Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W7)

Marcel KERBOULL, Moussa HAMADOUCHE, Luc KERBOULL
Orthopeadic Department Cochin Hospital PARIS, FRANCE 27, rue du Fg St Jacques, 75679 PARIS CEDEX 14 FRANCE

Autorzy przedstawili długoterminowe wyniki rekonstrukcji panewki za pomocą przeszczepów allogennych i specjalnych wzmocnień metalowych w powikłanych całkowitych alloplastykach stawu biodrowego z dużym ubytkiem kości. Wzmocnienie panewkowe stworzono w roku 1974, aby uporać się z przerwaniem ciągłości miednicy związanym z rozległą utratą kości panewki. Jest to półsferyczny krzyż ze stali szlachetnej z czterema ramionami, który mocuje się do kości przy pomocy dolnego haka i górnych śrub. Ten przyrząd służy jako prowadnica i wzmocnienie dla rekonstrukcji kości, którą wykonuje się ze świeżo zamrożonych głów kości udowej. Ubytki segmentarne naprawia się przy pomocy masywnych kawałków przeszczepu allogennego lub skrawkami wciśniętymi między pozostałą ścianę kostną a ramiona przyrządu. Ubytki jamiste i przerwy między strukturami przeszczepu wypełnia się ubitą kością gąbczastą. Zwykle po sześciu miesiącach przeszczepy łączą się między sobą i z przyjmującą kością. Po dwóch latach postępująca przebudowa przeszczepu sugeruje, że są one mechanicznie i biologicznie wbudowane. W długim okresie obserwacji resorpcja przeszczepu okazała się bardzo rzadka (5%). Wyniki rekonstrukcji panewki tą metodą były analizowane na serii kolejnych 60 rekonstrukcji panewki wykonanych przez jednego chirurga w latach 1976-1986 u 53 pacjentów. Wystąpiło u nich mechaniczne obluzowanie protezy całkowitej stawu biodrowego z dużym ubytkiem panewki (48 typu III, 12 typu IV wg klasyfikacji AAOS). Po średnio 11-letniej obserwacji wyniki kliniczne były zadawalające, w 90% określone jako znakomite i dobre. Trzy przypadki zakończyły się niepowodzeniem z powodu resorpcji przeszczepów i obluzowania panewki stawu. Biorąc pod uwagę, że współczynnik przeżycia wynosił 92.1% w ciągu 16 lat (zakładając obluzowanie panewki jako punkt końcowy) to pomimo 3 przypadków niepowodzenia metoda ta pozostaje wartościowa i godna zaufania nawet w obserwacji długoterminowej.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (WI)

Prof. B. M. Wroblewski, Paul D. Siney, Patricia A. Fleming
Charnley Research Institute, Wrightington Hospital, Wigan, Lancs WN6 9EP.

