II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s17-18.

L17
MEASUREMENT OF BONE STRENGTH

Glüer C. C.

Medizinische Physik, Klink für Diagnostische Radiologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Germany

Bone densitometry methods, specifically Dual-X-ray Absorptiometry (DXA), are well established for risk assessment for osteoporotic fractures and evaluation of treatment efficacy. DXA reflects bone mass, measured as areal bone mineral density, which reflects bone strength. Bone strength, however, is a much more complex construct. First of all, it is affected not only by BMD, but also by bone structure and the material properties of bone tissue. Areal BMD as measured by DXA is dependent on true volumetric BMD and bone size and thus incorporate parts of two of the components affecting bone strength. Second, the impact of forces on bone need to be considered. Bone strength differs depending on the type of force: compressive, bending, torsion, buckling are some of the most relevant types of impacting forces and the rate of displacement of bone also is of relevance. We will summarize the most important aspects of bone strength and its determinants in the context of osteoporotic fracture risk.
While DXA has strong predictive power, the performance for the assessment of treatment efficacy is poor. It has been shown in several studies that changes in areal BMD, as assessed by DXA, only to a small extent reflect the treatment induced protective effect against occurrence of new fractures. For patient management, therefore, there is a great need to develop better, i.e. more sensitive methods to determine whether a given treatment works in an individual patient and thus should be continued or whether a change in the treatment regimen is needed. Radiography is not a satisfactory approach, because it is difficult to detect sintering processes at an early state.
There are interesting new methods that promise to allow a more comprehensive and accurate assessment of bone strength. Quantitative Computed Tomography is considered to be a potentially promising alternative to DXA. A few groups including ours have pursued refinements of this long established technique, focusing on three aspects: (1) a contiguous scanning of the entire vertebrae to encompass cancellous bone as well as the thin cortical rim, allowing for more precise longitudinal evaluation of BMD changes, (2) to improve spatial resolution to visualize the internal trabecular bone architecture, and (3) to model vertebral bone strength using digital finite element (FE) analysis methods. For (1) commercial software packages are available that run on virtually any state-of-the-art multi detector CT scanner. For (2) optimized High Resolution CT (HRCT) protocols have been developed that provide in-plane resolution down to 150 µm voxel size with slice thickness as small as about 300 µm. For (3) voxel-based FE models of single entire vertebrae have been developed that allow calculation of bone stiffness and strength and detection of local weak spots within the vertebral trabecular network. Another alternative to HRCT might be High Resolution Magnetic Resonance Imaging, specifically for peripheral bones and perhaps the proximal femur.
CT-based FE techniques have recently been applied to subsets of patients participating in clinical trials to study the effect of treatment on bone strength. As mentioned above, it is well established that besides bone mass, bone microstructure and material properties also contribute to bone strength. Using HRCT methods in the EUROFORS study we could demonstrate substantial improvements in cancellous volumetric BMD (+19.1%) and structural integrity (increases in apparent bone volume fraction of 54.7%) during two years of teriparatide treatment. This resulted in a 28.3% improvement of compressive stiffness as assessed by HRCT-based FE modelling with a voxel size of 0.7×0.7×0.7 mm3. We could demonstrate that volumetric BMD and bone microstructure independently contributed to the increases in bone strength, supporting the notion that an assessment of structural integrity is relevant for comprehensive assessment of bone strength. Keaveny et al. (J Bone Miner Res 2007;22:149-57) studied patients participating in the FACT study and observed a 9.9% increase in volumetric BMD over 18 months which resulted in a 21.1% improvement in compressive stiffness. This was determined from QCT-based non-linear voxel-based FE models with a voxel size of 1x1x1.5 mm3. The improvement in bone strength was significantly larger that that observed in the other treatment arm of the FACT study in which patients received alendronate.
The results of these studies demonstrate that HRCT and FE methods provide information on bone strength beyond DXA. This allows more sensitive assessment of bone strength, particularly in the setting of monitoring treatment effects.

L17
BADANIE WYTRZYMAŁOŚCI KOŚCI

Glüer C. C.

Medizinische Physik, Klink für Diagnostische Radiologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Niemcy

Metody densytometrii, w szczególności metoda podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA) są powszechnie używane do określania ryzyka złamań osteoporotycznych oraz oceny skuteczności leczenia. Badanie DXA odzwierciedla masę kostną, mierzoną jako gęstość mineralną kości w gramach/cm2, która z kolei obrazuje wytrzymałość kostną. Jednakże wytrzymałość kości jest jednak cechą o wiele bardziej złożoną. Po pierwsze, wpływ na nią ma nie tylko gęstość mineralna kości lecz również jej struktura oraz skład tkanki kostnej. BMD mierzona metodą DXA zależy od rzeczywistej gęstości mineralnej oraz wielkości kości łącząc w ten sposób komponenty obu składowych mających wpływ na wytrzymałość kości. Po drugie, należy rozważyć wpływ sił działających na kość. Wytrzymałość kości jest różna w zależności od rodzaju działających sił: ściskających, zginających, skręcających, uginających, które to siły mają największe oddziaływanie na kość. Równie ważny jest kierunek ich działania. W naszym wystąpieniu podsumujemy najważniejsze aspekty wytrzymałości kości oraz jej determinanty w kontekście ryzyka złamania osteoporotycznego.
Metoda DXA, przy dużej wartości prognostycznej, jest niewystarczająca do oceny skuteczności leczenia. Niektóre, wcześniej przeprowadzone badania wykazały, że zmiany BMD ocenione metodą DXA tylko w niewielkim stopniu odzwierciedlają efekty terapii przeciwzłamaniowej. Należy zatem rozwinąć lepsze, bardziej dokładne metody określania czy zastosowana u danego pacjenta terapia działa i należy ją kontynuować, czy też należy ją zmienić. Radiografia nie jest badaniem wystarczającym, gdyż procesy odbudowy kości są trudne do wykrycia we ich wczesnym stadium.
Obecnie dostępne są nowe, interesujące metody umożliwiające pełniejsze i dokładniejsze określenie wytrzymałości kostnej. Ilościowa Tomografia Komputerowa (QTC) jest uważana za obiecującą alternatywę dla metody DXA. Kilka zespołów, włącznie z naszym, prześledziło udoskonalenia powstałe w trakcie rozwijania się tej techniki, skupiając się na trzech aspektach: (1) stycznym skanowaniu całego kręgu w celu objęcia warstwy gąbczastej kości dokładnie od brzegu cienkiej warstwy korowej, pozwalającym na bardziej precyzyjną, podłużną ocenę zmian BMD, (2) zwiększeniu przestrzennej rozdzielczości w celu ukazania wewnętrznej architektury kości beleczkowej, (3) przedstawieniu wytrzymałości kręgów za pomocą metod analitycznych cyfrowego elementu skończonego (digital finite element (FE)). W pierwszym przypadku dostępne są pakiety komercyjnego oprogramowania działające praktycznie na każdym tomografię działającym zgodnie z współczesnymi zasadami. W drugim, zostały stworzone zoptymalizowane Protokoły Wysokiej Rozdzielczości CT (HRCT) zapewniające rozdzielczość przestrzenną do rozmiaru voksela 150 μm z grubością przekroju tak małą jak 300 μm. W trzecim przypadku zostały stworzone modele vokselowe (FE) całych, pojedynczych kręgów, umożliwiające obliczenie sztywności i wytrzymałości kości oraz wykrycia lokalnych słabych punktów sieci beleczkowej. Inną alternatywą dla HRCT może być Rezonans Magnetyczny Wysokiej Rozdzielczości (HRMRI), zwłaszcza w przypadku kośćca obwodowego, a prawdopodobnie także bliższego końca kości udowej.
Techniki tomografii komputerowej basujące na FE zostały ostatnio zastosowane w podgrupach pacjentów uczestniczących w badaniach klinicznych określających wpływ leczenia na wytrzymałość kości. Jak wspomniano wcześniej, wiadome jest, że poza BMD, wpływ na wytrzymałość kości mają również jej mikrostruktura oraz materiał ją tworzący. U uczestniczących badaniu EUROFORS z wykorzystaniem technik HRCT mogliśmy wykazać istotne zmiany w objętościowej BMD kości gąbczastej i jej integralności strukturalnej (wzrost w widocznej frakcji objętościowej kości o 54,7%) w trakcie dwuletniego leczenia teryparatydem. Zaowocowało to wzrostem sztywności kompresyjnej o 28,3% określonej metodą HRCT modelu FE o rozmiarze voksela 0.7×0.7×0.7 mm3. Mogliśmy ukazać, że objętościowa BMD i mikrostruktura kostna niezależnie uczestniczyły w zwiększaniu wytrzymałości kości, wspierając tym samym pogląd, że określenie integralności strukturalnej jest odpowiednie dla pełnej oceny wytrzymałości kości. Keaveny i wsp. (J Bone Miner Res 2007;22:149-57) badali pacjentów uczestniczących w badaniu FACT i zaobserwowali wzrost o 9,9% w objętościowej BMD w ciągu 18 miesięcy co dało wzrost sztywności kompresyjnej o 21,1%. Zostało to stwierdzone na podstawie QCT nieliniowych modelach vokselowych FE gdzie rozmiar voksela wynosił 1x1x1.5 mm3. Wzrost wytrzymałości kości był znacząco wyższy niż obserwowany w przypadku innego badania FACT, podczas którego pacjenci otrzymywali alendronian.
Wyniki tych badań ukazują, że oprócz DXA, metody HRCT i FE dostarczają informacji jak również mierzą wytrzymałość kości. Umożliwia to bardziej dokładne jej określanie, zwłaszcza w przypadku obserwacji efektów leczenia.

