V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str  49-50

L11

Osteoporoza u mężczyzn

Marcinowska-Suchowierska E

Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Słowa kluczowe: rejestracje, skuteczność, bezpieczeństwo, akceptacja, cena

Złamania osteoporotyczne u mężczyzn występują rzadziej niż u kobiet, ale stanowią one główną przyczynę chorobowości i śmiertelności starzejących się mężczyzn. Ryzyko złamania bliższego końca kości udowej (BKKU) u starzejących się mężczyzn wynosi blisko 1/3 ryzyka u kobiet, ale śmiertelność w konsekwencji złamań BKKU, kręgów i innych dużych złamań jest u mężczyzn 2-3 krotnie większa niż u kobiet.

Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju osteoporozy u mężczyzn są podobne jak u kobiet (wiek, niskie BMI, hipogonadyzm, wcześniej przebyte złamania niskoenergetyczne, złamania osteoporotyczne u rodziców, leczenie kortikosteroidami, choroby przewlekłe, oraz nadużywanie alkoholu i palenie papierosów). Hipogonadyzm podobnie jak u kobiet jest najlepiej udokumentowanym czynnikiem ryzyka rozwoju osteoporozy u mężczyzn. Grupą mężczyzn szczególnie narażoną na złamania są chorzy na raka gruczołu krokowego, u których hipogonadyzm ostry indukowany jest przez leczenie ablacyjne.

Zasadniczym celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie złamaniom kości.

Leczenie obejmuje ograniczenie wpływu czynników ryzyka złamań, w tym zapobieganie upadkom, przyjmowanie wapnia (1000-1200 mg/d), witaminy D (800-1000 IU/d) oraz farmakoterapię.

Leczenie farmakologiczne należy podjąć u wszystkich mężczyzn, u których rozpoznano: złamanie osteoporotyczne; osteoporozę potwierdzoną densytometrycznie; duże 10-letnie ryzyko bezwzględne złamań.

Zapobieganie farmakologiczne osteoporozie należy stosować u wszystkich mężczyzn poddanych leczeniu przeciwandrogenowym, u których 10-letnie ryzyko bezwzględne złamań obliczone na podstawie wieku i BMD jest umiarkowane.

Do leczenia osteoporozy u mężczyzn zarejestrowano mniejszą liczbę leków niż u kobiet: Alendronian, Risedronian, Zoledronian, Ranelinian strontu, PTH a także Denosumab (tylko u mężczyzn otrzymujących terapię antyandrogenową z powodu raka stercza), ale ich skuteczność przeciwzłamaniowa wydaje się podobna w obu płciach.

Podstawą wyboru leku w leczeniu osteoporozy u mężczyzn są zapisy rejestracyjne dopuszczające poszczególne preparaty do stosowania w tym wskazaniu. Należy również uwzględnić takie czynniki jak: złamania w przeszłości, ciężkość osteoporozy (T-score), choroby współistniejące (np. choroba wrzodowa, choroby nowotworowe), cena leku, przewidzieć dyscyplinę i możliwości przyjmowania, a także kontynuowania leczenia przez pacjenta.

Należy pamiętać, że testosteron nie jest zarejestrowany do leczenia osteoporozy (brak dowodów na zmniejszenie liczby złamań pod jego wpływem). Eksperci jednak sugerują, aby w przypadku stężenia testosteronu w surowicy krwi poniżej 200 ng/ml u mężczyzn przyjmujących testosteron i obciążonych dużym ryzykiem złamań dołączyć lek o udokumentowanej skuteczności przeciwzłamaniowej; u mężczyzn z granicznie dużym ryzykiem i objawami klinicznymi niedoboru androgenów stosować testosteron, a u mężczyzn obciążonych dużym ryzykiem złamań, ale mających przeciwwskazania do stosowania leków zarejestrowanych do leczenia osteoporozy stosować testosteron, nawet jeśli nie istnieją wskazania standardowe do podaży tego hormonu.

L11

Osteoporosis in men

Marcinowska-Suchowierska E.

Clinic of Family Medicine, Internal Diseases and Metabolic Bone Diseases: Postgraduate Medical Center, Warsaw

Keywords: registration, effectiveness, safety, acceptance, price

        Osteoporotic fractures are less common in men than in women, but they are the major reason for morbidity and mortality in the elderly men. The risk of hip fractures in the elderly men is about 30% of the risk of such fractures in women but the mortality due to those fractures and other fractures is 2 to 3 times higher than in women.

The risk factors for the development of osteoporosis in men are similar to those in women: age, low BMI, hypogonadism, osteoporotic fracture an adults, family history of osteoporosis, chronic diseases, chronic corticosteroids use, alcohol or tobacco abuse. Hypogonadism, similarly as in women, is the best evidenced risk factor for the development of osteoporosis. A group of men which is especially prone to fractures are patients suffering from prostate cancer in whom acute hypogonadism is induced by androgen deprivation therapy (ADT).

The main goal of osteoporosis treatment is prevention of bone fractures. Treatment consists of reduction of risk factors for fractures, including prevention of falls, taking Calcium supplements (1000-1200 mg/d), Vitamin D (800-1000 IU/d) and pharmacotherapy.

Pharmacological treatment is recommended for all men for whom the medical staff recognized: osteoporotic fractures, osteoporosis evaluated based on the results of densitometry, large 10-year absolute risk for fractures.

Pharmacological prevention of osteoporosis is recommended for all men who are receiving ADT, for whom the 10-year absolute risk for fractures calculated on the basis of age and BMD is moderate.

For the treatment of osteoporosis in men fewer drugs have been registered than for women: Alendronate, Risendronate, Zolendronic acid, Teriparatide also Denosumab (only for men receiving ADT for prostate cancer), but their effectiveness in preventing fractures seems comparable for both genders.

The basis for making a choice among different drugs is the registration guidelines for the treatment of osteoporosis. Other factors such as: previous fractures, severity of osteoporosis (T-score), comorbid diseases (e.g., gastric and duodenal ulcer, cancer), price of the drug, expected discipline of drug administration and therapy adherence should also be taken into consideration.

