II Krakowskie Sympozjum – Osteoporoza w życiu, praktyce i teorii
Kraków 30.09 – 01.10.1995

Streszczenia:
Materiały kongresowe: REFERATY, s9-11.

DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA IDENSYTOMETRYCZNA OSTEOPOROZY
E. Czerwiński

Klinika Ortopedii Collegium Medicum UJ, ul. Kopernika 19 a, 31-501 Kraków
W diagnostyce osteoporozy podstawowe znaczenie ma badanie densytometryczne i radiologiczne. Dostarczają one bowiem informacji spełniających kryteria definicji osteoporozy jak: obniżona masa kości, zaburzenia jej struktury i obecność złamań. Wprawdzie Abraham Colles (1773-1843) mógł rozpoznawać i skutecznie leczyć złamania przynasady kości promieniowej przed erą badania radiologicznego, to do rozpoznania wczesnego stadium osteoporozy konieczna jest specjalistyczna aparatu¬ra. Od historycznego radiogramu ręki małżonki W.K.Roentgena wykonanego 22.12.1995, po dzień dzisiejszy diagnostyka schorzeń kości opiera się na badaniu radiologicznym. Radiogram dokładnie uwidacznia złamania oraz zaburzenie struktury kości ale jest nieprzydatny do oceny masy kości.
Dopiero 40% ubytek masy jest zauważalny na radiogramie. Stąd od 1895 po dzień dzisiejszy rozwijają się metody densytometryczne oparte przede wszystkim na ab¬sorpcji promieniowania rentgenowskiego. Przyjętym obecnie standardem jest metoda stosująca dwuenergetycznego promieniowanie X (DEXA – Dual Energy X-ray Absorp¬tiometry), która wykorzystując znaną od ćwierćwiecza metodę Krokowskiego, pozwala na eliminację tkanek miękkich. Stosowane w Polsce densytometry, w których badanie wykonuje się na przedramieniu zanurzonym w wodzie, należą do poprzedniej gene¬racji aparatów (SXA- Single Energy X-ray Absorptiometry).
Obecnie dostępne są dwa typy densytometrów: tzw. obwodowy, pozwalający określić gęstość mineratów w przynasadzie kości promieniowej oraz aparat typu „whole-body”, określający gęstość minerałów w dowolnym miejscu szkieletu. Z racji kosztów aparatury oraz czasu badania densytometry „obwodowe” używane są do badań przesiewowych, natomiast ocenę zawartości minerałów w kręgosłupie oraz szyjce kości udowej stosuje się precyzując rozpoznania oraz monitorując leczenie.
Producenci aparatów deklarują niezwykle wysoką powtarzalność 1-3% (precision) oraz dokładność 5-10% (accuracy) wyników. Są to jednakże liczby wynikające z pomiarów na fantomach. Rzadko stosowana weryfikacja wyników densytometrycz-nych z rzeczywistą zawartością minerałów oznaczaną metodami bezpośrednimi, daje znacznie niższą dokładność. Rozbieżności te wynikają ze zmiennej geometrii kości oraz ich niejednorodnej struktury wewnętrznej. Densytometria kręgosłupa oparta jest na badaniu w projekcji AP, a więc na wynik badania skfada się absorpcja promienio¬wania przez: trzony kręgowe, łuki, dyski kręgowe, wyrostki stawowe, wyrostki ościste.
Każda z tych anatomicznych części kręgosłupa ma odmienną strukturę wewnętrzną o odmiennej zawartości minerałów.
Wyniki badania densytometrycznego – BMD (Bone Mineral Density) określane są w jednostkach masy na powierzchnię (g/cm2), ponieważ taka jest metoda pomiaru. Jedynie badanie z zastosowaniem tomografii komputerowej QCT (Quantitative Com¬puter Tomography) daje wynik zgodny z zasadami fizyki, a więc g/cm3. Celem ułatwienia interpretacji wyników oprócz wartości bezwzględnej BMD porównuje się je do badań w grupie kontrolnej. Określa się w ten sposób procent ubytku masy oraz krotność odchylenia standardowego w stosunku do normy. Powszechnie stosuje się dwa wskaźniki: Z-score porównanie wyników do osób zdrowych w tym samym prze¬dziale wiekowym oraz T-score – porównanie do grupy kontrolnej w wieku 35-40 lat, kiedy populacja osiąga tzw. masę szczytową. Wskaźniki te są podstawą klasyfikacji gęstości minerałów kości WHO z 1994 jako: prawidłowa T-score do -1.0, osteopenia (niewielki ubytek) -1.0 do -2.5, osteoporoza poniżej – 2.5, ciężką osteoporozę T-score poniżej -2.5 oraz złamania nieurazowe.
Standardowe badanie radiologiczne jest niezbędne zarówno dla stwierdzenia złamań, zwłaszcza kręgosłupa jak i diagnostyki różnicowej. Złamania kręgosłupa występują zwykle w odcinku kręgosłupa Th5-L1, najczęściej Th11-L2. Ponad 30% z nich jest bezobjawowa, a pozostałe występują po minimalnych obciążeniach, jak np. podczas siadania. Ponieważ wiele z nich postępuje stopniowo powodują narastające sklinowacenie trzonu kręgowego, przyjęto, że złamanie rozpoznaje się, jeżeli ob¬niżenie wynosi ponad 20% wysokości kręgu prawidłowego. Najbardziej obiektywną ocenę daje pomiar wysokości trzonów kręgowych Th4 – L5 w odcinku przednim, środkowym i tylnym trzonu, a następnie obliczanie ilościowych wskaźników deforma¬cji. Do pomiarów nadają się jedynie radiogramy wykonane zgodnie z podstawowymi zasadami techniki radiologicznej. Wykonujemy zatem zawsze radiogram w bocznej projekcji osobno odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa, uzupełniając go projekcją AP, jeśli chcemy uzyskać informacje o ewentualnych zmianach zwyrodnie¬niowych czy dyskopatycznych.
Ocena zaniku struktury kostnej w kręgosłupie jest mało wiarygodna. Można analizo¬wać zaburzenia struktury na radiogramach szyjki kości udowej określając nawet odpowiednie wskaźniki (Singha), które znalazły praktyczne zastosowanie. Możemy też na podstawie radiogramu szyjki ocenić stan zagrożenia złamaniem. Najdogod¬niejszym miejscem do oceny struktury kostnej jest przynasada kości promieniowej, ze względu na niewielką grubość tkanek miękkich jak i regularną budowę anatomiczną. Strukturę kości na tych radiogramach możemy łatwo zmierzyć metodami komputero¬wej analizy obrazu. Inne radiogramy wykonujemy zależnie od wskazań lekarskich nie zapominając o możliwości innych schorzeń jak: zmiany zwyrodnieniowe, reumatoidal¬ne zapalenie stawów, nadczynność przytarczyc, zespół Sudecka, szpiczak mnogi, nowotwory przerzutowe i inne zmiany.
Uzupełnieniem do badania radiologicznego i densytometrycznego jest metoda ultra-sonograficzna. Pomiary tą metodą określają jakościowo nowe parametry materiałowe kości, które pozwalają określić ryzyko złamania.
W najbliższej przyszłości należy oczekiwać pojawienia się nowych metod badań densytometrycznych. które będą równie łatwe do wykonania, ale oznaczą zawartość minerałów w objętości kości.