Osteoporosis Int (2003) 14, 9: 757 – 760

Identyfikacja czynników ryzyka złamań kości u pacjentów ze złamaniem dalszego końca kości przedramienia
Identification of risk factors for future fracture in patients following distal forearm fracture
D. Mulherin, S. Williams, J. A. Smith, J. Edwards, T. P. Sheeran and T. Price

Department of Rheumatology, Cannock Chase Hospital, Brunswick Road, Cannock, Staffordshire, WS11 2XY, United Kingdom

Abstrakt: Celem dla krajowych systemów zdrowotnych na całym świecie jest opracowanie strategii rozpoznania osób narażonych na wystąpienie niskoenergetycznych złamań. Sukces albo porażka narodowych strategii będzie zależeć od wielu lokalnych czynników, przeprowadzenia wielu badań, biorąc pod uwagę niedostateczną świadomość o profesjonalną jak i społeczną. Ważnym czynnikiem jest identyfikacja z ryzykiem złamań oraz ich właściwe leczenie. W badaniu oceniano efektywność opieki pielęgniarskiej w ocenie kobiet po złamaniach dalszego końca kości przedramienia, ze zwróceniem uwagi na czynniki ryzyka dla kolejnych złamań. Oceniano 202 kobiety, w wieku 69 lat (50-91 rok życia), z obecnym złamaniem dalszego końca kości przedramienia w przeciągu 9 miesięcy. 42 kobiety nie brały pełnego udziału w badaniu: były one znacząco starsze od pozostałej grupy (P<0,002). 148 pacjentek poddano ocenie ryzyka złamań, ryzyka złamań biodra i badaniu ultrasonograficznemu kości piętowej: 107 kobiet zostało poddanych badaniom w szpitalu, 41 kobiet wymagało wizyty i pomiarów w miejscu zamieszkania – druga grupa była znacząco starsza (P<0,0002). Ze 148 pacjentek 76 (51 %) miało jeden lub więcej czynnik ryzyka upadku: grupa ta cechowała się znacząco starszym wiekiem ( P<0,0002) i częściej wymagała wizyt domowych (P<0,002). 27 (18 %) pacjentek cechowało wzmożone ryzyko złamania biodra w przyszłości : również ta grupa cechowała się znacząco starszym wiekiem ( P<0,0002) i częściej wymagała wizyt domowych (P<0,0005). 91 pacjentek (61 %) miało w ocenie T-score kości piętowej poniżej T-score – 2,0 i było kierowanych do badania DXA: również ta grupa cechowała się znacząco starszym wiekiem ( P<0,0002) i częściej wymagała wizyt domowych (P<0,05). W badaniu DXA stwierdzono osteoporozę u 47 osób (52 %) cechujących się niskim spadkiem T-score, osteopenię u 31 osób, prawidłową gęstość kości u 13 osób. Z 76 pacjentów z obecnym ryzykiem upadku, 31 (41 %) miało osteoporozę (wg DXA), z grupy pacjentów cechujących się ryzykiem złamania biodra, 12 (44 %) miało osteoporozę. Tylko 9 pacjentek (22 %), które wymagały wizyt domowych, nie miało czynników ryzyka upadku ani ryzyka złamania biodra oraz miało prawidłową gęstość kości, w porównaniu do 45 pacjentek (42 %) poddawanych badaniu w szpitalu. Badanie pokazało efektywność oceny ryzyka złamań kości w populacji, która już miała złamanie kości, problemem jest brak korzystania z takiej oceny pacjentów największego ryzyka.

Słowa kluczowe:

Densytometria kostna, upadek, kobieta, złamanie przedramienia, osteoporoza, ryzyko.

P.J.Biliński, E.Szymkowiak, D.Mątewski, J.Puchała, M.Śniegowski
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu w Bydgoszczy.
Kierownik Kliniki: dr hab.n. med. P.J.Biliński

Streszczenia zjazdu PTOiTR – 2000

W24

Celem pracy jest ocena wyników leczenia pacjentów, u których wykonaliśmy realloplastykę stawu biodrowego. .
W okresie od 1989 do 1999 w Klinice Ortopedii Akademii Medycznej w Bydgoszczy wykonaliśmy 1322 alloplastyki stawu biodrowego w tym 1033 cementowych i 289 bezcementowych. W tym samym czasie wykonaliśmy 40 realloplastyk stawu biodrowego. Wśród operowanych było aż 35 kobiet i tylko 5 mężczyzn. Przed i pooperacyjną kliniczną ocenę funkcji stawu biodrowego dokonaliśmy według Harrisa. Ocenę obluzowania protezy stawu biodrowego oparliśmy o podział według De Lee-Charnleya dla panewki i Gruena dla trzpienia. .
Sposób postępowania w realloplastyce uzależniony był od rodzaju obluzowania, oraz stopnia destrukcji kostnej. Najczęściej używaliśmy endoprotezy rewizyjnej osadzanej na cemencie kostnym. W przypadku dużego zniszczenia elementów kostnych panewki, stosowaliśmy pierścienie wzmacniające oraz przeszczepy kostne. Średnia wieku operowanych wyniosła 66,3 lat ( +/- 5,7) i wahała się od 58 do 80 lat. W grupie 40 pacjentów z wykonaną realloplastyką 37 miało pierwotnie założoną protezę cementową a 3 bezcementową. Obluzowanie w 17 przypadkach dotyczyło panewki, w 9 trzpienia, a w 14 obu komponentów protezy. U 36 pacjentów przyczyną realloplastyki było obluzowanie aseptyczne, a u 4 septyczny proces zapalny. .
Wyniki Przedoperacyjna ocena funkcji stawu biodrowego według Harrisa wyniosła średnio 48 punktów ( od 36 do 60 punktów). .
W czasie ostatniej kontroli pooperacyjnej , średnio 3,2 lat po zabiegu ( okres obserwacji waha się od 6 miesięcy do 7 lat ) średnia ocena funkcji stawu biodrowego według Harrisa wynosiła 79 punktów i wahała się od 64 do 90. .
Uzyskane dobre wyniki kliniczne, tylko w 80% odpowiadały dobrym wynikom w kontrolnym badaniu RTG. .
U jednej chorej lat 79 z 3 stopniem destrukcji miednicy według De Lee-Charnleya doszło do przemieszczenia całego konglomeratu (przeszczepów i implantu) do wnętrza miednicy. Chora ta nie wyraziła zgody na reoperacje. Pacjentka ta chodzi z użyciem kul łokciowych. Kliniczny wynik leczenia wyniósł 47 punktów w skali Harrisa. .
Wnioski:Im większa destrukcja i ubytek masy kostnej części panewkowej miednicy i trzonu kości udowe,. tym trudniejsze warunki stabilnej implantacji wszczepu i gorsze perspektywy zachowania dobrych wczesnych wyników leczenia operacyjnego.

XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy
V Krakowskie Sympozjum Osteoporozy
Kraków 27-29.09.2001

Streszczenia:
wersja polska
Materiały kongresowe: STRESZCZENIA, s40-41.
Druk: Drukarnia Skinder, ISBN – 83-904008-5-5

wersja angielska
Osteoporosis International 2001; vol. 12 (Suppl 1), s7.

L16
Osteoporoza śródzapalna i posterydowa
Stefan Mackiewicz
Szpital im. J. Strusia – Oddział Reumatologii i Osteoporozy, ul. Szkolna 8/12, 61-833 Poznań.

