Lek. med. Marcin Koncewicz, lek. med. Małgorzata Szarzyńska-Ruda, prof. dr hab. med. Eugeniusz Józef Kucharz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii ŚlAM w Katowicach

Terapia MAJ 2004
Zeszyt nr 2 Temat: REUMATOLOGIA

Algodystrofia jest chorobą słabo poznaną, której właściwe rozpoznanie i leczenie wciąż budzi wiele wątpliwości. Brak jest dużych wieloośrodkowych badań nad tym zespołem chorobowym, dzięki którym bylibyśmy w posiadaniu standardów postępowania i terapii. Etiologia i patomechanizm algodystrofii do tej pory nie jest wyjaśniony mimo wielu teorii lansowanych na łamach międzynarodowego piśmiennictwa. Konsekwencją tej niewiedzy jest rozmaitość nazw nadawanych tej chorobie, przy czym najczęstszy w piśmiennictwie polskim termin algodystrofia jest tego, wcale nie najlepszym, przykładem. Poniższy artykuł jest przeglądem piśmiennictwa poświęconego algodystrofii.

Pełna wersja artykułu do pobrania w pliku pdf.

Terapia 5/2004. Reumatologia

Lek. med. Aleksandra Tuchocka-Piotrowska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna
i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu
Kierownik:
prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska

Terminem panniculitis określa się odczyn zapalny dotyczący tkanki tłuszczowej, najczęściej podskórnej, związany z martwicą komórek tłuszczowych. Zapalenie to może występować samodzielnie bądź współistnieć z uogólnionymi chorobami tkanki łącznej, zespołami limfoproliferacyjnymi, chorobami trzustki, nowotworami. Przyczyna choroby pozostaje do chwili obecnej nieznana. Zaobserwowano natomiast, iż pewne czynniki natury chemicznej, fizycznej, urazy mechaniczne, zaburzenia enzymatyczne i infekcje mogą stanowić tzw. element spustowy, inicjujący objawy panniculitis. Zapalenie tkanki tłuszczowej obserwowano m.in. po odstawieniu glikokortykosteroidów u dzieci, poza tym po wstrzyknięciu obcego białka podskórnie czy też u pacjentów z zaburzoną równowagą wapniowo-fosforanową w niewydolności nerek (1).

Artykuł w pełnej wersji do pobrania w pliku pdf

Terapia 5/2004. Reumatologia.

Lek. med. Honorata Pietrzak- Kaczmarek
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna
i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu
Kierownik:
prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska

Twardzina układowa (TU) jest układową chorobą tkanki łącznej o charakterze postępującym, toczącą się w obrębie skóry, tkanki podskórnej, układu kostno-stawowego oraz narządów wewnętrznych. Etiologia choroby nie jest znana. Bierze się pod uwagę tło genetyczne – związek z występowaniem antygenów zgodności tkankowej HLA – B8, DR3, DR 5 oraz Bw52, DR2, DR 4, a także działanie takich związków chemicznych, jak chlorek winylu, toluen, benzen, silikon, niektóre leki (bleomycyna, pentazocyna, L- tryptofan) (1).

TU występuje częściej u kobiet niż mężczyzn (3:1), dotyka zwykle osoby między 35 a 64 rokiem życia (2).

Artykuł w pełnej wersji do pobrania w pliku pdf

Terapia 5/2004. Reumatologia

Dr med. Mariusz Puszczewicz, prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna
i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu Kierownik:
prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska

Talidomid jest pochodną kwasu glutaminowego, który jako lek o działaniu sedatywnym wprowadzono w roku 1956 na rynek farmaceutyczny pod nazwą Contergan (1). Z uwagi na jego niską toksyczność, wykazaną na modelu zwierzęcym i niewielkie objawy niepożądane, przyjmowany był chętnie przez kobiety w ciąży dla złagodzenia objawów nudności. Okazało się jednak, że wykazuje on działanie teratogenne, tj. powoduje niedorozwój kończyn u płodu. Z tego powodu został w 1961 roku wycofany z rynku farmaceutycznego.