One should remember that testosterone has not been registered for the treatment of osteoporosis (lack of evidence for its effects on the reduction of fractures). Experts suggest nevertheless that if the concentration of testosterone in blood is below 200 ng/ml in men taking testosterone and having a high risk of fractures one should add a drug with documented antifracture effectiveness; in men with high risk and clinical signs of androgen deficiency one should use testosterone; and in men with high risk for fractures, but for whom there is a contraindication to use drugs for osteoporosis, testosterone should be used, even if the general recommendations are against its use.

II Krakowskie Sympozjum – Osteoporoza w życiu, praktyce i teorii
Kraków 30.09 – 01.10.1995

Streszczenia:
Materiały kongresowe: REFERATY, s23.

TRUDNOŚCI W INTERPRETACJI BADANIA DENSYTOMETRYCZNEGO
P. Korczyk1, K. Hoszowski1, R. Bieńkowska1, A. Tałajko2, R. Lorenc2

1 II Oddział Wewnętrzny Szpitala Kolejowego w Warszawie
2 Zakład Biochemii i Medycyny Doświadczalnej Centrum Zdrowia Dziecka
w Warszawie. Adres do korespondencji: II Oddział Wewnętrzny, Szpital Kolejowy, ul.Brzeska 12, 03-737 Warszawa

Celem pracy było przedstawienie ogólnych zasad oraz najczęściej występujących przyczyn trudności właściwej oceny badania densytometrycznego.
W ocenie badania densytometrycznego posługujemy się: wartościami bezwzględnymi gęstości kości których jednostki i wielkości różnią się w zależności od stosowanej metody oraz odniesieniem do wartości średniej szczytowej masy kostnej (t-score) lub średniej dla grupy wiekowej (Z-score). T-score i Z-score wyrażone w odchyleniach standartowych (lub w procentach) są podstawowym sposobem klinicznej interpretacji badania densytometrycznego przez każdego lekarza niezależnie od stosowanej techniki. Przyjęto, że za rozpoznaniem osteoporozy przemawia T-score poniżej -2.5, natomiast T-score poniżej -1 może sugerować zagrożenie osteoporozą (osteopenię) jednak wymaga oceny łącznie z innymi danymi o pacjencie (zwłaszcza wiek). Z-score ma znacznie mniejszą przydatność w rozpoznawaniu osteoporozy. Przydatność poszczególnych technik densytometrycznych zależy m.in. od wieku pacjenta i przeby¬tych ztamań. U osoby młodej zwłaszcza kobiety w przypadku metody DEXA większą przydatność ma badanie w obrębie kręgosłupa lędźwiowego podczas gdy u osoby po 65 roku życia preferujemy wykonanie pomiaru w zakresie szyjki kości udowej. Przebyte złamania w miejscu pomiaru (zwłaszcza złamania kompresyjne kręgów) oraz zmiany zwyrodnieniowe i skrzywienie kręgosłupa mogą w istotny sposób zmienić wyniki badania densytometrycznego i muszą być brane pod uwagę podczas jego interpretacji. Praca zawiera przykłady wyników badań densytometrycznych ilustrujące opisane zasady i trudności.

FRAX® – NOWE NARZĘDZIE W DIAGNOSTYCE OSTEOPOROZY

E. Czerwinski ^1,2, J. Osieleniec ², A. Kumorek ²

¹ Zakład Chorób Kości i Stawów, WOZ, Coll. Med. Uniwersytetu Jagiellońskiego

² Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków, www.kcm.pl

Podstawy naukowe utworzenia FRAX®

Rozpoznanie osteoporozy wg definicji WHO 1993r. opiera się na pomiarze gęstości mineralnej kości (BMD). Krytycznym progiem do decyzji terapeutycznej i diagnostycznej jest wartość T-score =< -2,5. Niestety badania ostatnich lat wykazały, że 55-70% złamań występuje u osób, które nie spełniają densytometrycznych kryteriów rozpoznania osteoporozy.

Z tego powodu w ciągu ostatnich kilku lat przeprowadzono szereg metaanaliz w celu wykrycia klinicznych czynników ryzyka, które można użyć jednocześnie z BMD lub bez BMD do wyłonienia osób zagrożonych złamaniem. Grupa ekspertów WHO pracująca pod przewodnictwem  Prof. J.A. Kanisa w 2008r  opublikowała raport dotyczący postępowania w osteoporozie, w którym wyróżniono najistotniejsze czynniki ryzyka złamań. Do czynników tych należą: mała wartość wskaźnika masy ciała (BMI <20 kg/m2), przebyte złamania niskoenergetyczne, złamanie bkku u rodziców, palenie papierosów, przyjmowanie glikokortykosteroidów, alkoholizm, reumatoidalne zapalenie stawów.

Następnie został opracowany algorytm łączący wpływ klinicznych czynników ryzyka złamania z i bez wartości BMD i jako kalkulator FRAX® (WHO Fracture Risk Assessment Tool) udostępniony w internecie (www.shef.ac.uk/FRAX/). Za pomocą kalkulatora FRAX®  możemy obliczyć ryzyko złamania bliższego końca kości udowej lub innego istotnego złamania osteoporotycznego w ciągu kolejnych 10 lat  znając wynik BMD, jak też jedynie na podstawie zebranego wywiadu i znajomości BMI pacjenta, a uzyskane wyniki są porównywalne. Obliczenia ryzyka dokonujemy na w/w stronie internetowej bezpośrednio korzystając z umieszczonego tam kalkulatora elektronicznego lub pośrednio odczytując wynik z załączonych tabel adresowanych dla poszczególnych krajów.

Niestety nie istnieje jeszcze model FRAX® dla Polski, ale można stosować do obliczeń dane dla populacji angielskiej.