W chorobach zapalnych tkanki łącznej proces chorobowy prowadzi do osteoporozy u 30 – 50% chorych nie leczonych gks. Dlatego w aktywnym zapaleniu trudno jest ustalić w jakim stopniu gks nasilają ten proces. Interakcja cytokiny – gks może prowadzić do przeciwstawnego efektu biologicznego obu grup cząsteczek operujących w zapaleniu. Stąd wnioski praktyczne wynikające z leczenia chorych gks są dość rozbieżne.
Największy ubytek masy kostnej zachodzi w ciągu pierwszych 6-12 miesięcy terapii, potem stopniowo maleje, ale nadal przewyższa 2-3 krotnie wartości fizjologiczne. Wielokrotne badania tzw. dawki bezpiecznej wykazały, że najwyższe ryzyko powikłań występuje przy dawce powyżej 7 mg/dobę stosowanej przez okres powyżej 6 miesięcy. Należy podkreślić, że ryzyko złamania nie zależy tylko od ubytku masy kostnej, lecz także od zaburzeń mikroarchitektury i sprężystości kości.
Z własnych obserwacji opartych na materiale 200 chorych z chorobami tkanki łącznej wynika, że najczęściej dochodzi do złamania kompresyjnego kręgów i to zarówno u chorych leczonych jak i nie leczonych gks. Aż u jednej trzeciej chorych złamania nie są dostrzegane. Badania wykonane u różnych chorych wykazały, że najczęściej w wyniku procesu zapalnego dochodzi do osteoporozy w reumatoidalnym zapaleniu stawów (rzs) i to zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet.
Badania porównawcze wykonane w dwóch odpowiednio dobranych grupach chorych na rzs, z których jedna obejmowała osoby leczone gks przez ok. 7 lat w dawce nie przekraczającej 7 mg/dobę, a druga w tym samym okresie nie pobierała nigdy gks, nie wykazały istotnych różnic w ocenie masy kostnej kręgosłupa, szyjki kości udowej, jak i przedramieniu. Nieznaczne różnice notowano w badaniu ultradźwiękowym, tzn. zaburzenia przewodzenia i tłumienia fali ultradźwiękowej.

L16
GLUCOCORTICOSTEROID INDUCED OSTEOPOROSIS
Stefan H. Mackiewicz
Department of Rheumatology and Osteoporosis Unit, Joseph’s Strutius Hospital, ul. Szkolna 8/12, 61-833 Poznan, Poland

The study in chronic autoimmune diseases revealed abnormal bone mass values in 30-50% of individuals not treated with glucocorticosteroids (Gks). In highly active forms of these diseases it is difficult to establish whether the loss of bone mass is a consequence of inflammation or caused by Gks therapy. Proinflammatory cytokines and Gks operate on different levels producing opposite effects.
The most marked bone loss takes place in the first 6 months of Gks therapy, thereafter gradually diminishing. The dose of prednisone not exceeding 7 mg/24 hrs has been considered as 'safe’ in terms of bone remodeling. The fracture risk factor however, does not correlate with the results obtained in densitometry.
Based on our own experience with two hundred patients with rheumatoid arthritis and SLE the most common location of fractures were vertebrae and the incidence of these was equally distributed among Gks treated and non treated patients.
Following seven years of therapy with low doses of prednisone the values of bone mass loss and the percentages of fractures did not differ between individuals treated in comparison to the group of patients matched by sex and age – not treated with Gks.

L21

Osteoporoza premenopauzalna

Dębski R.

II Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP, Warszawa

Słowa kluczowe: osteoporoza, premenopauza, jadłowstręt psychiczny

Osteoporoza premenopauzalna nie stanowi tak ogromnego problemu jak osteoporoza u kobiet pomenopauzalnych, w związku z czym jest znacznie mniej danych dotyczących diagnostyki i terapii obniżonej gęstości kobiet w okresie prokreacyjnym. W premenopauzie nie wykonuje się przesiewowych badań oceniających BMD, badanie takie powinno być jednak zaoferowane kobietom z czynnikami ryzyka wczesnego rozwoju osteoporozy. Do grupy tej należą na przykład kobiety z zaburzeniami wchłaniania, jadłowstrętem psychicznym, nadczynnością przytarczyc, ale również tarczycy, niewydolnością nerek lub wątroby czy zespołem Cushinga. Nawet tak fizjologiczne zjawisko jak liczne donoszone ciąże z długotrwałymi okresami laktacji prowadzić mogą do występowania złamań osteoporotycznych. Do grupy wysokiego ryzyka wczesnego rozwoju osteoporozy należą kobiety leczone glikokortykosteroidami, po gonadotoksycznej chemioterapii oraz z osteogenesis imperfecta, leczeniu onkologicznym. Sam fakt wykazania obniżonej gęstości kości w okresie premenopauzalnym nie jest uznawany za wystarczający do rozpoznania osteoporozy. Natomiast u kobiet z łamliwością kości i obniżoną gęstością kości powinno się ocenić morfologię z rozmazem, stężenie wapnia, fosforanów, kreatyniny, fosfatazy alkalicznej, aminotransferaz, TSH oraz witaminy 25(OH)D. Powinno się ponadto ocenić dobowe wydalanie wapnia i kreatyniny. Terapia osteoporozy w pre- i postmenopauzie ma elementy wspólne – dieta, ćwiczenia fizyczne, suplementacja wapnia i witaminy D. W przypadku niedoboru estrogenów na przykład wtórnej do nadmiernego wysiłku fizycznego zasadna może być terapia estrogenami. U kobiet samoistnie miesiączkujących, z prawidłowymi stężeniami estradiolu dodatkowe podawanie estrogenów nie poprawi masy kostnej. W okresie premenopauzalnym skuteczne może być stosowanie bisfosfonianów, są one zarejestrowane do terapii osteoporozy u młodych kobiet leczonych glikokortykosteroidami. Podobnie w okresie premenopauzalnym stosować można parathormon we wstrzyknięciach podskórnych. W premenopauzie natomiast nie powinno się stosować selektywnych modulatorów receptorów estrogenowych (SERM), ponieważ osłabiają one wpływ endogennych estrogenów na kość i w mechanizmie tym wręcz mogą nasilać utratę masy kostnej. Brak jest jeszcze wystarczających danych na temat stosowania denosumabu u kobiet w okresie prokreacyjnym, ale z obserwacji dokonanych u zwierząt wydaje się, że może on negatywnie wpływać na rozwój płodu. 

L21

Premenopausal osteoporosis

Dębski R.

II Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP, Warszawa

Key words: osteoporosis, premenopause, anorexia nervosa

Premenopausal osteoporosis isn’t as common problem as postmenopausal osteoporosis, then there is only few data to guide for diagnosis and treatment of low bone density in the reproductive age. Routine BMD screening is not recommended in premenopausal population, but this examination should be proposed in cases with additional risk factors of osteoporosis. A list of risk factors of early osteoporosis -  diseases and harmful medications is very long. Gastrointestinal malabsorption, anorexia nervosa, hyperparathyroidism and also hyperthyroidism, renal and hepatic insufficiency and of course Cushing syndrome are in this group. Physiological risk factors of fragility fractures are repeated pregnancies and prolonged breast feeding. In the group of high risk of premenopausal osteoporosis are women treated with glucocorticoids, after gonadotoxic chemotherapy or with osteogenesis imperfecta. BMD alone should not be used to definite premenopausal osteoporosis. In the women with fragility fractures and low BMD it’s proposed to evaluate the following basic tests: complete blood count, calcium, phosphate, creatinine, alkaline phosphatase, aminotransferases, TSH and 25(OH)D serum concentration. The 24-hour urine for calcium and creatinine extradition should be evaluated.

The therapeutic options for the pre- and postmenopausal osteoporosis are partially similar – adequate diet, exercise, calcium and vitamin D supplementation. In hypoestrogenic women (amenorrhea associated with exercise, anorexia nervosa, premature ovarian failure) the estrogen supplementation is effective in prevention and treatment of low BMD, but in the women with spontaneous menstruation and normal estradiol level the hormonal therapy is ineffective.  

Bisphosfonates have been shown to prevent bone loss in young women, they are approved for use in premenopausal women treated with glucocorticoids.

Similarly, in the premenopausal period parathormone in subcutaneous injections can be administered. In this group of women selective estrogen receptors modulators (SERM) should not be used, due to decrease of the impact of the endogenous estrogens on the bone and their potential to even increase bone mass loss. Data on denosumab use in women during the procreation period are scarce but based on observational data from animal studies  it seems than it can negatively influence fetal development.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 67-68

L21

THERAPEUTIC INTERVENTION THRESHOLDS IN EUROPE

Johansson H., Kanis J.A., Odén A., McCloskey E.

WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK

Introduction. The aim of this study was to investigate the proportion of individuals having a ten year probability of fracture above defined thresholds in different European countries.

Methods. A population was simulated based on the distribution of the risk-score among the cohorts used by the WHO to develop FRAX (an assessment tool of fracture risk) using 10 000 simulations each for eight 5-year age groups from the age of 50 years. The 10 year probability of a major osteoporotic fracture was calculated for the simulated population for Spain and the UK, though data for Germany, France, Italy and Poland will be available shortly. The proportion of men and women with probabilities above defined thresholds were calculated. Two approaches to intervention thresholds were used. The first used a fixed threshold (e.g. a fracture probability above 15%, irrespective of age). The second approach used age-dependent intervention thresholds equivalent to a woman with a prior fragility fracture as used by the National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) in the UK.

Results. With the use of a fixed intervention threshold, 1.5% of men and 13.3% of women from Spain aged 50 years or more had a probability of a major fracture above a fixed threshold of 15%. The corresponding figures for the UK were 2.8% and 28.9%, respectively. There were 30-fold more individuals above the threshold in the age-interval 85+ than in the interval 50-55 years. When using age-specific thresholds equivalent to the probability of a major osteoporotic fracture for a woman with a prior fracture, the proportion of men and women from Spain aged 50 years or more above the threshold was 3.3%, and 20.3%, respectively. The respective figures for the UK were 1.2% and 20.5%. The proportion of people above the age-specific threshold was rather stable with age.

Conclusion. A fixed intervention threshold across all ages markedly biases treatment towards the elderly and disenfranchises young individuals in whom fracture probability exceeds that equivalent to a woman of the same age with a prior fragility fracture. When age-specific thresholds are used, the proportion above the threshold is fairly stable with age and more intuitive to clinical practice.

L21

PRÓG INTERWENCJI TERAPEUTYCZNYCH W EUROPIE

Johansson H., Kanis J.A., Odén A., McCloskey E.

WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK

Wprowadzenie. Celem badań było oszacowanie stosunku liczbowego osób mających 10-letnie prawdopodobnieństwo złamania w zależności od określonych progów interwencyjnych w różnych krajach Europy.

Metody. Populacja była symulowana na podstawie występowania współczynników ryzyka pomiędzy kohortami użytymi przez WHO do utworzenia FRAX (narzędzie do oceny ryzyka złamania) stosując 10 000 symulacji, każda dla 8 pięcioletnich grup wiekowych, rozpoczynających się od 50 r.ż.

Dziesięcioletnie prawdopodobieństwo osteoporotycznego złamania głównego zostało wyliczone dla symulowanych populacji: dla Hiszpani oraz Wielkiej Brytanii, Niemiec, Francji, Włoch, jak również w niedługim czasie dla Polski. Obliczono udział mężczyzn i kobiet z prawdopodobieństwem powyżej określonego progu. Porównano dwa stosowane progi interwencji. Pierwszy używał stałego progu (np. prawdopodobieństwo złamania powyżej 15% niezależnie od wieku). Drugi używał progu interwencji zależnego od wieku, równoważnego dla kobiet w tym samym wieku z wcześniejszym złamaniem osteoporotycznym, używanego przez National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) w Wielkiej Brytanii.

Wyniki. Stosując stały próg interwencji, 1,5% mężczyzn oraz 13,3% kobiet z Hiszpani w wieku 50 lat lub więcej miało prawdopodobieństwo głównego złamania powyżej stałego progu 15%. Wyniki dla Wielkiej Brytanii wyniosły odpowiednio: 2,8% oraz 28,9%. W przedziale wiekowym 85+ było 30-krotnie więcej badanych powyżej progu, niż w przedziale wiekowym 50-55 lat. Stosując próg interwencji zależny od wieku, który odpowiada prawdopodobieństwu wystąpienia głównego osteoporotycznego złamania u kobiet z wcześniejszym złamaniem, odsetek mężczyzn i kobiet z Hiszpani w wieku równym lub powyżej 50 r.ż., z wynikiem powyżej ustalonego progu wyniósł: 3,3% oraz 20,3%. Dla Wielkiej Brytanii wyniki wyniosły odpowiednio: 1,2% oraz 20,5%. Odsetek badanych powyżej progu zależnego od wieku był raczej stabilny względem wieku.

Wnioski. Stosując ustalony próg interwencji niezależny od wieku, okazuje się, że jest on ukierunkowany na leczenie osób starszych, pomija natomiast osoby młodsze, u których prawdopodobieństwo złamania przekracza równoważne mu ryzyko stwierdzone u kobiet w tym samym wieku z wcześniejszym złamaniem osteoporotycznym. Stosując próg interwencji zależny od wieku odsetek badanych powyżej progu jest dość stabilny z wiekiem oraz bardziej czuły w praktyce klinicznej.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 20-21.09.2013

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2013, vol 15 (Suppl. 2).str 61-62

L21

Treating fractures in patients with normal BMD

Resch H.

Professor of Internal Medicine, Medical University Vienna

Head, Medical Department II (Rheumatology/ Osteology & Gastroenterology)

KH Barmherzige Schwestern (St. Vincent Hospital)

Academic Teaching Hospital, Medical University Vienna

Stumpergasse 13, 1060 Vienna

Keywords: osteoporosis, fractures, therapy, BMD

         Postmenopausal osteoporosis is defined by a BMD measurement at a clinically important anatomical site that is at least 2.5 standard deviations below the mean for young, adult Caucasian women (T-score ≤-2.5). However, more than half of osteoporotic fractures occur in women with BMD T-scores above this threshold, suggesting the importance of evaluating new therapies for the treatment of bone loss in this population. In this regard own results show that in a setting of 700 patients more than 60% of females and males with fragility vertebral fractures present with a T-score within -1.0 and -2.0 (95%CI 57.3-70.8) in the femoral neck. On the other hand we found out that the potency of the established BMD methods to separate patients without fractures from fractures patients is round 0.68, if clinical risk factors are implemented in the calculation the AUC improves up to 0.89. It is a well known phenomenon that in Diabetes mellitus II fractures risk increases up to 10fold, although showing normal BMD values. Newest results from our group were able to show that cortical porosity which is not captured by BMD is responsible for the increased fracture risk. In addition, new WHO guidelines are forthcoming to predict 10-year absolute fracture risk based on risk factors independently of BMD measurements. In the FRAX^TM tool an individual’s age, sex, weight, height, and femoral BMD, if available, are entered into the web-based tool, followed by clinical risk factors for osteoporosis including a prior fracture, parental history of hip fracture, smoking, long-term use of glucocorticoids, rheumatoid arthritis and alcohol consumption. The tool then calculates the likelihood of the individual suffering a fracture in the next ten years.

This may lead to treatment of more patients with BMD in this range, when additional risk factors are present. Although their fracture incidence rate is lower than that of osteoporotic women, the majority of fractures occur in this group because they make up a much larger proportion of the population. While younger women with low bone mass may have lower near-term fracture risk than older women with similar BMD, the younger women’s total lifetime risk may be greater, in view of their longer life expectancy. Factors that should be taken into account in the consideration of preventive therapy for osteoporosis include efficacy, safety, convenience, and simplicity of administration. The best treatment strategy and a recommended treatment threshold for such individuals has not been evaluated and continues to be debated.

L21

Leczenie chorych ze złamaniami z prawidłowym BMD

Resch H.