Pełna wersja artykułu do pobrania w pliku pdf

Terapia 5/2004. Reumatologia

Leczenie czynnikami biologicznymi chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 
Lek. med. Aleksandra Kołczewska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu
Kierownik: Prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk) jest przewlekłą chorobą zapalną charakteryzująca się kostnieniem stawów i więzadeł kręgosłupa, zapaleniem stawów obwodowych oraz zapaleniem przyczepów ścięgnistych (enthesitis). Częstość występowania zzsk ocenia się na 0,2-0,9% wśród przedstawicieli rasy kaukaskiej (1). Mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Początek choroby przypada zwykle między 16. a 30. rokiem życia. Typowe objawy (ból w dolnej części kręgosłupa i sztywność poranna) pojawiają się w wyniku zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Postępujący proces kostnienia, dotyczący stawów i więzadeł kręgosłupa, prowadzi do znacznego ograniczenia ruchomości i do zniekształceń kręgosłupa: zniesienia lordozy lędźwiowej, znacznej kyfozy piersiowej oraz nadmiernej lordozy i przodopochylenia w odcinku szyjnym. Pozaosiowe objawy choroby to zapalenie stawów obwodowych (zwłaszcza stawów barkowych i biodrowych) prowadzące do znacznej destrukcji tych stawów i wymagające często endoprotezoplastyki. Objawy narządowe dotyczą oka (zapalenie błony naczyniowej), płuc (zmiany restrykcyjne i włóknienie górnych płatów), serca (zapalenie aorty wstępującej oraz zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego), nerek (amyloidoza, nefropatia IgA), układu pokarmowego (przewlekłe zapalenie jelit), układu nerwowego (porażenie czterokończynowe w wyniku podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym lub osteoporotycznego złamania kręgu). Ocenia się, że u 1/3 chorych przebieg zzsk jest ciężki i prowadzi do znacznej utraty sprawności (2).

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa należy do grupy chorób określanych jako spondyloartropatie seronegatywne. Pozostałe choroby z tej grupy to: łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów (zespół Reitera), zapalenie stawów towarzyszące zapalnym chorobom jelit (np. choroba Crohna), zespół SAPHO oraz spondyloartropatie niezróżnicowane. Wspólną cechą tych chorób jest zapalenie stawów kręgosłupa oraz znaczna częstość występowania antygenu HLA-B27 (1).

Leczenie chorych na zzsk polega głównie na stosowaniu kinezyterapii w celu utrzymania odpowiedniej postawy, opóźnienia procesu kostnienia, poprawienia siły mięśniowej kręgosłupa i wypracowania możliwie prawidłowej kompensacji oraz zachowania sprawności oddechowej. W okresach zaostrzeń choroby stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Pomocne jest również miejscowe wstrzykiwanie glikokortykosteroidów do zapalnie zmienionych stawów obwodowych. W przypadku wysokiej aktywności choroby wzrasta jednak ryzyko szybkiego postępu kostnienia stawów i więzadeł kręgosłupa oraz destrukcji stawów obwodowych. Wówczas, podobnie jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów, konieczne jest zastosowanie bardziej agresywnego leczenia z użyciem leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh). Leki te zmniejszają postęp zmian w stawach obwodowych, ale nie hamują procesu kostnienia w kręgosłupie (3). Metotreksat, którego wysoką skuteczność obserwuje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów, stosowany w zzsk w monoterapii nie wykazuje podobnego efektu. Obecnie uważa się, że u chorych na zzsk, tylko sulfasalazyna ma działanie modyfikujące, ale dotyczy to głównie stawów obwodowych (4).

Wynika z tego konieczność zastosowania nowego skutecznego leku, który opóźniałby proces kostnienia. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że leczenie czynnikami biologicznymi hamującymi aktywność czynnika martwicy nowotworów alfa (anty TNF-α) jest skuteczne nie tylko w reumatoidalnym zapaleniu stawów, ale także u chorych na zzsk i inne spondyloartropatie seronegatywne. Aktualnie trzy leki o takim działaniu zostały zarejestrowane w USA i Europie do leczenia chorych na rzs: infliksimab (w rzs w połączeniu z metotreksatem), etanercept i adalimumab. Dwa pierwsze są również dostępne w Polsce. W zzsk wykazano skuteczność anty TNF-α w wielu badaniach randomizowanych, otwartych oraz w obserwacji po leczeniu (follow-up). W maju 2003 roku infliksimab został zatwierdzony do leczenia chorych na zzsk w niektórych krajach Europy i w Meksyku (4).