Ręczny kalkulator FRAX®

Uwzględniając realia podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce, gdzie czas wizyty przewidziany na jednego pacjenta jest bardzo ograniczony, a obliczenie ryzyka złamania przy korzystaniu z kalkulatora FRAX® umieszczonego w internecie jest czasochłonne lub wręcz niemożliwe, stworzone zostało w współpracy z J.A.Kanisem (WHO) bardzo proste narzędzie będące modyfikacją kalkulatora internetowego tzw. ręczny kalkulator FRAX®.

Ręczny kalkulator FRAX® zawiera wszystkie dane konieczne do obliczenia 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania, a uzyskanie wyniku zajmuje niespełna kilkanaście sekund.

Jeżeli posiadamy wynik badania DXA szyjki kości udowej wybieramy opcję z BMD, jeżeli takiego wyniku nie mamy wybieramy wariant z BMI (kalkulator umożliwia także obliczenie BMI pacjenta).

Na tarczy kalkulatora w pierwszej kolejności odnajdujemy przedział wiekowy pacjenta, następnie tak przesuwamy mniejszą tarczą kalkulatora aby w górnym okienku ukazał się albo wynik BMI właściwy dla pacjentki, lub wynik T-score, jeżeli obliczamy ryzyko na podstawie BMD.

Następnie wybieramy liczbę klinicznych czynników ryzyka złamania (wymienione są na kalkulatorze), którą stwierdzamy u pacjenta na podstawie wywiadu i odczytujemy odpowiedni wynik 10 letniego ryzyka złamania.

Kolorowe diagramy naniesione na tarczach kalkulatora pozwolą nam zakwalifikować pacjenta do jednej z 3 grup: wysokie ryzyko złamania- pacjent wymaga od razu leczenia, pośrednie ryzyko złamania – wskazane wykonanie badania densytometrycznego (jeżeli obliczaliśmy FRAX® tylko na podstawie BMI), lub niskie ryzyko złamania- pacjent nie wymaga leczenia ani dalszej diagnostyki

Kalkulator jest stosunkowo prostym narzędziem pozwalającym na szybką ocenę ryzyka złamania, może być przydatnym narzędziem przesiewowym dla lekarzy pierwszego kontaktu oceniających ryzyko złamania, zwłaszcza w przypadku ograniczonego dostępu do densytometrii. 

Obliczone w ten sposób 10-letnei ryzyko złamania wydaje się być optymalnym rozwiązaniem ustalenia progu postępowania terapeutycznego na obecnym etapie wiedzy. Otrzymaliśmy zgodę na rozpowszechnianie zegara FRAX® na terenie Polski z International Osteoporosis Foundation
(P. McKenney). Więcej informacji: www.osteoporoza.pl

1. World Health Organization: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843, Geneva 1994] 

2. Siris ES, Chen YT, Abbott TA et al.: Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1108-12.

3. Kanis JA.: Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet (2002) 359: 1929-1936 2003.

4. Kanis J.A; Word Health Organisation Scientific Group: Assessment of osteoporosis at primary  health-care level. Technical Report. WHO Collaborating Centre, University od Sheffield, UK, 2008.

5. Kanis J. A.,  Burlet  N., Cooper C. et al. on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int (2008) 19:399–428

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s100-101.

L09
OCENA ZALEŻNOŚCI POMIĘDZY DENSYTOMETRYCZNYMI I ULTRADŹWIĘKOWYMI WSKAŹNIKAMI GOSPODARKI MINERALNEJ, A WYSTĘPOWANIEM ZŁAMAŃ U DZIECI

Rusińska A.1, Chlebna-Sokół D.1, Lewiński A.2, Golec J.1, Woźniak E.1, Zygmunt A.2

1 Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości Uniwersytetu Medycznego
w Łodzi, ul. Sporna 36/50, 91-738 Łódź
2 Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Słowa kluczowe: dzieci, badanie ultradźwiękowe kości piętowej, densytometria, złamania

Cel pracy
Celem pracy była próba ustalenia związku pomiędzy densytometrycznymi i ultradźwiękowymi parametrami gęstości mineralnej, a występowaniem złamań kości u dzieci.
Materiał i metody
Badaniami objęto 380 dzieci w wieku 5-18 lat, w tym 157 dziewcząt i 223 chłopców. Przebyte lub aktualne złamania kręgów stwierdzono u 10 spośród badanych dzieci, natomiast złamania kości długich u 177. Osteoporozę rozpoznano u 87 pacjentów, osteopenię u 147, a u pozostałych 146 dzieci nie stwierdzono obniżenia gęstości mineralnej kośćca. W ocenie gęstości mineralnej wykorzystano badanie densytometryczne metodą absorpcjometrii promieniowania X o podwójnej energii (DXA) aparatem DPX (firmy GE LUNAR) w projekcji total body i spine. Ponadto wykonano ilościowe badanie ultradźwiękowe kości piętowej (QUS) aparatem ACHILLES PLUS SOLO (GE LUNAR) oceniając parametry Stiffness, SOS i BUA.
Wyniki
U wszystkich badanych dzieci stwierdzono dodatnią korelację o wysokim poziomie znamienności statystycznej pomiędzy parametrami badania DXA i ultradźwiękowego, najwyższe współczynniki korelacji wykazano dla parametru Stiffness i BUA w odniesieniu do gęstości mineralnej w projekcji total body. Analizując związek wskaźników uwapnienia szkieletu z występowaniem złamań, stwierdzono istotnie niższe średnie wartości wskaźników Z-score w total body i spine u dzieci ze złamaniami kręgów. Obserwowano również tendencję do niższych wartości wszystkich parametrów badania ultradźwiękowego w tej grupie badanych, jednakże różnice te nie były istotne statystycznie. Natomiast w przypadku złamań kości długich, nie stwierdzono różnic znamiennych statystycznie dla wartości średnich wszystkich badanych parametrów gospodarki mineralnej pomiędzy pacjentami ze złamaniami i bez złamań, także po uwzględnieniu szczegółowej analizy w poszczególnych grupach wiekowych.
Wnioski
1. Istotne różnice w zakresie wskaźników Z-score w projekcji total body i spine pomiędzy pacjentami ze złamaniami kręgów i bez takich złamań pozwalają na wykorzystanie tych wskaźników w ocenie zagrożenia złamaniami kręgów u dzieci.
2. Brak różnic w wartościach średnich parametrów densytometrycznych i ultradźwiękowych pomiędzy dziećmi ze złamaniami i bez złamań kości długich sugeruje obecność innej, aniżeli obniżenie gęstości mineralnej, przyczyny tych złamań, w tym zaburzeń struktury części białkowej tkanki kostnej.
3. Wysokie współczynniki korelacji pomiędzy wynikami badania DXA i QUS potwierdzają przydatność diagnostyczną badania ultradźwiękowego we wstępnej, przesiewowej, nieinwazyjnej ocenie stanu uwapnienia szkieletu u dzieci.