Jako chirurgię rewizyjną określa się powtórne interwencje operacyjne w przypadkach pierwotnej alloplastyki biodra.
ZWICHNIĘCIE: Przeglądając ponad 14000 zabiegów artroplastyki niskotarciowej metodą Charnley’a stwierdzono, że powikłania wystąpiły w 0.63% przypadkach, z czego 0.11% prowadziło do zabiegu rewizyjnego. Przyczyny zostały zidentyfikowane jako: utrata działania przywodzicieli, skrócenie kończyny spowodowane wysokim położeniem panewki lub niskim odcięciem szyjki kości udowej, złym ustawieniem i orientacją komponentów. Nawrotowe nadwichnięcie z pewnością częściej występujące, ale trudniejsze do pewnego zdiagnozowania, doprowadzi do wytworzenia się nadżerek brzegu panewki i ostatecznie do trwałego zwichnięcia. Problemu tego nie rozwiązuje ani głowa w systemie blokowanym, ani jej duża średnica. Głowa w systemie blokowanym doprowadza do ograniczenia ruchów kątowych i poluzowania panewki. W badaniach prospektywnych przy użyciu głowy o średnicy 32 mm ilość przypadków zwichnięć porewizyjnych nie zmniejszyła się. Korzystny okazał się natomiast „ustawiony kątowo” kształt panewki. Ponieważ nie ma izolowanej przyczyny, nie ma również prostego rozwiązania i rewizja nawracającego zwichnięcia pozostaje problemem wystawiającym nas na dużą próbę. Ważne jest zwracanie uwagi na szczegóły oceny i gotowość do pełnej rewizji w czasie operacji, a postępowanie pooperacyjne może wymagać ograniczenia zakresu ruchów. Sedno poprawy leży w opanowaniu jednego wzoru i techniki operacyjnej oraz unikaniu jakiejkolwiek ekspozycji, która uszkodziłaby mięśnie pośladkowe.
ZAKAŻENIE: Przed wprowadzeniem sterylnego obiegu powietrza częstość głębokich zakażeń w artroplastyce niskotarciowej metodą Charnley’a (LFA-low-friction arthroplasty) wynosiła ponad 8%. Przy sterylnym obiegu powietrza, zwiększonej do 300/godz. liczbie wymian powietrza i kombinezonów na całe ciało częstość infekcji zmniejszyła się do 1.5%, ale nadal pozostała wyższa u pacjentów z cukrzycą, łuszczycą, reumatoidalnym zapaleniem stawów lub wcześniejszą operacją stawu biodrowego. Dodatek cementu akrylowego zawierającego antybiotyk zmniejszył częstość infekcji do mniej niż 1 %.
Antybiotyki doustne lub dożylne mogą przynieść dalsze korzyści, jednak konieczna jest duża liczba przypadków, aby udowodnić ich skuteczność. W leczeniu głębokich zakażeń można stosować antybiotyki, chociaż trudno jest udowodnić korzyści z nich płynące wykorzystując jako punkt końcowy nie wystąpienie zdarzenia. W postępowaniu z głębokimi zakażeniami w odpowiednich przypadkach preferuje się jednoetapową rewizję, która przy siedmioletniej obserwacji kończy się sukcesem w 84 % przypadków.
ZŁAMANIE TRZPIENIA I OBLUZOWANIE KOMPONENTÓW: Przy stosowaniu techniki LFA metodą Charnley’a, nie wykonywano rewizji z powodu powyższych powikłań przez aż 6 lat od wprowadzenia techniki, czyli przez około 2500 zabiegów. (Ta obserwacja została wykorzystana do określenia ZŁOTEGO STANDARDU CHARNLEY’A) .
ZŁAMANIE TRZPIENIA: Częstość występowania przy oryginalnym kształcie trzpienia ze spłaszczoną częścią tylną sięgała 1.8%, z czego ponad 90 % uległo złamaniu w ciągu 11 lat przeprowadzania operacji u pacjentów z prawidłową aktywnością.
Problem wynikał z braku proksymalnego podparcia trzpienia przy dobrym umocowaniu dystalnym, siły skręcającej wyginającej mechanizm wywieranej przez przemieszczoną względem płaszczyzny szyjkę protezy i nacisku z kierunku przednio-górnego. Rozwiązaniem była operacja rewizyjna z dobrym proksymalnym mocowaniem.
Przez wprowadzenie ORTRON (DePuy) do produkcji trzpieni i zablokowanie jamy szpikowej przez korek kostny złamanie trzpienia zostało prawie wyeliminowane.
OBLUZOWANIE TRZPIENIA: W przeciwieństwie do złamań trzpienia proces ten mogą zwiastować wczesne radiologiczne oznaki postępującego osuwania się trzpienia jak odłamane fragmenty cementu lub oddzielenie pnia od cementu.
Jeśli proces ten postępuje, prowadzi do powstania jamistości w trzpieniu, utraty masy kości udowej (femoral bone stock) i złamań trzonu kości udowej. Chociaż obluzowanie w przeciwieństwie do złamania jest procesem rozciągniętym w czasie i nie występuje nagle, czas operacji rewizyjnej jest istotny, jeśli chce się uniknąć rozległego przeszczepu kostnego lub operacji jak przy guzach nowotworowych.
Prawidłowe otwarcie i preparowanie jamy szpikowej, centralne ułożenie trzpienia, wprowadzanie cementu pod wyższym ciśnieniem i unikane dystalnego podparcia trzpienia są w równym stopniu istotne dla uzyskania lepszych długoterminowych wyników.
Wydaje się, że po udoskonaleniu fiksacji trzpienia i wyeliminowaniu komplikacji w postaci złamania trzpienia głównym problemem jest obecnie proces ochrony przed ścieraniem części proksymalnej kości udowej w niektórych przypadkach pozostających w najdłuższej obserwacji. Badanie prospektywne dotyczące użycia trzpienia zwężającego się stopniowo w trzech wymiarach bez dystalnego podparcia cementowego dostarcza pasjonującego rozwoju, który jest wspierany przez rozległe dane eksperymentalne i doświadczenie kliniczne zdobyte na 1500 przypadkach wszczepionych od 1993 roku.
ZUŻYCIE I OBLUZOWANIE PANEWKI: Zużycie i obluzowanie panewki są obecnie z pewnością najważniejszymi problemami długoterminowymi. Chociaż mechanizmy uszkodzenia mogą wynikać jedne z drugich do najważniejszych należą ograniczenie ruchów kątowych przez konflikt i ścieńczenie szyjki oraz kątowe odchylenie panewki. Problem dodatkowo komplikuje uszkodzenie głowy metalowej komponenty kości udowej. Wprowadzenie materiałów ceramicznych (tlenek glinu i dwutlenek cyrkonu) do produkcji głowy komponenty udowej i polietylen z krzyżowymi wiązaniami chemicznymi wydaje się być bardzo obiecujący na podstawie 13 letniej obserwacji.
LFA metodą Charnley’a przetrwało próbę 37 lat zastosowania klinicznego. Powikłania, wyniki długoterminowe i badania eksplantowanych materiałów służą do ciągłego udoskonalania metody. Dalsze postępy czynione są tylko małymi krokami.
Postęp może zostać osiągnięty dzięki chirurgom świadomym zapotrzebowania, dzięki zaakceptowaniu przez pacjentów ograniczeń operacji i instytucjom umożliwiającym ten rodzaj leczenia godzącym się z częścią odpowiedzialności na nich przypadającą.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W82)

Zastosowanie tylnej spondylodezy międzytrzonowej w leczeniu chorób i urazowych uszkodzeń kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego
Piotr Godlewski, Tomasz Mazurkiewicz, Krzysztof Gawęda
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii AM w Lublinie 20-950 Lublin, Jaczewskiego 8

