-10 of the main osteoporotic fractures (hip, vertebrae, humerus and Colles fracture) increased from 4.8% with BMI and 5.2% with BMD in the 5th decade to 23.9% with BMI and 29.5% with BMD in the 9th decade, with the mean PR-10 of 11% with BMI and 11.8%

with BMD.

2. PR-10 of hip fracture from 0.4% and 0.5% to 11.4% and 15.4% with the mean PR-10 of 2.8% with BMI and 3,1% with BMD. In 71% of fracture cases the mean T-score was -1.5, the same result as in women without fractures. Similarly, a separate comparative analysis of  FRAX^®BMI and  FRAX^®BMD statistically differentiated between patients with (n=435) and without (n=1173) a history of an osteoporotic fracture (AR-10 of 18.2%  and 17.5% against 8.4% and 9.4% respectively).

The identification of PR-10 thresholds indicates the need of intervention providing that AR-10 of the patient is higher than PR-10 and her AR-10 is higher than AR-10 of patients with previous fracture. Still it gives no information on the cost-effectiveness of such treatment which demands a separate detailed analysis. Another issue is whether one intervention threshold should be applied to all age groups or an individual threshold for each decade.

FRAX^®BMI makes it possible to preliminarily estimate AR-10 without BMD measurement, differentiates between patients with and without fractures and takes into account all known factors which affect bone strength and increase the risk of fracture.

 

 

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:72-74.

 
 

 

Czerwiński E.^1,2, Osieleniec J.², Kumorek A.², Milert A.¹, Górkiewicz M.³, Barłowska M.¹, Domagała M.¹, Górna A.¹, Jewiarz J.¹, Jurgiełan A.¹, Król D.¹ 

¹ Zakład Chorób Kości i Stawów, WNZ, Coll. Med. Uniwersytetu Jagiellońskiego

² Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków, www.kcm.pl

³ Instytut Zdrowia Publicznego, WNZ, Coll. Med. Uniwersytetu Jagiellońskiego

 

Wstęp: Złamania są najistotniejszym problem osteoporozy zatem identyfikacja zagrożonych pacjentów jest zagadnieniem priorytetowym. Niestety popularne nadal badanie densytometryczne okazało się narzędziem mało skuteczny, jako że większość złamań występuje się u osób nie spełniających densytometrycznego kryterium osteoporozy. Współcześnie opracowano metodę FRAX^® umożliwiającą obliczanie ryzyka złamania w oparciu o BMI lub BMD i kliniczne czynniki ryzyka. Biorąc pod uwagę znaczne różnice zachodzące pomiędzy różnymi populacjami uznaliśmy za celowe weryfikację zastosowania tej metody w próbie populacji polskiej. Celem pracy była ocena skuteczności metody FRAX^® w 10 letniej obserwacji pacjentów w materiale własnym.

Materiał i metoda: W grupie 90.000 pacjentów, którzy zgłosili się na badanie densytometryczne do Krakowskiego Centrum Medycznego od 1994 roku wyodrębniono 2043 kobiet w wieku od 50 rż, które były badanie średnio przed 11 laty (od 9-12 lat, SD 1.01) oraz nie przekroczyły wieku 85 lat w 2009 roku. W latach 1997-2000 u wszystkich badanych przeprowadzona ankietę zawierającą informacje o klinicznych czynnikach ryzyka złamania oraz badanie densytometryczne kręgosłupa lub/i szyjki kości udowej. U 501 kobiet z powyższej grupy przeprowadzono ankietę telefoniczną zwracając szczególna uwagę na wystąpienie nowego złamania w badanym okresie. Dla każdej osoby obliczyliśmy również 10 letnie ryzyko złamania stosując FRAX^® (http://www.shef.ac.uk/FRAX) dla populacji angielskiej opierając się na wartości BMI oraz BMD dla szyjki kości udowej (T-score i BMD). Dysponując informacjami o złamaniach, które nastąpiły po 11 latach przeprowadziliśmy analizy na ile skuteczne było prognozowanie ryzyka złamania oraz jaki był ewentualny udział poszczególnych czynników ryzyka. Zweryfikowaliśmy również dodatkowe hipotezy jak: czy istnieją różnice w obliczanie ryzyka wg BMI v. BMD; zależność ryzyka od BMD szyjki kości udowej v. BMD kręgosłupa; zależność ryzyka złamania od obniżenia wzrostu podawanego przez chorych oraz palenie obecnie v/ paczkolat palenia.

Wyniki: Po średnio 11 latach przeprowadziliśmy ankietę u 501 pacjentek, które podczas I-go badania były w wieku śr. 61 lat (50-73 lat, SD 5,86). BMD T-score kręgosłupa wynosiło śr. -2,13 (-5,9 do 2,0; SD 1,43), BMD T-score szyjki śr. -1,27 (-3,9 do 1,7: SD 1,11). Pacjentki miały BMI śr. 26,9 (od 21,0 do 45, SD 4,2). Przebyte złamanie zgłaszało 29,4% pacjentek (n=147).