Pełna wersja artykułu do pobrania w pliku pdf

Terapia 5/2004. Reumatologia

Lek. med. Honorata Pietrzak-Kaczmarek
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu

Określenie zespołu SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) zostało zaproponowane w 1987 roku przez Kahna i Chamot (1,2) dla zobrazowania współistnienia zmian skórnych, stawowych i kostnych. Jego dominującym objawem jest jałowe zapalenie kości. Etiologia zespołu nie jest znana. Rozważa się udział czynników zakaźnych w zapoczątkowaniu procesu chorobowego, zwłaszcza drobnoustrojów Chlamydia i Yersinia. Jednakże jedynym drobnoustrojem, który udało się wyhodować w pojedynczych przypadkach z kości, płynu stawowego lub zmian skórnych było Propionibacterium acnes (3). Ważna jest również predyspozycja genetyczna (4). Wydaje się, że objawy mogą być również indukowane przez silny stres (5). W przebiegu choroby obserwuje się zmiany zapalne w obrębie mostka, obojczyków, żeber, trzonów kręgów, kości długich, ale również w kościach płaskich czaszki (6) oraz żuchwie (7,8). W obrazie rentgenowskim zmiany te manifestują się obecnością ognisk osteosklerotycznych lub osteolitycznych.

W obrazie zespołu występuje także skłonność do nadmiernego kościotworzenia. Nasilona hiperostoza jest szczególnie widoczna w kręgosłupie oraz strukturach kostnych przedniej ściany klatki piersiowej (ryc. 1).

Zmianom kostnym towarzyszy obecność procesu zapalnego w przyległych stawach. Najczęściej procesem zapalnym zajęte są stawy mostkowo-obojczykowe, nadgarstkowe, skokowe, a także stawy biodrowe i krzyżowo-biodrowe. W literaturze opisano również przypadek zajęcia stawu skroniowo-żuchwowego oraz kości skroniowej manifestujące się bólem, a następnie jednostronną głuchotą (9). Chorzy skarżą się na ból, mają trudności w poruszaniu się, stawy obwodowe mogą być obrzęknięte i bolesne. Dochodzi w nich do destrukcji, radiologicznie można stwierdzić obecność nadżerek. W obrębie kręgosłupa zaobserwować można cechy spondylitis, discitis.

Obraz kliniczny zespołu SAPHO uzupełniają zmiany skórne, wśród których dominującym objawem jest obecność łuszczycy krostkowej (pustulosis) w okolicy powierzchni dłoniowej rąk i podeszwowej stóp oraz obecność zmian trądzikowych na skórze klatki piersiowej i pleców.

Pełna wersja artykułu do pobrania w pliku pdf.

Terapia 5/2004. Reumatologia

Prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu

Dna moczanowa jest chorobą wywoływaną przez kryształy moczanu sodu powstające w płynie stawowym, tkankach i narządach. Obecność kryształów powoduje ostry odczyn zapalny najczęściej w obrębie stawów („napad dny”). Powtarzające się napady prowadzą do przewlekłego zapalenia wielostawowego oraz tworzenia się guzków dnawych szczególnie w okolicy stawów i w obrębie małżowin usznych. Złogi kryształów mogą być przyczyną zmian zapalnych w nerkach i kamicy nerkowej.

Do krystalizacji moczanu sodu dochodzi najczęściej u osób z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego w surowicy, czyli hiperurykemią. Zdarzają się jednak przypadki dny, w których stężenie kwasu moczowego jest prawidłowe. Czynnik decydujący o krystalizacji tego związku w ustroju nie został dotychczas poznany.

Za hiperurykemię uważa się stężenie kwasu moczowego w surowicy wyższe niż 7,0 mg/dl (420 µmol/l). Najczęstsze jej przyczyny zestawiono w tabeli (tab. 1). Najwyższe wartości obserwuje się u mężczyzn między 30 a 45 r. ż. i u kobiet między 55 a 70 r. ż. Ryzyko wystąpienia dny narasta wraz ze wzrostem stężenia kwasu moczowego. Najczęściej na dnę chorują mężczyźni.