Praca częściowo finansowana ze środków przyznanych przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego w ramach grantu nr N40706332/2713.

L09
EVALUATION OF THE RELATIONSHIP BETWEEN DUAL ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY, QUANTITATIVE ULTRASOUND MEASUREMENTS AND BONE FRACTURES IN CHILDREN

Rusińska A.1, Chlebna-Sokół D.1, Lewiński A.2, Golec J.1, Woźniak E.1, Zygmunt A.2

1 Department of Paediatric Propedeutics and Bone Metabolic Diseases, Medical University of Lodz, Sporna St. 36/50, 91-738 Lodz, Poland
2 Department of Endocrinology and Metabolic Diseases, Medical University of Lodz, Poland

Key words: children, ultrasound examination of heel, densitometry, fractures

The aim of this study was to evaluate the relationship between densitometry and quantitative ultrasound parameters of bone mineral density and fractures in children.
Material and methods
The study involved 380 children aged 5-18 years, including 157 girls and 223 boys. In 10 children vertebral fractures were reported and 177 of them suffered from present or past long bones fractures. The diagnosis of osteoporosis in 87 children and in 147 osteopenia was established. In the remaining 146 children bone mineralization was normal. Dual energy X-ray absorptiometry (DXA) in total body and spine with DPX-L apparatus (GE LUNAR) was performed to assess bone mineral density. Moreover, ultrasound examination of heel (QUS) using Achilles Plus Solo apparatus (GE LUNAR) was made with evaluation of the three parameters: Stiffness, SOS, BUA.
Results
In all examined children there was a statistically significant positive correlation between the results of bone mineralization obtained by DXA and ultrasounds. The highest correlation coefficients were observed for Stiffness and BUA parameters and bone mineral density measured in total body. The analysis of the relationship between bone mineralization measurements and fractures revealed significantly lower medium Z-score parameters both in total body and spine in children with vertebral fractures. The values of ultrasound parameters in this group of patients were also lower, but the differences were not statistically significant. There were no significant differences observed between the patients with and without fractures of long bones for all bone mineralization results, even after detailed analysis in each age group was performed.
Conclusions
1. The significant differences of Z-score parameters in total body and spine between children with and without vertebral fractures prove this parameters to be useful in prediction of vertebral fractures.
2. No significant differences of densitometry and ultrasound findings between children with and without long bones fractures suggest other, then low mineral bone density, cause of these fractures, including bone protein structure disorders.
3. Significant positive correlation between the results obtained by ultrasounds and DXA proves ultrasound examination to be extremely useful in initial screening noninvasive evaluation of bone mineralization in children.

The study was partly financed by Ministry of Science and Higher Education grant No N40706332/2713.

World Congress of Osteoprosis IOF, Rio de Janeiro 14-18.05.2004 (CZ. 4)

Mężczyźni w różnym wieku mogą stać się ofiarą katastrofalnych złamań kości. Oszacowano, że ok.1 na 5-ciu mężczyzn po 50-tym roku życia jest zagrożony rozwojem osteoporozy, jednakże niewielu zdaje sobie z tego sprawę.

Z tego powodu IOF ustaliła, że tematem Światowego Dnia Osteoporozy w 2004 r., ustalonego na 20 października, będzie osteoporoza u mężczyzn.

Pomimo że generalnie rośnie społeczna świadomość występowania osteoporozy u mężczyzn, badania naukowe dotyczące osteoporozy związanej z męską biologią, diagnoza i leczenie są bardziej opóźnione niż w przypadku osteoporozy u kobiet.

”Osteoporoza u mężczyzn jest niebadana i nieopisywana „-powiedział Prof. John Bilezikan z Columbia University School of Medicine w Nowym Jorku.

„Tylko 4% literatury traktującej o osteoporozie, dotyczy występowania tej choroby u mężczyzn.

Jedyną nadzieją na tym polu jest rewolucja w badaniach genomicznych.

Na IOF-WCO naukowcy ze Szwajcarii i Francji donieśli o odkryciu genu związanego ze zwiększonym ryzykiem obniżenia gęstości mineralnej kości i osteoporotycznych złamań u mężczyzn.[streszczenie OC 37], bardziej szczegółowo opisany w osobnej notatce o genach związanych z osteoporozą.

Źródło:

OC37. MISSENSE SUBSTITUTIONS IN LDL RECEPTOR-RELATED PROTEIN 5 (LRP5): A NEW GENETIC SUSCEPTIBILITY FACTOR FOR IDIOPATHIC OSTEOPOROSIS IN MEN

Ferrari SL1, Deutsch A2, Cohen-Solal M3, Ostertag A3, Antonarakis SE2, Rizzoli R1, de Vernejoul MC3; 1Division of Bone Diseases, Dept of Rehabilitation and Geriatrics, Geneva University Hospital, Switzerland, 2Division of Medical Genetics, Geneva University Hospital, Switzerland, 3INSERM U349, Hospital Lariboisie` re, Paris, France

MEDICINA SPORTIVA Vol. 4 (Suppl. 1): S99 – S104, 2000

Young female physical activity influence on peak ultrasonometric values of calcaneus