W lubelskiej Klinice Ortopedii i Traumatologii w latach 1994-1998 wykonano 23 chorym tylną spondylodezę międzytrzonową zmodyfiko-wanym zestawem PLIF. Wskazaniem do spondylodezy u 15 pacjentów były kręgozmyki segmentów L4/L5 i L5/S1 i u 8 leczonych urazowe uszkodzenia części piersiowo-lędźwiowej kręgosłupa. W tej grupie chorych spondylodezę międzytrzonową poprzedzała rekonstrukcja złamanego trzonu sposobem Daniaux. Technika operacyjna tylnej spondylodezy zestawem PLIF wymaga wykonania szerokiej laminekto-mii sięgającej do podstaw łuków. Po odchyleniu opony i zabezpieczeniu korzeni nerwowych nawierca się frezem o średnicy od 10 do 14 mm dwa otwory na poziomie szczeliny międzytrzonowej. Usunięcie pozostałych fragmentów krążków międzykręgowych poprzedza wprowadzenie przeszczepów w wywiercone otwory. Przeszczepy uformowane w kształcie kołków pobiera się frezem koroniastym z grzebienia talerza kości biodrowej. Tylna spondylodeza międzytrzonowa zestawem PLIF nie przedłuża znacznie zabiegu operacyjnego i uwalnia od potrzeby wykonywania spondylodezy międzytrzonowej z dojścia przedniego. Tylna spondylodeza w jedno lub dwusegmentowych stabilizacjach transpedikularnych w leczeniu kręgozmyków lub urazowych uszkodzeń kręgosłupa okazuje się nie w pełni skuteczna. Autorzy przedstawiają technikę operacyjną oraz wczesne wyniki leczenia z analizą wgajania przeszczepów na podstawie badań radiologicznych, tomograficznych oraz densytometrycznych. Omówiono również przyczyny i rodzaje powikłań. U jednej chorej obserwowaliśmy przemieszczenie jednego przeszczepu do kanału kręgowego z drażnieniem korzenia co wymagało zabiegu rewizyjnego w celu usunięcia przemieszczonej części przeszcze-pu. Uszkodzenie opony podczas wykonywania spondylodezy wystąpiło u 3 operowanych osób. Mimo zeszycia opony u jednej chorej płynotok ustał dopiero po 2 tygodniach.

Streszczenia zjazdu PTOiTr 2000

Grzegorz Kandzierski

Katedra i Klinika Ortopedii Dziecięcej AM w Lublinie 20-093 Lublin

1.Wstęp.
U dzieci z jednostronną chorobą Perthesa, „zdrowa” głowa kości udowej uważana jest za prawidłową i stanowi odniesienie dla porównania z „chorą” w badaniach obrazowych. Analizując pierwsze rentgenogramy stawów biodrowych dzieci z chorobą Perthesa, można zaobserwować zmiany kształtu i wielkości nasady oraz ustawienia chrząstki nasadowej w „zdrowej” głowie kości udowej.
.
2.Metoda badań
Oceniłem rentgenogramy stawów biodrowych 173 dzieci z jednostronną chorobą Perthesa. Grupę kontrolną stanowiły urografie i cystografie 174 dzieci w wieku 3-10 lat, na których mogłem ocenić stawy biodrowe. Porównałem również obraz „zdrowych” głów kości udowych na rentgenogramach i MRI stawów biodrowych 15 dzieci z chorobą Perthesa.
.
3. Wyniki.
U 35% dzieci z chorobą Perthesa na pierwszych rentgenogramach stawów biodrowych wystąpiły radiologiczne nieprawidłowości w „zdrowej” głowie kości udowej: spłaszczenie nasady, zmniejszenie nasady, zmiany konturu nasady oraz zmiany ustawienia chrząstki nasadowej. Zmiany rentgenowskie ustępowały z wiekiem, w trakcie leczenia. Nie odnotowano objawów klinicznych ze strony „zdrowego” stawu biodrowego. .
Podobnie zmieniony kształt nasady oraz ustawienia chrząstki nasadowej obserwowałem w „chorej” głowie kości udowej, ale tylko na rentgenogramach we wstępnej (tzw. „radionegatywnej”) fazie choroby. Zmiany te prawdopodobnie były następstwem czasowego zaburzenia rośnięcia chrząstki wzrostowej nasady oraz chrząstki nasadowej głów kości udowych i wystąpiły wcześniej od objawów radiologicznych oraz klinicznych choroby Perthesa.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W74)

Wartość osteotomii transiliakalnej i bliższego końca kości udowej w leczeniu choroby Perthesa z inkongurencją stawu

Paweł Posadzy (1), Jacek Kruczyński, Andrzej Szulc (3), Tomasz Piontek (4)

Katedra i Klinika Ortopedii Dziecięcej A.M. w Poznaniu (1,3,4) Katedra i Klinika Ortopedii A.M. w Poznaniu (2) 61-546 Poznań, 28 Czerwca 1956 r. 135/147

