Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:80-81.

 

 

L27
FRACTURE RISK: FRAX® AND RESPONSE TO TREATMENT

 

McCloskey E. 

Reader in Adult Bone Diseases, University of Sheffield, UK

 

Fractures are the clinical consequence of osteoporosis and are a major cause of morbidity and mortality world wide. Licensed treatments have been shown to decrease the risk of fracture, but problems arise in identifying individuals at high fracture risk so that treatments can be effectively targeted. Case-finding algorithms are available in many countries, but differ markedly in approach. Recent developments in fracture risk assessment include the availability of the FRAX^® tool that integrates the weight of clinical risk factors for fracture risk with or without information on BMD and computes the 10-year probability of fracture. The tool increases sensitivity without trading specificity and is now being widely used in clinical settings.

A critical question in proposing the use of clinical risk factors alone for patient assessment relates to the reversibility by pharmacological intervention of the risk so identified. We have recently presented two analyses to demonstrate that those individuals identified at higher risk of fracture by the FRAX^® tool are responsive to treatment with inhibitors of bone resorption, including the bisphosphonate clodronate and the SERM, bazedoxifene. For example, in the clodronate study, efficacy was more evident in those deemed at highest risk. In women lying at the 75th percentile of fracture probability in the absence of BMD (10-year probability 24%) treatment reduced fracture risk by 27% (HR 0.73, 95%CI 0.58-0.92). In those with a fracture probability of 30% (90th percentile), the fracture risk reduction was 38% (HR 0.62, 0.46-0.84).

It appears therefore that the estimation of an individual’s 10-year probability of fracture by the FRAX^Ò algorithm identifies patients at high risk of fracture who will respond to anti-resorptive therapy. Further analyses are underway to confirm these observations.

McCloskey E. 

Reader in Adult Bone Diseases, University of Sheffield, UK

Złamania będące kliniczną konsekwencją osteoporozy są główną przyczyną chorobliwości oraz śmiertelności na świecie. Zatwierdzone sposoby leczenia zmniejszają ryzyko złamania, lecz pojawia się problem identyfikacji osób z wysokim ryzykiem złamania, u których można zastosować skuteczne leczenie. Algorytmy diagnostyczne są dostępne w wielu krajach lecz są one znacząco różne. Ostatnie postępy prac nad oceną ryzyka złamania dotyczą dostępności narzędzia FRAX^®, które łączy udział klinicznych czynników ryzyka złamania z lub bez informacji o BMD i wylicza 10-cio letnie ryzyko złamania. Kalkulator ten zwiększa czułość bez utraty specyficzności i jest w tym momencie powszechnie stosowany klinicznie.

Ważne pytanie dotyczące propozycji użycia wyłącznie klinicznych czynników ryzyka w ocenie pacjenta odnosi się do odwracalności tak zidentyfikowanego ryzyka z zastosowaniem interwencji farmakologicznej. Ostatnio przedstawiliśmy dwie analizy przedstawiające, że osoby z wysokim ryzykiem złamania ocenionym według FRAX^® są podatne na leczenie inhibitorami resorpcji kości, włącznie z bisfosfonianami – clodronianem oraz SERM, bazedoksyfenem. Dla przykładu w badaniu z clodronianem efektywność była bardziej widoczna u osób z najwyższym ryzykiem. U kobiet plasujących się na 75-tym percentylu prawdopodobieństwa złamania bez BMD ((10-cio letnie ryzyko 24%) leczenie zmniejszyło ryzyko złamania o 27% (HR 0.73, 95%CI 0.58-0.92). U osób z prawdopodobieństwem złamania 30% (90 percentyl) redukcja prawdopodobieństwa złamania wynosiła 38% (HR 0.62, 0.46-0.84).

Wydaje się zatem, iż obliczanie indywidualnego 10-cio letniego prawdopodobieństwa złamania algorytmem FRAX identyfikuje pacjentów z wysokim ryzykiem złamania, którzy dobrze zareagują na terapię anty-resorpcyjną. Trwają kolejne badania mające potwierdzić powyższy wniosek.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:81-82.

 

 

Rizzoli R. 

Division of Bone Diseases, WHO Collaborating Center for Osteoporosis Prevention, Department of Rehabilitation and Geriatrics, Geneva University Hospitals and Faculty of Medicine, Geneva, Switzerland

 

The Receptor Activator of Nuclear Factor-KappaB (RANK) (NFkappaB is a transcription factor) and its ligand (RANKL), together with osteoprotegerin (OPG), are central to bone remodelling processes. In particular, RANKL is essential for differentiation, activation and survival of osteoclasts, while OPG, a physiological inhibitor of RANKL, blocks bone resorption. Thus, an increase in the RANKL:OPG ratio leads to an imbalance in bone remodelling in favour of resorption, with subsequent structural deterioration, decreased bone strength and increased fracture risk. Disruption of the RANK–RANKL/OPG pathway is implicated in bone loss in several diseases, including osteoporosis, rheumatoid arthritis and cancer-related bone loss. Therefore, there is a rationale for treatments that restore the effective RANKL:OPG ratio. Modulation of the RANK–RANKL/OPG pathway has been investigated in several animal studies.

In healthy rats and monkeys, an increase in OPG levels leads to decreased osteoclast numbers, resulting in increased bone mass and improved bone strength. In ovariectomised or orchiectomised rats, inhibition of RANKL with recombinant OPG prevents bone loss, and similar results have been demonstrated in a rat model of glucocorticoid-induced osteoporosis. Furthermore, recombinant OPG treatment in rats with inflammatory arthritis reduces osteoclast numbers and prevents reductions in bone mineral density and joint destruction. No effect of OPG on inflammation is observed, confirming that the beneficial effects of recombinant OPG are specific to bone. Recombinant OPG has also been investigated in experimental models of cancer-related bone loss, such as a mouse model of bone metastasis, in which OPG inhibits osteolysis and decreases skeletal tumour burden. Similarly, OPG treatment in a mouse model of multiple myeloma decreases tumour burden and increases survival.

Denosumab is a fully human monoclonal antibody to human RANKL that mimics the effects of OPG, but has a longer half-life. As denosumab has no biological activity in rodents, knock-in mice were created expressing a chimeric human/mouse RANKL. The pharmacodynamic profiles of denosumab and human OPG-Fc were evaluated in wild-type mice and those expressing the RANKL chimera. In young wild-type mice, as expected, denosumab has no effect on bone resorption or bone mass. In young chimeric mice, however, denosumab decreases bone resorption and increases bone mass of both cortical and trabecular compartments, with responses to denosumab similar or greater than those to human OPG-Fc. Bone turnover is also reduced, and bone volume and trabecular thickness increased, in elderly female chimeric mice. In old ovariectomised cynomolgous monkeys, 15-months of high-dose denosumab treatment is associated with reduced bone turnover, and increased bone mass and strength compared with monkeys receiving vehicle. No significant changes in bone material properties are observed.

 

Rizzoli R.
Division of Bone Diseases, WHO Collaborating Center for Osteoporosis Prevention, Department of Rehabilitation and Geriatrics, Geneva University Hospitals and Faculty of Medicine, Geneva, Szwajcaria

 

Aktywator receptora czynnika KappaB (RANK) (NFkappaB jest czynnikiem transkrypcyjnym) I jego ligand (RANKL), razem z osteoprotegeryną (OPG) są kluczowe w procesie przebudowy kości. RANKL w szczególności jest najważniejszy w różnicowaniu, aktywacji i przeżyciu osteoklastów, podczas gdy OPG, fizjologiczny inhibitor RANKL, blokuje resorpcję kości. Zatem wzrost stosunku RANKL/OPG prowadzi do zaburzenia równowagi pomiędzy przebudową kości i jej resorpcją z równoczesnym uszkodzeniem struktury, obniżoną wytrzymałością kości i zwiększonym ryzykiem złamania. Zaburzenie w układzie RANK-RANKL/OPG jest postrzegane jako przyczyna utraty kości w niektórych chorobach włączając osteoporozę, RZS oraz nowotworowy ubytek kości. Zatem racjonalnym wydaje się stosowanie leczenia przywracającego odpowiedni stosunek RANKL/OPG. Modulacje układu RANK-RANKL/OPG były opisywane w kilku badaniach przeprowadzanych na zwierzętach.

            U zdrowych szczurów i małp, wzrost poziomów OPG prowadzi do zmniejszenia liczby osteoklastów skutkując zwiększoną masą kostną oraz zwiększoną wytrzymałością kości. U szczurów z usuniętymi jajnikami lub jądrami, inhibicja RANKL rekombinowaną OPG przeciwdziała utracie masy kostnej oraz podobne działanie prezentowane było u szczurów z osteoporozą indukowaną przez glikokortykosterydy. Co więcej terapia rekombinowaną OPG u szczurów z zapaleniem stawów redukuje liczbę osteoklastów i przeciwdziała zmniejszeniu gęstości mineralnej kości oraz destrukcji stawów. Nie zaobserwowano wpływu OPG na stan zapalny, potwierdzając tym samym, że korzystne działanie OPG jest specyficzne dla tkanki kostnej. Działanie rekombinowanej OPG było również badane na eksperymentalnych modelach utraty masy kostnej związanej z rakiem takich jak mysz z nowotworem kości, u której OPG zahamowała osteolizę i zmniejszyła niszczące szkielet efekty guza. Podobny efekt dało zastosowanie OPG w przypadku myszy ze szpiczakiem mnogim zwiększając jednocześnie przeżycie.

            Denosumab jest w pełni ludzkim przeciwciałem monoklonalnym dla ludzkiego RANKL naśladującym działanie OPG lecz mającym dłuższy okres półtrwania. Ponieważ denosumab nie wykazuje biologicznej aktywności u gryzoni do badania stworzono myszy zmodyfikowane genetycznie poprzez ekspresję chimerycznego ludzko-mysiego RANKL. Profile farmakodynamiczne denosumabu i ludzkiej OPG-Fc były oceniane na myszach naturalnych oraz na tych z ekspresją chimery RANKL. U myszy naturalnych, tak jak się spodziewano, denosumab nie miał żadnego wpływu na resorpcję kości czy jej masę. Jednak u młodych myszy chimerycznych denosumab zmniejszył resorpcję kości i zwiększył masę kostną części gąbczastej i korowej w stopniu porównywalnym lub większym niż prezentowany przez ludzką OPG-Fc. U starszych żeńskich myszy chimerycznych zredukowany również został obrót kostny a objętość kości i grubość warstwy gąbczastej wzrosły. U starych owariektomizowanych małp cynomolgous, 15-sto miesięczna terapia wysokimi dawkami denosumabu była związana ze zmniejszonym obrotem kostnym i zwiększoną masą i wytrzymałością kostną w porównaniu z małpami otrzymującymi podłoże. Nie zaobserwowano istotnych zmian w cechach materiałowych kości.