Wojciech Glinkowski1, 4, Anna Czajkowska2, 3

1Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Szpital Praski, Warszawa,

2Zakład Biochemii, Instytut Sportu, Warszawa,

3Zakład Biologii, Akademia Wychowania Fizycznego, Warszawa,

4Zakład Anatomii Prawidłowej, Akademia Medyczna, Warszawa

STRESZCZENIE

Jednym z czynników prewencji osteoporozy jest uzyskanie maksymalnie wysokiej szczytowej masy kości w młodym wieku. Celem pracy było wykazanie w jaki sposób duża aktywność fizyczna, spożycie wapnia i charakter cykli menstruacyjnych wpływają na parametry kości młodych kobiet. Przebadano studentki w wieku 19-20 lat charakteryzujące się niskim poziomem aktywności fizycznej (n = 40; do 4 godzin tygodniowo) oraz o wysokim poziomie aktywności fizycznej (n = 28; około 20 godzin tygodniowo). Wartość tkanki kostnej oceniano na podstawie pomiarów ultradzwiękowych kości piętowych. Badane grupy nie różniły się statystycznie pod względem wzrostu i masy ciała jak również wieku wystąpienia menarche. W grupie o wysokim poziomie aktywności stwierdzono istotne statystycznie różnice w prędkości przechodzenia fali ultradźwiękowej SOS (p < 0,0005), tłumienia fali ultradźwiękowej BUA (p < 0,018) oraz współczynnika sztywności STIFFNESS (p < 0,0007). W grupie studentek aktywnych wartości te były wyższe odpowiednio o: SOS – 25 m/s, BUA – 5 dB/MHz i stiffness 11% niż u nieaktywnych. Uzyskane wyniki  mogą sugerować, że jedynie istotny wpływ na osiąganie wysokich wartości parametrów ultradźwiękowych kości ma obserwowana w badaniu (20 godz./tyg.) aktywność fizyczna. Pozostałe czynniki, takie jak spożycie wapnia i brak zaburzeń cykli menstruacyjnych nie wpływają na wartości ultradźwiękowe kości piętowych młodych kobiet w wieku 19-20 lat.

              Słowa kluczowe: młode kobiety, trening sportowy, ultrasonometria, kość piętowa

ABSTRACT

            Maximal peak bone mass achievement is considered as osteoporosis prevention factor. An aim of the study was to find how high level physical activity, calcium intake and menstruation may influence on bone quantity. Sedentary (physical activity not longer than 4 hours per week) (n = 40) and physically active (n = 28) young females (approximatelly 20 hours per week) aged 19-20 years were examined. The studied groups did not differ by body height, mass, age of menarche. Using an ultrasound densitometer to examine the quality of bone in calcaneus, we found significantly higher values of SOS (p < 0,0005), BUA (p < 0,018) and STIFFNESS (p < 0,0007) in high activity group than in sedentary group. The physically active group was characterized by higher ultrasonometry values of SOS – 25 m/s, BUA – 5 dB/MHz and STIFFNESS – 11%, compared to the sedentary group. These results may suggest that physical activity (approximately 20 hours per week) has a significant influence on maximal peak bone mass values. Other factors like calcium intake and regular menstruation do not change ultrasonometric values of heel bones in young females aged 19-20 years.

Key words: young female, sport training, ultrasonometry, calcaneous

Streszczenia IV Ogólnopolskiego Sympozjum Chorób Metabolicznych Tkanki Kostnej PTOiTr, Jurata 3-5.09.04

Leczenie chirurgiczne złamań patologicznych
Doc. MUDr. Leopold Pleva
CSc.přednosta TC FNsP Ostrava

W referacie autorzy prezęntują własne doświadczenia z chirurgicznym leczeniem złamań patologicznych, szczególnie na podstawie osteoporosy i chorób nowotwo-rowych. Na podstawie  obserwacji  zestawu pacientów leczonych w latach 1999-2003 prezentują różne metody leczenia chirurgicznego z przedstawieniem wygód osteosyntezy biologicznej w leczeniu niektórych złamań patologicznych.

Podkreślają konieczność międzykierunkowej współpracy endokrinologicznej, on-kologicznej i ortopedycznej a zarazem niezbędność wczasnej detekcji złamań pa-tologicznych  i możliwość osteosyntezy prewencyjnej. 

Prof. dr hab. med. Roman S. Lorenc, mgr Edyta Kryśkiewicz

Terapia 2/2005. Osteoporoza

Artykuł w załączeniu

XXXIII Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego. Kraków 2000, Streszczenia, W32
Andrzej Pozowski
Specjalistyczny Rehabilitacyjno – Ortopedyczny Zespół Opieki Zdrowotnej we Wrocławiu

W artykule autorzy omawiają wyniki średnioodległe chorych u których zastosowano realloplastykę pierwszą lub kolejną części panewkowej endoprotezy po uprzednim uzupełnieniu ubytków jamistych i segmentarnych .Analizie poddano 74 operowane stawy biodrowe u 51 kobiet i 23 mężczyzn. U 9 kobiet i 2 mężczyzn realloplastykę wykonano obustronnie. Średnia wieku operowanych 68,3 lata. Od operacji pierwotnej do czasu wykonania realloplastyki upłynęło średnio 13.4 lat. Maksymalny okres funkcjonowania biodra po alloplastyce pierwotnej to 22 lata (endoproteza Mc Kee-Farrara) .Najkrótszy 4 lata (endoproteza Elite Plus). Czas obserwacji od 2 do 16 lat, średnio 6,7 lat. Badania wykazały, że wyniki niezadowalające w wyniku braku stabilizacji wtórnej miały miejsce w biodrach, w których rozległe ubytki nie pozwoliły na uzyskanie odpowiednio długiej stabilizacji pierwotnej.

XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy
V Krakowskie Sympozjum Osteoporozy
Kraków 27-29.09.2001

Streszczenia:
wersja polska
Materiały kongresowe: STRESZCZENIA, s31-32.
Druk: Drukarnia Skinder, ISBN – 83-904008-5-5

wersja angielska
Osteoporosis International 2001; vol. 12 (Suppl 1), s4.