Wstęp. W piśmiennictwie na temat choroby Perthesa niewiele jest publikacji omawiających wyniki leczenia operacyjnego łączącego w jednym zabiegu osteotomię kości udowej i miednicy. Celem tej pracy było prześledzenie zmian w obrębie stawu biodrowego po leczeniu operacyjnym choroby Perthesa ze szczególnym uwzględnieniem kongruencji stawu. .
Materiał i metodyka. Analizie poddano 35 chorych leczonych operacyjnie w Klinice Ortopedii Dziecięcej w latach 1988 – 1990 z powodu choroby Perthesa z inkongruencją stawu – metodą osteotomii transiliakalnej i bliższego końca kości udowej,. Okres obserwacji był nie krótszy niż 5 lat. Średnia wieku dziecka w chwili operacji wynosiła 7 lat i 3 miesięcy (5 – 10 lat), a w chwili badania końcowego 15 lat (12 – 19 lat). Analizie poddano radiogramy a-p oraz osiowe stawów biodrowych. Badane parametry radiologiczne opisywały bliższy koniec kości udowej, panewkę oraz usytuowanie głowy w panewce. Wyniki oceniano przy pomocy klasyfikacji oceny stawów biodrowych PTOiTr z 1996 r. oraz Stulberga i poddano je analizie statystycznej. .
Wyniki. W ostatnim kontrolnym badaniu klinicznym stan 17 stawów (46%) oceniono jako bardzo dobry, 12 (32%) jako dobry, a 8 (22%) jako dostateczny. W ostatnim kontrolnym badaniu radiologicznym stan 7 stawów biodrowych (19%) oceniono jako bardzo dobry; 13 stawów (35%) jako dobry; 2 stawów (5%) jako dostateczny; a 15 (41%) jako niedostateczny. Stosując klasyfikację Stulberga w końcowej ocenie rtg do klasy I zaliczono 7 stawów (19%), do II – 12 (32,4%), do III – 13 (35,1%), do IV i V – 5 (13,5%). .
Wniosek. Leczenie operacyjne stawu biodrowego przy pomocy osteotomii bliższego końca kości udowej i transiliakalnej okazało się przydatną metodą postępowania w chorobie Perthesa z inkongruencją stawu; ekstruzja głowy kości udowej po leczeniu operacyjnym w większości stawów biodrowych poprawiała się w sposób istotny.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W75)

Wojciech Woźniak, Magdalena Rychłowska-Pruszyńska, Mateusz Kuczabski, Tadeusz Izbicki, Tomasz Walenta

Klinika Chirurgii Onkologicznej Dzieci, Instytut Matki i Dziecka ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa

W latach 1985-1999 w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie leczono ponad 250 pacjentów z pierwotnymi nowotworami złośliwymi kości (osteosarcoma, sarcoma Ewingi, chondrosarcoma). U wszystkich pacjentów stosowano współczesne zasady leczenia skojarzonego, składające się z chemioterapii, postępowania chirurgicznego i/lub napromieniania. .
Prezentujemy grupę 13 pacjentów, u których wykonano: .
2 hemipelvectomie „klasyczne” – wycięcie kości miednicy wraz z odjęciem kończyny dolnej, 11 hemipelvectomii wewnętrznych – wycięcie kości miednicy z zachowaniem kończyny dolnej (2 pacjentów – typ I – wycięcie talerza kości biodrowej powyżej stawu biodrowego, 1 pacjent – typ II A – wy-cięcie talerza kości biodrowej ze stawem biodrowym, 2 pacjentów – typ II B – wycięcie kości łonowej, kulszowej ze stawem biodrowym, 4 pacjentów – typ II C – wycięcie talerza kości biodrowej ze stawem biodrowym, kości łonowej, kulszowej, 2 pacjentów – typ III – wycięcie kości łonowej i kulszowej poniżej stawu biodrowego). .
Hemipelvectomie wewnętrzne wykonano głównie w ciągu ostatnich 2 lat. Żyje 10 pacjentów z okresem obserwacji od 8 do 48 m-cy. Pacjenci są w trakcie rehabilitacji zachowanej kończyny. Wnioski: .
1. Hemipelvectomia wewnętrzna jest leczeniem operacyjnym mniej oka- leczającym wykonywanym w ramach leczenia skojarzonego nowotworów złośliwych kości u dzieci i młodzieży. .
2. Hemipelvectomia wewnętrzna umożliwia zachowanie kończyny i poruszanie się pacjenta. .
3. Hemipelvectomia wewnętrzna wymaga bardzo dobrego przygotowania ze strony zespołu operującego, zaplecza technicznego umożliwiającego rekonstrukcję ubytku oraz rehabilitacji w okresie pooperacyjnym.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W66)

S.Czyrny ,R.Wojas ,T.Malina ,G.Sterkowicz
Oddział Ortopedyczno-UrazowySzpitala św.Łukasza w Tarnowie. Ordynator: dr n.med.S.Czyrny)

Obustronną,jednoczasową implantację endoprotez stawów biodrowych wykonano u 18 osób (11 kobiet ,7 mężczyzn) w przedziale wiekowym 23-74 lata Jednoczasowość rozumiana jest jako wykonanie dwu zabiegów kolejno po sobie w jednym toku operacyjnym.Kwalifikacja chorych następowała po drobiazgowej analizie wydolności układów :krążeniowo-oddechowego i wydzielniczego oraz zgodności badań hematologicznych i chemicznych z przyjętymi normami przy dwustronnym ograniczeniu wydolności chodu i bolesności stawów biodrowych W etiologii zniekształceń stawów biodrowych w tym materiale rozpoznano: .
-posterydową martwicę głów kości udowych w przebiegu LE 1osoba.
-zwyrodnienie w przebiegu wrodzonej dysplazji – 6 osób.
-choroba Otto-Chrobak -1 osoba.
-martwica jałowa głów kości udowych -1 osoba.
-RZS -1 osoba.
-idiopatyczne zwyrodnienie -8 osób.
Jako implantów użyto 30 endoprotez bezcementowych ABG i 6 endoprotez cementowanych typu Exeter. Autorzy podają technikę operacji,rodzaj znieczulenia i prowadzenie chorego przez 14 dób pobytu w Oddziale. Korzyści dla chorego wynikające z metody to zarówno skrócenie okresu dochodzenia do poprawy wydolności chodu i ogólnej jakości życia bez bólu. .
Wczesna, jednoczasowa ,obustronna rehabilitacja ruchowa kończyn do zapewnienia symetrycznego zakresu ruchów i stosunkowo szybkie pozbycie się, uwarunkowanego centralnie stereotypu chodu narzuconego przez poprzedzające zabiegi kalectwo . .
Nie zaobserwowano żadnych powikłań związanych bezpośrednio z przeprowadzanymi zabiegami. Wyniki obserwacji: .
powyżej 5 lat – 1 osoba.
od 2 do 5 lat – 7 osób.
do 1 roku – 10 osób ,określono jako bardzo dobre. .