Obliczone metodą FRAX^® 10 letnie ryzyko zasadniczego złamania osteoporotycznego obliczone na podstawie BMI u wszystkich badanych wyniosło śr. 8,0% (od 7 – do 61%, SD 6,14) i dla bkk udowej śr. 1,4 % (1 – 35%, SD 2,4). U 384 kobiet wyniki z BMD T-score szyjki k. udowej wynosiły dla złamania zasadniczego śr. 10% (2 – 56%, SD 8,3) i dla bkk udowej śr. 2 (0,1 do 26%, SD 0,9).

Po śr. 11 latach w 2009 średnia wieku osiągnęła 71,8 lat (od 58 do 83, SD 5,65). Nowe złamania wystąpiły u 20,9% pacjentek (n=105), w tym ponowne u 40 pacjentek (27,4% w grupie z przebytym złamaniem). Liczba chorych z co najmniej jednym złamaniem wzrosła do 42% a całkowita liczba złamań z 190 do 319. Przeprowadziliśmy analizy zależności wystąpienia nowego złamania od wieku, BMD, BMI oraz klinicznych czynników ryzyka złamania. Częstość nowych złamań w grupie 45-55 lat wynosiła 17,7 % v 22,8 % w grupie 66-75 lat, ale dla całego materiału nie stwierdzono znamienności statystycznej pomiędzy wiekiem a ryzykiem złamania. Indywidualna analiza poszczególnych czynników ryzyka złamania wykazała znamienną zależność ryzyka wystąpienia złamania u chorych z przebytym złamaniem (p<0.01) oraz ze złamaniem bbk udowej u matki (p<0.03). Pozostałe czynniki nie wykazały znamiennej zależności (p): BMD (0,43), wiek (0,17), RZS (0,65), sterydy (0,37), palenie (0,34), alkohol (0,38), osteoporozy wtórne (0,45). Ryzyko złamania nie było związane z liczbą paczkolat ani podawanego przez chorego obniżenia wzrostu. Ryzyko złamania było większe u osób, które przebyły więcej niż jedno złamanie. Ryzyko nowego złamania u tych osób zależało od wieku i BMD.

Wartość FRAX^® wg BMD T-score dla zasadniczego złamania w grupie osób, które nie doznały nowego złamania wynosiła 9,7% (2,4 – 56%, SD 6,9) a u osób, które doznały złamania 12,3% (3,5 – 34%, SD 6,9). Skuteczność metody FRAX^® oceniono wg analiz wielu zmiennych ROC (receiver operating characterstic) oceniając obliczone prawdopodobieństwo wystąpienia złamania u osoby u której złamanie nastąpiło i vice versa. Powierzchnia AUC (area under the curve) wynosiła dla ryzyka zasadniczego złamania wg BMI 0,643 (p 0,003) a BMD 0,667 (p 0,002). Średnia różnica wartości FRAX^® dla zasadniczego złamania obliczone wg BMI v. BMD była nieistotna wynosiła -0.58.

Podsumowanie: Na podstawie 11 letniej obserwacji możemy stwierdzić, że najsilniejszym czynnikiem ryzyka złamania jest przebyte złamanie i złamanie u matki. Inne kliniczne czynniki ryzyka wraz z BMD analizowane indywidualnie nie wykazały znamiennej zależności z ryzykiem złamania. Ryzyko złamania jest wyższe u osób z większą liczbą przebytych złamań.

Wartości ryzyka złamania obliczone metodą FRAX^® (BMI i BMD) dla złamań zasadniczych i złamań szyjki kości udowej różniły się znamiennie w grupie osób, które doznały lub nie doznały złamania w okresie obserwacji. Średnia wartość ryzyka złamania obliczona metodą FRAX^® w grupie, która doznała złamania była 2 krotnie wyższa w porównaniu do osób, które nie doznały złamania. Analiza ROC wykazał również, że FRAX^® jest wartościową metoda identyfikacji chorych z ryzykiem złamania.

 
 

 

 

Czerwiński E.^1,2, Osieleniec J.², Kumorek A.², Milert A.¹, Górkiewicz M.³, Barłowska M.¹, Domagała M.¹, Górna A.¹, Jewiarz J.¹, Jurgiełan A.¹, Król D.¹  

¹ Department of Bone and Joint Diseases, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland

² Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Krakow, Poland, www.kcm.pl

³ Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland

 

 

Introduction: Fractures are the most important problem in osteoporosis and thus the identification of patients at risk is a priority. Unfortunately the efficacy of the densitometric examination, which continues to be a popular tool, is low as majority of fractures occur in subjects who do not fulfil the densitometric criterion of osteoporosis. The currently developed FRAX^® method makes it possible to calculate the fracture risk based on BMI or BMD and the clinical risk factors. Taking into consideration significant differences between various populations, we found it purposeful to verify the use of the method on a sample of the Polish population. The aim of the work was to evaluate the efficacy of the FRAX^Ò method in 10-year observation of patients in our own material.