            Podsumowując, dane z modeli zwierzęcych wskazują, że modulacja układu RANK-RANKL/OPG przy użyciu rekombinowanej OPG lub RANKL-specyficznego przeciwciała monoklonalnego denosumabu, może redukować resorpcję kości i zwiększać jej masę. Środki hamujące RANKL mogą zatem pełnić rolę terapeutyczną w niektórych schorzeniach związanych ze zwiększoną resorpcją kości.

 

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:82-83.

 

 

Kutilek S. 

Center for Clinical and Basic Research – CCBR, Pardubice, Czech Republic

 

Denosumab is a novel agent, a fully human monoclonal antibody against receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand, that binds to osteoblast-produced RANKL. Denosumab thus inhibits osteoclast-mediated bone resorption and decreases bone turnover. In cancer patients with bone metastases, denosumab suppressed bone turnover and reduced bone resorption. Denosumab also rapidly decreased bone resorption in postmenopausal women. In phase 2 dose-ranging studies, denosumab had a rapid onset and offset effect. In postmenopausal osteoporotic women who had received 2 years of denosumab and were discontinued for the third year, rechallenge with denosumab during the fourth year resulted in a return of responsiveness to denosumab that was similar to the initial treatment. Phase 3 pivotal fracture data (FREEDOM trial) were recently presented with positive outcome: denosumab (60 mg subcutaneously every 6 months) significantly reduced vertebral, nonvertebral, and hip fracture risk compared with placebo, and had an excellent safety profile through 3 years of use. Denosumab offers a novel approach to the therapy of postmenopausal osteoporosis, suggesting a high adherence rate and overall fracture risk reduction.

Kutilek S. 

Center for Clinical and Basic Research – CCBR, Pardubice, Czechy

 

 

Denosumab jest nowym czynnikiem, w całości ludzkim przeciwciałem monoklonalnym przeciw ligandowi receptora aktywatora jądrowego czynnka kappaB, który łączy się z RANKL wydzielanym przez osteoblasty. W ten sposób Denosumab przeciwdziała resorpcji kości, w której pośredniczy osteoklast, oraz zmniejsza obrót kostny. W przypadku pacjentów cierpiących na raka, u których występuje metastaza kości, denosumab powstrzymał obrót kości i zmniejszył resorpcję kości. Denosumab również w szybkim tempie zmniejszył resorpcję kości w przypadku kobiet w wieku postmenopauzalnym. W 2 stadium badań mających na celu ustalenie dawki optymalnej obserwowano szybki początkowy i końcowy efekt Denosumabu. W przypadku kobiet postmenopauzalnych z osteoporozą, które przyjmowały Denosumab przez okres 2 lat i zaprzestały terapii w trzecim roku, w rezultacie powtórnego zastosowania Denosunabu w czwartym roku zaobserwowano reakcję na lek podobną do tej w początkowym stadium leczenia. W ostatnim czasie zaprezentowano dane z 3 stadium kluczowych badań nad złamaniami (badanie próbne FREEDOM), które pokazuja pozytywne wyniki: W porównianiu z placebo Denosumab (60 mg podskórnie co 6 miesięcy) zredukował znacząco ryzyko wystąpienia złamań kręgów, pozakręgowych i biodra oraz miał doskonały profil bezpieczeństwa podczas trzech latach stosowania. Denosumab umożliwia zastosowanie nowej metody terapii osteoporozy postmenopauzalnej i wskazuje na szybkie tempo przyrostu i ogólnie zmniejszenie ryzyka wystąpienia złamań.

 

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:83-84.

 

 
 

Marcinowska – Suchowierska E. 

Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych CMKP w Warszawie

ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa

 

 

Parathormon (PTH) endogenny wydzielany jest przez przytarczyce głównie jako 84-aminokwasowy peptyd (PTH 1-84). Sekrecja PTH regulowana jest stężeniem wapnia w surowicy (sprzężenie zwrotne ujemne) za pośrednictwem receptora wapniowego. Działając w sposób bezpośredni na tkanki docelowe (kość, nerka) i pośrednio (jelito) utrzymuje normokalcemię. W warunkach fizjologicznych, PTH stymuluje w równym stopniu resorpcję i tworzenie kości. Natomiast w sytuacji, kiedy PTH jest wydzielany przez przytarczyce w sposób ciągły i w nadmiarze (podobnie jak w pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc), wyraźnie nasila resorpcję kości. Udokumentowano, że PTH podany cyklicznie pulsacyjnie we wstrzyknięciach przejawia duże działanie anaboliczne na kość. Oznacza to, że biologiczne skutki działania PTH na kość zależą od czasu, w którym jego stężenie przekracza poziom podstawowy. Pulsacyjna podaż PTH odtwarza mikroarchitekturę tkanki kostnej poprzez stymulację kościotworzenia na powierzchni kości, pogrubienie warstwy korowej (obu jej powierzchni) i zachowanych beleczek kostnych oraz przez zwiększenie liczby połączeń między beleczkami kostnymi.

Wprowadzenie na rynek farmaceutyczny teryparatydu (rekombinowany aktywny fragment (1-34) ludzkiego parahormonu) oraz rekombinowanego ludzkiego parahormonu (1-84) stworzyło nowe możliwości leczenia osteoporozy w postaci tzw. terapii anabolicznej.

Wykazano, że stosowanie tych leków znamiennie zmniejsza ryzyko złamań kręgów, natomiast teryparatyd okazał się także skuteczny w zapobieganiu złamaniom innych kości.

PTH uzyskało rejestrację do leczenia ciężkiej osteoporozy u kobiet po menopauzie (w USA przez 2 lata, w niektórych krajach Europy i w Polsce przez 18 miesięcy). Teryparatyd wskazany jest także u mężczyzn należących do grup wysokiego ryzyka złamań. Należy także rozważyć jego stosowanie u chorych, którzy nie tolerują bisfosfonianów, a także u osób, u których złamanie wystąpiło podczas leczenia lekami antyresorpcyjnymi oraz w terapii sekwencyjnej a także w osteoporozie posterydowej.

Stosowanie PTH w czasie badań klinicznych nie wiązało się z wystąpieniem poważnych objawów niepożądanych (bóle głowy, nudności, tachykardia). Przeciwwskazaniem do ich stosowania jest hiperkalcemia oraz stany przebiegające z nieprawidłowym wzmożonym obrotem kostnym a także niewydolność nerek.

W związku z różną masą cząsteczkową preparatów PTH (równoważna dawka teryparatydu wynosi 40% dawki PTH 1-84), zalecane dawki w leczeniu osteoporozy to odpowiednio 20 µg teryparatydu i 100 µg PTH (1-84) dziennie w postaci wstrzyknięć podskórnych.

 

 

 

Marcinowska – Suchowierska E. 

Department of Family Medicine and Internal Diseases, Postgraduate Medical School,

ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa, Poland

 

 

Endogenous parathormon (PTH) is excreted by the parathyroid glands mainly as 84 amino acid peptide (PTH 1-84). Secretion of PTH is regulated by the concentration of calcium in blood serum (negative feedback) throughout use of the calcium receptor. Acting directly on the target cells (bone, kidney) and indirectly (intestine) maintains normocalcemia. In physiological conditions PTH simulates to similar degree resorption and bone formation. When PTH is excreted by the parathyroid glands in a continuous manner and in excess (as in primary and secondary hyperparathyreoidism) it clearly intensifies bone resorption. It has been shown that when PTH is given cyclically by injection it shows strong anabolic effect on the bone. This means that the biological effects of PTH on the bone depend on the time when its concentration exceeds basic level. Intermittent supply of PTH increases mechanical strenght of the bone by stimulation of bone formation on the surface of the bone, thickening of cortical bone (both surfaces) and present trabecules as well as increase of the number of connections between trabecules.

Introduction on the pharmaceutical market of teriparatide (recombined active (1-34) of human parathormone) and recombined human parathormon (1-84) has created new possibilities of osteoporosis treatment by anabolic therapy. It has been shown that use of those medications drastically decreases risk of vertebral fractures, and teriparatide has been show to be also effective in preventing fractures of other bones. PTH has been registered for treatment of severe osteoporosis in postmenopausal women (in the USA for 2 years, in some European countries and in Poland for 18 months). Teriparatide is also recommended for men in high fracture risk groups. One also needs to consider its use in patients who do not tolerate bisphosphonates and in patients for whom fracture has occurred during treatment with antiresorptive medication and during intermittent therapy.

Use of PTH in clinical trials was not related to any serious negative side effects (headaches, nausea, tachycardia were seen). It is contraindicated in case of increase bone remodeling and kidney failure.

Due to different molecular mass of PTH analogues (equivalent dose of teriparatide is 40% of PTH 1-84 dose) recommended doses in osteoporosis treatment are 20 µg of teriparatide and 100 µg of PTH (1-84) daily in of subcutaneous injections.

 

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:85-86.

 
 

 

 

Institute of Rheumatology, Prague, Czech Republic

 

Anabolic drugs are aimed to promote the formation of new bone to restore bone structure that has previously been lost. This is achieved by stimulating production and activation of bone growth factors, or by extending the lifespan of osteoblasts. Normal roles of bone growth factors such as IGF-I, TGFbeta, FGFs and BMPs are exerted through finely controlled local events and their systemic administration inevitably gives rise to undesirable side effects. Both activation of bone formation and inhibition of osteoblast apoptosis is the case for PTH and PTHrP. PTH promotes differentiation of committed osteoblast precursors in the bone marrow and in lining cells, and increases the lifespan of mature osteoblasts and osteocytes by preventing apoptosis. The anabolic effectiveness of PTH requires an intermittent administration to achieve a rapid increase in PTH and a rapid decline to preexisting levels. This mode results in activation of genes responding specifically to a transiently activated signaling system. On the other hand, if PTH plasma levels remain elevated for more than 4 hours, the dominant effect is stimulation of osteoclast formation and bone resorption over-rides any anabolic response. PTH deposits new bone, increasing thickness of the trabeculae and cortex. Most of the increase in cortical and trabecular thickness induced by PTH is due to modeling and remodeling on the endocortical surface of the cortex and on either side of the trabeculae. Treatment with intermittent PTH reduced the risk of vertebral and non-vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis, in male osteoporosis and the risk of vertebral fractures in glucocorticoid induced osteoporosis. Responses in BMD and bone markers are temporarily blunted when PTH is given to individuals treated with ALN. However, after 24 months of treatment, PTH(1-34) increased histomorphometric indices of remodeling similarly in our patients who stopped alendronate and in treatment-naive women. Actions similar to those of PTH may be exerted using injectable preparations of truncated forms of PTHrP (1-36), by cyclic analog of PTH(1-31), and by calcilytic agents (calcium receptor antagonists that substitute for calcium on the calcium sensing receptor of the parathyroid cell, which responds with PTH secretion). Other ways to anabolic therapies arise predominantly from discoveries through genetics. Activation of Wnt signaling can result in increased bone formation. For this signaling, the essential step is inhibition of GSK-3beta activity, allowing translocation of beta-catenin to the nucleus to control expression of canonical Wnt-responsive genes. However, new drugs emerging from manipulation of the Wnt canonical signaling pathway need data to ensure bone specificity and safety. This might be pursued by blockade of the sclerostin inhibition of Wnt signaling using a monoclonal antibody. Interestingly, PTH rapidly reduces sclerostin mRNA and protein production by osteoblasts. Thus, a transient reduction of sclerostin production by osteocytes in response to intermittent PTH could reduce osteoblast apoptosis. Stimulation of new bone formation can be also achieved using neutralizing anti-DKK1 monoclonal antibodies which block DKK1 inhibition of Wnt-signaling.