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W67)

Marcin Kowalski, Andrzej Górecki, Wojciech Maria Kuś
Katedra i Klinika Ortopedii Akademii Medycznej w Warszawie 02-005 Warszawa ul.Lindley’a 4

W latach 1983-1996 operowano w Warszawskiej Klinice Ortopedycznej 140 osoby, stosując wszczepy kondylarne kolana. Do badania kontrolnego zgłosiły się 83 osoby, 79 kobiet i 9 mężczyzn, po średnim okresie obserwacji 30 miesięcy ( od 10 do 120 miesięcy). 17 chorych miało operowane oba stawy kolanowe. Łącznie wszczepiono 100 protez; 59 typu AGC (59%), 29 typu Hungerford (29%)oraz 12 typu PFC (12%). Wiek chorych wahał się od 54 do 84 lat i średnio wynosił 67,1 roku. .
W ocenianej grupie wskazania do zabiegu w 76 przypadkach stanowiły zmiany zwyrodnieniowe kolan, w 22 reumatoidalne zapalenie stawów. .
W kontrolnym badaniu klinicznym posłużono się czynnościową skalą wydolności kolana HSS ( Hospital for Special Surgery ), oceniając ból, zakres ruchu, możliwość poruszania się chorego, siłę mięśniową oraz stabilność kolana. .
Ocenę radiologiczną oparto na radiogramach wykonanych w pozycji przednio-tylnej przy obciążeniu kończyn oraz w projekcji bocznej. Analizowano ustawienie elementów protezy, obecność linii radioprzeziernych oraz oś kończyny. .
W ocenie przedoperacyjnej funkcję stawu kolanowego oceniono jako dostateczną w 6 przypadkach (6%), w pozostałych 94 jako złą (94%)..
Posługując się skalą HSS stwierdzono w ocenie pooperacyjnej średnią wartość 82,6 pkt na 100 możliwych przy wartości średniej 37 pkt przed operacją, odnotowując wzrost o 45 pkt. W badaniu pooperacyjnym chorych uzyskano 45 wyniki bardzo dobre (45%), 48 dobrych (48%), 4 zadawalające (4%) oraz dwa niedostateczne (2%)..
Powyższe wyniki nie odbiegają od wyników publikowanych przez innych autorów.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W68)

Zagadnienie doboru endoprotezy całkowitej stawu kolanowego w odniesieniu do patomorfologii artrozy kolana (Problem of choice of total knee prosthesis according to patomorphology of knee arthrosis)
Jacek Czapiński, Andrzej Wall, Szymon Dragan, Artur Krawczyk
Katedra i Klinika Ortopedii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Wall , 50-043 Wrocław Pl. 1-Maja 8

Celem pracy jest przedstawienie własnych doświadczeń w wyborze typu endoprotezy całkowitej kolana w zależności od uszkodzeń anatomicznych i zaburzeń czynności kolana w przebiegu artrozy tego stawu. .
Przedmiot badań stanowi 52 chorych, u których z powodu artrozy stawu kolanowego o etiologii zarówno pierwotnej jak i wtórnej wykonano 55 alloplastyk. .
W metodyce badania posłużono się badaniem ortopedycznym z uwzględnieniem punktowej skali CRS wg Insalla oraz badaniem rentgenowskim z uwzględnieniem badań czynnościowych i rentgenometrycznych. .
Z przeprowadzonych badań wynika, że w wyborze odpowiedniego typu endoprotezy niezależnie od etiologii artrozy należy przede wszystkim kierować się rozległością niestabilności kostnej kolana oraz stanem wydolności biernego aparatu stabilizującego staw kolanowy.
w płaszczyźnie czołowej. W przypadkach artrozy z całkowitą niestabilnością więzadłową niezależnie od „ stabilności kostnej” odpowiednim rozwiązaniem jest endoproteza półzwiązana, podczas gdy endoproteza kondylarna powinna być stosowana w przypadkach „niestabilności kostnej” przy zachowanej wydolności więzadłowego aparatu stabilizującego w płaszczyźnie czołowej.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W69)

Dungl.P.