I Krakowskie Sympozjum Szkoleniowe – OSTEOPOROZA
Kraków 19.09.1994

Streszczenia:
druk organizatorzy sympozjum – Oddział Krakowski Polskiej Fundacji Osteoporozy i Sekcja Osteoartrologii PTL.
Materiały kongresowe; s17-19.

OSTEOPOROZY WTÓRNE
Jacek Sieradzki
Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego Kraków, ul. Kopernika 15

Pojęcie osteoporozy wtórnej jest nieprecyzyjne i obejmuje różny zakres zjawiska zależnie od zastosowanego podziału. Najogólniej grupa osteoporoz wtórnych obejmuje stany przebiegające z niską masą kostną i będące skutkami szeregu chorób ogólnoustrojowych. Omawiane tutaj będą te sytuacje, gdzie zjawisko osteopenii jest uogólnione, bowiem w sze¬regu chorób np. reumatycznych lokalizacja osteoporozy jest tak charakterystyczna, że mówi się o osteoporozie miejscowej. W wyliczeniu wątpliwości dotyczących pojęcia osteoporozy wtórnej należy też powiedzieć, że na jej przebieg, zaawansowanie i rokowanie ma wpływ istniejąca już sytuacja metaboliczna tkanki kostnej, a więc np. osteoporoza postmenopauzalna. Ta ostatnia, zakładając główny udział etiopatogenetyczny niedoborów hormonalnych przy współdziałaniu szeregu znanych czynników ryzyka, też przestaje być w świetle coraz bardziej znanej etiologii zjawiskiem idiopatycznym, a jest jak gdyby „wtórna” do zaburzeń wewnątrzwydzielniczych i środowiskowych.
Różne przyczyny wtórnych osteoporoz mają oczywiście niejednakowe znaczenie ilościowe – od bardzo częstych, jak kortykoterapia, do nie¬ednokrotnie kazuistycznych jak niektóre guzy przysadki czy nadnerczy. Nie wchodząc w szczegółowe i dyskutowane podziały należy powiedzieć, że choroby wewnątrzwydzielnicze, nawet wyłączając w tym miejscu niedobory funkcji jajników po menopauzie, są istotną przyczyną osteoporoz wtórnych. Wymienić tutaj należy nadczynność przytarczyc pierwotną w przebiegu guzów przytarczyc z charakterystycznym obrazem kości i zespołem klinicznym, gdzie oczywiście rozpoznanie potwierdza się oznaczeniem parathormonu i diagnostyką obrazową przytarczyc. Nadczynność kory nadnerczy, zarówno pierwotna w przebiegu guza nadnerczy, jak i wtórna w toku zasadochłonnego gruczolaka przysadki powodują wskutek hyperkortycyzmu zaburzenia wchłaniania jelitowego wapnia i jego upośledzoną reabsorpcję w kanalikach nerkowych, a przede wszystkim wywołują działanie hamujące na osteoblasty. Powoduje to w efekcie obraz często bardzo zaawansowanej osteoporozy. W nadczynności tarczycy dochodzić może do zmian osteoporotycznych, choć nasilony obrót metaboliczny w sensie równocześnie anabolicznym i katabolicznym może ten obraz często zacierać. Hyperprolaktynemia i hypogonadyzm są dalszymi przyczynami osteoporozy wtórnej.
W cukrzycy, zwłaszcza insulinozależnej, dochodzi do zmniejszenia masy kostnej (osteopenia diabetica) szczególnie w okresie pierwszych lat po wykryciu cukrzycy i nasilone jest zwłaszcza w cukrzycy niewyrównanej. Jest to ważny argument przemawiający za dążeniem do szybkiego i pełnego wyrównania cukrzycy już zaraz po jej wykryciu, aby zmniejszona w czasie niewyrównania cukrzycy masa kostna nie rzutowała potem na dynamikę przebiegu osteoporozy inwolucyjnej. W cukrzycy insulinoniezależnej zjawisko nie jest tak wyraźne, być może w związku z hyperinsuli-nizmem działającym jako czynnik wzrostowy u części tych chorych, niemniej może ten typ cukrzycy nasilać osteoporozę pomenopauzalną i wymaga we właściwym momencie włączenia leczenia hormonozastępczego. Enteropatia cukrzycowa może wywoływać osteoporozę na zasadzie zaburzeń wchłaniania jelitowego. W stopie cukrzycowej wskutek zaburzenia mechanizmów neurotroficznych dochodzi do osteoporozy miejscowej.
Szpiczak mnogi jest typowym przykładem osteoporozy w przebiegu chorób układowych, natomiast choroby reumatyczne powodują raczej osteoporozy miejscowe, co nie jest przedmiotem tego omówienia.