Material and method: In the group of 90 000 patients who had a densitometric examination performed in Krakowskie Centrum Medyczne since 1994, a selection was made of 2043 women under 50 years of age who were examined on average 11 years ago (between 9 and 12 years, SD 1.01), and in 2009 were not older than 75 yrs. Between 1997 and 2000 a questionnaire was conducted among all examined patients, which included information about the clinical risk factors for fracture and a densitometric examination of the spine and/or femoral neck. In 501 women from the above mentioned group a telephone survey was conducted with particular attention given to the incidence of a new fracture in the follow-up period.

We also calculated the 10-year fracture risk using FRAX^® (http://www.shef.ac.uk/FRAX) for the English population based on the value of BMI and BMD of femoral neck (T-score and BMD). Having at our disposal the information about fractures which occurred after 11 years we conducted analyses of the efficacy of the prognosis of fracture risk and the possible contribution of individual risk factors. We also verified additional hypotheses such as: possible differences in calculating risk acc. to BMI vs BMD; dependency of risk on the BMD of femoral neck vs BMD of the spine; relation between the fracture and reduction of height reported by patients and current smoking vs pack years of smoking.

            Results: After the average of 11 years we conducted a survey with 501 patients who during the first examination were at the mean age of 61 (50-73 yrs old, SD 5.86). The mean BMD T-score of the spine was -2,13 (-5,9 to 2,0; SD 1,43), mean BMD T-score of femoral neck: -1,27 (-3,9 to 1,7: SD 1,11). Patients’ mean BMI was 26,9 (21,0 to 45, SD 4,2). 29.4% of patients (n=147) reported a history of fracture.

10-year risk of osteoporotic fracture evaluated with the use of the FRAX^Ò method based on BMI in all examined persons amounted to the average of 8,0% (from 7 – to 61%, SD 6,14) and for the hip fracture risk the mean 1,4 % (1 – 35%, SD 2,4). In case of 384 women the mean results from BMD T-score of the femoral neck for major fracture was 10% (2 – 56%, SD 8.3) and the mean for hip fracture risk 2% (0.1 to 26%, SD 0.9).

In 2009, after the average of 11 years, the mean age was 71.8 years (from 58 to 83, SD 5.65). New fractures occurred in 20.9% patients (n-105), including subsequent fractures in 40 patients (27.4% in the group with the history of fracture). The number of patients with at least one fracture increased to 42% and the total number of fractures from 190 to 319.

We conducted analyses of the relation between the incidence of a new fracture and age, BMD, BMI and the clinical risk factors for fracture. The incidence of new fractures in the group aged 45-55 amounted to 17.7% vs 22.8% in the group aged 66-75, but for the whole data no statistical significance was established between age and fracture risk. Separate analysis of individual risk factors shows a significant relation between fracture risk in patients with the history of fracture (p<0.01) and mother’s hip fracture (p<0.03). The remaining factors did not show a significant relation (p): BMD (0,43), age (0,17), RZS (0,65), steroids (0,37), smoking (0,34), alcohol (0,38), secondary osteoporosis (0,45). Fracture risk was not connected with the number of pack years of smoking or the decrease in height reported by the patient. Fracture risk was greater in persons who experienced more than one fracture. The risk of a new fracture in this group depended on their age and BMD.

The value of FRAX^® acc. to BMD T-score for the major fracture in the group of people who did not suffer from a new fracture was 9.7% (2.4 – 56%, SD 6.9), and in persons who suffered from a fracture 12.3% (3.5 – 34%, SD 6.9). The efficacy of FRAX^® was estimated acc. to ROC (receiver operating characterstic) multiple variable analyses assessing the calculated probability of the incidence of fracture in case of a person who already suffered from a fracture and vice versa. The AUC area (area under the curve) for the fracture risk acc. to BMI was 0.643 (p 0.003) and BMD 0.667 (p 0.002). The mean difference of the value of FRAX^® for fracture estimated acc. to BMI vs BMD was insignificant and amounted to -0.58.

The value of fracture risk calculated with the use of the FRAX^® (BMI and BMD) method for major fractures and hip fractures differed significantly in groups of patients who sustained or not a fracture within the observation period. The mean value of fracture risk calculated with the FRAX^® method in the group with a fracture was twice as big as the one calculated for people without a fracture. The ROC analysis proved as well that FRAX^® is a valuable method of identification of patients at a risk of fracture.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:74-75.

 

 

Lorenc R.S., Karczmarewicz E. 