Professor of Internal Medicine, Medical University Vienna

Head, Medical Department II (Rheumatology/ Osteology & Gastroenterology)

KH Barmherzige Schwestern (St. Vincent Hospital)

Academic Teaching Hospital, Medical University Vienna

Stumpergasse 13, 1060 Vienna     

Słowa kluczowe: osteoporoza, złamania, leczenie, BMD

Osteoporoza pomenopauzalna określona jest jako wartość pomiaru BMD w klinicznie istotnym miejscu równa co najmniej 2,5 odchylenia standardowego poniżej średniej dla młodych, dorosłych kobiet rasy białej (T-score ≤-2,5). Jednakże, ponad połowa złamań osteoporotycznych występuje u kobiet z wynikami BMD T-score powyżej tego progu, co wykazuje konieczność oceny nowych sposobów leczenia utraty gęstości kości w tej populacji. Jak wykazały wyniki badań własnych, że w grupie 700 pacjentów więcej niż 60% zarówno kobiet jak i mężczyzn ze zmęczeniowymi złamaniami kręgowymi wykazuje T-score w szyjce kości udowej pomiędzy -1,0 a -2,0 (95% CI 57,3-70,8). Z drugiej strony okazało się, że wiarygodność metod diagnozowania złamań na podstawie BMD wynosi 0,68, gdy do obliczeń włączone są kliniczne czynniki ryzyka współczynnik zwiększa się do 0,89. Wiadomo również, że w przypadku cukrzycy typu 2 ryzyko złamań wzrasta 10-krotnie mimo, że wartości BMD pozostają w normie. Najnowsze wyniki naszych badań wskazały, że porowatość kości korowej, która nie jest wykazywana przez BMD, zwiększa ryzyko złamań. Ponadto, nowe wytyczne WHO pozwalają przewidzieć 10-letnie bezwzględnego ryzyko złamań na podstawie czynników ryzyka niezależnie od pomiarów BMD. W internetowym kalkulatorze FRAX^TM wprowadzane są w miarę dostępności: wiek, płeć, waga, wzrost, BMD w bkk udowej, jak również kliniczne czynniki ryzyka osteoporozy, w tym wystąpienie wcześniejszego złamania, występowanie złamań bkk udowej u rodziców, palenie, długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów, reumatoidalne zapalenie stawów oraz spożycie alkoholu. Kalkulator oblicza na podstawie wprowadzonych danych prawdopodobieństwo wystąpienia złamania w ciągu najbliższych dziesięciu lat.

Może to prowadzić do leczenia większej ilości pacjentów z BMD w tym zakresie, gdy występują dodatkowe czynniki ryzyka. Mimo, że częstość występowania złamań jest niższa niż u kobiet z osteoporozą, większość złamań występuje w tej grupie, ponieważ tworzy ona znacznie większą część populacji. Mimo, że młodsze kobiety mogą wykazywać niższe ryzyko złamań niż starsze kobiety z podobnym BMD, to całkowite ryzyko życiowe młodszych kobiet może być większe ze względu na przewidywalnie znaczniejszą długość życia. Czynniki które powinny być brane pod uwagę przy wyborze profilaktyki osteoporozy, to: skuteczność, bezpieczeństwo, wygoda i prostota przyjmowania. Najlepsza strategia leczenia i zalecany próg terapeutyczny u takich pacjentów nie zostały poddane ostatecznej ewaluacji i nadal są przedmiotem dyskusji.

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s112-113.

L18
MECHANISMS OF HIP FRACTURE IN A SIDEWAYS FALL: LESSONS FOR PREVENTION AND TREATMENT

Reeve J.1, Thomas C. D.2, Mayhew P. M.1, Clement J. G.2, Loveridge N.1, Burgoyne C. J.3

1 University of Cambridge Departments of Medicine and 3Engineering, Cambridge, UK
2 University of Melbourne School of Dental Science, VIC, Australia

Hip fracture risk rises 100-1000 fold over 6 decades of age. Loss of resistance to bending is a minor feature of normal ageing of the femoral neck. Since a vast increase in simple bending-type failure on falling seems unlikely, investigators have turned their attention to other modes of structural failure. Recent analyses of hip structure in relation to fall direction in the majority of hip fractures has highlighted the importance of the superior cortex of the femoral neck and its ability to resist both crushing and buckling. While resistance to crushing is a matter of calculating the local loads created momentarily by the fall and relating those to the material properties of the superior cortex, calculating when buckling type failure is going to occur is more contentious. Yet for much of the last century engineers used empirical methods to calculate buckling loads in irregular-shaped tubular structures including those containing supporting elements like trabeculae. We have therefore investigated whether the trabeculae present in the femoral neck at its narrowest part can add sufficient stability so as to exclude buckling as a mechanism of hip fracture initiation.
We measured with computed tomography the distribution of bone in the mid-femoral neck of 35 female proximal femurs from cases of sudden death aged 20-95. As a threshold for elastic instability, we then calculated the critical stress c that determines when buckling should occur, according to Hetenyi’s long-established engineering principles. c depended on the geometric properties and density of the cortical zone most highly loaded in a sideways fall. The effect of an elastic foundation to increase stability was then estimated as the amount t by which stability was increased in this most stressed cortical sector by the trabecular bone in each femoral neck. With normal ageing, the thin most stressed cortical zone in the supero-lateral femoral neck got markedly thinner, with a 2 to 3-fold fall in c. Proportionately the rate at which t declined with age was similar to that due to cortical thinning. Overall, t was about 24% of c and their ratio was independent of age. Our interpretation is that the capacity of the femur to absorb energy in a sideways fall becomes compromised with normal ageing since cortical elastic stability is only moderately improved by sub-cortical trabecular buttressing at any age. At the same time the potential for materials failure by crushing is also increased substantially by the age related thinning of the superior femoral neck cortex, which occurs at double the rate seen in the femoral neck as a whole. The potential for interventions that considerably increase trabecular bone in the proximal femur to prevent fracture is substantial, providing the mechanism of failure is through local buckling. If failure is caused by cortical crushing, increasing trabecular bone can only help in proportion to the diversion of load bearing in the sideways fall from the cortex to the trabeculae, which for geometric reasons may be limited. Consequently, the mechanism by which hips fail in a fall has important implications for therapeutic strategies.

L18
MECHANIZMY ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ PODCZAS UPADKU NA BOK: PRZESŁANKI DO ZAPOBIEGANIA I LECZENIA

Reeve J.1, Thomas C. D.2, Mayhew P. M.1, Clement J. G.2, Loveridge N.1, Burgoyne C. J.3

1 University of Cambridge Departments of Medicine and 3Engineering, Cambridge, UK
2 University of Melbourne School of Dental Science, VIC, Australia

Ryzyko złamania biodra wzrasta 100-1000 krotnie po 6-tej dekadzie życia. Spadek wytrzymałości na zginanie jest drugorzędną cechą normalnego procesu starzenia się szyjki kości udowej. Odkąd udział prostego mechanizmu zgięciowego w uszkodzeniach kości wydaje się mało prawdopodobny, badacze skierowali swoją uwagę w kierunku innych mechanizmów uszkodzeń strukturalnych. Ostatnie analizy struktury bkk udowej w stosunku do kierunku upadku w przypadku większości złamań ukazały znaczenie powierzchownej warstwy korowej szyjki kości udowej oraz jej wytrzymałość na ściskanie i zginanie. Podczas, gdy wytrzymałość na ściskanie ma znaczenie przy określaniu lokalnych naprężeń wywieranych chwilowo przez upadek i odnoszenia ich do właściwości materiału tworzącego część korową, to w przypadku uszkodzenia wskutek wygięcia podejście takie jest bardziej dyskusyjne. Obecnie większość z inżynierów z ubiegłego stulecia używa metod empirycznych do oceny naprężeń towarzyszących zginaniu w strukturach o nieregularnym kształcie rurowym, obejmujących takie które zawierają beleczki. Sprawdziliśmy, zatem, czy beleczki kostne, obecne w szyjce kości udowej w jej najwęższej części, mogą zapewnić wystarczającą wytrzymałość by wykluczyć wygięcie jako mechanizm inicjujący złamanie.
Używając tomografii komputerowej zmierzyliśmy rozkład tkanki kostnej w środkowej części szyjki w 35 żeńskich kościach udowych pozyskanych z przypadków nagłych zgonów osób w określając moment, w którym powinno pojawić się wygięcie zgodnie z wytycznymi inżynierii według Heteny’ego. Napięcie krytyczne (c) zależne było od własności geometrycznych i gęstości strefy korowej, najbardziej obciążanej przy upadkach bocznych. Efektem elastycznej podstawy dla wzrostu stabilności było oszacowane jako ilość t przy którym stabilność wzrosła właśnie w najbardziej napiętym sektorze warstwy korowej przy kości beleczkowej w każdej bkk udowej. W normalnym procesie starzenia cienka, najbardziej obciążana strefa korowa na górno-bocznej części szyjki kości udowej staje się wyraźnie cieńsza, z 2-3 krotnym spadkiem c. Proporcjonalnie, tempo spadku c wraz z wiekiem było podobne do spadku spowodowanego scieńczaniem kości korowej. Ponadto, t stanowił około 24% c i ich stosunek był niezależny od wieku. Nasza interpretacja jest taka, że zdolność kości udowej do pochłaniania energii podczas bocznych upadków zostaje upośledzona wskutek starzenia, ponieważ elastyczna stabilność warstwy korowej jest tylko w niewielkim stopniu zwiększana przez podkorową podporę beleczkową w każdym wieku. W tym samym czasie, możliwość uszkodzeń przez ściskanie jest również istotnie większa przez związane z wiekiem scieńczenie zewnętrznej warstwy korowej szyjki, które pojawia się dwa razy szybciej w kości udowej niż pozostałych kościach. Istnieją zatem solidne podstawy do interwencji terapeutycznych, oparte na badaniach mechanizmu uszkodzenia wskutek zginania, których celem byłoby znaczne wzmocnienie kość beleczkowej w bkk udowej. Jeśli uszkodzenie spowodowane jest przez ściskanie warstwy korowej, zwiększenie gęstości kości beleczkowatej może jedynie pomóc częściowo w przeniesieniu kierunku obciążeń z części korowej na beleczkową, które z przyczyn geometrycznych jest ograniczone. W rezultacie, mechanizm złamania biodra podczas upadku ma ważne implikacje dla strategii leczenia.

