Nowe możliwości leczenia farmakologicznego osteoporozy
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, pt. „Osteoporoza a ryzyko złamania” (2006; 4(6); vol. 8)

dr hab.med. Edward Czerwiński

Artykuł z załączniku

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce
(wersja z dnia 21 grudnia 2005)

LUTY 2006 /SUPL.NR 4/06
Postgraduate Medicine Poland
ISSN 1231-1812
Wydanie specjalne

Edward Czerwiński, Roman Lorenc, Ewa Marcinowska-Suchowierska, Andrzej Milewicz

(pełny artykuł w załączniku)

Komentarz do artykułu:
Gold D.T., Silverman S.: „Przestrzeganie zaleceń lekarskich w leczeniu osteoporozy”

Medycyna po Dyplomie. VOL 16/NR 10/PAŹDZIERNIK 2007

dr hab. med. Edward Franek
Klinika Chorób Wewnętrznych
Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA
Zakład Badawczo-Leczniczy Endokrynologii IMDiK PAN, Warszawa

Komentarz w załączeniu

Podobnie jak w latach ubiegłych streszczenia prac opublikowano w czasopiśmie „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja” vol. 15. suppl. 2, 2013.

Czerwiński E, Borowy P.  W. Badurski JE, Czerwiński E, Marcinowska-Suchowierska E, Osteoartrologia kliniczna, Termedia , Poznań 2011; 129 – 145

X Sympozjum Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy
IV Krakowskie Sympozjum Osteoporozy

Streszczenia opublikowano:
Materiały kongresowe: STRESZCZENIA PRAC – ABSTRACTS, s27-29.

R3
OCENA ZŁAMAŃ KRĘGOSŁUPA W PROJEKCIE EPOS;OPIS WYNIKÓW BADAŃ

J Reeve, D Felsenberg, M. Lunt i A J Silman
w imieniu grupy naukowej EPOS.
Institute of Public Health, Cambridge CB2 2SR England

Indywidualny wpływ osteoporozy na kościec konkretnego człowieka możemy ocenić na podstawie ilości złamań i ich wielkości. Przeprowadziliśmy badania prospektywne 3594 kobiet i 3366 mężczyzn w wieku powyżej 50 lat przez okres średnio 3.8 roku. Klinicznie złamania sklasyfikowano jako incydentalne/mnogie, zaklinowane/wklęsłe/dwu-wklęsłe/zmiażdżenia. Pojedyncze i mnogie deformacje oceniane były także przez algorytm McCloskey-Kanis.
Badano 133 kobiety z pojedynczymi deformacjami oraz 107 mężczyzn. Modele ryzyka dla pojedynczych deformacji i złamań klinicznych są podobne. Stosownie do wieku 65 lat, jedna kobieta cierpiała na przypadkowe zniekształcenie na 100 przebadanych, natomiast procent u mężczyzn wynosił 0,56. Znaczącymi czynnikami był wiek, wskaźnik masy ciała, występowanie deformacji wg. McCloskey-Kanis i stwierdzenie klinicznych złamań. Gęstość kości też odgrywa istotne znaczenie. W przypadku skłonnosci do częstych złamań ryzyko wzrasta.
Przypadek utraty wysokości kręgu mierzony w procentowej redukcji trzech zsumowanych wysokości kręgów był zależny od wieku, obecności deformacji i typu złamania. Jednostki z pęknięciami w podstawie były od 5-17 razy bardziej narażone na wystąpienie złamania niż jednostki bez złamań lub z klinowymi złamaniami.
Wszystkie znaczące czynniki zostały wprowadzone do modelu z wieloma zmiennymi . Wiek, płeć, typ złamań podstawy pozostawały znamiennymi czynnikami rozmiaru złamań. U jednostek z poprzednimi dwuwklęsłymi/zmiażdżeniowymi deformacjami kręgosłupa wystepował,o dalsze złamania kregosł ze średnim 30\% spadkiem LoH, w porównaniu z pacjentami z żadnymi/klinowymi, wklęsłymiuzłamanieami, które wynosiły średnio 13% Następował wzrost o 44% na 10 lat i był 2,9% większy u kobiet.