W przebiegu niewydolności nerek retencja nieorganicznych fosforanów w surowicy, obniżając zawartość wapnia zjonizowanego i wywołując wtórną nadczynność przytarczyc oraz upośledzenie syntezy witaminy D powodują zmiany w kościach o typie osteomalacji i osteoporozy. Obraz ten, powstający w wyniku wtórnej nadczynności przytarczyc występujący też w innych schorzeniach, może się cofnąć po np. transplantacji nerek. W niektórych sytuacjach powstaje jednak autonomia wydzielania parathormonu nazywana trzeciorzędową nadczynnością gruczołów przytarczycznych.
Istotne znaczenie praktyczne mają problemy zaburzeń wchłaniania wapnia w przebiegu schorzeń przewodu pokarmowego. Oprócz idiopatycznego zespołu zaburzonego wchłaniania wchodzą tutaj w rachubę stany po resekcji żołądka i jelit (także przy heroicznych operacyjnych próbach leczenia otyłości). Z chorób przewodu pokarmowego w indukowaniu osteoporozy mogą mieć znaczenie nawracające epizody colitis ulcerosa, zaburzenia zewnątrzwydzielniczej czynności trzustki, czy też wspomniana enteropatia curzycowa. Również marskość wątroby oraz zespoły cholestatyczne wskutek zaburzeń wchłaniania wapnia i niedoborów witaminy D prowadzić mogą do wtórnej osteoporozy. Z problematyką tą łączy się rola diet niedoborowych i nieprawidłowości żywienia. Modele diet z wysoką zawartością fosforu i niską wapnia, powodując wtórny hyperparatyreoidyzm mogą inicjować, a zwłaszcza u kobiet w okresie pomenopauzalnym, nasilać objawy osteoporozy. Jako czynnik toksyczny należy zakwalifikować alkoholizm indukujący osteoporozę poprzez niedobory białkowe oraz zaburzone wchłanianie jelitowe.
Osobny, bardzo istotny klinicznie problem stanowią osteoporozy indukowane przez farmakoterapię. Niewątpliwie najważniejszym czynnikiem tej grupy generującym osteoporozę jest przewlekła kortykoterapia. Do mechanizmów znanych z nadprodukcji endogennych kortykosterydów wywołujących zarówno nasiloną resorpcję kości jak i upośledzone tworzenie kości dodać należy takie elementy obciążające jak niefizjologiczny niejednokrotnie rytm stosowania sterydów, bardzo duże ich dawki oraz niekorzystne czasem, z punktu widzenia metabolizmu kostnego, syntetyczne pochodne sterydowe. Z drugiej strony w posterydowej osteoporozie dochodzi raczej do redukcji grubości beleczek kostnych a nie ich destrukcji, co lepiej rokuje w tym typie osteoporozy i stwarza większe szanse terapeutyczne. Jest , to wszystko związane oczywiście z przyczyną, która spowodowała wprowadzenie sterydoterapii, ze stanem masy kostnej przed jej wprowadzeniem oraz współistnieniem innych poza osteoporozą zaburzeń kostnych związanych z hyperkortycyzmem. Z innych farmaceutyków biorących udział w indukowaniu osteoporozy należy wspomnieć o antagonistach gonadoliberyny a także neuroleptykach. Diagnostyka dotycząca zaawansowania osteoporozy wtórnej nie odbiega od ogólnie stosowanych metod obrazowania, choć w zakresie ocen biochemicznych (np. hydroksyproliny czy wapnia) mogą się osteoporozy wtórne zachowywać nieco odmiennie.
Oceniając znaczenie i wagę kliniczną osteoporozy wtórnej należy brać pod uwagę fakt, że występuje ona często u osób młodych (cukrzyca, hyperkortycyzm, choroby wymagające sterydoterapii, nadczynność tarczycy), towarzyszy sytuacji istnienia już poważnego schorzenia podstawowe¬go, łączy często kilka przyczyn osteoporozy (np. dodatkowo unieruchomienie z powodu choroby zasadniczej) i może, zmniejszając masę kostną, sprzyjać szybszemu rozwojowi powikłań osteoporozy postmenopauzalnej. Postępowanie w osteoporozach wtórnych poza leczeniem chorób endokrynnych przewodu pokarmowego, układowych i innych powinno polegać na ochronie chorych przed ryzykiem złamań a w stosowaniu np. kortykoterapii przestrzeganie zasady najmniejszej dawki skutecznej i odtwarzania w leczeniu fizjologicznego rytmu podawania sterydów, ograniczenie sodu w diecie, zalecenia ruchu fizycznego, suplementację wapniem i witaminą D oraz bardzo skrupulatne, jeśli są wskazania i we właściwym czasie, wdrażanie hormonalnego leczenia zastępczego estrogenami lub kombinowanego estrogenami i progestagenami.