L08
Znaczenie metod pomiarów obwodowych w ocenie osteoporozy
Claus C. Glüer
Medizinische Physik, Klinik für Diagnostische Radiologie, Universitätsklinikum Kiel, Niemcy

Wprowadzono dużą różnorodność metod pomiarów obwodowych do oceny osteoporozy. Zalicza się tu techniki rentgenowskie, jak obwodowa absorpcjometria podwójnej energii promieniowania rentgenowskiego (pDXA), tomografia kośćca obwodowego (pQCT) i cyfrowa radiometria rentgenowska (DXR), jak również próby pomiaru ilościową metodą ultradźwiękową (QUS) kości piętowej, paliczków, kości promieniowej i innych miejsc kośćca. Osteoporoza jest chorobą systemową i dlatego można się spodziewać że zmiany w jakości kośćca będą występowały zarówno w kościach centralnych jak i obwodowych. Jednakże, zarówno masa szczytowa kości jak i prędkość utraty masy kostnej mogą różnić się pomiędzy miejscami pomiaru i generalnie mniej jak 50% zmienności gęstości mineralnej kości w centralnych punktach kręgosłupa i bliższym końcu kości udowej można przewidzieć na podstawie pomiarów obwodowych. Dlatego dokładną ocenę diagnostyczną centralnej gęstości mineralnej kości można osiągnąć jedynie używając pomiaru ustalonych miejsc.
Pomiary obwodowe mogą być używane do oceny ryzyka złamania. Biorąc pod uwagę inne czynniki ryzyka możliwe jest stopniowanie zaawansowania choroby, aczkolwiek z mniejszym gradientem ryzyka w porównaniu do metod centralnych. Urządzenia do pomiarów obwodowych mają swoją wartość jako wstępne narzędzia oceny ryzyka złamania, dostarczające niezależnych i ilościowych informacji na temat ryzyka złamania, których nie można uzyskać z samej oceny klinicznych czynników ryzyka. W celu interpretacji wyników pomiaru należy ustalić zależność między występującymi złamaniami a ryzykiem nowego złamania. Ponieważ takie sprzężenie zależy od badanej grupy, niezbędnym do oceny działania nowego urządzenia które ma zostać zatwierdzone, jest ocena porównawcza z ustalonym urządzeniem. Takie dane pozwolą obliczyć bezwzględny poziom ryzyka dla dowolnego wyniku pomiaru. To pozwoli na stosowanie urządzeń do pomiarów obwodowych w praktyce klinicznej.
W monitorowaniu powinny zostać uwzględnione różnice między technikami. Na wynik pomiaru wpływ będzie miało nie tylko miejsce pomiaru ale też typ badanej kości, np. kość beleczkowa w przeciwieństwie do korowej. Ostatnio wykazano, że na przykład leczenie bisfosfonianami może mieć również wpływ na materialne właściwości kości. Pozostaje nie zbadanym, czy takie zmiany mogą być wiarygodnie mierzone w szkielecie obwodowym.

L08
THE ROLE OF PERIPHERAL MEASUREMENT TECHNIQUES IN THE ASSESSMENT OF OSTEOPOROSIS
Claus C. Gluer,
Medizinische Physik, Klinik fur Diagnostische Radiologie, Universitatsklinikum Kiel, Germany

A great variety of peripheral measurement techniques have been developed for the assessment of osteoporosis. This includes X-ray based techniques such as peripheral Dual X-ray Absorptiometry (pDXA), peripheral Quantitative Computed Tomography (pQCT) and Digital X-ray Radiogrammetry (DXR) as well as Quantitative Ultrasound (QUS) approaches for the assessment of the calcaneus, phalanges, radius, and other skeletal sites. Osteoporosis is a systemic disease and thus changes in skeletal status can be expected both at central as well as peripheral bones. However, both peak bone mass and the rates of bone loss may differ among sites and in general less than 50% of the variability of bone mineral density (BMD) at the central sites of the spine and proximal femur can be predicted based on peripheral measurements. Therefore, an accurate diagnostic assessment of central BMD can only be achieved using site matched measurements.
Peripheral measurements can be used to assess fracture risk. Together with other risk factors, a staging of the severity of the disease is possible, albeit with lower gradients of risk when compared to central techniques. Peripheral measurement devices have particular value as first stage risk assessment tools that provide independent and quantitative information on fracture risk that cannot be obtained from clinical risk factors alone. In order to interpret the measurement results the relationship with prevalent fractures and with the risk of incident fractures needs to be established. Since such relationships are subject group dependent, comparative assessment with an established device is critical to judge the performance of an innovative device that is to be validated. Such data will allow to calculate absolute risk levels for any given measurement result. This will permit use peripheral devices for clinical decision making.
For monitoring, differences among techniques need to be considered. Not only the skeletal site but also the type of bone measured, i.e. trabecular versus cortical bone, will affect the measurement result. Recently, it has been shown that bisphosphonate treatment, for example, may also affect material properties of bone. It remains to be investigated whether such changes can reliably be measured in the peripheral skeleton.

VI Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 25-26.09.2015

 

L13

LONG-TERM EFFICACY AND SAFETY OF DENOSUMAB IN THE TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS

Papapoulos S.

The Leiden Center for Bone Quality, Leiden University Medical Center, The Netherlands

Key words: Postmenopausal osteoporosis, FREEDOM Extension study, bone turnover markers (BTMs), BMD, denosumab, reduced vertebral and nonvertebral fractures,