Konkludując, w ponad 1/3 przypadków incydentalnych złamań osteoporotycznych w obrębie kręgosłupa w wieku 65 lat dotyczyła mężczyzn. Wszystkie złamania mnogie są silnymi czynnikami determinującymi ryzyko złamań (niezależnie od BMD), a złamania dwuwklęsłe i zmiażdżeniowe są ważnym czynnikiem pozwalającym przewidzieć większe rozmiary złamań. Różnice w BMD są czynnikiem, którego wartość w znacznym stopniu uzależniona jest od płci osobnika. Wszystkie zdobyte dane stanowią użyteczną platformę, na której można stawiać pytania co do epidemiologicznych czynników ryzyka i kontynuować badania na temat wpływu tych czynników na zdrowie tak pojedynczych osobników, jak i całych społeczeństw.

R3
THE EPOS VERTEBRAL FRACTURE INCIDENCE STUDY; DESCRIPTIVE RESULTS.

J Reeve, D Felsenberg, M Lunt and A J Silman
on behalf of the EPOS Study Group. Institute of Public Health, Cambridge CB2 2SR England (Anglia).

The personal impact of vertebral osteoporosis depends on fracture size and number. We studied prospectively 3594 women and 3366 men aged >50 for a mean of 3.8 years. Clinical fractures were classified as clinically incident/prevalent and as wedge/concave/bi-concave/crush. Prevalent and incident morphometric deformities were also identified by the McCloskey-Kanis algorithm. Between clinical and morphometric incidence, Cohen’s * was 0.80 for women, 0.63 for men.
There were 133 women with incident deformities and 107 men. Risk models for incident deformities and for clinical fractures were similar. Adjusted to age 65, 1.00 (0.84,1.19; 95%CI) woman suffered an incident deformity per 100 years follow up and 0.56 (0.46,0.73) men. Significant predictors were age (+1.9-fold/decade), body mass index (+1.2-fold per 1SD reduction), baseline prevalent McCloskey-Kanis deformity (4.0-fold increase if present) and prevalent clinical fracture (5.3-fold increase if present). With bone density in the model (1.7-fold increase per 1 SD reduction in BMD), age, BMI and Centre dropped out. In the model with BMD, ?1 prevalent fracture (11% of subjects) increased risk 8.1-fold.
Incident loss of vertebral height (LoH), measured as the % reduction of the 3 summed vertebral heights , was dependent on age, the existence of a prevalent deformity and prevalent fracture type. Subjects with crush at baseline were 5 or 17 times more likely to suffer an incident fracture than subjects with wedge or no fractures, respectively. All significant predictors were entered into a multivariate model. Age, sex and baseline fracture type remained significant predictors of fracture size. Subjects with previous biconcave/crush deformities suffered incident fractures averaging 30% LoH compared to subjects with none/wedge/concave who averaged 13%. LoH increased 4.4% per decade of age and was 2.9% larger in women.
In conclusion, >1/3 of cases of incident osteoporotic vertebral fracture at age 65 are men. All prevalent fractures are strong determinants of fracture risk (independently of BMD) and biconcave and crush fractures predict future large fracture size. The gender difference in incidence is substantially attributable to BMD. These data provide a useful platform for interrogating postulated epidemiological risk factors and for investigating impact at the levels of the individual and the community.

II Krakowskie Sympozjum – Osteoporoza w życiu, praktyce i teorii
Kraków 30.09 – 01.10.1995

Streszczenia:
Materiały kongresowe: REFERATY, s5-6.

MODERN TREATMENT OF OSTEOPOROSIS
P. E. Belchetz
Department of Endocrinology, The General Infirmary at Leeds, UK