 

Institute of Rheumatology, Prague, Czech Republic

 

Leki anaboliczne pobudzają tworzenie nowej tkanki kostnej w celu uzupełnienia wcześniej utraconej struktury kostnej. Dzieje się to poprzez stymulację produkcji i aktywacji kostnych czynników wzrostu lub poprzez zwiększenie żywotności osteoblastów.

Normalna rola czynników wzrostu kości takich jak IGF-I, TGFbeta, FGFs i BMPs jest wykorzystywana w dokładnie kontrolowanych działaniach lokalnych i ich podawanie ogólne nieuchronnie zwiększa możliwość wystąpienia niepożądanych efektów ubocznych. Zarówno aktywacja kościotworzenia jak też inhibicja apoptozy osteoblastów należy do PTH oraz PTHrP. PTH pobudza różnicowanie prekursorów osteoblastów w szpiku kostnym oraz w komórkach wyściełających oraz zwiększa żywotność dojrzałych osteoblastów i osteocytów poprzez zapobieganie apoptozie. Efektywność anaboliczna PTH wymaga okresowego dawkowania w celu osiągnięcia szybkiego wzrostu PTH oraz szybkiego obniżenia do poprzednich poziomów. Schemat ten skutkuje aktywacją genów specyficznie odpowiedzialnych za krótkotrwale aktywowany system sygnalizacji. Z drugiej strony, jeśli poziom PTH w surowicy pozostanie podniesiony przez więcej niż 4 godziny, głównym efektem będzie stymulacja osteoklastów i resorpcja kości tłumiące jakiekolwiek efekty anaboliczne. PTH nawarstwia nową kość zwiększając grubość warstwy beleczkowej oraz korowej. Indukowane przez PTH zwiększenie grubości warstwy korowej i beleczkowej jest w dużej części spowodowane tworzeniem i przebudową na wewnętrznych powierzchniach części korowej oraz beleczkowej. Okresowa terapia PTH zmniejsza ryzyko złamań pozakręgowych u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną, w osteoporozie u mężczyzn a także złamań kręgowych w osteoporozie posterydowej. Odpowiedzi ze strony BMD oraz markerów kostnych są czasowo przytłumione w przypadku stosowania PTH u pacjentów leczonych ALN. Jakkolwiek jednak po 24-ro miesięcznej terapii, PTH (1-34) zwiększyło wskaźniki histomorfometryczne przebudowy w podobnym stopniu u pacjentów, którzy zaprzestali terapii alendronianem oraz u kobiet w ogóle nie leczonych. Działania podobne do powodowanych przez PTH można uzyskać przy użyciu wstrzykiwanych preparatów okrojonych form PTHrP (1-36), cyklicznych analogów PTH(1-31) oraz substancji katalitycznych (antagoniści receptora wapniowego w zastępstwie wapnia w receptorze wapniowym komórek przytarczyc odpowiedzialnych za sekrecję PTH). Inne sposoby terapii anabolicznej powstają głównie poprzez odkrycia genetyczne. Aktywacja sygnalizacji WNT może skutkować zwiększeniem utkania kostnego. Dla tej sygnalizacji kluczowym krokiem jest inhibicja aktywności GSK-3beta, zezwalająca na translokację beta-katenin do jądra w celu kontroli ekspresji genów WNT-odpowiedzialnych. Jednak nowe leki pojawiające się wskutek manipulacji ścieżką sygnalizacyjną WNT potrzebują danych potwierdzających specyficzność kostną oraz bezpieczeństwo ich stosowania. Może to być przeprowadzone poprzez blokadę inhibicji sklerostyny w sygnalizacji WNT przy użyciu przeciwciała monoklonalnego. Co ciekawe, PTH błyskawicznie redukuje sklerostynę mRNA oraz produkcję białek przez osteoblasty. Zatem krótkotrwały redukcja produkcji skloerostyny przez osteocyty w odpowiedzi na okresową terapię PTH może z kolei hamować apoptozy osteoblastów. Stymulację nowego wzrostu kości można również osiągnąć poprzez użycie neutralizujących przeciwciał monoklonalnych anty-DKK1 które blokują inhibicję DKK1 w sygnalizacji WNT.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:86-87.

Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA,

Zespół Badawczo-Leczniczy Endokrynologii, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN, Warszawa

 

Bisfosfoniany są lekami od dawna używanymi w terapii osteoporozy. Są skuteczne i bezpieczne, jednak ich stosowanie jest ograniczone ze względu na fakt, że chorzy z różnych względów nie stosują się do zaleceń lekarskich, przerywając lub zmieniając leczenie, a także pomijając dawki leku. Mając to na uwadze, wprowadza się na rynek preparaty, które podaje się coraz rzadziej, a także zmienia się drogę podawania na dożylną, co pozwala na podawanie leku chorym cierpiącym na choroby przewodu pokarmowego. Takim lekiem jest dożylny preparat kwasu zoledronowego. Jak wynika z badań, podawanie leku raz do roku jest preferowane przez większość chorych, co może spowodować poprawę stosowania się do zaleceń lekarskich.

Lek ten podaje się w powolnym wlewie dożylnym raz na rok. Wskazaniem do podawania jest leczenie osteoporozy u kobiet po menopauzie i u mężczyzn, u których występuje zwiększone ryzyko złamań kości, a także leczenie choroby Pageta. W badaniu HORION wykazano bardzo dobrą skuteczność przeciwzłamaniową kwasu zoledronowego w okresie trzech lat. Działanie to manifestowało się już po podaniu pierwszej dawki leku. Kwas zoledronowy zmniejsza częstość zarówno złamań kręgów, złamań szyjki kości udowej, jak i złamań pozakręgowych. Niezwykle interesujący jest fakt, że zmniejsza on również ryzyko zarówno nowych złamań, jak i zgonu po dokonanym już złamaniu biodra. Wynik ten może powodować zmianę paradygmatu i nowe spojrzenie na badania kliniczne w osteoporozie.

Objawy uboczne po dożylnie podawanym kwasie zoledronowym to przede wszystkim niecharakterystyczne objawy grypopodobne. Do innych, ważnych działań niepożądanych zaliczają się migotanie przedsionków, zaburzenia czynności nerek, hipokalcemia i martwica kości szczęki. Poza migotaniem przedsionków objawy te nie występują często.

Wniosek: Kwas zoledronowy jest nową, bardzo skuteczną i raczej bezpieczną opcją leczenia osteoporozy i zapobiegania złamaniom.

 

 

Department of Internal Diseases, Endocrinology and Diabetology, Central Clinical Hospital MSWiA, Department of Endocrinology, Medical Research Center, Polish Academy of Sciences, Warszawa, Poland

 

Bisphosphonates are the drugs that are used in the treatment of osteoporosis for long time. They are effective and save, but their administration is limited by the fact, that patients from different reasons remain non-persistent or non-compliant with the treatment. In order to solve this problem, new antiosteoporotic drugs are introduced and marketed, that can be administered less frequently and not orally (what allows treatment of patients with gastrointestinal tract disorders). Such a drug is intravenous zoledronic acid. It was shown, that once a year administration is preferred by most patients, what may increase their adherence.

Zoledronic acid is administered in a slow iv infusion once yearly. The indications comprise postmenopausal osteoporosis and male osteoporosis in patients with increased fracture risk, as well as Paget disease. In HORIZON study a potent anti-fracture activity in a 3-years period was confirmed. The effect was present already after the first dose of the drug. Zoledronic acid has reduced risk of vertebral and hip fracture as well as all extravertebral fractures. It is very interesting that it reduces risk of incident clinical fractures but also risk of mortality after hip fracture. This may change the paradigm and change design of future clinical trials in osteoporosis.

The most frequent adverse events that may occur after intravenous zoledronic acid are non-characteristic flu-like signs and symptoms. Other important adverse events are atrial fibrillation, impaired renal function, hypocalcaemia and necrosis of the jaw. Except atrial fibrillation these events are not frequent.

Conclusion: zoledronic acid is a new, effective and rather safe option of osteoporosis treatment and fracture prevention.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:487-88.

Tałałaj M. 

Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa

 

 

Osteoporozy wtórne stanowią blisko połowę przypadków osteoporozy u kobiet przed menopauzą i aż 2/3 przypadków osteoporozy u mężczyzn. Obok tak znanych przyczyn osteoporozy, jak nadmiar glikokortykosteroidów oraz reumatoidalne zapalenie stawów, wiele innych chorób powodujących pogorszenie jakości tkanki kostnej lub zwiększenie ryzyka upadku może przyczyniać się do wzrostu częstości złamań szkieletu.

Wykazano, że u osób z nadciśnieniem tętniczym ryzyko złamania kości jest zwiększone o 40%, a ryzyko złamania szkieletu obwodowego nawet 2-krotnie. Ponad 2 razy wyższa, niż w kontrolnej grupie osób zdrowych, jest też częstość złamań szkieletu u pacjentów po przebytym epizodzie sercowo-naczyniowym.

W chorobach przewodu pokarmowego dochodzi do zaburzeń wchłaniania wapnia oraz witaminy D i rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc, a po resekcji żołądka również do przyspieszenia pasażu jelitowego, zaburzenia wchłaniania witaminy B12 oraz hiperhomocysteinemii. Stwierdzono, że u pacjentów po gastrektomii, wykonanej przed co najmniej 15 laty, częstość złamań kręgosłupa jest około 4,5-krotnie, a biodra 2,5-krotnie wyższa niż w grupie kontrolnej i nie zależy od rodzaju i zasięgu wykonanej resekcji. Upośledzenie powstawania wiązań sieciujących kolagenu oraz nasilenie aktywności osteoklastów w następstwie niedoboru witaminy B12 oraz hiperhomocysteinemii, są prawdopodobnie przyczyną blisko 2-krotnie zwiększonej częstości złamań biodra i złamań kręgosłupa u pacjentów z niedokrwistością złośliwą.