Zakład Biochemii i Medycyny i Medycyny Doświadczalnej Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa, Polska

 

 

Opracowany przez Centrum WHO w Sheffield algorytm FRAX^® (http:www.shef.ac.uk/FRAX) integruje wartości czynników ryzyka w tym densytometrię lub BMI z ryzykiem złamań bliższego odcinka szyjki kości udowej lub wszystkich złamań nietraumatycznych obliczanym w perspektywie dziesięciu lat. Opracowany algorytm stanowi istotny przełom w sposobie postępowania podnosząc na plan pierwszy działań diagnostycznych najistotniejszy element zagrożenia osteoporozą, jakimi sa potencjalne i dokonane złamania.

Dokumentacja FRAX^®-u i jego opracowanie oparto o wieloośrodkowe szeroko zakrojone ogólnoświatowe badania epidemiologiczne, dokumentujące zależności bezwzględnych ryzyk występujących złamań z niezależnymi czynnikami ryzyka (wiek, płeć, masa kostna, BMI, czynniki genetyczne, złamania, leczenie sterydami, choroby reumatyczne, używki). Pomimo prostoty samej procedury(program komputerowy lub wydruki zagrożeń występujące u odpowiednio zebranych grup wiekowych mężczyzn i kobiet program ten aktualnie ma ograniczone zastosowanie w rutynowej praktyce wciąż dalekie od powszechnej akceptacji. Jest on w pełnej formie przedmiotem wieloośrodkowych analiz natomiast sama idea znalazła szersze zastosowanie w formie półilościowej. Ta ostatnia opiera się na zintegrowaniu dziesięcioletniego ryzyka z wartościami densytometrycznymi, uzupełnionymi płcią i wiekiem, co prowadzi do zaklasyfikowania pacjentów do jednej z trzech grup dużego, średniego i niskiego ryzyka. Pozostałe wymienione we FRAX^®-ie czynniki ryzyka służą przy tym podejściu potencjalnie do zmiany kwalifikacji w.w. grup.

Z czego wynikają trudności ograniczające szeroką akceptację FRAX^®-u? Siła, ale i słabość FRAX^® leży w materiale dowodowym zgromadzonym w dokumentacji epidemiologicznej. Rutynowa diagnostyka dotyczy segregacji pojedynczego pacjenta jako kandydata do weryfikacji diagnostycznej, ale też wyboru właściwego leczenia, podczas, gdy zastosowane we FRAX^®-ie dane epidemiologiczne poprzez rozrzut wyników wprawdzie dostarczają precyzyjną informację o ryzyku ale nie ułatwiają wyboru interpretacji. W opracowanym algorytmie jak podano wyżej ze względu na wysokie wartości w gradientach złamań b.o.k.u. wykorzystuje się do obliczenia wartości T-score i Z-score bliższego odcinka kości udowej . Heterogeność szkieletu i nagromadzona w ciągu szeregu lat dokumentacja dotycząca kręgosłupa budzi naturalny sprzeciw w przypadku diagnostyki grup młodszych wiekowo pacjentów podczas gdy FRAX^® preferuje analizę bezwzględnego dziesięcioletniego ryzyka złamania b.o.k.u. Postępowanie to wynikło z lepiej udokumentowanej interpretacji tego rodzaju złamań oraz wysokiego gradientu ryzyka w tej lokalizacji. Z kolei dane dotyczące złamań b.o.k.u. są różnicowane geograficznie i etnicznie, co wymusza konieczność w postępowaniach prospektywnych oparcia algorytmu o dane lokalne odpowiadające wartościom bezwzględnym ryzyka opracowywanego dla każdego konkretnego kraju.

FRAX^® do chwili obecnej obliczono i wdrożono w skali dotyczącej wybranych kilku krajów, które w tej sytuacji spełniają rolę tzw. punktu odniesienia lub „złotego standardu” dla pozostałych.

Dla szerszego wdrożenia FRAX^®-u istnieje konieczność obok opracowania danych lokalnych rozszerzenia algorytmu o dane dotyczące kręgosłupa, uściślenie danych wynikających z ilości i miejsca złamań osteoporoz wtórnych, a także danych dotyczących markerów kostnych. Zadania te należy traktować jako pilne wyzwania na drodze prowadzącej do docelowego wdrożenia algorytmu w rutynowej praktyce klinicznej.

 

 

Lorenc R.S., Karczmarewicz E. 

Department of Biochemistry and Experimental Medicine, The Children’s Memorial Health Institute, Warsaw, Poland

 

 

Algorithms that integrate weighted clinical risk factors for fracture risk with or without information on BMD have been developed by WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases at Sheffield, UK. The FRAX^® tool (http:www.shef.ac.uk/FRAX) computes
the 10-year probability of hip fracture or a major osteoporotic fractures (clinical spine, hip, forearm or humerus fractures). Probabilities can be computed for the indexed european countries and categorized for different levels of risk. Where a country is not represented (because of the lack of epidemiological data) a surrogate should be chosen. Where computer access is limited, paper charts can be downloaded that give probabilities for each index country according to the number clinical risk factors.