Od 1981 do końca 1988 roku leczeniu chirurgicznemu poddano 21 dzieci z wrodzonym skróceniem kości udowej (klasy II, III i IV według Pappas). Rozkład wg Pappas był następujący: II-3, III- 11, IV- 7. U pacjentów klasy II zastosowano technikę ,,kolano dla biodra” zgodnie z Kinks’em i wyniki były bardzo satysfakcjonujące ale przewlekle musi być noszona skomplikowana proteza. Ta praca zogniskowana została na końcowych wynikach kompleksowego leczenia klasy II i IV wg Pappas u 6 pacjentów z pozostałych 18, starszych niż 18 lat u których ustał wzrost. Leczenie chirurgiczne składało się z 6 kroków i zostało rozpoczęte nie wcześniej niż w wieku 3 lat. .
Etap 1. Jednostronny fiksator zamocowany do kości biodrowej i również do kości udowej lub kości piszczelowej z zastosowaniem ciągłej dystrakcji celem przybliżenia bliższego końca trzonu kości udowej do poziomu panewki. .
Etap 2. Usunięcie stawu rzekomego na poziomie szyjki kości udowej celem wytworzenia zespolenia między pomiędzy głową kości udowej a trzonem. .
Etap 3. Wydłużenie krótszej kości udowej przez zastosowanie miedniczno-udowego fiksatora ramowego z neutralizacją sił kompresji w obrębie stawu biodrowego. Wydłużenie jest uzyskane przez dystrakcję kostniny przez kortykotomię dalszej udowej przynasady. .
Etap 4. Wydłużenie piszczeli o 5 do 10 cm i powtórne wydłużanie kości udowej podczas wzrostu wykonywane z powodu skrócenia kończyny i hypoplastycznej strzałki lub braku strzałki które są częścią ,,wrodzonego skrócenia uda”. .
Etap 5. Korekcja ciężkiej szpotawości stopy i korekcja nawracającej osiowej dewiacji obejmują permenentną epifizjodezę naokoło kolana gdy pacjent jest wysoki powyżej 1,55m. .
Etap 6. W przypadku dziewcząt naturalny fałd skórny jest ważny dlatego stworzenie takiego fałdu stanowi część tego etapu, jak również usunięcie dużych blizn. .
Wyniki: .
3 z 6 dorosłych miało LLD do 3 cm i stosowało normalne buty. Wielkość elongacji wynosiła 35 do 41 cm. W 3 przypadkach LLD wynosi pomiędzy 5 a 10 cm, i osoby te odmówiły dalszego wydłużania. Wszyscy pacjenci chodzą z pełnym obciążaniem ale stosują jedną kulę. Średnie wartości ROM w biodrze były następujące: S.: 0-0-60, F: 10-0-20, R 10-0-10 i w kolanie S.: 0-5-45. Nie występowało uszkodzenie nerwowo-mięśniowe lub zapalenie kości w przebiegu pooperacyjnym. Średnia liczba zabiegów operacyjnych na pacjenta wynosiła 9 i każdy pacjent był zadowolony z końcowego efektu. Żaden pacjent nie chciał zamienić wyniku końcowego na amputację i protezę.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W58)

Tadeusz Niedźwiedzki, Witold Mierniczek, Mariusz Bonczar.
Oddział Urazowo – Ortopedyczny WSS im. L. Rydygiera w Krakowie.

Przedstawiono wyniki leczenia przynasadowych i śródstawowych złamań w obrębie stawu kolanowego. W latach 1997-1999 leczono 30 chorych – 13 kobiet i 17 mężczyzn w wieku od 15 do 77 lat ( średnio 51 lat). U 9 pacjentów wystąpiło złamanie w obrębie dalszej nasady kości udowej,a u 21 śródstawowe złamanie w obrębie górnej nasady kości piszczelowej. .
W 5 przypadkach złamaniom towarzyszyło uszkodzenie aparatu wiezadłowo-torebkowego stawu kolanowego. Wszyscy chorzy byli operowani w ciągu 48 godzin od urazu. .
Wykonywano otwarte nastawienie z wewnętrzną stabilizacją odłamów, a w przypadku uszkodzeń torebkowo-więzadłowych, jednoczasową ich rekonstrukcję. W złamaniach zgnieceniowych dokonywano podniesienia powierzchni stawowych, a ubytki kostne uzupełniano przeszczepami allogennymi. Okres obserwacji po leczeniu operacyjnym wynosił od 5 do 36 miesięcy ( średnio 21,3 miesięcy). .
Nie obserwowano powikłań wczesnych. U wszystkich chorych uzyskano zrost kostny. W pracy przedstawiono rodzaje zespolenia złamań, sposób pierwotnej rekonstrukcji tkanek miękkich oraz ocenę kliniczną funkcji kończyny po zakończeniu leczenia. Wykazano, że pełna jednoczasowa rekonstrukcja złamań i uszkodzeń struktur więzadłowo-torebkowych w obrębie stawu kolanowego, niezależnie od typu uszkodzeń, wpływa na poprawę uzyskiwanych wyników leczenia.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W59)

Złamania śródstawowe bliższej nasady kości piszczelowej w materiale Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie
Jarosław Krawczyk, Paweł Michalski
Centrum Rehabilitacji im. Prof. M. Weissa w Konstacinie ul. Wierzejowskiego 12, 00-511 Konstancin Dyrektor Centrum dr n. med. Janusz Garlicki