U osób z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, obok zaburzeń wchłaniania wapnia oraz witamin D i K, negatywny wpływ na tkankę kostną wywierają również cytokiny prozapalne. Wykazano, że u pacjentów z chorobą Crohna ryzyko złamania szkieletu jest zwiększone o 30%, natomiast w grupie chorych poddanych częściowej resekcji jelita aż 3,8-krotnie. U pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego częstość złamań kości jest zwiększona o 20%, zaś częstość złamań kręgosłupa ponad 2 razy. Stwierdzono, że w zróżnicowanej grupie pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby względne ryzyko złamania szkieletu wynosi 1,5 – 5,2.

Osoby z cukrzycą typu 1 charakteryzują się upośledzoną proliferacją osteoblastów, wzrostem aktywności osteoklastów oraz zaburzeniami mikroarchitektury kości i struktury włókien kolagenowych. Wykazano, że ryzyko złamania szkieletu jest w tej grupie chorych zwiększone ponad 6-krotnie, podczas gdy u pacjentów z cukrzycą typu 2 blisko 2 razy. Ponadto stosowanie leków z grupy tiazolidinedionów zwiększa ryzyko złamania kości o 50%.

U osób z nadczynnością tarczycy częstość złamań szkieletu jest zwiększona średnio 2 razy, natomiast częstość złamań kręgosłupa blisko 9-krotnie i wzrasta wraz ze stopniem zaawansowania choroby.

U mężczyzn z wtórnym hipogonadyzmem, wywołanym terapią raka stercza, średnie ryzyko złamania kości jest zwiększone ponad 3 razy, a ryzyko złamania biodra niemal 6,5-krotnie.

Zwiększoną częstość złamań kości stwierdzono także u pacjentów z niewydolnością nerek z GFR <30 ml/min (4-krotnie), u chorych z padaczką (2-krotnie) i u pacjentów z ZZSK (5,4-krotnie).

Szczególnie wysoką częstość złamań kości stwierdzono u osób po transplantacji narządów. Wykazano, że u pacjentów po przeszczepieniu serca ryzyko złamania szkieletu jest zwiększone 13-krotnie, natomiast u osób po przeszczepieniu nerki: 5-krotnie u mężczyzn i 18-34 razy u kobiet.

 

 

 

Tałałaj M. 

Department of Family and Internal Medicine

Medical Centre of Postgraduate Education

Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa, Poland

 

 

Secondary osteoporoses comprise almost half of osteoporotic cases in premenopausal women and up to 2/3 of cases of osteoporosis in men. Apart from well known causes of osteoporosis such as corticosteroid excess and rheumatoid arthritis, many other diseases that result in deterioration of bone quality or an increase in propensity to falls, may contribute to higher prevalence of skeletal fractures.

It has been shown, that the bone fracture risk in hypertensive individuals was increased by 40%, and the fracture risk of appendicular skeleton was even twice as high. More than 2 times higher than in healthy controls there is also the prevalence of skeletal fractures in patients after cardiaovascular event.

Diseases of alimentary tract result in disturbances of calcium and vitamin D absorption, and development of secondary hyperparathyroidism. Gastrectomy additionally accelerates intestinal passage, deteriorates vitamin B12 absorption and increases serum homocysteine concentration. In patients subjected to gastrectomy at least 15 years ago, approximately 4.5-fold increase in spine fracture, and 2.5-fold increase in hip fracture prevalence has been found. Fracture rate was influenced neither by the type nor the extent of gastric resection. Disturbances in collagen cross-link formation and increase in osteoclast activity due to vitamin B12 deficiency and hyperhomocysteinemia, are probably the causes of almost 2-fold increase in vertebral and hip fracture prevalence in patients with pernicious anemia.

In persons with inflammatory bowel disease, apart from disturbances in calcium and vitamins D and K absorption, bone tissue is also negatively influenced by proinflammatory cytokines. It has been found that in patients with Crohn’s disease skeletal fracture risk was increased by 30%, while in a group of patients who had undergone partial intestinal resection as much as 3.8 times. In patients with ulcerative colitis the prevalence of bone fracture is increased by 20%, while the risk of spine fracture more than 2-fold. It has been stated, that in diversified group of patients with chronic hepatic diseases relative risk of skeletal fracture amounted 1.5-5.2.

Individuals with type-1 diabetes mellitus are characterized by reduced osteoblast proliferation, increased osteoclast activity, as well as disturbed bone microarchitecture and structure of collagen fibres. It has been found that skeletal fracture risk in these patients was increased more than 6-fold, while in patients with type-2 diabetes mellitus nearly twice. Moreover, therapy with thiazolidinediones increased bone fracture risk by 50%.

In persons with hyperthyroidism the prevalence of skeletal fractures is increased on average 2 times, while the rate of spine fractures almost 9-fold, and increases along with illness progression.

In men with secondary hypogonadism due to therapy of prostatic carcinoma the mean risk of bone fracture is increased more than 3 times, while hip fracture risk nearly 6.5-fold.

Increased bone fracture prevalence was also found in patients with renal insufficiency with GFR <30 mL/min (4-fold), in patients with epilepsy (2-fold) and in patients with ankylosing spondylitis (5.4-fold).

Extremely high prevalence of bone fractures has been found in individuals following solid organ transplantation. It has been stated that in patients after heart transplantation skeletal fracture risk was increased 13-fold, while in persons after kidney transplantation: 5-fold in men and 18-34 times in women.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:88-89.

Leszczyński P. 

Oddział Reumatologii i Osteoporozy Szpital im. J. Strusia w Poznaniu

Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej, Katedra Immunologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Cel pracy. Ocena występowania osteoporotycznych złamań trzonów kręgowych oraz złamań pozakręgowych w grupie kobiet chorych na RZS.

Materiał i metody. Badaniami objęto 133 kobiety chore na RZS rozpoznane zgodnie z kryteriami ACR. Średni wiek chorych wynosił 50.3 ± 13.1 lat natomiast czas trwania choroby wynosił 7,6 ± 6,8 lat. Chorzy byli leczeni przewlekłe kortykosteroidami oraz metotreksatem; odpowiednio 4,0 ± 3,0 lat i 4,3 ± 3,4 lat. Grupę kontrolną odpowiednią do płci i wieku stanowiło 141 zdrowych kobiet. Złamania trzonów kręgowych oceniono metodą automatycznej morfometrii VFA (ang. Vertebral Fracture Assessment) przy użyciu aparatu Lunar Prodigy Advance (GE, Madison, WI, USA) z oprogramowaniem enCore natomiast złamania pozakręgowe wykorzystując wnikliwą ankietę personalną oraz dokumentację medyczną pacjentów.

Wyniki. W grupie badanej stwierdzono 29 osób z obecnością złamań trzonów kręgowych (21,8%), 17 osób (12,8%) z obecnością złamań pozakręgowych oraz 44 (33,1%) osoby z obecnością jakiegokolwiek złamania (odpowiednio p=0,139, p=0,456, p=0,019 w stosunku do grupy kontrolnej). Określono również łączną liczbę złamań trzonów kręgowych w grupie badanej 37/133 (27,8%) w stosunku do grupy kontrolnej 21/141 (17,0%); p=0,096. Natomiast w grupie RZS stwierdzono wystąpienie 52 (39,1%) jakichkolwiek złamań, a grupie kontrolnej 32 (22,7%); p=0,029. Wykazano również znamiennie statystyczny inny rozkład złamań trzonów kręgowych w grupie chorych na RZS (p=0,033).

Wnioski. RZS predysponuje do częstszego występowania złamań trzonów kręgowych mimo stosunkowo młodego wieku chorych. Natomiast rozkład tych złamań na poszczególne kręgi jest istotnie różny w stosunku do kobiet bez przewlekłego procesu zapalnego.

 

 

 

Department of Rheumatology and Osteoporosis, Szpital im. J. Strusia, Poznań, Poland

Objective. To analyze prevalence of osteoporotic vertebral and non-vertebral fractures in female RA patients.

Patients and methods. Study was carried out in 133 female RA patients who were diagnosed according ACR criteria. Average age was 50.3 ± 13.1 years and disease duration was 7,6 ± 6,8 years. All patients were on chronic glucocorticosteroids and on methotrexate; respectively 4,0 ± 3,0 years and 4,3 ± 3,4 years. The control group consists of 141 healthy women. Vertebral fractures were diagnosed by automatic morphometry with densitometric method VFA (Vertebral Fracture Assessment) using Lunar Prodigy Advance (GE, Madison, WI, USA) densitometer with enCore software. Non-vertebral fractures were detected using special questionnaire and other medical documentation.

Results. In whole study group 29 (21,8%) patients were founded with vertebral fractures and 17 patients (12,8%) with non-vertebral fractures and 44 (33,1%) patients with any fractures (respectively p=0,139, p=0,456, p=0,019 according to control group). All vertebral fractures founded in RA group were 37/133 (27,8%) to compare with control group 21/141 (17,0%); p=0,096. When any fractures were counted 52 (39,1%) in study group and in the control group 32 (22,7%) significant correlations where founded between these groups (p=0,029). Also the schedule of vertebral fractures was significant different than in control (p=0,033).

Conclusions. Rheumatoid arthritis in female patients leads more frequently to vertebral fractures despite of quite young patients age. Whereas vertebral fractures schedule is significant different than in control group of women without inflammatory process.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:89-91.

Kumorek A.², Milert A.¹, Czerwiński E.^1,2 

¹ Zakład Chorób Kości i Stawów, WNZ, Coll. Med. Uniwersytetu Jagiellońskiego

² Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków, www.kcm.pl

 

 

Wstęp. Według Urzędu Statystycznego Wspólnot Europejskich „EUROSTAT”, w latach 2010-2030 przewiduje się wzrost liczby osób w wieku 65-79 lat o 37,4% w stosunku do 2005 roku, a liczba osób powyżej 80 roku życia wzrośnie aż o 57,1%. Równocześnie obserwuje się większą aktywność fizyczną, społeczną i zawodową osób starszych. Z tego powodu populacja kobiet powyżej 50 roku życia mieszkających samodzielnie jest grupą szczególnie narażoną na ryzyko upadków i ich poważnych konsekwencji zdrowotnych – złamań osteoporotycznych.

            Cel. Celem pracy była identyfikacja najczęstszych czynników ryzyka upadków u kobiet powyżej 50 roku życia w populacji małopolskiej mieszkających samodzielnie.

            Materiał i Metoda badań. Badania przeprowadzono w okresie do stycznia do czerwca 2007 na grupie 100 kobiet pow. 50 roku życia, które zgłosiły się do Krakowskiego Centrum Medycznego. Kryterium włączającym w badanie było zgłoszenie występowania upadków w standardowo wypełnianej ankiecie przeprowadzanej wraz z badaniem densytometrycznym.