Setting cost- effective intervention threshold for Poland and other countries requires country-specific modification of the cost-effectiveness model. Factors, which need to be defined on a country-specific basis, are: sex- and age-specific fracture incidence, annual sex- and age-specific mortality rates, willingness-to-pay threshold, expenditures for osteoporosis interventions and for treating fractures identification of cost-effective intervention thresholds on the basis of 10-year absolute hip fracture risk generally endorsed clinical practice recommendations .

The development of fracture risk assessment tool FRAX^® facilitating diagnosis of fracture risk evaluation , rise several challenges with its implementation to existent operating local guidelines. The register of existent fractures in European countries documents different levels of risk. The main actual approaches are focused on development of local FRAX^®algorithm with implementation of cost-effectiveness data. The general implementation of FRAX^® are twofold.

To establish diagnostic threshold in which on general practitioner can select patients with high fracture probability which are qualified to standardized diagnostic procedures. Later on pharmacological intervention threshold that make choice of pharmacological intervention that patient will benefit the most.

 

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:75-76.

 

 

 

WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK.

 

FRAX^® is a computer based algorithm that provides models for estimating the probability for fracture in men and women, and is freely available on the internet (http://www.shef.ac.uk/FRAX). The method uses risk factors that are easily obtained in primary or secondary health care to estimate the probability of sustaining a fracture within 10 years. The estimate can be used as it is or together with a measurement of bone mineral density (BMD) at the femoral neck to increase the precision of the estimate. Given its ease of use, the FRAX^® tool is being increasingly used by clinicians and this has created the need for new clinical guidelines to incorporate fracture probability into clinical management. The aim of this abstract is to show the effect of using a translational approach to develop new clinical guidelines.

In Sweden, guidelines are provided by Medical Products Agency – Sweden. Under this guidance, individuals are considered as candidates for treatment on the basis of BMD and clinical risk factors for osteoporosis. More specifically, they are considered for treatment when they have a BMD T-score of < -2.0 SD and a previous fracture or a BMD T-score of <-2.5 SD and at least one strong risk factor (high age, glucocorticoids, family history of fracture) or at least two weak risk factors (low body mass index (BMI), smoking, early menopause).

These guidelines have been ‘translated’ into probabilities for a major osteoporotic fracture using the Swedish FRAX^®-model. When using these criteria for intervention thresholds, fracture probabilities increased with age. Thus, the threshold for treatment at the age of 50 years in women was a major fracture probability of 13%, and rose to 34% at the age of 80 years. A number of combinations of risk factors were found to lie above these thresholds and enfranchise treatment in the absence of fracture or osteoporosis. For example, a woman aged 80 years with a body mass index of 24 kg/m², BMD T-score of –1.8 SD and a family history of hip fracture had a 10-year probability of a major osteoporotic fracture of 35% and would thus be a candidate for treatment. Similarly, a woman aged 80 years with a BMI of 24 kg/m², BMD T-score of –1.5 SD, a previous fracture, current smoker and a corticosteroid user would also qualify with a probability of a major osteoporotic fracture of 34%.

The translational approach is one method of developing new guidelines for the management of osteoporotic fractures. When the new guidelines are developed in this way every individual with a fracture probability over the limit would be eligible for treatment, even if they had a combination of clinical risk factors that with the old guidelines would not have qualified them for treatment.

 

 

Johansson H., Odén A., Kanis J.A., McCloskey E. 

WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK.

 

FRAX^® jest komputerowym algorytmem dostarczającym modele do oszacowania prawdopodobieństwa wystąpienia złamania u kobiet i mężczyzn, dostępnym przez Internet (http://www.shef.ac.uk/FRAX). Metoda używa czynników ryzyka, łatwych do uzyskania w podstawowej i specjalistycznej opiece medycznej, w celu oszacowania prawdopodobieństwa złamania w ciągu kolejnych 10 lat. Ocena ta może być używana sama, lub wraz z pomiarem gęstości mineralnej kości (BMD) szyjki kości udowej dla zwiększenia jego precyzji. Biorąc pod uwagę łatwość stosowania, narzędzie FRAX^® jest coraz częściej używane przez lekarzy, co wymaga stworzenia nowych wytycznych klinicznych, aby zawrzeć prawdopodobieństwo złamania w postępowaniu klinicznym. Celem tego streszczenia jest ukazanie wyników używania zmienionego podejścia w tworzeniu nowych klinicznych wytycznych.