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s90-91.

L0B
RATIONALE FOR CHOOSING ANABOLIC OR ANTIRESORPTIVE TREATMENTS IN OSTEOPOROSIS

Papapoulos S.

Department of Endocrinology & Metabolic Diseases, Leiden University Medical Center.
The Netherlands.

Therapies of chronic diseases should be efficacious, convenient for the patient and devoid of side effects. In daily practice, the risk of serious outcomes and the preference of patients as well as the cost of the interventions should also be considered. The pathophysiological basis of osteoporosis provides the rationale for the use of interventions that either reduce bone resorption and turnover or stimulate bone formation. Several antiresorptive treatments are used in the treatment of osteoporosis but PTH is the only anabolic therapy currently available (1-34 and recently 1-84). Evidence for efficacy and safety from controlled studies has been obtained for up to 10 years for antiresorptives and up to 18 months for PTH, while short-term head-to-head studies with surrogate endpoints have also been performed. Such studies illustrate the different mechanism of action of the two types of interventions but do not allow any conclusions about any potential differences in antifracture efficacy. These considerations are reflected in recommendations of several regulatory authorities. It is also frequently assumed that antiresorptives should be given mainly to patients with high bone turnover while anabolics should be reserved for patients with low bone turnover. However, analyses of the results of trials with bisphosphonates and PTH 1-34 indicated that the antifracture efficacy of these agents is independent of prevalent rates of bone turnover. Further analysis of the pharmacodynamic responses to these treatments, reveal distinct patterns with attainment or not of steady-states that provide the basis for the design of regimens with the use of both types of therapies, in some patients at least. Such therapeutic approaches need to be explored further and their efficacy in reducing fracture risk, their safety as well as their cost-effectiveness need to be evaluated.

L0B
RACJONALNE PODSTAWY WYBORU LECZENIA ANABOLICZNEGO LUB ANTYRESORPCYJNEGO W OSTEOPOROZIE

Papapoulos S.

Department of Endocrinology & Metabolic Diseases, Leiden University Medical Center. Holandia

Terapie chorób przewlekłych powinny być skuteczne, wygodne w stosowaniu dla pacjenta i pozbawione działań ubocznych. W codziennej praktyce ryzyko poważnych działań niepożądanych i preferencje pacjenta, jak również koszty leczenia powinny być brane pod uwagę. Patofizjologiczne podstawy osteoporozy dostarczają racjonalnych przesłanek dla zastosowania takich interwencji terapeutycznych, które albo zmniejszają resorpcję kości i obrót kostny, albo stymulują kościotworzenie.
W leczeniu osteoporozy stosowanych jest wiele leków antyresorpcyjnych, ale PTH jest obecnie jedyną, dostępną terapią anaboliczną (1-34 i niedawno 1-84).
Dowody na skuteczność i bezpieczeństwo leków antyresorpcyjnych z kontrolowanych badań uzyskiwane są do 10 lat, a dla PTH do 18 miesięcy , chociaż krótkotrwąjace badania head-to-head z zastępczymi punktami końcowymi także zostały przeprowadzone.
Takie badania obrazują różny mechanizm działania dwóch typów interwencji leczniczej, ale nie pozwalają na żadne wnioski dotyczące potencjalnych różnic w skuteczności przeciwzłamaniowej.
Rozważania te znajdują swoje odbicie w rekomendacjach różnych organów decydujących.
Przypuszcza się też często, że leki antyresorpcyjne powinny być podawane głównie pacjentom z wysokim obrotem kostnym, podczas gdy leki anaboliczne powinny zostać zarezerwowane dla chorych z niskim obrotem kostnym.
Jednakże, analizy wyników przeprowadzonych badań z bisfosfonianami i PTH 1-34 wskazują, ze skuteczność antyzłamaniowa tych substancji jest niezależna od obecnego tempa metabolizmu kostnego obrotu kostnego.
Dalsza analiza farmakodynamicznej odpowiedzi na to leczenie, ujawnia różne modele osiągania lub nieosiągania stanu równowagi dynamicznej, co stanowi podstawę dla tworzenia trybu postępowania z użyciem obu rodzajów terapii, przynajmniej u niektórych pacjentów.
Takie podejście terapeutyczne powinno być dalej badane oraz dalej winna być oszacowana jego skuteczność w redukcji ryzyka złamania, jego bezpieczeństwo jak też kosztoefektywność.

Komentarz do artykułu:
Brendan F. Boyce, MD, and Lianping Xing, MD, PhD „The RANKL/RANK/OPG Pathway”.