Postmenopausal osteoporosis is a chronic, progressive disease characterized by a loss of bone mass and strength due to an imbalance between bone resorption and formation, leading to an increased risk for fracture. RANK ligand (RANKL) plays an essential role in mediating bone resorption through osteoclast formation, function, and survival. Denosumab is a fully human monoclonal antibody that binds with high specificity to human RANKL to reduce osteoclast number and activity, and thereby decrease bone resorption. In the pivotal 3-year FREEDOM study, 60 mg denosumab subcutaneously every 6 months was shown to significantly reduce bone turnover markers, increase bone mineral density (BMD), and reduce new vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis when compared with placebo. The FREEDOM Extension study is a 7 year, open-label continuation of the parent study. All women who completed the FREEDOM study (ie, completed their 3-year visit), did not discontinue investigational product, and did not miss >1 dose of investigational product, were eligible to enter the Extension where all participants are scheduled to receive open-label 60 mg denosumab s.c. every 6 months (±1 month). The study is ongoing with preplanned data analyses performed annually as part of continuing pharmacovigilance. A total of 4550 women enrolled in the Extension (2343 women continued on denosumab as long-term subjects; 2207 women crossed-over from placebo to denosumab). Results of up to 8 years of treatment are available. Throughout the Extension, sustained reductions in bone turnover markers (BTMs) were observed in both the long-term and cross-over groups. In the long-term group, mean BMD continued to increase significantly at each time point measured during the Extension, for cumulative 8-year gains of 18.4% and 8.3% at the lumbar spine and total hip, respectively, from the FREEDOM baseline. In the cross-over group, mean BMD increased significantly from the Extension baseline for 5-year cumulative gains of 13.1% and 6.2% at the lumbar spine and total hip, respectively. The yearly incidence of new vertebral and nonvertebral fractures remained low in both groups. The incidence of adverse and serious adverse events did not increase over time. To date, 8 events of osteonecrosis of the jaw (5 long-term, 3 cross-over) and 2 events of atypical femoral fracture (1 long-term, 1 cross-over) have been identified by adjudication. These data demonstrate that denosumab treatment for up to 8 years was associated with persistent reductions of BTMs, continued BMD gains, low fracture incidence, and a consistent safety profile.

L13

DŁUGOTERMINOWA SKUTECZNOŚĆ I BEZPIECZEŃSTWO W LECZENIU DENOSUMABEM OSTEOPOROZY POMENPAUZALNEJ

Papapoulos S.

The Leiden Center for Bone Quality, Leiden University Medical Center, The Netherlands

Słowa kluczowe: osteoporoza pomenpauzalna, przedłużone badanie FREEDOM, marker przemiany kostnej (BTMs), BMD, denosumab, redukcja złamania kręgowych i poza-kręgowych;

Osteoporoza pomenopauzalna jest przewlekłą, postępującą chorobą charakteryzującą się utratą masy i wytrzymałości kostnej z powodu zaburzenia równowagi pomiędzy tworzeniem i resorpcją kości, co prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań. Ligand RANK (RANKL) odgrywa zasadniczą rolę w pośredniczeniu w resorpcji kości porze: tworzenie, funkcję i przeżywalność osteoklastów. Denosumab jest w pełni ludzkim przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże się wybiórczo z ludzkim RANKL, aby zmniejszyć liczbę i aktywność osteoklastów,  tym samym zmniejszając resorpcję kości. W 3 letnim badaniu FREEDOM, podawanie podskórnie 60 mg denosumabu co 6 miesięcy wpłynęło na: znaczne zmniejszenie markerów obrotu kostnego, zwiększenie gęstości mineralnej kości (BMD) i spadek nowych złamaniom kręgowych u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną, w porównaniu z placebo. Badania FREEDOM Extension jest 7-letnią kontynuacją badania macierzystego, prowadzoną metodą otwartej próby . Wszystkie kobiety, które ukończyły badania FREEDOM (tj. ukończyły 3-letnie wizyty), nie zaprzestały przyjmowanie badanego produktu i nie opuściły > 1 dawki badanego produktu, były uprawnione do uczestnictwa w badaniu Extension, gdzie zaplanowano, że wszystkim uczestniczkom co 6 miesięcy (± 1 miesiąc) będzie podawane podskórnie 60 mg denosumabu. Wyniki trwającego do 8 lat leczenia są dostępne. Przez cały  czas trwania badania Extension zaobserwowano utrzymującą się redukcję markerów obrotu kostnego, zarówno grupie długoterminowej jak i grupie cross-over. W grupie długoterminowej średnie BMD stale zwiększało się znacząco dla każdego pomiaru, aż do skumulowanych wartości wynoszących po 8 latach 18,4% i 8,3% odpowiednio w kręgosłupie lędźwiowym i w szyjce kości udowej, w porównaniu do wartości wyjściowych. W grupie cross-over od początku badania Extension średnie BMD znacząco wzrosła, aż do 5-letnich skumulowanych wartości: 13,1% i 6,2% w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i w szyjce kości udowej, odpowiednio. Roczna częstość występowania nowych złamań kręgów i pozakręgowych pozostała niska w obu grupach. Częstość występowania działań niepożądanych i ciężkich zdarzeń niepożądanych nie zwiększyła się z czasem. Do tej pory zostało zidentyfikowanych: 8 przypadków martwicy kości szczęki (5 w grupie długoterminowej, 3 cross-over) i 2 przypadki atypowych złamań kości udowej (1 w grupie długoterminowe, 1 cross-over). Dane te pokazują, że trwające do 8 lat leczenie denosumabem wiąże się z utrzymującą się redukcję markerów obrotu kostnego, ciągłym przyrostem BMD, niską częstość złamań i stałym profilem bezpieczeństwa.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 55-56

L13

TREATMENT OF PATIENTS WITH HIGH FRACTURE RISK (FRAX) AND NORMAL BMD

Resch H.

II.Medical Department KH Barmherzige Schwestern (St. Vincent Hospital), Akademic Teaching Hospital of the Medical University Vienna, Stumpergasse 13, 1040 Vienna

Keywords: osteoporosis, fracture risk, bone structure, BMD

Background. It is well known that there is a clear relationship between BMD and fracture risk that facilitates the use of BMD as a predictive factor for the development of osteoporotic fractures. This approach however, has two drawbacks: its predictive value is rather low in general and its sensitivity further decreases with increasing patients’ risk and age. To achieve a higher sensitivity that is not affected by age, additional clinical risk factors independent of BMD such as e.g. prevalent rheumatoid arthritis, smoking or excessive alcohol consume have been added to the evaluation. In addition there are diseases affecting bone metabolism, although not validated as risk factors. However, there is evidence that those diseases are associated with increased fracture risk independently of decreased BMD.