W Szwecji wytyczne ustala Medical Products Agency – Sweden. Według tych wytycznych poszczególne osoby są rozpatrywane jako kandydaci do leczenia na podstawie BMD oraz klinicznych czynników ryzyka występowania osteoporozy. Uściślając, do leczenia kwalifikują się osoby, u których BMD T-score wynosi < -2.0 SD i wcześniej wystąpiło złamanie, lub BMD T-score wynosi <-2.5 SD i występuje przynajmniej jeden silny czynnik ryzyka (podeszły wiek, zażywanie sterydów, złamania w rodzinie) lub przynajmniej dwa słabe czynniki ryzyka (niski wskaźnik masy ciała (BMI), palenie papierosów, wczesna menopauza).

Te wytyczne zostały ‘przełożone’ na prawdopodobieństwo wystąpienia zasadniczego złamania osteoporotycznego z użyciem szwedzkiego modelu FRAX^®. Używając tych kryteriów dla progów interwencyjnych, prawdopodobieństwo złamania zwiększało się z wiekiem. Zatem próg dla leczenia kobiet w wielu 50 lat stanowiło prawdopodobieństwo wystąpienia złamania zasadniczego wynoszące 13%, i wzrastało do 34% w wielu 80 lat. Stwierdzono, że wiele kombinacji czynników ryzyka było ponad tymi progami i uzasadniało leczenie w przypadku braku występowania złamań lub osteoporozy. Na przykład u kobiety w wieku 80 lat o wskaźniku masy ciała 24 kg/m², BMD T-score –1.8 SD i przypadkach złamań biodra w rodzinie, 10-letnie ryzyko wystąpienia zasadniczego złamania osteoporotycznego jest równe 35% i kwalifikuje tym samym do leczenia. Podobnie, kobieta w wielu 80 lat o BMI równym 24 kg/m², BMD T-score –1.5 SD, ze złamaniem, paląca papierosy i zażywająca sterydy również kwalifikuje się do leczenia z prawdopodobieństwem wystąpienia zasadniczego złamania osteoporotycznego równym 34%.

Opisana metoda jest jednym ze sposobów tworzenia nowych wytycznych w postępowaniu w przypadku złamania osteoporotycznego. Według tworzonych w ten sposób nowych wytycznych każda osoba, u której ryzyko złamania przekracza określoną normę, kwalifikowałaby się do leczenia nawet, jeśli występująca u nich kombinacja czynników ryzyka nie kwalifikowałaby ich do leczenia według starych wytycznych.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:77-78.

 

¹ Zakład Chorób Kości i Stawów, WNZ, Coll. Med. Uniwersytetu Jagiellońskiego

² Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków, www.kcm.pl

 

Prawidłowa przebudowa kości jest niezbędna do utrzymania jej funkcji biomechanicznych. Składają się na nią nieustające procesy niszczenia (aktywacji i resorpcji) i tworzenie kości (wytwarzania osteoidu i jego mineralizacja). Oddziela je faza spoczynku, kiedy powierzchnię kości pokrywają komórki wyścielające. Przebudowy dokonują komórki kostne w ramach tzw. jednostek przebudowy BMU (Basic Multicellular Unit). Nadrzędną rolę w ramach BMU sprawuje osteocyt, będący zarazem najbardziej zagadkową komórką, która m.in. poprzez apoptozę (obumarcie) inicjuje przejście z fazy spoczynku w fazę aktywacji resorpcji. Apoptoza osteocyta, który pełni funkcję „mechanoreceptora” jest m.in. następstwem rozerwania jego wypustek przez mikropęknięcie spowodowane nadmierną mineralizacją „podstarzałej” kości (wzrost twardości – brak elastyczności).

Resorpcja kości rozpoczyna się od rekrutacji pre-osteoclastów z prekursorów komórek hematopoetycznych poprzez M-CSF (macrophage colony stimulating factror), a następnie ich dojrzewanie poprzez układ Rank/RankL. Dalszy rozwój osteoklasta i jego aktywność modyfikuje min. osteoblast poprzez układ cytokin przede wszystkim: osteoprotegeryna versus – Rank/RankL: Powstaje więc układ wzajemnych sprzężeń.

Tworzenie kości w pierwszej fazie polega na wytwarzaniu osteoidu przez osteoblast, a następnie jego mineralizacji. Rekrutacja pre-osteoblastów z prekursorów macierzystych komórek mezenchymalnych jest inicjowana przez osteocyt z udziałem układu Wnt-sklerostyna. Zależnie od ekspresji genowej z komórek tych mogą powstawać osteoblasty, chondrocyty lub adipocyty.

Zaburzenie równowagi przebudowy kości z przewagą jej niszczenia jest przyczyną powstawania osteoporozy i wzrostu łamliwości kości.