Medycyna po Dyplomie VOL 17/NR 5/MAJ 2008

Prof. dr hab. med. Ewa Sewerynek
Zakład Metabolizmu Kostnego, Katedra Endokrynologii Ogólnej UM, Łódź

Komentarz w załączeniu

J.A. Kanis, O. Johnell

Streszczenie raportu

Dostępność metody absorpcjometrii dwuenergetycznej (DXA) różni się znacznie w państwach Europy. Istnieje jednakże zbyt mało informacji by wyznaczyć optymalne wymagania dla tej technologii. Podstawowym celem tego opracowania było oszacowanie wymagań dla DXA w Europie dla diagnostyki i leczenia osteoporozy. Wybrano 3 scenariusze diagnostyczne. Pierwszy z nich przewidywał badania przesiewowe DXA dla wszystkich kobiet w wieku 65 lat. Drugi scenariusz łączył program badań przesiewowych opartych na identyfikacji klinicznych czynników ryzyka z badaniem BMD w wyselekcjonowanych przypadkach tych osób, które zbliżały się do progu interwencji leczniczej. Trzeci scenariusz opierał się na strategii poszukiwania przypadków, gdzie kobiety w wieku 65 lat były identyfikowane na podstawie czynników ryzyka i poddawane weryfikującemu badaniu DXA. Wymagania dla kobiet w wieku powyżej 65 lat zostały zamortyzowane w okresie ponad 10 lat. Drugim celem było oszacowanie liczby i kosztów złamań osteoporotycznych w Europie.

Wymagania dla DXA wynosiły 4.21-11.21 jednostek / milion populacji. Najbardziej efektywnym scenariuszem diagnostycznym było użycie klinicznych czynników ryzyka w połączeniu z badaniem DXA w wybranych przypadkach. Ten scenariusz diagnostyczny wraz z rekomendowanym poziomem 6.39 jednostek / milion dla monitorowania leczenia daje w sumie wymaganie 10.6 jednostek / milion.

W roku 2000 liczba złamań osteoporotycznych została oszacowana na 3.79 milionów, z czego 0.89 milionów to złamania kości udowej (179 000 u mężczyzn i 711 000 u kobiet). Bezpośrednie koszty złamań oszacowano na 31.7 bilionów euro (£21.165 bilionów funtów). Biorąc pod uwagę spodziewane zmiany demograficzne w Europie oczekuje się, że koszt ten wzrośnie do 76.7 bilionów euro (51.1 bilionów funtów) w roku 2050.

Pełny tekst raportu zostanie opublikowany w Osteoporosis International. Więcej informacji www.osteofound.org

Doniesienie OC18. HIP FRACTURE RISK IN STATIN USERS: A POPULATION BASED DANISH CASE-CONTROL STUDY. Abstracts WCO, Rio de Janeiro, Brazylia, 14-18.05.2004

Rejnmark L 1, Olsen ML 2, Johnsen SP 2, Vestergaard P 1, Sorensen HT 2, Mosekilde L 1;
1. Dept. of Endocrinology and Metabolism, Aarhus, Denmark,
2. Dept. of of Clinical Epidemiology, Aarhus, Denmark

Główne retrospektywne badanie przywiązuje wielką wagę do przypuszczenia, ze statyny – leki stosowane do obniżania poziomu cholesterolu – mogą działać ochronnie w osteoporozie. Badanie było jednym z najbardziej oczekiwanych na Światowym Kongresie Osteoporozy w Rio de Janeiro.

Osoby przyjmujące statyny w porównaniu do osób nie przyjmujących tego leku mają o 30% zredukowane występowanie złamań kości udowej. Badanie przeprowadzone przez Larsa Rejnmarka i zespół z University of Aarhus w Danii oceniło efekt stosowania statyn na występowanie złamań u 6 660 mieszkańców Północnej Jutlandii, którzy doznali złamania kości udowej. Przeszukano narodowy rejestr leków administrowanych dla tych pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem użycia statyn w okresie 5 lat przed złamaniem. Kontrolnie badacze sprawdzili dane 33 274 pacjentów zbliżonych wiekowo. „Odkryliśmy, że przyjmowanie statyn wiązało się z istotnie zredukowanym ryzykiem złamania” powiedział Dr Rejnmark. Ci pacjenci, którzy przyjmowali statyny mają do 30% mniejsze ryzyko złamań kości udowej w porównaniu do osób nie przyjmujących tego leku.

Odwołując sie do sprzecznych rezultatów poprzednich badań Rejnmark dodał uwagę ostrzegawczą. „Randomizowane, kontrolowane badania bezpośrednio mierzące działanie statyn na ryzyko złamania są nieodzowne zanim zaczną one być stosowane w leczeniu osteoporozy. Nasze odkrycia mogą zachęcić do takich badań.”

Statyny są jednymi z najlepiej sprzedających się leków na świecie ze względu na ich zdolność redukowania poziomu cholesterolu i zmniejszania ryzyka chorób wieńcowych. Badania epidemiologiczne wskazują, ze statyny mają korzystne działanie w chorobie Alzheimera i w osteoporozie, zaś badania na zwierzętach dają podstawy do domniemywania, że statyny mogą również wspomagać utrzymywanie wytrzymałości kości.

Biorąc pod uwagę łagodne działania niepożądane, niektórzy eksperci zasugerowali, ze statyny mogłyby być szeroko używane jako leki zapobiegawcze, bardziej niż aspiryna. Ale nadal istnieją zasadnicze różnice w kosztach i bezpieczeństwie pomiędzy statynami i aspirynami i powinny zostać wykazane wydatne korzy ści stosowania statyn, zanim będą one szeroko rekomendowane.

Ponieważ rezultaty doniesienia Dr Rejnmarka nie skończą dyskusji nad tym, czy statyny powinny być przepisywane dla osób z ryzykiem złamań Dr Rejnmark wierzy, że jego doniesienie zostanie potwierdzone przez kolejne badania, właczając długie badanie kliniczne.