Osteoporosis Int (2003) 14, 9: 761-767

Gęstość mineralna kości i metabolizm kostny u pacjentów z dystrofią mięśniową Duchenne
Bone mineral density and bone metabolism in Duchenne muscular dystrophy
M. L. Bianchi (1) , A. Mazzanti (2), E. Galbiati (1), S. Saraifoger (1), A. Dubini (1), F. Cornelio (2) and L. Morandi (2)

(1) Bone Metabolic Unit, Istituto Auxologico Italiano IRCCS, via L. Ariosto 13, 20145 Milano, Italy

(2) Istituto Nazionale Neurologico C. Besta, Milano, Italy

Abstrakt: Jak do tej pory przeprowadzono niewiele badań dotyczących gęstości mineralnej kości i metabolizmu kostnego u pacjentów z dystrofią mięśniową Duchenne (DMD). DMD jest ciężką postępującą chorobą układu mięśniowego prowadząca do śmierci w młodym wieku. Brak jest leczenia przyczynowego, zastosowanie kortykosteroidów spowalnia postęp choroby. Jednakże przedłużona sterydoterapia jest obciążona wysokim ryzykiem rozwoju osteoporozy. Celem obecnego badania była ocena gęstości mineralnej kości i hormonów wapniotropowych w grupie dzieci z obecnym DMD leczonych i nieleczonych kortykosteroidami. Gęstość mineralna kości była oceniana poprzez DXA kręgosłupa lędźwiowego i dla całego ciała. Oceniano poziom wapnia, fosforu, poziom markerów obrotu kostnego oraz hormonów wapniotropowych. W badaniu uczestniczyło 32 dzieci z rozpoznaną DMD: 21 w trakcie długotrwałej terapii prednizolonem, 10 dzieci nie przyjmujących sterydów. U wszystkich pacjentów gęstość mineralna kości była niższa niż charakterystyczna dla wieku, niższa w grupie przyjmującej sterydy. BMD kości tułowia i kończyn dolnych było bardziej obniżone niż dla kończyn górnych, zwłaszcza w grupie przyjmującej sterydy. Obserwowano wyraźne obniżenie BMD, hipokalciurię, obniżenie poziomu witaminy D, wzrost markerów obrotu kostnego, zwłaszcza w grupie przyjmującej sterydy. Podsumowując u pacjentów z DMD stwierdzono obniżony poziom BMD, zaburzenia gospodarki wapniowej, które pogarszały się w trakcie stosowania sterydoterapii. Dlatego niezbędna jest stała kontrola BMD i parametrów gospodarki wapniowej u pacjentów z DMD, zwłaszcza obecnie, kiedy sterydoterapia jest stosunkowo często stosowana w leczeniu DMD.

Słowa kluczowe: gęstość mineralna kości, markery obrotu kostnego, kortykosteroidy, dystrofia mięśniowa Duchenne, parathormon, metabolity witaminy D

Prof. dr med. Johannes Breitenfelder
Orthopaedic Clinic st. Vincenz-Hospital
Danziger str. 17 D-33034 Brakel/Germany

Streszczenia zjazdu PTOiTR – 2000

W18

Stałe rosnąca liczna totalnych alloplastyk stawu biodrowego spowodowała odpowiedni wzrost w ilości obluzowania implantów i konieczność wykonywania alloplastyk rewizyjnych. Bezcementowy system rewizyjny Bicontact jest jedną z możliwości rozwiązania tego problemu. Trzpień rewizyjny jest implantem tytanowym bardzo przypominającym model standardowy w swojej geometrii części bliższej, ale zaprojektowany w różnych długościach w części dalszej dla uzyskania fiksacji trzpienia podobnej jak w gwoździu śródszpikowym. Aby polepszyć stabilność rotacyjną i zminimalizować osiadanie trzpienia trzpień wyposażony jest w dwa otwory dla zablokowania implantu. .
Implant rewizyjny jest stosowany pierwotnie u pacjentów z obluzowaniem trzpienia oraz rozległymi ubytkami łożyska kostnego w zakresie bliższego odcinka uda. .
Jedynie w 15-25% przypadków taki trzpień musi zostać użyty, w pozostałych przypadkach można zastosować trzpień standardowy. .
Pytanie, jaki trzpień jest wskazany w rewizji zależy od stanu łożyska kostnego w bliższym odcinku uda. .
W przypadkach destrukcji łożyska kostnego konieczne jest zastosowanie przeszczepów kostnych z banku tkanek. Istnieją różne rodzaje przeszczepów kostnych: .
1.

• rozdrobnione korowo-gąbczaste

2.

• płaty koro-gąbczaste

3.

• przeszczepy segmentarne

Przeszczepy kostne odgrywają istotną rolę we wbudowaniu impantu rewizyjnego. Zasada systemu rewizyjnego Bicontact dostarcza dużych możliwości dla operatora w przypadkach obluzowanych trzpieni po alloplastyce pierwotnej. W zależności od właściwych wskazań i poprawnej technice operacyjnej w wysokim procencie można uzyskać dobrą stabilizaję sytuację z długim dobrym wynikiem dla naszych pacjentów. .
Wczesne wyniki zastosowania tego systemu w naszej klinice zostaną przedstawione.

XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy
V Krakowskie Sympozjum Osteoporozy
Kraków 27-29.09.2001

Streszczenia:
wersja polska
Materiały kongresowe: STRESZCZENIA, s41-42.
Druk: Drukarnia Skinder, ISBN – 83-904008-5-5

wersja angielska
Osteoporosis International 2001; vol. 12 (Suppl 1), s7.

L17
Osteoporoza w wybranych endokrynopatiach
Andrzej Milewicz, Diana Jędrzejuk
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Akademii Medycznej we Wrocławiu, 50-367 Wrocław, Wybrzeże L. Pasteura 4

Wydaje się, że wszelkie choroby dotyczące gruczołów wewnętrznego wydzielania mają większy lub mniejszy wpływ na obrót kostny. Nadczynność przytarczyc należy do stosunkowo często występujących lecz rzadko rozpoznawanych chorób endokrynologicznych. Ostatnio z powodu rozpowszechnienia się densytometrii zwiększyła się możliwość wcześniejszej diagnostyki tej choroby. Najczęstsza endokrynologiczna przyczyna osteoporozy to zaburzenia prawidłowego stężenia hormonów płciowych. Zalicza się do nich np. jadłowstręt psychiczny, menopauzę w młodym wieku, zespół Klinefeltera lub Kallmanna. Wiadomo też, że choroby przysadki mózgowej prowadzące do hipogonadyzmu będą odpowiedzialne za obniżoną gęstość kości. Narażenie organizmu na ponadfizjologiczne stężenia kortyzolu wynikające z jego endogennej nadprodukcji (zespół i choroba Cushinga) w zależności od czasu trwania choroby mogą prowadzić do osteopenii i osteoporozy. Wydaje się, że podobna zależność występuje w przypadku incidentaloma i wyspiaków.
W ostatnich latach zwiększyły się możliwości diagnostyki obrazowej i biochemicznej chorób endokrynologicznych, wobec czego długość trwania objawów chorobowych do czasu rozpoznania znacznie się skróciła. Rodzaje przyczynowej i objawowej terapii osteopenii czy ostepoporozy, które towarzyszą endokrynopatiom są coraz bardziej nowoczesne. Wobec stale zwiększającej się ilości negatywnych czynników zewnętrznych i chorób towarzyszących np. endokrynologicznych obniżających gęstość kości coraz częściej będziemy mieć do czynienia z osteoporozą wtórną o czym powinniśmy pamiętać.