We współczesnej farmakoterapii osteoporozy dominują leki antyresorpcyjne, głównie bisfosfoniany. Hamują one rekrutację i aktywność osteoklastów przyspieszając zarazem ich apoptozę. Bisfosfoniany radykalnie redukują przebudowę kości przez obniżenie aktywacji resorpcji do resztkowego poziomu. Niestety zahamowana aktywność osteoklastów jest sprzężona z obniżeniem aktywności osteoblastów, co powoduje zmniejszenie się tworzenia kości. Zmiany te znajdują swoje odbicie w poziomach markerów tworzenia i niszczenia kości. Efekt przeciw-złamaniowy bisfosfonianów polega na zahamowaniu dalszej destrukcji struktury kości i wtórnej mineralizacji, co jest z kolei możliwe dzięki zwolnionej przebudowie. Ponieważ bisfosfoniany łączą się trwale z minerałem kości ich działanie utrzymuje się przez długi okres po odstawieniu leku. Estrogeny i SERMy działają również antyresorpcyjnie poprzez receptory estrogenowe osteoklasta. W najbliższym czasie dostępny będzie kolejny lek antyresorpcyjny – Denosumab, który jest monoklonalnym przeciwciałem Rank/RankL. Podobnie jak bisfosfoniany ma działanie czysto antyresorpcyjne i skutkiem sprzężenia również obniżenie aktywności osteoblastów.

W przeciwieństwie do tych leków stront ma działanie nie tylko antyresorpcyjne, ale również kościotwórcze poprzez stymulację rekrutacji i aktywności osteoblastów. Nie generuje zwrotnego hamowania osteoblastów. Skutkiem tego obserwujemy obniżenie markerów niszczenia kości i podwyższenie ich tworzenia kości. Stront wpływa korzystnie na kość beleczkową i kość korową, co w sumie przekłada się na efekt terapeutyczny- zmniejszenie częstości złamań kręgosłupa i pozakręgowych w tym bliższego końca kości udowej. Podobne działanie antyresorpcyjne bez sprzężenia reprezentuje anty-katepsyna K.

Jedyną obecnie dostępną formą leku stymulującego tworzenie kości jest PTH. Hormon ten jako endogenny w stałej sekrecji powoduje resorpcję kości. Podawany natomiast podskórnie (pulsacyjnie) nasila tworzenie kości i jako jedyny z dostępnych leków powoduje odbudowanie zniszczonej struktury kości.

            Obecnie trwają intensywne badania nad wykorzystaniem układu Wnt i sklerostyny w stymulacji osteogenezy sterowanej przez osteocyt jak i nad antagonistami receptora wapniowego. Wybiórcza stymulacja osteoblasta lub wybiórcze hamowanie osteoklasta wydaje się być optymalnym rozwiązaniem wskazującym na terapię sekwencyjną. Najprawdopodobniej idealnym lekiem byłby preparat generujący oba te procesy równocześnie.

 

 

¹ Department of Bone and Joint Diseases, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland

² Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Krakow, Poland, www.kcm.pl

 

Appropriate bone remodeling is essential to preserve its biomechanical functions. It includes continuous bone destruction processes (activation and resorption) and bone formation (osteoid production and mineralization). These processes are separated by quiescence phase when bone surface is covered by lining cells. Bone remodeling is performed by bone cells within so called Basic Multicellular Unit (BMU). The superior role in BMU holds osteocyte, which is at the same time the most mysterious cell that through apoptosis initiates transition from quiescence phase into resorption activation phase. Apoptosis of osteocyte which functions as a „mechanoreceptor” is among others the result of microcracks caused by over-mineralization of the “older” bone (increase of hardness – lack of elasticity).

Bone resorption starts from the recruitment of pre-osteoclasts from hematopoetic cell precursors through macrophage colony stimulating factor (M-CSF) followed by their maturation through rank/RankL. Further development of osteoclast and its activation is modified among others by osteoblast through cytokins especially osteoprotegerin versus – Rank/RankL. In this way the system of coupling is formed.

Bone formation in the first phase is based on osteoid production by osteoblast and then its mineralization. Pre-osteoblast recruitment from precursors of mezynchemal cells is initiated through osteocyte with the contribution of Wnt – sclerostin system. Depending on gene expression osteoblasts, chondrocyte and adipocites can be generated from these cells.

Disorder in balance of bone remodeling with dominating resorption is the cause of osteoporosis and bone fragility increase.

Nowadays in pharmacotherapy of osteoporosis the most common are antiresorptive drugs, mainly bisphosphonates. They decrease the recruitment and activity of osteoclasts and at the same time accelerate their apoptosis. Bisphosphonates radically reduce bone remodeling by a decrease of resorption activation to a minimal level. Unfortunately the inhibited osteoclasts activation is coupled with a decrease of osteoblast activation which causes reduction in bone formation. These changes are reflected in marker levels of bone formation and resorption. Anti-fracture effect of bisphosphonates lies in the inhibition of further bone structure destruction and secondary mineralization, which is in turn possible due to slowed down bone turnover. Because bisphosphonates bind permanently to bone mineral, their activity persists for a long time after discontinuing drug. Estrogens and SERMs also have an antiresorptive action throughout estrogen receptors of osteoclasts. In the forthcoming future another antiresorptive drug should be available – Denosumab, which is Rank/RankL monoclonal antibody. Similarly to bisphosphonates it has a clearly antiresorptive effect and as a result of coupling also decreases activation of osteoblasts.