MEDICINA SPORTIVA Vol. 3 (Suppl. 2): S83 – S87, 1999

Markery obrotu kostnego u zawodników trenujących kick-boxing
The markers of bone turnover in athletes who are training to kick-box

(1) ALICJA NOWAK, (1) ŁUCJA SZCZĘŚNIAK, (2) HELENA ELEGAŃCZYK-KOT
1. KATEDRA FIZJOLOGII, BIOCHEMII I HIGIENY, AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO, POZNAŃ,
2. ZAKŁAD SPORTÓW RÓŻNYCH, AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO, POZNAŃ

STRESZCZENIE

Wysiłek fizyczny uznany jest za jeden z ważniejszych czynników profilaktyki osteoporozy, jednakże zbyt duże obciążenia treningowe mogą wywołać efekt odwrotny i prowadzić do nasilenia resorpcji kości. Uważa się także, że wysiłek fizyczny charakteryzujący się skurczami izometrycznymi oraz naprężeniami układu kostnego ma większy wpływ na proces kościotworzenia niż wysiłek o charakterze wytrzymałościowym. Celem niniejszych badań była ocena poziomu biomarkerów procesu tworzenia kości: osteokalcyny, fosfatazy alkalicznej i propeptydów kolagenu typu I u zawodników trenujących kick-boxing w spoczynku i po symulowanej walce sportowej (trzy dwuminutowe walki przedzielone dwoma jednominutowymi przerwami). Walka stoczona przez zawodników spowodowała istotne naruszenie równowagi kwasowo-zasadowej i wzrost stężenia kwasu mlekowego w surowicy krwi (p < 0,01). Odnotowano także statystycznie istotny wzrost aktywności kinazy kreatynowej w surowicy krwi średnio o 1,17 µkat/l (p < 0,01), co wskazuje na znaczny stopień uszkodzenia włókien mięśniowych. Poziom osteokalcyny oraz propeptydów kolagenu typu I wzrósł statystycznie znamiennie (p < 0,01) odpowiednio o 2,4 ng/ ml i 35,9 ng/ml. Nie stwierdzono zmian w stężeniu fosfatazy alkalicznej. Na podstawie uzyskanych rezultatów badań można snuć przypuszczenia, że występujące w wysiłkach kick-bokserów częste uderzenia ciała oraz naprężenia układu kostnego mogą mieć korzystny wpływ na proces kościotworzenia.

Słowa kluczowe: osteokalcyna, fosfataza alkaliczna, propeptydy kolagenu typu I, wysiłek fizyczny

ABSTRACT

Physical exercise is recognized as one of most important factors of osteoporosis prophylaxis, however excessive training loads may result in an opposite effect and lead to increased bone resorption. It is common knowledge that physical activity consisting of isometric contractions and bone stress has a greater effect on bone formation than endurance training. The purpose of the present study was to evaluate bone formation marker levels: osteocalcine, alkaline phosphatase and propeptides of type I collagen in athletes who train kickboxing at rest and after simulated fighting related sport (3 fighting sessions for 2 minutes with 2 intervals for 1 minute). The physical activity of this fighting led to an impaired acid-base balance homeostasis and to increase in serum lactate concentration (p < 0,01). A statistically significant increase in serum creatine kinase activity by 1,17 mkat/l (p < 0,01) which also has been noted after fighting indicates that acute bout of exercise led to muscle cells damage. Osteocalcine and propeptides of type I collagen concentrations increased significantly (p < 0,01) on the average levels 2,4 ng/ml and 35,9 ng/ml respectively. There were not statistically significant changes in alkaline phosphatase level. In analyzing the results of the present study, it may be suggested that frequent bodily impacts and bone stress occurring during kickboxing type exercise could play a role in enhancing bone formation.

Key words: osteocalcin, alkaline phosphatase, propeptides of type I collagen, physical activity

Medycyna Po Dyplomie. Osteoporoza. Wydanie Specjalne, maj 2004

Leczenie farmakologiczne osteoporozy
Prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska, Dr hab. med. Marek Tałałaj, Lek med. Ewa Czerwińska

Artykuł w załączeniu

Streszczenia IV Ogólnopolskiego Sympozjum Chorób Metabolicznych Tkanki Kostnej PTOiTr, Jurata 3-5.09.04

Leki anabolizujące tkankę kostną – mechanizm działania, wskazania i przeciwwskazania
Jerzy Gawlikowski
Oddział chirurgii Urazowej i Ortopedii 7 Szpital Marynarki Wojennej Gdańsk

W ubiegłych latach głównym kryterium skuteczności leczenia osteoporozy (OP) było zwiększenie gęstości mineralnej kości . Stwierdzenie występowania masy złamań zależnych i niezależnych od masy kostnej spowodowało rozwój wiedzy wprowadzającej pojęcie jakości kości, której parametry istotnie korelują z ryzykiem OP złamań kości . Większość stosowanych w leczeniu OP środków opiera swoją skuteczność przeciwzłamaniową na antyresorbcyjnym działaniu , co wtórnie powoduje efekt anaboliczny przekładający się na jakość kości. W praktyce klinicznej osiągnięto pułap gdzie zwiększanie dawki bądź łączenie różnych leków antyresorbcyjnych powiększało supresję  resorbcji zwiększając gęstość mineralną kości bez żadnych korzyści dla redukcji złamań kości.
Odkrycia ostatnich lat skupiły się na pierwotnie anabolizujących tkankę kostną preparatach, wśród których najbardziej obiecująco klinicznie zapowiadają się pochodne PTH i strontu. Redukcja złamań OP przypisywana tym preparatom na podstawie prób zgodnych z EBM przekracza skuteczność leków antyresorbcyjnych.