Analizie poddano upadki występujące w okresie 5 lat poprzedzających badanie. Dla określenia indywidualnych czynników ryzyka upadków analizowano okoliczności i skutki ostatniego upadku. Badania prowadzono metodą wywiadu telefonicznego według opracowanego kwestionariusza. W analizie danych wykorzystano statystyki podstawowe oraz testy statystyczne m.in. U-Manna Whitney’a, test Kruskala-Wallisa. Przyjęto dla całej pracy poziom istotność p=0,05 z uwagi na pilotażowy charakter badań.

            Wyniki. Upadki analizowano pod kątem czynników ryzyka upadku wg EBM, miejsca upadku oraz przyczyn środowiskowych (zewnętrznych) oraz zdrowotnych (wewnętrznych). Wyniki wskazują na częstsze występowanie upadków domu niż poza domem (71% vs 29% upadków). Zaobserwowano istotną statystycznie korelację pomiędzy miejscem upadku a występowaniem urazu (n=97, R=-0,2, p=0,019) W badanej grupie 33,7% (34) badanych doznało złamania, w tym u 19,8% (20) złamanie związane było z upadkiem.

Wykazano związek pomiędzy zaburzeniami równowagi (n=96, R=-0,3, p=0,006) oraz zawrotami głowy (n=97, R=-0,3, p=0,004) a liczbą upadków.

W badanej grupie analizowano również wpływ leków na częstość upadków. 34,6% (35) badanych zażywało leki nasenne, 28,7% (29) leki uspokajające, 15,4% (16) leki przeciwdepresyjne, 45,5% (46) nasercowe, 56,4% (57) związane z nadciśnieniem oraz 47,5% (48) przeciwbólowe. Z grupy analizowanych leków najsilniejszą zależność z liczbą upadków wykazały leki nasenne (R=-0,3) i przeciwbólowe (R=-0,2) oraz ogólna liczba zażywanych leków (R=-0,3). Występowanie dolegliwości kręgosłupa oraz stawów obwodowych nie miało istotnego statystycznie wpływu na liczbę upadków. Wyniki wskazują także na znamienną korelację między liczbą upadków a koniecznością użycia rąk podczas wstawania (p=0,002).

Subiektywne poczucie sprawności podało 69,8%(70) osób jednak subiektywne poczucie zdrowia jedynie 26,4% (27) osób. Podane wyniki nie są jednak znamienne statystycznie w odniesieniu do częstość upadków (p=0,11, p=0,63).

Wnioski. 1. Wyniki badań potwierdzają wieloczynnikową przyczynę upadków u osób starszych. 2. W porównaniu do badań z innych ośrodków krajowych i zagranicznych zaobserwowano znacznie wyższy odsetek kobiet upadających poza domem (71%). Prawdopodobnie jest to spowodowane większą samodzielnością badanej grupy, jednakże szczegółowe wyjaśnienie zaobserwowanych różnic wymaga dalszych badań populacyjnych. 3. Uzyskane wyniki wskazują na istotną statystycznie zależność pomiędzy miejscem upadku a występowaniem urazu dla p=0,019. 4. Wyniki badań wskazują na związek pomiędzy zaburzeniami równowagi oraz zawrotami głowy a występowaniem upadków u kobiet po 50 r.ż. W grupie badanej ponad połowa osób zażywała leki hipotensyjne (56,4%).

Kumorek A.², Milert A.¹, Czerwiński E.^1,2 

¹ Department of Bone and Joint Diseases, Coll. Med. of the Jagiellonian University

² Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Krakow, www.kcm.pl

 

 

Introduction. According to EUROSTAT, the Statistical Office of the European Communities, the number of people aged 65-79 is predicted to grow in the years 2012-2030 by 37.4%, as compared with the year 2005, and the number of people above 80 years of age will increase by 57.1%. At the same time, greater physical, social and occupational activity of elderly people is being observed. That is why the population of community dwelling women above 50 years of age is a group at a particular risk of falls and their serious medical consequences – osteoporotic fractures.

Falls occurring in the period of 5 years prior to the examination were analysed. To determine the individual risk factors for falls, the circumstances in which the last fall occurred and its consequences were analysed. The research method was a telephone conversation conducted on the basis of a prepared questionnaire. In the analysis of the data, basic statistics and statistic tests were used, among others U-Mann Whitney and Krusakal-Wallis tests. The significance level adopted in the whole work is p=0.05 due to the pilot character of the research.

The subjective feeling of fitness was reported by 69.8% (70) of persons; however, the subjective feeling of being healthy only by 26.4% (27) of persons. The results given are not statistically significant in relation to the frequency of falls (p=0,11, p=0,63).

Conclusions. 1. Results of studies confirm the multi-factor cause of falls in elderly people. 2. As compared to research conducted in other Polish and foreign centres, a greater percentage of women falling out of home (71%) has been observed. Probably it is the result of greater independence of the examined group; however, detailed explanation of the differences observed requires further population studies. 3. Results obtained show a significant statistical dependency between the place where falls occurred and the incidence of a fall for p=0.019. 4. Study results indicate to a correlation between loss of balance and giddiness and the incidence of falls in women above 50 years of age. 5. More than half of the number of examined persons took hypotensive medications (56.4%).

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:91-92.

Białoszewski D.¹, Mosiołek A.², Słupik A.¹, Gotlib J.³, Lewczuk E.⁴  

¹ Zakład Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II Wydziału Lekarskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

² Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii przy Zakładzie Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

³ Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Wydziału Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

⁴Zakład Rehabilitacji Instytutu Reumatologii im. Prof. Eleonory Reicher, Warszawa

 

 

Wstęp. Obecnie na świecie żyje ponad 300 milionów osób powyżej 65 roku życia. Szacuje się, że liczba ta wzrośnie do 2050 roku do ponad 1,5 miliarda. Problem upadków dopiero od niedawna zaczął być postrzegany jako jeden z ważniejszych aspektów, mających znaczny wpływ na sprawność i samodzielność osób powyżej 65 roku życia. U źródeł prewencji upadków leży rozpoznanie skali ich występowania. Dość często pojawiają się publikacje opisujące to zjawisko wśród mieszkańców miast, dane dotyczące środowiska wiejskiego są fragmentaryczne. Celem pracy była ocena częstotliwości występowania upadków i ich konsekwencji wśród mieszkańców wsi.

Materiał i metody. Badania przeprowadzono wśród 161 mieszkańców wsi (109 kobiet i 46 mężczyzn) powyżej 65 r.ż. Do badania wykorzystano anonimową ankietę zawierającą pytania dotyczące wystąpienia upadku, złamania, lęku przed ponownym upadkiem oraz subiektywnej oceny aktywności ruchowej przed i po upadku. Analiza statystyczna wyników została oparta o statystyki podstawowe oraz testy: U Manna-Whitney’a, kolejności par Wilcoxona i McNemary. Za istotną statystycznie przyjęto wartość p<0.005.

Wyniki.W badanej grupie, w ciągu ostatnich trzech lat upadkowiuległo 138 osób, co stanowiło 85,7% badanych (94 kobiety i 40 mężczyzn). Miejscem, w którym najczęściej upadały osoby badane były: ogród/podwórko – 52 osoby (38%), dom – 36 osób (26%), ulica/droga – 34 osoby (25%). Złamanie wystąpiło u 83 osób (60%), które uległy upadkowi. Najczęściej złamanie dotyczyło nadgarstka – 36 osób (26%) oraz kości udowej – 32 osoby (23%). Schorzenia, które mogły mieć wpływ na wystąpienie upadku to: problemy z równowagą – 66 osób (52%), z chodzeniem – 63 osoby (50%), ze wzrokiem – 56 osób (41%), ze słuchem – 53 (38%) osoby. 15 osób (11%) nie zgłosiło żadnego z tych problemów. Środki uspokajające przyjmowało na stałe 30 osób (22%), a okazjonalnie 40 osób (29%).

W wyniku upadku istotnie obniżył się poziom aktywności fizycznej badanych osób ze średniej do małej. Najważniejszymi przyczynami obniżenia aktywności ruchowej zdaniem badanych były: uczucie osłabienia – 62 osoby (45%), strach przed ponownym upadkiem – 50 osób (36%), świadomość choroby – 31 osób (23%), ból – 21 osób (15%).

Wśród badanych 119 z nich (73%) obawiało się upadku, przy czym istotnie częściej lęk zgłaszały osoby, które uległy już upadkowi. Wśród osób, które upadły lęk przed ponownym upadkiem zgłosiło aż 114 osób (83%). Największy lęk wśród wszystkich badanych wywołuje poruszanie się po ulicy/drodze – 58 osób (42%), oraz chodzenie po schodach – 30 osób (22%). Wśród wszystkich badanych 34 osoby leczą się z powodu osteoporozy – 21%, z czego 29 osób to te, które uległy upadkowi (21% tych, którzy upadli czyli 18% wszystkich badanych).

 
 

 

 

Białoszewski D.¹, Mosiołek A.², Słupik A.¹, Gotlib J.³, Lewczuk E.⁴  

¹Division of Rehabilitation, Department of Physiotherapy, Second Faculty of Medicine, Warsaw Medical University

²Physiotherapy Students’ Scientific Society at the Division of Rehabilitation, Department of Physiotherapy, Second Faculty of Medicine, Warsaw Medical University

³Division of Teaching and Outcomes of Education, Faculty of Health, Warsaw Medical University

⁴Division of Rehabilitation, Prof. Eleonora Reicher Memorial Institute of Rheumatology, Warsaw

 

 

Background. Nowadays, there are over 300 mln. people aged 65 years or more living in the world. It is estimated that the number will grow to more than 1.5 billion by 2050. The problem of falls has only recently been perceived as one of more significant aspects influencing the fitness and independence of individuals over 65. Identifying the scale of the incidence of falls is a prerequisite for initiating prevention activities. While papers concerned with falls in the urban population are rather numerous, data from rural areas are fragmentary. The aim of this study was to compare the incidence of falls and their consequences (including fractures and the reduction of physical activity) among persons over 65 years of age living in country.

Material and methods. The study enrolled 161 inhabitants of rural areas (109 females and 46 males) aged 65 or more, who were asked to complete an anonymous questionnaire composed of questions concerning the circumstances of a fall, fracture, fear of another fall and a subjective assessment of mobility before and after a fall. The statistical analysis of the data utilised basic statistical parameters and the following tests: the Mann-Whitney U test, the Wilcoxon signed-rank test and the McNemara test. The level of significance was set at p<0.005.