Secondary osteoporosis associated with deterioration of bone structure, only limited bone loss but increased fracture risk are caused by specific diseases or medication. Approximately 20% of all osteoporotic postmenopausal women suffer from SOP, 50% of premenopausal osteoporotic women und 75% of osteoporotic men. However, only four secondary causes of osteoporosis (glucocorticoid use, rheumatoid arthritis, current smoking and excessive alcohol use) are validated so far based on cohort studies. In this context the four mentioned causes that carry a fracture risk are not related to BMD. That means, FRAX® evaluates patients with one of these risk factors as at risk for fracture independent of their BMD. To overcome this discrepancy the development of high resolution bone structure analysis (X-treme CT) has brought new insight into bone quality and a very special way of defining bone strength independent of bone density. In this context different pathological mechanism seem to be responsible for the different clinical features of osteoporosis, e.g. there is a different pathophysiology in steroid induced and postmenopausal bone loss , some of the secondary causes of bone loss and osteoporosis (pHPT, diabetes, etc) seem to have different pathways of the consecutively fracture occurrence. In dependence of the underlying disease and gender different bone structure compartments (trabecular/cortical) seem to be affected. One of the possible explanations for the different features is that BMD does not capture all of the factors that contribute to bone strength, factors that encompass several characteristics of bone tissue at different scales of analysis, such as geometry of cortical bone, trabecular bone microarchitecture, bone mineralisation and bone turn over. BMD measurements by DXA, a surrogate method and the current diagnostic gold standard are unable to differentiate between patients with or without prevalent osteoporotic fractures. When referring to the definition of osteoporosis trabecular and cortical bone microarchitecture constitutes an important component of bone strength and is complementary to bone density.

Aim of our present study is the validation of this novel approach in terms of clinical importance. Therefore, HR-pQCT results from patients with different kinds of osteoporosis, patients with other clinically reelevant osteologic pathologies with BMD values which are not below the T-score of -2.5 will be presented.

L13

LECZENIE PACJENTÓW Z WYSOKIM RYZYKIEM ZŁAMANIA (FRAX) I NORMALNYM BMD

Resch H.

II.Medical Department KH Barmherzige Schwestern (St. Vincent Hospital), Akademic Teaching Hospital of the Medical University Vienna, Stumpergasse 13, 1040 Vienna

Słowa kluczowe: osteoporoza, ryzyko złamania, struktura kości, BMD
 

Wprowadzenie. Obecna zależność pomiędzy BMD a ryzykiem złamania przyczyniła się do zastosowania BMD jako czynnika przewidującego wystąpienie złamania osteoporotycznego. Podejście to posiada dwie wady: w ogólnym ujęciu jego wartość predykcyjna jest raczej niska, oraz jego czułość spada wraz ze wzrostem ryzyka i wieku u pacjenta. W celu osiągnięcia większej czułości niezależnej od wieku, należy uwzględnić inne kliniczne czynniki ryzyka, niezależne od BMD, takie jak: obecność reumatoidalnego zapalenia stawów, palenie lub nadmierna konsumpcja alkoholu. Istnieją również choroby, które dotykają metabolizm kostny, aczkolwiek nie zostały uznane za czynnik ryzyka. Udowodniono jednak wpływ tych chorób na zwiększone ryzyko złamania, niezależne od obniżonego BMD.

Osteoporoza wtórna związana z pogorszeniem struktury kości, tylko ograniczoną utratą kości, ale zwiększonym ryzykiem złamania spowodowane są specyficzną chorobą lub lekami. Około 20% wszystkich kobiet po menopauzie cierpi z powodu SOP, 50% kobiet z osteoporozą przed menopauzą oraz 75% mężczyzn z osteoporozą. Jednakże tylko cztery z czynników ryzyka wtórnej osteoporozy (stosowanie glikokortykosteroidów, rzs, obecne palenie, nadmierna konsumpcja alkoholu) zostały zatwierdzone na podstawie badań kohortowych. W tym ujęciu cztery wyżej wymienione czynniki, które wpływają na ryzyko złamania są niezależne od BMD. Oznacza to, że FRAX® ocenia pacjentów z jednym z powyższych czynników ryzyka, jako ryzyko wystąpienia złamania niezależnie od BMD. Rozbieżność tą można pokonać poprzez analizę struktury kości w wysokiej rozdzielczości
(X-treme CT), która wnosi nowe spojrzenie na jakość kości i w szczególny sposób ocenia wytrzymałość kości, niezależnie od gęstości kości. W takim ujęciu wydaje się, że za różne kliniczne cechy osteoporozy odpowiadają różne patologiczne mechanizmy, np. inna jest patofizjologia utraty tkanki kostnej z powodu sterydów niż z powodu menopauzy, niektóre wtórne czynniki utraty kości i osteoporozy (pHPT, cukrzyca, itd.) wydają się mieć różne przyczyny kolejnych złamań. W zależności od choroby podstawowej i płci dotknięte są różne części kości (beleczkowa/korowa). Jednym z możliwych wyjaśnień zróżnicowania tych cech jest fakt, że BMD nie przechwytuje wszystkich czynników, które wpływają na wytrzymałość kości, czynników, które obejmują kilka cech tkanki kostnej przy analizie z użyciem różnych skal, takich jak: geometria kości korowej, mikroarchitektura kości beleczkowej, mineralizacja kości i przebudowa kości. Pomiar BMD przy zastosowaniu DXA, metoda zastępcza i obecny złoty standard diagnostyczny są niezdolne do rozróżnienia pacjentów z przebytymi złamaniami lub bez. Odwołując się do definicji osteoporozy, mikroarchitektura kości beleczkowej i korowej stanowi ważny element wytrzymałości kości oraz jest uzupełnieniem gęstości kości.

Celem pracy jest walidacja nowego podejścia w jego znaczeniu klinicznym. Dlatego zaprezentowane zostaną wyniki HR-pQTC pacjentów z różnymi rodzajami osteoporozy, pacjentów z innymi klinicznie istotnymi patologiami kostnymi z wartościami BMD, które nie są T-score -2,5.