Teriparatyd będący rekombinowanym ludzkim PTH (o nazwie handlowej USA – Forsteo, Europa – Forteo) pobudza kościotworzenie na drodze złożonych mechanizmów (omówionych w opracowaniu), wykazując w badaniach klinicznych wysoką efektywność w leczeniu OP zarówno pierwotnych jak i wtórnych. Na podstawie wieloośrodkowego dużego badania prowadzonego w wielu krajach opublikowanego przez Neera i wsp. przedstawiono efekt zmniejszenia częstości złamań zależnie od dawki i czasu podawania preparatu oraz skutki i możliwości prospektywne preparatu. Przedstawiono również obserwowane objawy uboczne a także wypracowane w czasie trwania próby i na podstawie wcześniejszej wiedzy wskazania i przeciwwskazania do leczenia Teriparatydem.
Ranelat strontu (Protos, Protelos) omówiono na bazie wyników największych badań klinicznych noszących nazwy: FIRST, TROPOS, SOTI. Istotne jest stwierdzenie iż ranelat strontu wywołując efekt kataboliczny równocześnie hamuje resorbcję tkanki kostnej, co przekłada się równocześnie na znaczną redukcję złamań oraz wzrost gęstości kości.

Fluorek sodu z racji wątpliwości co do skuteczności przeciwzłamaniowej oraz liczne objawy uboczne po wielu latach zapomnienia odzyskuje zainteresowanie jako sekwencja w naprzemiennym leczeniu z antyresorbantami w niektórych przypadkach OP.

Na wyróżnienie jako badane i przyszłościowe preparaty w leczeniu OP zasługują: BMP, OPG, statyny, leptyna, wit. K i AMG 162, z których część będzie omówiona podczas innych wystąpień.

Terapia 5/2004. Reumatologia

Leczenie czynnikami biologicznymi chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 
Lek. med. Aleksandra Kołczewska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu
Kierownik: Prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk) jest przewlekłą chorobą zapalną charakteryzująca się kostnieniem stawów i więzadeł kręgosłupa, zapaleniem stawów obwodowych oraz zapaleniem przyczepów ścięgnistych (enthesitis). Częstość występowania zzsk ocenia się na 0,2-0,9% wśród przedstawicieli rasy kaukaskiej (1). Mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Początek choroby przypada zwykle między 16. a 30. rokiem życia. Typowe objawy (ból w dolnej części kręgosłupa i sztywność poranna) pojawiają się w wyniku zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Postępujący proces kostnienia, dotyczący stawów i więzadeł kręgosłupa, prowadzi do znacznego ograniczenia ruchomości i do zniekształceń kręgosłupa: zniesienia lordozy lędźwiowej, znacznej kyfozy piersiowej oraz nadmiernej lordozy i przodopochylenia w odcinku szyjnym. Pozaosiowe objawy choroby to zapalenie stawów obwodowych (zwłaszcza stawów barkowych i biodrowych) prowadzące do znacznej destrukcji tych stawów i wymagające często endoprotezoplastyki. Objawy narządowe dotyczą oka (zapalenie błony naczyniowej), płuc (zmiany restrykcyjne i włóknienie górnych płatów), serca (zapalenie aorty wstępującej oraz zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego), nerek (amyloidoza, nefropatia IgA), układu pokarmowego (przewlekłe zapalenie jelit), układu nerwowego (porażenie czterokończynowe w wyniku podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym lub osteoporotycznego złamania kręgu). Ocenia się, że u 1/3 chorych przebieg zzsk jest ciężki i prowadzi do znacznej utraty sprawności (2).

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa należy do grupy chorób określanych jako spondyloartropatie seronegatywne. Pozostałe choroby z tej grupy to: łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów (zespół Reitera), zapalenie stawów towarzyszące zapalnym chorobom jelit (np. choroba Crohna), zespół SAPHO oraz spondyloartropatie niezróżnicowane. Wspólną cechą tych chorób jest zapalenie stawów kręgosłupa oraz znaczna częstość występowania antygenu HLA-B27 (1).

Leczenie chorych na zzsk polega głównie na stosowaniu kinezyterapii w celu utrzymania odpowiedniej postawy, opóźnienia procesu kostnienia, poprawienia siły mięśniowej kręgosłupa i wypracowania możliwie prawidłowej kompensacji oraz zachowania sprawności oddechowej. W okresach zaostrzeń choroby stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Pomocne jest również miejscowe wstrzykiwanie glikokortykosteroidów do zapalnie zmienionych stawów obwodowych. W przypadku wysokiej aktywności choroby wzrasta jednak ryzyko szybkiego postępu kostnienia stawów i więzadeł kręgosłupa oraz destrukcji stawów obwodowych. Wówczas, podobnie jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów, konieczne jest zastosowanie bardziej agresywnego leczenia z użyciem leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh). Leki te zmniejszają postęp zmian w stawach obwodowych, ale nie hamują procesu kostnienia w kręgosłupie (3). Metotreksat, którego wysoką skuteczność obserwuje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów, stosowany w zzsk w monoterapii nie wykazuje podobnego efektu. Obecnie uważa się, że u chorych na zzsk, tylko sulfasalazyna ma działanie modyfikujące, ale dotyczy to głównie stawów obwodowych (4).