Results. As many as 138 respondents, or 85.7% of the study group (94 women and 40 men), have suffered a fall over the last three years. Most falls occurred in the garden/yard (52 respondents, 38%), at home (36 respondents, 26%), and on the street/road (34 respondents, 25%). Eighty-three respondents (60%) sustained fractures as a result of the fall. The most common fracture sites were the wrist in 36 respondents (26%) and the femur in 32 respondents (23%). Health conditions that possibly contributed to falls included balance disorders in 66 respondents (52%), gait problems in 63 respondents (50%), sight problems in 56 respondents (41%), and hearing problems in 53 respondents (38%). Fifteen respondents (11%) did not report any of these problems. Sedatives were taken regularly by 30 respondents (22%) and occasionally by 40 respondents (29%).

Falls led to a significant reduction in the respondents’ mobility level, from moderate to low. The respondents pointed to the following reasons for the reduction in mobility: feeling weak – 62 respondents (45%), fear of another fall – 50 respondents (36%), awareness of disease – 31 respondents (23%), pain – 21 respondents (15%).

Among the respondents, 119 (73%) were afraid of falling, with those who have experienced a fall reporting fear of falling significantly more frequently (as many as 114 respondents, or 83%). For the entire study population, the most severe fear was associated with walking along a street/road (58 respondents – 42%) and going up and down stairs (30 respondents – 22%). Thirty-four respondents (21%) were treated for osteoporosis, of whom 29 suffered a fall (21% of all fall sufferers, 18% of all respondents).

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:93.

 

Horst-Sikorska W., Wawrzyniak A., Marcinkowska M. 

Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM im. K. Marcinkowskiego
ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań

 

 

Złamanie bliższego końca kości udowej wpływa znacząco na życie pacjentów.

Celem pracy była ocena wpływu wybranych parametrów stylu i jakości życia przed złamaniem na długość życia pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu złamania bkku. Badaną grupę stanowiło 98 pacjentów w wieku od 49 do 92 lat (średnio 77,4). Źródłem danych na temat stanu zdrowia i jakości życia z okresu sprzed oraz po zdarzeniu była ankieta wypełniona przez pacjentów, a informacje dotyczące metody zastosowanego leczenia chirurgicznego, czasu wdrożenia od momentu wystąpienia złamania uzyskano z dokumentacji medycznej. W trakcie siedmiu lat trwania badania zmarło 44% osób z analizowanej grupy. Roczna śmiertelność wynosiła 24%. Spośród wszystkich żyjących pacjentów po złamaniu bkku leczenie farmakologiczne osteoporozy podjęło 7 chorych. Średni wiek w grupie pacjentów, którzy przeżyli wynosił – 73 lata, tych którzy zmarli 80,5 roku. W grupie pierwszej wcześniejszą aktywność fizyczną deklarowało 85% wobec 16% w grupie osób zmarłych. Samodzielność w życiu codziennym przed złamaniem podawało 95% w grupie pierwszej i 72% z grupy drugiej. Spośród osób z grupy pierwszej przed złamaniem samotnie mieszkało 33%, a w grupie drugiej 47%. Do najważniejszych czynników rokowniczych pacjentów po złamaniu bkku należą wiek pacjenta, stan zdrowia przed złamaniem, sprawność fizyczna oraz samodzielność oraz sytuacja rodzinna, szczególnie samotność. Konieczne jest zapewnienie pacjentom w krytycznym okresie pierwszego roku po złamaniu kompleksowej iciągłej rehabilitacji.

Horst-Sikorska W., Wawrzyniak A., Marcinkowska M. 

Department of Family Medicine, University of Medical Sciences, Poznań, Poland

The hip fracture has a substantial influence on a patient’s life. The aim of this study was to evaluate the influence of selected life style and quality of life factors prior to bone fracture on life expectancy after surgical treatment. The study group consisted of 98 patients aged 49 – 92 years (mean 77.4years). Questionnaires filled by patients were the main source of information about patients’ life style and quality of life before and after hip fracture. Methods and time of surgical treatment of bone fracture were extracted from patients’ medical records. During the 7 – years of follow up died 44 % patients from the study group. The 1- year mortality was 24%. Among all alive patients after hip fracture only 7 persons received the treatment for osteoporosis. The mean age in alive patients group was 73 years, in died patient group was 80.5 years. In alive patients group the physical activity before fracture declared 85% vs. 16% in died patients group, independence in everyday life was respectively 95% vs. 72%, loneliness 33% vs. 47%. The most important prognostic factors after hip fracture are: age, physical and psychological condition, independence, family situation, especially loneliness. It is crucial, especially during the critical first year after hip fracture, to supply a complex and continuous rehabilitation.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:93-95.

Bzinkowska D.^1,2, Milert A.², Czerwiński E. ^2,3 

¹ Chen Xiao Wang World Taijiquan Association Poland, dobzinka@wp.pl

² Zakład Chorób Kości i Stawów, WNZ, Coll. Med. Uniwersytetu Jagiellońskiego

³ Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków, www.kcm.pl

 

Upadki u osób starszych mają charakter wieloprzyczynowy. Ich stan ogólny oraz kondycja psychosomatyczna jako całość nabiera znaczenia podstawowego w profilaktyce upadków. Zarówno oddziaływania na poziomie fizycznym jak również poprawa stanu psychicznego, mają równorzędne znaczenie w przeciwdziałaniu procesom starzenia się, obejmującym również zmiany zwiększające ryzyko upadków.

Ćwiczenia tai chi (taijiquan), będące w ścisłym związku z Tradycyjną Medycyną Chińską (TMC), proponują powrót do naturalnych proporcji pomiędzy tym, co „cielesne” i „umysłowe”. To powrót do stanu równowagi dynamicznej pomiędzy wieloma aspektami natury ludzkiej, a także człowiekiem i otaczającym środowiskiem. To model systemowy, systemowy obraz życia. Zgodnie z TMC, kiedy równowaga jest zachowana, wypełniająca nasze ciało energia Qi płynie swobodnie, jest wzmacniana i zharmonizowana. Wtedy możemy mówić o zdrowiu.

Metoda: Ćwiczenia tai chi polegają na wykonywaniu delikatnych ruchów obejmujących całe ciało i angażujących nasz umysł. W ćwiczeniach bierze udział cały aparat ruchowy, ruch jest ciągły, płynny, miękki, precyzyjny i wielopłaszczyznowy. Podstawowa nauka obejmuje prawidłowe ustawienie poszczególnych części ciała względem siebie w pozycji statycznej – w staniu. To ustawienie, zwane „strukturą”, przenoszone jest w dalszym etapie na ruch.

Ćwiczenia tai chi obejmują naukę: prawidłowej struktury ciała, rozłożenie ciężaru i jego zmiany w ruchu, pracę ze środkiem ciężkości – jego obniżenie do centrum (dan tien) w podbrzuszu, odpowiednie stawianie stóp, ich „zakorzenienie”, połączenia części ciała w ruchu. Ćwiczący rozwija także umiejętność samoobserwacji, uwrażliwia się na sygnały płynące z wnętrza, uczy się autokorekty, aktywnie budując nowe umiejętności.

Wnioski: Tai chi jako metoda holistyczna proponuje profilaktyczną interwencję wielokierunkową. Możliwość indywidualnego dopasowania tempa i intensywności ćwiczeń, czyni tai chi dostępnym dla każdego, bez wstępnego przygotowania.

Praktykowanie tai chi poprawia zachowanie równowagi zarówno statycznej jak i dynamicznej, uczy prawidłowej, naturalnej postawy ciała, kontroli środka ciężkości, poprawia wzorzec chodu, wzmacnia i uelastycznia aparat ruchowy. Przeciwdziałanie ubytkowi masy mięśniowej oraz poprawa elastyczności ścięgien, może mieć korzystny wpływ na jakość czucia proprioceptywnego.

Poprawa pewności chodu, poczucia równowagi, lepsza koordynacja ruchowa, wzrost umiejętności orientacji siebie w przestrzeni, wzrost sprawności w życiu codziennym niewątpliwie powoduje zwiększenie wiary w siebie i swoje możliwości. Nauka relaksacji na poziomie umysłu i ciała, praca z wizualizacją, wzmaga nie tylko efektywność ćwiczeń, ale jest także źródłem poprawy stanu psychicznego. Ćwiczenia te mogą przeciwdziałać pojawieniu się zespołu poupadkowego, być skuteczną bronią w walce z lękiem i depresją. Tai chi to także ciągły, łagodny trening koncentracji uwagi. Ćwiczący będąc równocześnie obserwatorem i przedmiotem obserwacji trenuje umiejętność tzw. ”biernej uwagi”, obserwacji „doznawania ruchu”, „medytacji mowy ciała”, kształtuje wewnętrzny spokój i równowagę.

Regularny, systematyczny trening tai chi, podczas którego ćwiczący staje się świadomym własnych możliwości, coraz bardziej samodzielnym terapeutą samego siebie, może prowadzić, szczególnie u osób starszych, do widocznej poprawy jakości życia.

 
 

Bzinkowska D.^1,2, Milert A.², Czerwiński E. ^2,3 

¹ Chen Xiao Wang World Taijiquan Association Poland, dobzinka@wp.pl

² Department of Bone and Joint Diseases, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland

³ Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Krakow, Poland, www.kcm.pl

 

Falls in elderly people are caused by many factors. General and psychosomatic conditions are of basic significance in the prevention of falls. Both influences on the physical level and improvement of the mental state have equivalent meaning in counteracting the processes of ageing, including changes which increase the risk of falls.

Tai chi (taijiquan) exercises, closely related to the Traditional Chinese Medicine (TCM), offer the return to the natural balance between what relates to the body and the mind. It is the return to the state of dynamic balance between multiple aspects of human nature, and also between a person and the surrounding environment. It is a comprehensive model, a comprehensive image of life. According to TCM, when the balance is preserved, the Qui energy which fills our body flows freely, is enhanced and harmonious. Only then can we speak about health.

Method: Tai chi exercises, which consist in performing smooth movements with all parts of the body, also engage the mind. The whole movement system participates in exercises, the movement is continuous, smooth, soft, precise and multi-layer. Basic science encompasses correct position of individual parts of the body in relation to one another in the static position – while standing. This position, called the “structure”, is transferred in the next phase to movement.

Tai chi exercises consist of learning the correct body structure, balancing weight and its changing in movement, working with the centre of gravity – its lowering to the centre (dan tien) in abdomen, placing the feet correctly and their “grounding”, connecting parts of the body in movement. One can also develop the skill of self-observation, become more sensitive to internal signals, learn to correct oneself, actively developing new skills.

Conclusions: Tai chi, as a holistic method, proposes a preventive intervention in many directions. The possibility to individually match the tempo and intensity of exercises makes tai chi available for everybody, without prior preparation.