In contrast to these medications strontium plays not only an antiresorptive function but has an effect on bone formation due to stimulation of recruitment and osteoblasts activation. Antiresorptive function of strontium does not lead to the inhibition of osteoblasts. As a result we observe a decrease of bone resorption and an increase of bone formation markers. Strontium has a beneficial influence on trabecular and cortical bone, which actually brings a therapeutic effect – a decrease of spinal an non-spinal fractures including proximal femur fracture. A similar antiresorptive effect without coupling has anti-cathepsin K.

PTH is a medication of the strongest anabolic effect, which stimulates bone formation even in advanced osteoporosis. In physiological conditions this hormone in particular causes bone resorption. Administered subcutaneously (pulsatile) intensifies bone formation and as the only among available drugs causes re-formation of destructed bone structure.

In progress currently are intensive studies on the use of Wnt signaling and sclerostin in stimulation of osteogenesis controlled by osteocyte as well as on calcium receptor antagonists. Selective stimulation of osteoblast or selective inhibition of osteoclast seems to be an optimal solution that indicates sequential therapy. Probably the ideal medication would be a drug generating both these processes simultaneously.

 

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:79.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:79-80.

 

L26
EFFECT OF LONG-TERM STRONTIUM RANELATE TREATMENT ON THE RISK OF NON VERTEBRAL FRACTURES
 

 

Reginster J-Y 

Wydział Badań nad Zdrowiem Publicznym – Uniwersytet w Liege i CHU Centre-Ville – Liege, Belgia

 

Ranelinian strontu jest nowym lekiem stosownym w osteoporozie pomenopauzalnej, który zmniejsza ryzyko złamań kręgów i złamań bliższego końca kości udowej. Jest on pierwszym preparatem przeciwosteoporotycznym o równoczesnym działaniu pobudzajacym odbudowę kości i hamującym jej resorpcję, przez co modyfikuje proces remodelowania kości.

            W roku 1996 zapocząkowano duży program 3 fazy celem zbadania działania ranelinianu strontu. Program ten składał się z dwóch zakrojonych na szeroką skalę badań klinicznych oceniających skuteczność leczenia osteoporozy. W badaniu SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) analizowano wpływ ranelinianu strontu na ryzyko wystąpienia złamań kręgów. Badanie TROPOS (Treatment Of Peripheral Osteoporosis) miało na celu ocenę wpływu ranelinianu strontu na częstość występowania złamań obwodowych.

            Spośród 5091 pacjentów zakwalifikowanych do badania TROPOS 2714 (53%) ukończyło pięcioletni okres obserwacji. Ryzyko złamań obwodowych uległo zmniejszeniu o 15% w grupie stosującej ranelinian strontu w porównaniu do placebo (RR 0.85 [95% CI:0.73, 0.99]). Ryzyko złamania bliższego końca kości udowej spadło o 43% (RR 0.57 [95%CI: 0.33, 0.97]), a złamania kręgu – o 24% (RR 0.76 [95% CI: 0.65, 0.88]) w grupie przyjmującej ranelinian strontu. Po pięciu latach leczenia profil bezpieczeństwa ranelinianu strontu nie uległ zmianie w stosunku do obserwowanego po 3 latach.

Oceniano również długotrwałą skuteczność ranelinianu strontu. Do badania o charakterze otwartym (open-label extension) stanowiącym trzyletnią kontynuację badań SOTI i TROPOS zakwalifikowano 879 pacjentów celem określenia wpływu stosowania preparatu przez okres 8 lat. Skumulowana częstość występowania złamań kręgów podczas tego badania wynosiła 13.7% w porównaniu do 11.5% w badaniach SOTI i TROPOS. Skumulowana częstość występowania złamań obwodowych w kontynuacji badania TROPOS wynosiła 12.0% w porównaniu do 9.6% podczas pierwszych 3 lat obserwacji. Pomimo wzrostu ryzyka złamań wraz z wiekiem pacjentek, nie zaobserwowano istotnych różnic w częstości występowania złamań kręgów i złamań obwodowych między badaniami SOTI i TROPOS a badaniem będącym ich przedłużeniem. To dowodzi długotrwałego utrzymywania się skuteczności przeciwzłamaniowej ranelinianu strontu. Nie zanotowano również żadnych dodatkowych działań ubocznych.