Wynika z tego konieczność zastosowania nowego skutecznego leku, który opóźniałby proces kostnienia. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że leczenie czynnikami biologicznymi hamującymi aktywność czynnika martwicy nowotworów alfa (anty TNF-α) jest skuteczne nie tylko w reumatoidalnym zapaleniu stawów, ale także u chorych na zzsk i inne spondyloartropatie seronegatywne. Aktualnie trzy leki o takim działaniu zostały zarejestrowane w USA i Europie do leczenia chorych na rzs: infliksimab (w rzs w połączeniu z metotreksatem), etanercept i adalimumab. Dwa pierwsze są również dostępne w Polsce. W zzsk wykazano skuteczność anty TNF-α w wielu badaniach randomizowanych, otwartych oraz w obserwacji po leczeniu (follow-up). W maju 2003 roku infliksimab został zatwierdzony do leczenia chorych na zzsk w niektórych krajach Europy i w Meksyku (4).

Pełna wersja artykułu do pobrania w pliku pdf

Terapia 2/2005. Osteoporoza

Dr hab. med. Wanda Horst- Sikorska, lek. med. Michalina Marcinkowska

Artykuł w załączeniu

Terapia 2/2004. Zdrowie Kobiety

Dr med. Jadwiga Kłoś
Klinika Kardiologii CMKP w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj

Zarówno w Polsce, jak i na w świecie choroby układu krążenia są i, w najbliższym pięćdziesięcioleciu, będą główną przyczyną zgonów wśród kobiet (1,2).

Rzadziej występują przed menopauzą, natomiast po menopauzie, wg danych epidemiologicznych, u co drugiej kobiety rozwinie się choroba wieńcowa. Od początku lat sześćdziesiątych ubiegłego stulecia uważano, że hormonalna terapia zastępcza (HTZ) jest uniwersalną interwencją, która znieść może to zagrożenie w znacznym stopniu zarówno w profilaktyce pierwotnej, jak i wtórnej. Potwierdzały to liczne metaanalizy – w ponad 50 badaniach obserwacyjnych wykazano, że HTZ prawie w 50% znosi ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej (3,4), i co więcej może zmniejszyć ryzyko restenozy po rewaskularyzacji (5). Badania eksperymentalne i kliniczne wspierały tę opinię. Wykazano, że estrogeny korzystnie modyfikują funkcję śródbłonka, stymulują wydzielanie tlenku azotu i prostacykliny, zmniejszają syntezę enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), syntezę reniny i endoteliny-1 oraz wykazują działania blokujące kanał wapniowy (6).

Okazało się, że hamują również rozwój miażdżycy, działając przeciwzapalnie, zmniejszając ilość naczyniowych białek adhezyjnych VCAM-1 (vascular adhesion molecule-1) i ICAM-1 (intracellular adhesion molecule-1) i ograniczając tworzenie wolnych rodników. Estrogeny hamują także apoptozę komórek śródbłonka (9), poliferację i migrację komórek mięśni gładkich i zmniejszają migrację fibroblatów w uszkodzonym naczyniu (7,10).

Za klasyczne uznaje się już od lat znane obserwacje dotyczące lipidów – estrogeny korzystnie modyfikują profil lipidowy, zmniejszają podantość lipoprotein o niskiej gęstości na oksydację i zwiększają degradację nadtlenków (8).

Do 1998 r., kiedy ogłoszono wyniki przełomowego randomizowanego badania HERS (Serce i Estrogenowo-Progestagenowa Terapia Zastępcza) (11), panowało ufne nastawienie do stosowania HTZ. Tylko kilka obserwacji było kontrowersyjnych. Spośród ponad pięćdziesięciu analizowanych prac o charakterze retrospektywnym, w czterech nie wykazano korzyści stosowania HTZ. Hemminki i McPherson stwierdzili wręcz wzrost zachorowalności na chorobę wieńcową (ChW) o 30% (12). W innych doniesieniach zwrócono uwagę, że estrogeny zwiększają stężenie białka C-reaktywnego (CRP) (13), a nieco później, że u kobiet z nadciśnieniem tętniczym zwiększają stężenie angiotensyny I i II (14). Sygnalizowano, że zwiększają zawartość metaloproteinaz (MMP-2 i 9 – kolagenazy i gelafinazy) w blaszkach miażdżycowych, co może prowadzić do ich destabilizacji i pękania (15).

Pojawiły się również doniesienia sugerujące skuteczność HTZ tylko u kobiet bez czynników ryzyka CHW, z komentarzem, że obecność czynników ryzyka obniża skuteczność stosowanej HTZ (16). Wyniki ogłaszanych kolejno randomizowanych badań, porównujących HTZ z placebo w schorzeniach niekardiologicznych, są zgodne z poprzedzającymi je badaniami obserwacyjnymi. Zgodność dotyczy zapadalności na raka sutka, raka jelita grubego, ryzyka zatorowości płucnej i ryzyka złamań (17).

Natomiast wyniki uzyskane w przebiegu stosowania HTZ w chorobach układu krążenia są całkowicie odmienne i w większości niezgodne z oczekiwaniami opartymi na wynikach badań obserwacyjnych, klinicznych i eksperymentalnych. Należy zwrócić uwagę, że niektóre z nich zakończono w planowanym czasie, a niektóre zostały zakończone przedwcześnie.

Artykuł w pełnej wersji do pobrania w pliku pdf.

Terapia 03/2006. Osteoporoza

Maria Rell-Bakalarska

Artykuł w załączniku