Pełna wersja artykułu do pobrania w pliku pdf

Terapia 5/2004. Reumatologia

Dr med. Anna Kotulska, prof. dr hab. med. Eugeniusz Józef Kucharz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii ŚlAM w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. med. Eugeniusz Józef Kucharz

Stworzone w latach pięćdziesiątych podstawy genetyki molekularnej, uwieńczone w ostatnich latach „odczytaniem” ludzkiego genomu, przyjmowały początkowo, że cały zapis genetyczny zawarty jest w jądrze komórkowym. Informacje o występowaniu kwasu dezoksyrybonukleinowego we frakcji mitochondrialnej uważano za artefakt powstały w procesie izolacji. Dopiero w latach sześćdziesiątych XX wieku udowodniono, że kwas dezoksyrybonukleinowy występuje w mitochondriach. Później wykazano, że omawiane organella mają własny genom, aparat syntezy białka, a co najważniejsze zasady dziedziczenia genomu mitochondrialnego są całkowicie odmienne od genetyki dotyczącej genomu jądrowego (1).

Genom mitochondrialny jest bardzo mały. Mitochondrialny kwas dezoksyrybonukleinowy (mtDNA) zbudowany jest z 16 569 par zasad i zawiera 37 genów. Wśród nich 13 to geny kodujące składniki łańcucha oddechowego, a pozostałe 24 geny niezbędne są do translacji mtDNA. Z 24 genów „translacyjnych” 22 kodują tRNA, czyli kwas rybonukleinowy przenoszący poszczególne aminokwasy, a 2 geny kodują rybosomalny kwas rybonukleinowy (rRNA). Mitochondrium jest więc tylko w małej części produktem kodowanym przez własny genom, a około 100 genów kodujących składniki macierzy i błon to geny jądrowe. mtDNA jest podwójną spiralą o charakterze zamkniętego koła (2).

Na szczególną uwagę zasługuje odmienne dziedziczenie chorób uwarunkowanych defektami mtDNA (3). Genetyka mitochondrialna zajmuje się zjawiskami dziedziczenia matczynego, heteroplazji i segregacji mitotycznej. Uważa się, że wszystkie lub prawie wszystkie miotchondria zygoty pochodzą z komórki jajowej. Wynika to z faktu, że zapładniający plemnik posiada nieliczne mitochondria. Tak więc, skład genetyczny mtDNA jest przekazywany w linii żeńskiej i wszystkie choroby mitochondrialne dotyczące składników kodowanych przez mtDNA dziedziczą się w linii żeńskiej (opisano jeden udokumentowany przypadek przenoszenia defektu mitochondrialnego w linii męskiej i dotyczył on wyłącznie mitochondriów mięśni szkieletowych). Choruje potomstwo obu płci, ale na następne pokolenia defekt przenoszą tylko córki.

Podstawową zasadą dziedziczenia materiału genetycznego zawartego w jądrze komórkowym jest rozwój całego organizmu z pojedynczej komórki, powstałej ze zlania genonu jądrowego komórki jajowej i plemnika. Tak więc, jądro komórkowe każdej komórki organizmu zawiera ten sam zapis genetyczny, chyba że nastąpiła mutacja somatyczna. Jest to wykorzystywane do identyfikacji osób i fragmentów tkanek ludzkich, a do porównania wystarcza dowolna komórka zawierająca jądro (np. nabłonek jamy ustnej).

Odmiennie zachodzą procesy dziedziczenia mtDNA. Komórka organizmu człowieka może zawierać kilka tysięcy mitochondriów. Pochodzą one z kilku tysięcy mitochondriów zawartych w komórce jajowej i prawdopodobnie pojedynczych mitochondriów plemnika. Mitochondria komórki jajowej (podobnie jak i plemnika) nie są jednakowe tzn. nie zawierają jednakowego mtDNA. Tak więc replikacji ulegają mtDNA o różnej budowie (tzn. zapisie genetycznym) i w pojedynczej komórce organizmu mogą znajdować się mitochondria o różnym mtDNA. Co więcej, pojedyncze mitochondrium zawiera więcej niż jedną cząstkę mtDNA. Cząstki te nie muszą być jednakowe. Zjawisko to określane jest jako heteroplazja na poziomie komórkowym lub na poziomie organelli (4). Jego przeciwieństwem jest homoplazja, tj. występowanie identycznego mtDNA w mitochondrium i we wszystkich mitochondriach komórki. Ekspresja fenotypowa mająca znaczenie kliniczne zależy od stosunku prawidłowego do uszkodzonego (zmutowanego) mtDNA. Można więc mówić o wartości progowej tego stosunku, po przekroczeniu której mutacja ujawnia się fenotypowo. Wartość progowa jest różna dla różnych tkanek i jest niższa w komórkach wymagających intensywnego metabolizmu tlenowego, m.in. w mięśniach szkieletowych, mózgu, cewkach nerkowych, siatkówce. Oczywiście wartość progowa jest różna dla różnych mutacji. Możemy mówić o mutacjach o „dużej sile ekspresji fenotypowej”, kiedy przy małym odsetku mitochondriów zawierających zmutowany mtDNA efekt uwidacznia się klinicznie (4).