Practicing tai chi improves maintaining both static and dynamic balance, teaches correct natural body posture, control of the centre of gravity, improves the walking pattern, makes the movement system stronger and more elastic. Counteracting the decrease in muscle mass and increasing the elasticity of tendons may have a positive influence on the quality of proprioceptive sensing.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:95-96.

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

 

Cechą charakteryzująca podeszły wiek jest wielochorobowość, stąd osoby po 65. roku życia stosują przeciętnie 3-8 specyfików dziennie, najczęściej leki działające na układ sercowo-naczyniowy (77% chorych), działające ośrodkowo leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, antydepresyjne (47,7%), hormonalne i przeciwcukrzycowe (ok.42%), gastrologiczne (31%). Statystyczny polski pacjent przyjmuje przewlekle 5 leków z przepisu lekarza i 2 leki bez recepty. Polifarmakoterapia jest najczęstsza po 80. roku życia, w wieku, który jest niezależnym czynnikiem ryzyka upadków. Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych rośnie z 13% przy stosowaniu 2 preparatów, do 82% u zażywających 7 leków i do 100% przy 10. Działania niepożądane są udziałem 70-80% osób starszych i występują 2-3 razy częściej niż u młodych. Zwiększone ryzyko ich ujawnienia jest wynikiem wielochorobowości, polifarmakoterapii, częstszego występowania zaburzeń poznawczych oraz związanych z wiekiem zmian narządowych zmniejszających wydolność metabolizowania i wydalania farmaceutyków. Zdrowotne następstwa niepożądanych działań leków obejmują między innymi pogorszenie mobilności, upadki, urazy i złamania, hipotensję, hipoglikemię, ryzyko niedożywienia, hospitalizacji, wydłużenie czasu leczenia i wzrost ryzyka zgonu. Stosowanie 4 i więcej leków jest uznanym czynnikiem ryzyka upadków (OR = 1,61-3,16), zwiększającym ich prawdopodobieństwo 2,5 razy. Do kategorii leków, które szczególnie zwiększają ryzyko upadków należą leki hipotensyjne (OR=1,7), diuretyki (OR=1,08), leki antyarytmiczne (OR= 1,59), psychotropowe (OR=1,73): antydepresyjne (OR=1,66), benzodwuazepiny (OR=1,48), neuroleptyki (OR=1,51) oraz analgetyki niesteroidowe (OR=1,16). Głównym mechanizmem, przez który zwiększają ryzyko upadków leki hipotensyjne i odwadniające jest hipotonia ortostatyczna. Spośród leków kardiologicznych upadkom sprzyjają ACE inhibitory (OR=1,20, RR=2,08 – 2,40), (choć niektóre badania wykazują u stosujących ACEI mniejszy spadek siły mięśni kończyn dolnych i mniejszy spadek szybkości chodu), antagoniści kanałów wapniowych (HR= 2,18), diuretyki pętlowe (HR=1,72), alfa blokery, leki antyarytmiczne klasy Ia (OR=1,59), naparstnica (OR= 1,22), nitraty (OR=1,13). Znaczenie tych grup leków jako czynników zwiększonego ryzyka upadków podkreśla fakt znacznego rozpowszechnienia chorób układu krążenia wymagających ich stosowania.

Z kolei leki psychotropowe zwiększają ryzyko upadków przez pogorszenie funkcji jednostek senso-motorycznych, przewodnictwa nerwowego, wydłużenie czasu reakcji, pogorszenie koordynacji ruchu, koncentracji, uwagi i czujności, indukcję sztywności i objawów pozapiramidowych. Wywołują senność, mogą być przyczyną zaburzeń widzenia, zawrotów głowy, hipotonii ortostatycznej sprzyjając zaburzeniom chodu i równowagi. Większość badań dowodzi, że ryzyko upadków zwiększają benzodwuazepiny długodziałające (OR=1,45) jak i o krótkim czasie działania (OR=1,32). Zagrożenia upadkami nie zmniejszyło ani wprowadzenie atypowych neuroleptyków (OR 1,45 vs 1,49), ani nowych leków antydepresyjnych: RR dla leków trójcyklicznych =2,0, dla SSRI OR=1,8, dla trazodonu OR=1,2.

Postępowanie mające na celu zmniejszenie ryzyka upadków zawsze powinno obejmować rewizję stosowanego leczenia uwzględniającą wskazania, ilość leków, dawki, częstość, czas stosowania, łączenie z innymi lekami, współpracę z pacjentem, z rozważeniem możliwości redukcji ilości lub dawki zażywanych środków. Modyfikacja farmakoterapii może być interwencją jednoczynnikową lub składową interwencji złożonej. Odstawienie lub redukcja dawki leków kardiologicznych i psychotropowych pozwoliła na zmniejszenie ryzyka upadków o blisko 50%, choć nie wszystkie badania dostarczyły tak korzystnych wyników. Przy konieczności kontynuowania polifarmakoterapii istnieje potrzeba uświadomienia pacjentom i ich opiekunom zagrożenia zwiększonym ryzykiem upadków oraz ich edukacji dotyczącej nauki bezpiecznych zachowań i ograniczenia innych czynników zwiększających zagrożenie upadkami i urazami.

 

 

 

Skalska A. 

Department of Internal Medicine and Geriatrics Jagiellonian University Medical College, Kraków

 

An old age is characterized by comorbidity, therefore people over 65 years of age use 3-8 drugs daily, the most common are cardiovascular (77% patients), centrally acting analgesics, anti-inflammatory, antidepressants (47,7%), hormones and synthetic substitutes (42%), gastrological (31%). Polish patient also use chronically an average 5 medications prescribed and 2 without prescription. The prevalence of multiple drug use peaked among people over 80, at the age that is independent risk factor for falls. The probability of adverse drug reactions increases from 13% when 2 medications are used, to 82% in subjects using 7 drugs and to 100% in patients using 10 medications. Adverse drug effects are found in
70-80% of elderly patients, and are 2-3 times more often than in young people. Increased risk of their manifestation is associated with more often in the elderly comorbidity, polypharmacy, impaired cognition, and age related changes which affected efficiency of drug metabolism and elimination. The health outcomes of polypharmacy include among others impaired mobility, falls, injures and fractures, hypotension, hypoglycemia, risk of malnutrition, hospitalization, prolongation of the time of the treatment and increased morbidity. Use of 4 or more medications is the recognized falls risk factor (OR = 1,61-3,16), increasing the probability of occurrence of falls 2,5 times. Therapeutic categories which specially increase fall risk include antihypertensive drugs (OR=1,7), diuretics (OR=1,08), antiarrhythmics (OR=1,59), psychotropic drugs (OR=1,73): antidepressants (OR=1,66), benzodiazepines (OR=1,48), neuroleptics (OR=1,51) and nonsteroids antiinflammatory and analgesic agents (OR=1,16). The main mechanism of increased falls risk caused by antihypertensive medications and diuretics is orthostatic hypotension. Among cardiovascular drugs fall risk increase ACE inhibitors (OR=1,20, RR=2,08 – 2,40), (although some studies indicate lower decrease of muscle strength and gait speed in ACEI users), calcium channel blockers (HR= 2,18), loop diuretics (HR=1,72), alfa blockers, antiarrhythmics Ia (OR=1,59), digitalis (OR=1,22), nitrates (OR=1,13). The importance of this class of medications as factors increasing risk for falling is stressed by the high prevalence of cardiovascular diseases requiring their use.

Psychotropic drugs increase fall risk through the impairment of senso-motoric units and nerve conduction, increase reaction time, worsening of motor coordination, attention and alertness, produce rigidity and extrapyramidal symptoms. They induce drowsiness, vision impairment, dizziness, orthostatic hypotension, promoting balance and gait disturbances. Most studies have shown that both types of benzodiazepines increase risk of falls, long-acting (OR=1,45) as well as short-acting (OR=1,32). The introduction of neither atypical neuroleptics (OR 1,45 vs 1,49), nor new antidepressants did not decrease the menace of falling (RR for tryciclic antidepressants = 2,0, for SSRI OR =1,8, for trazodone OR=1,2).

The strategy aiming decrease the risk of falls should always include medications review with assessment of indications, number of drugs, doses, frequency, duration, combinations, compliance, and consideration the possibility of reduction of the number of medications or their doses. Modification of drug regimen may be a single intervention or a component of multifactorial intervention. Withdrawal or dose reduction of cardiovascular and psychotropic medication allowed for 50% decrease in fall risk, although not all studies showed so optimistic results. If multiple drug use is necessary, education of patients and their caregivers about increased risk for falls, about safe behaviors and necessity of reduction of other risk for falling is of great importance.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:96-98.

STANDARDY LECZENIA CHOROBY ZWYRODNIENIOWEJ
 

Szczepański L. 

Wyższa Szkoła Społeczno-Przyrodnicza im. Wincentego Pola w Lublinie. Wydział Fizjoterapii.

 

 

Choroby zwyrodnieniowej stawów nie można wyleczyć, ani też zatrzymać jej postępu, ale można leczyć uzyskując złagodzenie dolegliwości, poprawę funkcji i spowolnienie procesu chorobowego. Jak w każdej bardzo częstej chorobie, dla której nie ma jednego, bardzo skutecznego leku, stosowanych jest wiele środków terapeutycznych, z których tylko niektóre posiadają udowodnioną skuteczność. Celem zminimalizowania znacznych kosztów wydawanych na bezwartościowe leczenie ustala się standardy terapeutyczne, które promują metody o udowodnionej skuteczności. Warunkiem spełnienia kryterium skuteczności w chorobie zwyrodnieniowej nie musi być wpływ na hamowanie procesu destrukcji stawu a uzyskanie lepszego komfortu życia, zmniejszenie dolegliwości i poprawa funkcji. Najbardziej znane są standardy (rekomendacje) terapeutyczne opracowane przez American College of Rheumatology, American Pain Society i EULAR, ale część narodowych towarzystw reumatologicznych zaproponowało własne. Opracowane w latach 2000 – 2003 standardy ACR, APS i EULAR nie uległy ostatnio istotnym zmianom, bowiem w leczeniu zachowawczym choroby zwyrodnieniowej nie zanotowano rewolucyjnego postępu.

Niefarmakologiczne sposoby walki z chorobą zwyrodnieniową uważa się za co najmniej równie skuteczne jak metody farmakologiczne. Należą do nich: edukacja chorego, program samopomocy wspomagany kontaktami z pracownikiem socjalnym, redukcja wagi, aerobik, kinezyterapia – ćwiczenia w podwieszeniu, ćwiczenia w wodzie i ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni, korekcja niefizjologicznego ustawienia powierzchni stawowych, wkładki korekcyjne do obuwia, opaski elastyczne, ochrona stawu, urządzenia ułatwiające dzienną aktywność. Z metod fizykoterapeutycznych tylko niektóre wykazują skuteczność. Należą do nich: elektroakupunktura, TENS i laser. Niepewne wyniki uzyskiwano stosowaniem zabiegów cieplnych, krioterapią, ultradźwiękami i masażem.