W pracy przedstawiono wyniki leczenia złamań nasasady bliższej piszczeli w naszym oddziale w latach 1996-1999. Leczono 84 chorych w wieku od 21 do 76 lat (średnia 51 lat). Okres obserwacji wynosił od 9 miesięcy do 3 lat (średnio 16 miesięcy). Zachowawczo leczono 38 osób, operacyjnie 46. Z pośród leczonych zachowawczo 19 przypadków to chorzy z obniżeniem powierzchni stawowej do 4 mm. Pozostałe 19 to chorzy, u których uzyskano zadawalające nastawienie zachowawcze oraz chorzy z przeciwskazaniami ogólnymi do zabiegu operacyjnego nie wyrażający zgody się na proponowane leczenie operacyjne. .
U 46 operowanych zabieg wykonano w ciągu 5 dni od urazu, polegał on na odtworzeniu powierzchni stawowej. Wykonano osteotomię w warstwie podchrzęstnej, z uniesieniem kłykcia lub fenestrację przynasady z podbiciem tkanki gąbczastej nasady. Do stabilizacji stosowano druty Kirschnera, śruby gąbczaste oraz pręty Rusha. Po operacji zakładano opatrunek gipsowy udowy na okres 3-5 tygodni, a następnie 3 tygodniowe leczenie czynnościowe w oddziale. .
Dobry wynik i bardzo dobry wynik leczenia uzyskano w 52 przypadkach. .
Zły wynik leczenia u 11 chorych dotyczył przypadków ze znacznymi zmianami zwyrodnieniowymi przed urazem i chorych, którzy nie wyrazili zgody na proponowane leczenie operacyjne. W czterech przypadkach doszło do znacznej utraty nastawienia, pomimo prawidłowej korekcji we wczesnych tygodniach pooperacyjnych. .
Dobre wyniki czynnościowe uzyskano po wykonaniu operacji rekonstrukcyjnych i planowo przeprowadzonym leczeniu czynnościowym.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W72)

Tomasz Raganowicz, Andrzej Gregosiewicz
Katedra i Klinika Ortopedii Dziecięcej AM w Lublinie Kierownik: Prof. dr hab. med. Tomasz Karski
20-144 Lublin, ul. Bazylianówka 99/19

Cel pracy: Ocena wpływu rodzaju złuszczenia, czasu od wystąpienia objawów klinicznych do podjęcia leczenia oraz sposobu leczenia na rozwój i przebudowę bliższej nasady kości udowej. .

Materiał: W latach 1975 –1995 w Klinice Ortopedii Dziecięcej AM w Lublinie leczyliśmy 178 pacjentów (221 stawów biodrowych) z młodzieńczym złuszczeniem głowy kości udowej. Tylko w 18 przypadkach (8,2%) uraz był czynnikiem przyśpieszającym rozpoznanie przy braku wcześniejszych dolegliwości. Pozostałe 203 przypadki (97,8%) to złuszczenia powolne. Czas od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych do momentu operacji wynosił od 3 dni do 9 miesięcy (średnio 15 tygodni). Pierwotnym leczeniem była transfiksja głowy kości udowej drutami Kirschnera. W przypadkach ostrych (nagłe zaostrzenie stanu powolnego) poprzedzona repozycją, a w złuszczeniach powolnych transfiksja „in situ”. Okres obserwacji wynosił od 5 do 25 lat (średnio 16,5 roku).

Wyniki: Analizie poddano materiał rentgenowski oceniając zmianę kształtu głowy i szyjki kości udowej. Nieznaczne zmiany stwierdzono w 42 stawach biodrowych (19%), umiarkowane w 115 stawach (52%) i ciężkie (obniżenie wysokości, poszerzenie i nieregularności kształtu głowy kości udowej, skrócenie i poszerzenie szyjki oraz znaczne zmniejszenie kąta szyjkowo-trzonowego) w 64 stawach (29%). Nie stwierdzono znaczących zależności pomiędzy badanymi czynnikami, a stopniem rozwoju zmian zniekształcających staw biodrowy.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W71)

Andrzej Gregosiewicz
Katedra i Klinika Ortopedii Dziecięcej AM w Lublinie ul. Różana 16/5, 20-538 Lublin

Materiał kliniczny: w latach 1984-98 leczyliśmy 13 dzieci z powodu naw-rotowego podwichnięcia (5) lub zwichnięcia (8) biodra. Wszyscy pacjenci, z wyjątkiem jednego, byli wcześniej operowani poza Kliniką. Średni wiek w czasie pierwszego zabiegu wynosił 30 mies., w czasie reoperacji 66 mies.
Pierwsze operacje: otwarta repozycja (OR) – 3 dzieci, OR + osteotomia uda – 6, OR + osteotomia miednicy – 1, OR + osteotomia uda i miednicy – 3.
Reoperacje: 11 dzieci operował autor. Istotą zabiegu było usunięcie zblizno-waceń i zrostów tkanek miękkich blokujących repozycję oraz skomplikowana rekonstrukcja zdeformowanych przez zaburzenia rośnięcia elementów stawu. .
Analiza historii naturalnej leczenia omawianych pacjentów wykazała, że niepowodzenia pierwszych operacji wynikały z błędnego wyboru metody operacyjnej lub błędów technicznych, a najczęściej z powodu obu tych przyczyn.
Podsumowanie obserwacji klinicznych: .
I. Błędny wybór metody operacyjnej był spowodowany przez: 1. przekona-nie, że dla prawidłowego rozwoju stawu wystarczająca jest naprawa tylko nie-których elementów wady, 2. preferowanie „metody” leczenia jednej części stawu przez operację drugiej, np. leczenie dysplazji panewki przez osteotomię uda (lub odwrotnie), 3. wybór typu osteotomii miednicy nieadekwatny do de-formacji; np. osteotomia Saltera przy znacznie zwiększonej objętości panewki, 4. ograniczanie się do łatwych technicznie metod operacyjnych (np. u 3,5-letniej dziewczynki, w ciągu 16 miesięcy, pięciokrotnie! podejmowano próby naprawy stawu wyłącznie przy pomocy osteotomii detorsyjnej uda). .
II. Najczęstsze błędy techniczne: 1. dojście operacyjne nie zapewniające dostatecznego wglądu do panewki lub uniemożliwiające osteotomię uda z tego samego cięcia, 2. niedostateczne przygotowanie panewki do repozycji (u 11 pacjentów więzadło poprzeczne było nietknięte), 3. pozostawienie przykurczu m. iliopsoas i mm. przywodzicieli biodra, 4. brak skrócenia trzonu kości udowej, 5. jatrogenna retrotorsja szyjki (u jednego z pacjentów wynosiła ona 30; głowa była „zreponowana” do wcięcia kulszowego), 6. „nadcięcie” trzonu kości biodrowej zamiast osteotomii miednicy.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W70)