L17
OSTEOPOROSIS AND ENDOCRINE DISORDERS
Andrzej Milewicz, Diana Jedrzejuk
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Akademii Medycznej we Wroctawiu, 50-367 Wroclaw, Wybrzeze L. Pasteura 4, Poland
It seems that each of the endocrine diseases have an influence (more or less) on bone turnover. The frequency of hyperparatyr-oidism is relatively high but the process of reaching the diagnosis is rather poor. World-wide use of bone densitometry allows for earlier recognition of the disease. The most frequent endocrine reasons of osteoporosis are disturbances in the levels of sex hormones i.e. anorexia nervosa, premature ovarian failure, Klinefelter or Kallmann’s syndroms. It is well known that diseases of pituitary gland leading to hypogonadism are responsible to decreasing bone mineral density. Exposure to supra-physiologi¬cal levels of cortisol resulting in endogenous over-production (Cushing’s syndrome and disease) depending on disease duration may lead to osteopenia and osteoporosis. Similar dependence are often observed in incidentaloma and islet cell adenomas.
In the last years the possibilities of imaging and biochemical diagnostics of endocrine diseases are higher. The duration of symptoms of the disease process to reaching a diagnosis is shortened. The possibility of treatment of osteopenia or osteoporosis is high.

L22

Suplementacja wapnia i witaminy D – bezpieczna czy nie? 

Sewerynek E.

Zakład Zaburzeń Endokrynnych i Metabolizmu Kostnego Katedry Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Słowa kluczowe: witamina D, wapń, suplementacja, modyfikację zaleceń, schematy podawania, markery toksyczności

Badania ostatniej dekady wskazały na udział witaminy D nie tylko w procesach metabolicznych kości, ale również w procesach immunologicznych i antykancerogennych. Powszechnie występujące niedobory tej witaminy wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wielu chorób oraz z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi, w tym ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, chorób autoimmunologicznych i nowotworowych. W związku z tym sugeruje się weryfikację zakresu wartości referencyjnych witaminy D w surowicy krwi oraz modyfikację zaleceń dotyczących jej suplementacji, w zależności od zdrowotnej kondycji chorych. Wykazano, iż z pożywieniem dostarcza się ok. 50% zapotrzebowania dziennego na wapń i ok. 20% zapotrzebowania na witaminę D.

Uważa się, że maksymalne stężenie witaminy D, które nie wiąże się z objawami toksycznymi wynosi 150 ng/ml. Optymalne stężenie 25(OH)D w surowicy to 30-50 ng/ml. Dawki suplementacyjne witaminy D u dorosłych to 800-2000 IU/d, najlepiej pod kontrolą stężenia 25(OH)D. Większe dawki wskazane są u ludzi z ciemną karnacją skóry, w starszym wieku oraz otyłych. U tych ostatnich zalecana jest podaż do 10000 IU/d. Wykazano, iż dzienne dawki dużo większe niż rekomendowane (powyżej 4000 IU/d, do 10000 IU/d) nie wpływają na stężenie wapnia w surowicy i wydalanie wapnia z moczem, które są markerami toksyczności witaminy D.

Zastosowano różne schematy podawania witaminy D, również rzadkie dawkowanie. Suplementacja 100000 IU cholekalcyferolu co 4 miesiące przez 5 lat zmniejszyła ryzyko złamań osteoporotycznych o 22%, nie mając przewagi w stosunku do dawki witaminy D 800 IU/d. Z kolei, podawanie 500000 IU rocznie przez 3-5 lat u starszych kobiet zwiększyło ryzyko upadków i złamań o 26% w porównaniu do placebo. W badaniach klinicznych 600000 IU nie ujawniło toksyczności witaminy D.

U pacjentów po transplantacjach nerek podaż cholekalcyferolu w dawce 100000 IU co 2 tygodnie przez 2 miesiące była bezpieczna. Ponadto, przy podawaniu dawki 100000 IU/miesiąc stężenie 25(OH)D utrzymywało się w zakresie pomiędzy 30 a 80 ng/ml.

Jak już wspomniano wcześniej markerami toksyczności witaminy D jest podwyższone stężenie wapnia w surowicy i zwiększone jego wydalanie z moczem. W kilku badaniach klinicznych obserwowano, w ciągu miesiąca od podania witaminy D w dawce 300000, 500000, 540000 czy 600000 IU, zaledwie niewielki wzrost lub brak efektu na stężenie wapnia w surowicy. Nawet tak wysoka dawka jak 2 mln IU podawana jednorazowo doustnie spowodowała wzrost stężenia 25(OH)D u dwójki mieszkańców domu starców w wieku powyżej 90 lat do 527 i 422 nmol/L ( największy w 8. dobie po podaniu) oraz wzrost stężenia wapnia do 2,68 i 2,73 nmol/L pomiędzy 1. a 14. dniem. Podanie tak wysokiej dawki nie wiązało się z koniecznością hospitalizacji. Podobnie, przy podawaniu 500000 IU rocznie w badaniu efektu przeciwzłamaniowego przez wiele lat nie obserwowano objawów zatrucia witaminą D. Ponadto podanie wapnia elementarnego dopiero w dawce powyżej 2 g może nasilić kamicę nerkową.

Wydaje się więc, że niełatwo jest przedawkować witaminę D w rutynowym działaniu lekarskim, przy stosowaniu mniejszych niż w/w dawek. Jak wykazano, bezpieczne dawki suplementacyjne witaminy D, które nie wymagają wykonywania oznaczenia 25(OH)D to u dorosłych 4000 IU/d, a u ludzi starszych i z otyłością 10000 IU/d.

L22

Calcium and vitamin D supplementation – safe or not?

Sewerynek E.

Department of Endocrine Disorders and Bone Metabolism

Chair of Endocrinology, Medical University of Lodz, Lodz, Poland

Key words: vitamin D, calcium, supplementation, recommendations modification protocols of administration, markers of toxicity
 

Studies, carried out during the last decade, clearly demonstrate vitamin D’s participation not only in bone metabolism but also in immunological and anti-cancerogenic processes. The commonly observed deficits of this vitamin are associated with an increased risk for many diseases, as well as with serious health consequences, including increased cardiovascular, autoimmune and neoplastic morbidity and mortality rates. Therefore, it is suggested to verify the scope of vitamin D’s reference values in blood serum and modify its supplementation recommendations, depending on the health condition of patients. It has been demonstrated that daily nourishment fulfils approximately 50% of the daily demand for calcium and approximately 20% of the daily demand for vitamin D.

It is assumed 150 ng/ml is the maximal concentration of vitamin D, at which, no toxic effects may still be confirmed. The optimal serum concentration of 25(OH)D amounts to 30-50 ng/ml. Vitamin D supplementation doses in adults vary between 800 and 2000 IU/d, optimally when controlled by 25(OH)D concentration. Higher doses are indicated in subjects with dark skin type, in the elderly and in the obese. Regarding that last group, supplementation up to 10000 IU/d is recommended. It has been shown that daily doses, which are much higher than the recommended ones (above 4000 IU/d, up to 10000 IU/d), neither influence calcium concentration in serum nor affect calcium excretion with urine, the two factors being the markers of vitamin D’s toxicity level.

Various protocols of vitamin D administration have been tested, including rare dosage. A supplementation programme of 100000 IU of cholecalciferol every 4 months for 5 years decreased the risk of osteoporotic fractures by 22%, thus not demonstrating any competitive advantage towards vitamin D in dose of 800 IU/d. In turn, the administration of 500000 IU per year for 3-5 years in elderly women, increased the risk of falls and fractures by 26% vs. placebo. In clinical studies, 600000 IU did not reveal any vitamin D-related toxicity.

In patients after kidney transplantations, a cholecalciferol supplementation programme with the administered dose of 100000 every two weeks for 2 months was really safe. Moreover, when the dose of 100000 IU/month was administered, the concentration of 25(OH)D was maintained between 30 and 80 ng/ml.

As it has already been mentioned, an increased serum calcium concentration and its increased excretion with urine are the two markers of vitamin D toxicity. In a few clinical studies, only a slight or no serum calcium concentration increase was observed during a month after vitamin D administration in doses of 500000, 540000 or 600000 IU. Even such a high volume as 2 million IU, administered in a single, oral dose, brought about an increase of 25(OH)D concentration in two residents of nursing homes, both at the age above 90 years, up to 527 and 422 nmol/L (the highest increase on the 8th day from administration) and an increase in calcium concentration up to 2.6 and 2.73 nmol/L between the 1st and the 14th day. The administration of such a big dose was not associated with any need of hospitalisation. Similarly, during a vitamin D administration programme with an annual dose of 500000 IU, established in a study on its anti-fracture effects, no symptoms of intoxication with vitamin D were observed. Moreover, an administration of elemental calcium in a dose above 2 g may enhance the course of nephrolithiasis.