The pharmacological treatment of osteoporosis has expanded in recent years greatly. The approach in an individual patient varies according to the age and sex of the pa¬tient and also whether the desire to prevent fractures in a person considered at risk, usually as assessed by measurement of bone density, or treatment of established disease with one or mare fractures already having occurred.
The great majority of patients with osteoporosis are post-menopausal women and patients with major risk factors such as small stature, light, weight, family history of osteoporosis and particularly premature menopause (before the age of 45), prolonged periods of amenorrhoea or a history of anorexia nervosa concomitant medical condi¬tions such as malabsorption, thyrotoxicosis, Cushing’s syndrome or more commonly corticosteroid therapy should be enquired about. There is increasing confidence in the use of bone densitometry by DEXA to predict which of these patients are particu¬larly susceptible to fractures. In such women, hormone replacement therapy has been shown not only to prevent progressive bone loss through Its anti-resorptive activity but it may also increase bone density and has also bean shown to reduce the incidence of fractures in women treated with oestrogen. If a patient has an intact uterus, proge¬stogen is required as well to avoid endometrial carcinoma. Progestogens arc usually given cyclically for 12 days each month although regimens are being developed which either use continuous combined oestrogen/progestogen, synthetic steroid such as Tibolone or variants involving the administration of progestogen once every three months instead of once a month, HRT with or without progestogen is probably bene¬ficial for the cardiovascular system as well. There appears to be a small increase in risk of breast cancer after 10 years of use. The approximate dose of oestrogen requ¬ired to prevent bone loss is Oestrogen 0.625mg daily, far Oestradiol Valerate 2mg daily and 50mcg transdermal patch changed twice weekly. The role of dietary calcium has been disputed in the past but now is recognised as an important factor. It is recommended that promenopausal women or women on oestro¬gen therapy take in total 1g of calcium daily and postmenopausal women not on oestrogen 1.5g of calcium daily. This may require pharmacological supplementation as many women do not take this amount of calcium in their normal diet.
Treatment of established osteoporosis has been markedly improved by the use of antiresorptive agents particularly bisphosphonates. The first of these was Etidronate Sodium introduced in the United States by Watts and colleagues and by Storm and

colleagues in Denmark. Modifications of this regimen (which involves Etidronate Sodium used for two weeks approximately every three months plus calcium supple¬mentation to prevent the déminéralisation defect that may be associated with continu¬ous high dose Etidronate) include the use of high dose calcium which has been shown to produce more marked and earlier increments in bone mineral density. Newer and more powerful bisphosphonates such as Pamidronate, Tiludronate, Ri-sendronate and more recently Alendronate may provide improvements especially if the bone quality is better without the risk of the mineralisation defect associated with Etidronate. Nevertheless there are concerns that gross and long term reduction in the remodelling frequency may result In ageing and thus mechanically weakening bone although of higher quantity. Another antiresorptive agent which has found favour widely is the use of Salmon Calcitonin. Injections are often associated with side effects which are much less marked with the intranasal formulation. Calcitonin has the additional and separate property of analgesia. It can be used in association with supplemental Calcium as well.
Fluoride preparations have long been known to increase bone mass but in large amounts used in early trials have been associated with major side effects especially on the gut but also causing the production of mechanically poor bone liable to fractu¬res. Further efforts are underway to try and maintain the anabolic effects of fluoride without the unwanted side effects.
Anabolic agents are currently of little use although anabolic steroids enjoyed a vogue in the past. 10% of osteoporotic patients are men, of whom approximately 2.5% will by hypogonadal and in whom androgen replacement therapy is beneficial. Hypopitu¬itarism may be associated with osteoporosis and growth hormone deficiency especial¬ly of childhood origin may be important in this small group of patients.
In the elderly patient who is particularly susceptible to hip fracture, the importance of vitamin D deficiency is recognised as important, These patients are often exposed to little sunlight, take poor diet and not only metabolise vitamin D poorly often due to renal impairment but the calcium absorbing response to vitamin D is diminished in old age. A large multi-centre double blind placebo controlled trial of Calcium and Vitamin D supplementation in elderly patients performed in France indicated a significant reduction in hip fractures and also other non-vertebral fractures.
The prospects for future treatment may follow from basic research into the involve¬ment of interlukins and other cytokines in bone function. All pharmacological treat¬ment should be accompanied by attention to diet, exercise, lifestyle factors such as smoking and alcohol intake and also protection against falls in the elderly.

I Krakowskie Sympozjum Szkoleniowe – OSTEOPOROZA
Kraków 19.09.1994

Streszczenia:
druk organizatorzy sympozjum – Oddział Krakowski Polskiej Fundacji Osteoporozy i Sekcja Osteoartrologii PTL.
Materiały kongresowe; s7-9.