Walkę z bólem w chorobie zwyrodnieniowej zaleca się rozpoczynać od stosowania acetaminofenu (paracetamol), środka przeciwbólowego, dobrze tolerowanego, który nie posiada działania przeciwzapalnego. Unikając małych dawek o niskiej skuteczności, można na tym leczeniu prowadzić chorego przez lata. Lekami dalszego wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). U osób zagrożonych chorobą wrzodową i jej powikłaniami winne one być stosowane ze szczególną ostrożnością. W razie konieczności zastosowania lepszym wyborem w tych przypadkach jest zastosowanie środków , które wykazują słabsze hamowanie aktywności COX2 – meloksykamu, nimelusidu lub nabumetonu. Celowa jest jednoczesna profilaktyka choroby wrzodowej inhibitorami pompy protonowej, na przykład omeprazolem. Zalecane przed 7-10 laty i budzące wielkie nadzieje selektywne inhibitory COX1 jak rofekoksyb i celekoksyb uznaje się za przeciwwskazane u osób zagrożonych zawałem serca i innymi powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi. U osób bez zagrożeń ze strony krążenia i przewodu pokarmowego mogą być stosowane zarówno „klasyczne” NLPZ ( diklofenak, ibuprofen, naproksen, ketoprofen i inne), jak i selektywne inhibitory COX2. W razie braku satysfakcjonujących wyników tych metod walki z bólem właściwe może być jednoczesne stosownie łagodnego środka opioidowego – tramadolu, najczęściej podawanego doraźnie, przy zaostrzeniach bólu. Przy braku skuteczności takiego leczenia i znacznych cierpieniach chorego nie należy wahać się z zastosowaniem pochodnych morfiny.

Wyraźne cechy zaostrzenia procesu zapalnego w stawie zajętym procesem zwyrodnieniowym traktowane są zgodnie przez wszystkie standardy jako wskazanie do dostawowego zastosowania glikokortykoidów, na przykład octanu metyloprednisolonu w postaci „depot”.

Większość standardów ocenia jako skuteczne i godne polecenia kilkakrotne podanie do kolan, rzadziej do innych stawów, preparatów kwasu hialuronowego. Udowodniono, że tą metodą leczenia uzyskuje się u większości leczonych na kilka miesięcy, czasem na rok, zmniejszenie bólu i poprawę funkcji kończyny. Nie jest pewne czy te wstrzyknięcia dostawowe mogą hamować zwyrodnieniowy proces destrukcji chrząstki.

Żadna ze wspomnianych rekomendacji leczenia choroby zwyrodnieniowej nie przyjmuje, iż istnieją środki , które skutecznie hamują proces destrukcji chrząstki stawowej, – leki chondroprotekcyjne. Dlatego standardy te nie obejmują powszechnie zalecanych przez lekarzy grupy leków, których działanie chondroprotekcyjne jest prawdopodobne, ale zdaniem większości miedzynarodowych komisji ekspertów jeszcze nie udowodnione. Należą do nich: siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, diacereina, piaskledyna (wyciąg fitosteroli i kwasów tłuszczowych z owoców avocado i nasion soi), zinaxin (wyciąg z imbiru) i wyciągi z Harpagophytum procumbens. Największe doświadczenia w stosowaniu dotyczą siarczanu glukozaminy.

Eksperymentalne próby leczenia choroby zwyrodnieniowej budzą umiarkowaną nadzieję poprawy losu przyszłych pokoleń chorych. Rozważa się między innymi leczenie genetyczne, kompleksowe podawanie osteoprotogeryny i aktywatora ligandy NF-kappa (RANKL), czy kwasu hialuronowego skonjugowanego z metotreksatem.

Szczepański L. 

Wyższa Szkoła Społeczno-Przyrodnicza im. Wincentego Pola w Lublinie. Dept. of Physiotherapy.

 

 

There is no known cure for osteoarthritis (OA), but treatments can help to reduce pain, maintain joints movement and improve comfort of life. The treatment of OA by one active and fully efficacious medication is not possible. Many methods of therapy and agents of proved and not proved value are proposed. Recommendations of the treatment of OA – mainly of knee and hip – were proposed for avoiding of costs of unnecessary treatment. In the years 2000-2003 standards of the treatment of OA were established by American College of Rheumatology (ACR), American Pain Society (APS) and European League of Associations of Rheumatologists (EULAR). From this time no new methods of non-surgical treatment was proposed and no relevant changes in the standards were done.

Non-pharmacological managements of osteoarthritis is as advantageous as administration of drugs. They included: education of patients, self-helping program, visits of social worker, weight reduction, aerobic, physical exercises, avoiding of overloading, water exercises, exercises improving muscles strength, shoe inserts, rest, devices improving daily activity. Good results of treatment can be obtained after administration of electroacupuncture, TENS and laser. The value of administration of heat, cold, ultrasounds and massage is uncertain.

Acetaminophen (paracetamol) is recommended as a drug of the first choice for alleviate of pain in OA. It is analgesic, well tolerated agent. For some patients it can be the only way of pain reduction. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are drugs of the second choice. In the cases of the high risk of gastric ulcer better choice is administration of meloxicam, nabumetone or nimesulid than “classic” NSAIDs (diclofenac, naproxen, ketoprofen, ibuprofen and others). Seven – ten years ago selective COX2 inhibitors (rofecoxib, celecoxib and others) were strongly recommended for the patients with the high risk of peptic ulcers. Now indications are limited to the patients free of the risk of myocardial infarction and others thrombotic vascular events like stroke. In the patients treated by paracetamol and NSAID without adequate control of the pain administration, tramadol (“weak” opioid agent) can be helpful. Strong pain in OA patients must be treated by “strong” opioids.

Intraarticular injections of glikocorticosteroids are recommended in the cases with joint effusion and others clinical symptoms of inflammation. Viscosupplementation – intraarticular injections to knee joint and some other joints of hyaluronan and hylan derivatives – have effect of alleviating pain and improving function in majority of treated patients. Chondroprotective effect of this speciments is uncertain.

No agent have undoubtedly chondroprotective action. Nevertheless a group of agents with probable chondroprotective propriety is widespread used. They are: glucosamine sulphate, chondroitine sulphate, diacerin, piascledin, zinaxin and extract of Harpagophytum procumbens. They can diminish the symptoms of OA. Among them efficacy of glucosamine sulphate is the best documented.

Some agents are in experimental studies. Genetic engineering, complex: osteoprotogerin-actvator of ligand NF-kappa(RANKL) and hyaluronic acid – metothrexate conjugates could be targeted as a new strategies for the treatment of OA.

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:98-99.

 

Badurski J.E. 

Centrum Osteoporozy i Chorób Kostno-Stawowych, Białystok

 

            Wymóg dostosowania się lekarza do problemu i potrzeb pacjenta z objawami choroby zwyrodnieniowej stawów (Osteoarthritis = OA) podpowiada logikę kolejności, gradacji czy etapów leczenia. W pierwszym rzędzie usunąć/złagodzić dolegliwości bólowe i dysfunkcję stawów, w drugim – usiłować zahamować proces degradacji stawu, a w trzecim – zminimalizować przyczyny, które doprowadziły do OA.

Skuteczne przeciwdziałanie przyczynom, procesowi i objawom wymaga znajomości poszczególnych etapów patogenezy OA, a te znane są fragmentarycznie. Można założyć, że zdecydowana większość przyczyn OA tkwi w przeciążeniu struktur stawu. Prawidłowo ukształtowanego, o zmienionej geografii, lub o genetycznie uwarunkowanej, obniżonej, jakości chrząstki czy kości podchrzęstnej. To prowadzi do aktywacji jądrowego NFκB w chondrocytach chrząstki i w osteoklastach kości podchrzęstnej. Skutkuje to równoczesnym wydalaniem i aktywacją enzymów chondrolitycznych i wzmożoną resorpcją kości podchrzęstnej torującej z kolei drogę inwazji, a później zamianie szpiku żółtego na czerwony, z jego skłonnością do bólotwórczego obrzęku. Incydenty zapalne struktur stawu towarzyszą ich destrukcji wiodąc do deformacji i dysfunkcji stawu.

            Mnogość czynników uczestniczących w patogenezie zwyrodnienia stawów i przyczyn ich bólu, jak również odmienność etapów/zaawansowania procesu OA stanowi przeszkodę w standaryzacji leczenia. Wiedza o skuteczności poszczególnych opcji terapeutycznych wynika z przeprowadzonych prób klinicznych przeprowadzanych z konieczności w wyselekcjonowanych grupach pacjentów i dotyczy tylko niewielkiej liczby środków spośród tych stosowanych od starożytności.

            Celem niniejszego opracowania jest zwrócenie uwagi na te fragmenty destrukcji stawów i przyczyn bólu, szczególnie kolana, dotąd niedocenianych, „gdyż nie było na nie leku”, a które są potencjalnie modyfikowalne. Jest głosem w debacie nad wiedzą z poza i nad medycyną opartą o dowodach naukowych w dziedzinie OA.

Na szczególną uwagę zasługują tu czynniki wpływające na efekt kataboliczny i anaboliczny aktywacji NFκB. Są nimi: niektóre leki wazoaktywne, antyutleniacze, małe dawki glikokortykosteroidów, leki hamujące resorpcję kości. Wywierają one – potwierdzone eksperymentami na modelach zwierzęcych i wieloletnim stosowaniem u ludzi – pożądany efekt leczniczy nie doczekały się natomiast prób klinicznych. Podobnie, umiejscowienie i charakter bólu, szczególnie kolana i biodra, wymagają często odmiennego leczenia. Wskazuje to na potencjał diagnostyczny wywiadu lekarskiego. Skuteczność takiego postępowania, weryfikuje i potwierdza lub nie, trafność rozpoznania przyczyny wyjściowej bólu, a to procentuje doświadczeniem i wyborem w następnym etapie leczenia alternatywnego schematu.

 

 

 

Badurski J.E. 

Centre for Osteoporosis and Osteo-Articular Diseases, Bialystok

 

            Especially important are factors which affect the catabolic and anabolic effect of NFκB activation. These are: some vasodilators, antioxidants, small doses of glucocorticosteroids and antiresorbants. Although they have a desirable effect which has been proven by both experiments on animal models as well as long-term therapy on people, they have never been used in clinical trial. The location of pain and its nature (especially the hip and the knee) require different approach. It is documented by the diagnostic potential of anamnesis.

The right diagnosis of the source of pain is verified by the efficacy of the treatment which consequently results in gaining more experience and the right choice of alternative pattern in subsequent phase of treatment.