It seems then that it is then not at all easy to overdose vitamin D in routine clinical management, when doses, lower than the above-mentioned ones are used. As it has been demonstrated, safe vitamin D supplementation doses, which do not require 25(OH)D assays, are 4000 IU/d in adults, while 10000 IU/d in elderly people and those with obesity.

V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 68-69

L22

JAK KWALIFIKOWAĆ DO LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO OSTEOPOROZY NA PODSTAWIE METODY FRAX®? PROGRAM POMOST

Przedlacki J., Księżopolska-Orłowska K., Grodzki A., Świrski A., Musiał J., Loth E., Teter P.

Krajowe Centrum Osteoporozy, Warszawa

Słowa kluczowe: osteoporoza, leczenie, FRAX®

Wstęp. Jednym z problemów dotyczących postępowania w osteoporozie jest sposób kwalifikacji do leczenia farmakologicznego lekami przeciwzłamaniowymi. Większość aktualnych ocen kosztoefektywności leczenia w poszczególnych krajach oparta jest na metodach jakościowych. W Polsce proponuje się przyjąć za wskazanie do leczenia lekami przeciwzłamaniowymi 20% próg 10-letniego ryzyka złamania głównych kości (10-RZ) wyliczonego na podstawie metody FRAX®. Nie jest znana kosztoefektywność takiej decyzji. Niektórzy autorzy proponują przyjąć różne progi 10-RZ w zależności od wieku pacjentów.

Cel. Celem pracy była ocena przydatności stosowania 20% granicznej wartości 10-RZ przy kwalifikowaniu do leczenia osteoporozy lekami przeciwzłamaniowymi w odniesieniu do metody jakościowej stosowanej od 5 lat w Krajowym Centrum Osteoporozy w ramach programu POMOST. Metoda ta została opracowana na podstawie dostępnego piśmiennictwa. Kosztoefektywność decyzji podejmowanych na podstawie tej metody nie jest znana.

Materiał i metody. Do badania zakwalifikowano 1441 osób (177 mężczyzn i 1264 kobiety) w wieku 68,7±8,1 lat, skierowanych po raz pierwszy do KCO w okresie 2 lat: 2006/2007 i 2008/2009, dotychczas nie leczonych lekami przeciwzłamaniowymi, z dostępnym wynikiem badania DXA biodra. Za kryteria kwalifikacji do leczenia przyjęto w KCO: przebyte osteoporotyczne złamanie kręgosłupa i biodra niezależnie od wyniku badania DXA oraz przebyte osteoporotyczne złamanie kości przedramienia, złamanie biodra u rodziców, przewlekłe stosowanie glikokortykoidów, wczesną menopauzę (<45 r.ż.), RZS, wiek ≥65 lat dla kobiet i ≥70 lat dla mężczyzn z towarzyszącym odpowiednim wynikiem badania DXA (T-score) w zakresie biodra. U wszystkich wyliczono 10-RZ z wykorzystaniem kalkulatora brytyjskiego. Wyniki analizowano w 4 podgrupach, oddzielnie dla mężczyzn i kobiet w wieku poniżej i powyżej granicznej wartości będącej samodzielnym wskazaniem do badania osteoporozy (mężczyźni – 70 lat, kobiety – 65 lat). Z analizy wykluczono osoby, u których jedynym wskazaniem do leczenia było przebyte złamanie kręgosłupa (32) i biodra (2).

Wyniki. Na podstawie metody stosowanej w KCO do leczenia farmakologicznego zakwalifikowano i poddano dalszej analizie 441 osób (50 mężczyzn i 391 kobiet) w wieku 73,6±7,1 lat. W grupie kobiet (367 z 849 badanych) w wieku ≥65 lat 10-RZ wynosiło 23,5±10,8% (mediana 21%, 7,5-75%). W grupie kobiet (24/389) w wieku <65 lat 10-RZ wynosiło 18,5±8,8% (mediana 18,5%, 7,5-40%). W grupie mężczyzn (44/101) w wieku ≥70 lat 10-RZ wynosiło 14,8±6,3% (mediana 13%, 6,6-33%). W grupie mężczyzn w wieku <70 lat (6/68) 10-RZ wynosiło 23,3±10,0% (mediana 22%, 8,0-37%).

Wnioski. Przy stosowaniu metody FRAX® przy kwalifikowaniu pacjentów do leczenia farmakologicznego osteoporozy zasadne wydaje się przyjęcie różnych progów kwalifikacyjnych dla mężczyzn (przynajmniej w starszym wieku, grupa mężczyzn w młodszym wieku była bardzo mała) i kobiet, a w przypadku kobiet, stosowanie różnych przedziałów wartości 10-RZ w zależności od wieku, u starszych wyższych i u młodszych niższych wartości 10-RZ. Na podstawie uzyskanych wyników można zaproponować przesunięcie granicznej wartości 10-RZ będącej wskazaniem do leczenia osteoporozy z 20% do (decyzje mają charakter arbitralny): ok. 15% u kobiet w wieku ≥65 lat, ok. 10% u kobiet w wieku <65 lat i do ok. 10% u mężczyzn w wieku ≥70 lat.

L22

HOW TO QUALIFY FOR THE PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF OSTEOPOROSIS BASED ON FRAX®? POMOST STUDY

Przedlacki J., Księżopolska-Orłowska K., Grodzki A., Świrski A., Musiał J., Loth E., Teter P.

Krajowe Centrum Osteoporozy, Warszawa

Keywords: osteoporosis, treatment, FRAX®

Objectives. Appropriate qualification for the treatment of osteoporosis with antifracture medicines is important. The majority of methods of assessment of the cost-effectiveness of treatment in several countries depend on the qualitative methods of qualification for it. It is proposed in Poland to start the antifracture treatment when 10-year bone fracture risk of the main bones (10-FR) calculated with FRAX® tool is >20%. The cost-effectiveness of this decision is unknown. Some authors recommend to use different values of the border 10-FR for different age of patients.

Aim. The aim of the study was to assess the usefulness of proposed 20% 10-FR as the indicator for pharmacological treatment in comparison to qualitative method used in National Center of Osteoporosis in Warsaw (KCO) for the last 5 years. This method was based on the available medical literature. The cost-effectiveness of these decisions is unknown.

Materials and methods. The study is a part of POMOST study. There were 1441 patients (177 males and 1264 females) aged 68.7±8.1 years, referred first to KCO during 2 years (2006/2007 and 2008/2009), not treated with antifracture medicines, with available DXA results of femoral neck. Criteria for the treatment were: osteoporotic fracture of spine and hip irrespective of DXA result, fracture of the forearm bones, hip fracture in parents in past, chronic treatment with corticosteroids, age 65 years in females and 70 years in males, early menopause (<45 years), diagnosis of rheumatoid arthritis with concomitant appropriate result of DXA of femoral neck (T-score). 10-FR was calculated with British version of FRAX®. All results were analyzed in 4 subgroups, separately for males and females above and below the age which was independent indication for diagnostics (70 years in men and 65 years in females). Patients with the fracture of the spine (32) and hip (2) which were the only indication for treatment were excluded from analysis.

Results. Based on our qualitative method used in KCO 441 patients (50 males and 391 females) aged 73.6±7.1 years were qualified for pharmacological treatment. In group of women (367 of 849 examined) aged ≥65 years 10-FR was 23.5±10.8% (median 21%, 7.5-75%). In group of women (24/389) aged <65 years 10-FR was 18.5±8.8% (median 18.5%, 7.5-40%). In group of men (44/101) aged ≥70 years 10-FR was 14.8±6.3% (median 13%, 6.6-33%). In group of men (6/68) aged <70 years 10-FR was 23.3±10.0% (median 22%, 8.0-37%).

Conclusions. When we use FRAX® method to qualify the patients for pharmacological treatment it seems reasonable to accept different border values of 10-FR as indication for treatment for women and men (at least in older age, the number of younger men in our study was very low) and in women different border values depending on age, higher in older women and lower in younger ones. Based on our results we propose to change the border value as the indication for treatment from 20% of 10-FR (all proposed decisions are arbitrary) to: about 15% in women aged ≥65 years, about 10% in women aged <65 years and about 10% in men aged ≥70 years.