BIOMINERALIZACJA
Tadeusz Cichocki
Zakład Histologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, ul. Kopernika 7

Biomineralizacja to odkładanie się związków nieorganicznych, zazwyczaj w postaci kryształów, w prawidłowych, względnie zmienionych patologicznie tkankach ustroju. Jako proces fizjologiczny zachodzi ona w tkankach podporowych: tkankach zęba, degenerującej chrząstce i interesującej nas w tym wykładzie kości.
Co zdumiewające kryształy mimo „prymitywizmu” budowy, podlegają precyzyjnemu odtwarzaniu w przebiegu ewolucji, a ich charakter i lokalizacja są wiernie przekazywane w procesie dziedziczenia. Jest więc oczywiste, że proces powstawania kryształów, musi podlegać nie tylko prostym prawom fizycznym, ale dodatkowo złożonym mechanizmom regulacji biologicznej.
Zależy to z jednej strony od czynników genetycznych, z drugiej zaś od homeostazy ustroju i jest regulowane działaniem hormonów, licznych lokalnych mediatorów a także przez czynniki fizyczne. W żywych organizmach występuje kilkadziesiąt odmian minerałów, natomiast u kręgowców (jeśli pominąć otolity ucha wewnętrznego i kryształy związane z białkami magazynującymi żelazo), występują głównie złogi mineralne o typie fosforanów wapniowych: hydroksyapatyty oraz ich fazy prekursorowe, często amorficzne względnie krystaliczne (np. fosforan ośmiowapniowy). Fosforany wapnia mogą dodatkowo zawierać inne kationy związane w różny sposób (np. Mg, Sr, Zn) oraz aniony (np. węglanowy, fluorkowy).
Istota międzykomórkowa tkanki kostnej ma szczególną budowę, przypominającą zbrojony beton. Jej komponenta organiczna to wchodzące w skład blaszek kostnych (tworzących i nie tworzących osteony) cienkie, ułożone w sposób regularny i zwarty włókna zbudowane z kolagenu typu I. Nadają one tkance wytrzymałość na rozerwanie, natomiast kryształy hydroksyapatytowe, zajmujące podobny obszar (na masę ok. 65%) nadają kości wytrzymałość na ściskanie. Kryształy kości mają podobną, nieznaczną wielkość (porównywalną z rozmiarami drobin białkowych), co stwarza ogromną powierzchnię wymiany jonów i umożliwia proces o podstawowym znaczeniu – stałą przebudowę kości; w innych tkankach kryształy rosną nawet do wielkości milimetrowych. W kości zbitej ok. 15% objętości zajmują naczynia i komórki, z których większość to leżące w jamkach osteocyty. W okostnej, a także wokół naczyń leżą ich komórki macierzyste (osteogenne), z których powstają komórki kościotwórcze (osteoblasty): z krwią docierają monocyty, dające początek makrofagom i ich szczególnej odmianie osteoklastom (komórki kościogubne).
W przypadku tkanki kostnej gąbczastej, proporcje są przesunięte na korzyść tkanek miękkich (szpik), a blaszki kostne nie tworzą osteonów natomiast budują beleczki o układzie wynikającym z działania sił mechanicznych. Metabolizm tej tkanki jest wyższy niż kości zbitej.