Czynniki pre- i postnatalne w rozwoju wrodzonej dysplazji stawu biodrowego. Obrazy kliniczne wady u noworodków
Marta Tarczyńska, Tomasz Karski
Katedra i Klinika Ortopedii Dziecięcej AM w Lublinie. Kierownik: Prof. dr hab. med. Tomasz Karski.
Adres do korespondencji: Dr n. med. Marta Tarczyńska, Katedra i Klinika Ortopedii Dziecięcej AM, 20-093 Lublin, ul. Chodźki 2.

Wstęp: Etiologia wrodzonej dysplazji stawu biodrowego jest wieloczynnikowa. Do powszechnie uznanych przyczyn należą czynniki genetyczne, patologiczne oddziaływanie wiotkości oraz czynniki biomechaniczne. Wpływ działania niektórych czynników biomechanicznych na powstawanie wady biodra był tematem wielu opracowań. Niewiele jednak prac traktuje o wpływie czynników biomechanicznych okresu prenatalnego (szczególnie wynikających ze strony matki). Stąd też próba bliższego określenia czynników, które mogą przyczyniać się do powstawania wady biodra, w tym szczególnie wady w tzw. „zespole przykurczów”. .
Materiał i metody badań: Materiał obejmuje 123 kobiety obserwowane w okresie ciąży w wieku od 18 do 39 lat oraz 123 dzieci urodzone przez te kobiety. Ze strony matki i środowiska w analizie uwzględniono: wiek, wzrost, wagę ciała przez zajściem w ciążę i przed momentem porodu, obwód brzucha przed ciążą i przed porodem, dane antropometryczne miednicy, kolejność ciąży, przebieg ciąży, istnienie wady w rodzinie. Ponadto każda ciąża oceniana była przy pomocy badania USG, co informowało nas m. in. o położeniu płodu, ilości wód płodowych i ewentualnych dodatkowych patologiach. Ze strony dziecka w analizie uwzględniono następujące dane: każde dziecko (n=123) w 1-5 dniu życia było oceniane klinicznie. Notowano sposób rozwiązania ciąży, płeć dziecka, wagę urodzeniową, długość ciała, istnienie składowych tzw. „zespołu przykurczów”. Następnie w 3 – 4 – 5 tygodniu oceniano dziecko ponownie oraz wykonywano badanie ultrasonograficzne stawów biodrowych. .
Wyniki: Uzyskane dane posłużyły do podziału materiału badawczego na dwie grupy. Pierwsza grupa objęła dzieci, u których na podstawie badania USG wykonywanego w 4 – 5 tygodniu życia, stwierdzono niedorozwój stawu biodrowego (grupa badawcza). Druga grupa (grupa kontrolna) to dzieci, u których na podstawie oceny 4 – 5 tygodniu życia stwierdzano biodrami prawidłowe.
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Stwierdzono, że wada biodra zależy między innymi od: 1/ płci, 2/ wielkości płodu, 3/ małowodzia (czynnik względny), 4/ stosunku ilości wód płodowych do wielkości płodu 5/ częstej zmiany położenia płodu w ostatnich 2 miesiącach ciąży, 6/ wieku matki, 7/ współczynnika wagi (różnica pomiędzy wagą matki przed porodem i w okresie tuż przed przed ciążą), 8/ współczynnika obwodu brzucha (różnica pomiędzy wymiarem brzucha przed porodem i przed ciążą), 9/ typu sylwetki brzucha matki w czasie ciąży, 10/ typu budowy ciała matki, 11/ typu budowy miednicy matki, 12/ wymiaru sprzężnej zewnętrznej miednicy matki, 13/ wymiaru międzygrzebieniowego miednicy, 14/ współczynnika opartego na stosunku wymiaru sprzężnej zewnętrznej do wymiaru międzygrzebieniowego miednicy matki, 15/ czynników pourodzeniowych.
Częstsze występowanie wady nie wiąże się w sposób istotny z: 1/ kolejnością ciąży, 2/ nieprawidłowym położeniem płodu, 3/ sposobem porodu. .
W analizie nie uwzględniono wpływu czasu trwania ciąży i ciąży mnogiej na powstawanie dysplazji biodra.