Struktura kości zależy od dwóch równolegle zachodzących procesów: tworzenia (zależnego od aktywności osteoblastów) i niszczenia (resorpcji), za co odpowiadają osteoklasty i w pewnej mierze ich komórki prekursorowe.
Czynność komórek występujących w kości jest regulowana działaniem:
– hormonów m.in: parathormonu, kalcytoniny, hormonu wzrostowego, glikokortykosterydów, hormonów płciowych, hormonów tarczycy. Działanie hormonów może polegać na regulacji wchłaniania i wydalania wapnia z ustroju, a także na bezpośrednim lub pośrednim działaniu na komórki kościotwórcze i kościogubne.
– witamin, a zwłaszcza vit D3 i jej pochodnych, wit. K oraz C.
– mediatorów produkowanych lokalnie a zwłaszcza:
I. polipeptydowych czynników wzrostu; jest ich kilkanaście m.in. czynnik aktywujący osteoklasty (OAF), wykazujący w rzeczywistości działanie szeregu cytokinin: czynników transformujących (TNF-alfa i TNF-beta), czynnika wzrostu nabłonków (EGF) oraz czynnika hamującego białaczki (LIF); morfogenetyczne białka kości (BMP); czynnik wzrostu fibroblastów (FGF); płytkowy czynnik wzrostu (PDGF); niektóre interleukiny, czynnik martwicy nowotwo¬rów (TNF); interferon.
II. prostaglandyny PGE2, PGE1, PGI2
III. endoteliny, tlenek azotu.
– czynników fizycznych z których najistotniejsze to:
I. siły mechaniczne działające na kość i generujące na drodze ściskania kryształów i efektu piezoelektrycznego przepływ prądu. Okazało się ostatnio, że komóki szeregu kościotwórczego mogą być w ten sposób aktywowane bezpośrednio (posiadają kanały otwierane zmianą potencjału, podobnie jak komórki tkanek pobudliwych).
II. szybkość przepływu płynów tkankowych
III. charakter kontaktu komórek i niektórych substancji regulujących mineralizację z podłożem.
Działanie wymienionych czynników jest bardzo złożone i efekt końcowy zależy od stopnia zróżnicowania komórek, ich rodzaju, charakteru i sekwencji pojawiania się receptorów, a także od stężenia, kolejności oddziaływania i interakcji poszczególnych mediatorów.
Reakcja komórek, a w efekcie metabolizm kości łącznie z odkładaniem i niszczeniem fazy nieorganicznej przejawia się z jednej strony w różnicowaniu komórek osteogennych i produkcji (i postranslacyjnej modyfikacji) przez osteoblasty składników istoty międzykomórkowej regulujących proces nukleacji (powstawania kryształów) i ich wzrost; należą do nich oprócz kolagenu białka zawierające kwas gam-ma-karboksy-glutaminowy (osteokalcyna), osteonektyna, fosfoproteiny, pro-teoglikany, fosfolipidy, niektóre glikoproteiny. Niektóre z tych związków łączą się specyficznie z powierzchnią kryształów. Dodatkowo, powstające z komórek tzw. pęcherzyki macierzy umożliwiają tworzenie wysokich lo¬kalnych stężeń jonów wapnia/jonów fosforanowych; powstawaniu pęcherzyków towarzyszy zwiększona synteza niektórych enzymów.
Z drugiej strony aktywność osteoklastów prowadzi w kilkuetapo-wym procesie do niszczenia tkanki kostnej i jej ciągłej przebudowy.
Podatność kości na działanie mechanizmów osteolitycznych może zależeć również od struktury kryształów i związania z ich powierzchnią jonów magnezu, cynku a zwłaszcza fluoru, a także bisfosforanów. Jest rzeczą niezwykła, iż kryształy posiadają dla tych związków „receptory” o różnym stopniu powinowactwa. Poszerza to znany mechanizm działania tych związków poprzez hamowanie aktywności osteoklastów. Ale sprawa przeciwdziałania ubywaniu masy kości i zapobiegania zmianom struktury tkanki kostnej, podobnie jak cały problem osteoporozy, stanowiącej zasadniczy temat obecnego sympozjum, będą szeroko przedstawione w kolejnych wykładach.

Dr hab. med. Edward Czerwiński
Medycyna po Dyplomie VOL 14/NR 5/MAJ 2005

Artykuł jest pierwszym w cyklu doniesień naukowych w Programie edukacyjnym „OSTEOPOROZA” wydawnictwa „Medycyna po Dyplomie”.
Program jest akredytowany przez Polskie Towarzystwo Osteoartrologii pod kierownictwem naukowym dr hab. med. Edwarda Czerwińskiego.

Artykuł do pobrania w pdf.

Medycyna po Dyplomie. Zeszyt edukacyjny; luty / 1(30) / 2010, str. 3-4

Wstęp do „Zeszytu edukacyjnego” Medycyny po Dyplomie, autorstwa E. Czerwińskiego w załączniku.

Cześć Testowego Programu Edukacyjnego Medycyny po Dyplomie akredytowanego przez PTL (Polskie Towarzystwo Lekarskie)

Komentarz w załączniku

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1)

Dziennik Polski. Zdrowie i uroda.
Z dnia 30 sierpnia 2009

Ryzyko złamania
Dr hab. n. med. Edward Czerwiński,
kierownik Zakładu Chorób Kości i Stawów UJCM,
dyrektor Krakowskiego Centrum Medycznego

Artykuł w załączniku