W procesie podziału mitotycznego, który dotyczy wszystkich komórek somatycznych, część mitochondriów komórek macierzystych dostaje się do obu komórek potomnych. Zjawisko to określane jest jako segregacja mitotyczna i może odpowiadać za zmienność obrazu chorobowego, w tym także za różnice w nasileniu (lub ujawnieniu) defektu w organizmie tego samego osobnika. Jeżeli proces segregacji mitotycznej ma charakter segregacji przypadkowej (losowej), to możliwe jest występowanie u tej samej osoby komórek zawierających prawie wyłącznie „zdrowy” mtDNA i komórek, w których zawartość zmutowanego mtDNA znacznie przekracza wartość progową. Praktyczną konsekwencją tego zjawiska jest nie tylko bogactwo postaci obrazu chorobowego miopatii mitochondrialnych, ale i trudność w interpretacji wyniku badania materiału genetycznego mitochondrialnego uzyskanego z określonego miejsca ustroju.

Mitochondria są wynikiem współdziałania dwóch niezależnych systemów syntezy białka: mitochondrialnego i jądrowo-cytoplazmatycznego. W procesie tworzenia mitochondriów („namnażania”) istotny jest „import” białek z cytoplazmy. Jest to bardzo precyzyjnie kontrolowany proces, którego zaburzenia mogą być także podstawą chorób mitochondrialnych.

Podsumowując, genetyka mitochondrialna jest istotnie odmienna od „jądrowej” genetyki mendlowskiej. Umożliwia ona „płynne” dziedziczenie poszczególnych cech, co musi być uwzględnione przy klinicznej interpretacji wyników badań genetycznych. Niewątpliwie wiele zagadnień genetyki mitochondrialnej wymaga jeszcze poznania.

Kompletną sekwencję ludzkiego mtDNA opublikowano w 1981 roku (5). W 1990 roku zidentyfikowano po raz pierwszy mutację mtDNA kodującego gen tRNALeu(UUR) (6). Od tego czasu około 100 różnych przestawień i 50 punktowych mutacji rozpoznano jako przyczynę schorzeń leczonych przez lekarzy różnych specjalności.

Pełna wersja artykułu do pobrania w pliku pdf

Terapia 5/2004. Reumatologia

Leptyna w chorobach narządu ruchu
Lek. med. Magdalena Kopeć, dr med. Anna Kotulska, prof. dr hab. med. Eugeniusz Józef Kucharz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii ŚlAM w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. med. Eugeniusz Józef Kucharz

Leptyna, nazywana hormonem sytości lub białkiem ob, jest produktem genu ob (1). Gen ten zlokalizowany jest u myszy na chromosomie 6, a u człowieka na chromosomie 7q32 (2).

Budowa i funkcja leptyny
Leptyna, zbudowana jest u myszy ze 167 reszt aminokwasowych, a u człowieka ze 166 reszt aminokwasowych i pełni kluczową rolę w mechanizmie ujemnego sprzężenia zwrotnego pomiędzy zawartością tkanki tłuszczowej w organizmie a ilością spożywanego pokarmu i wydatkowaniem energetycznym (3,4). Brak prawidłowej leptyny, występujący u myszy będących homozygotami z punktową mutacją w 105 kodonie genu leptyny, powoduje m.in. hyperfagię, otyłość, cukrzycę, niepłodność i zaburzenia funkcji układu immunologicznego.

Masa cząsteczkowa hormonu wynosi 18 kDa, ale dopiero po odcięciu sekwencji sygnałowej, leptyna o masie cząsteczkowej16 kDa zostaje uwolniona do krążenia (5). Leptyna w osoczu ma formę monomeryczną, lecz spotykana jest również jako dimer lub tetramer. We krwi występuje w postaci wolnej lub związanej ze stosunkowo słabo jeszcze poznanymi białkami (6).

Leptyna wytwarzana jest głównie przez komórki tkanki tłuszczowej żółtej, w mniejszym stopniu przez tkankę tłuszczową brunatną (1), ale także przez łożysko (7), żołądek (6), mózg (9) i mięśnie szkieletowe (10). Glasow i wsp. (11) udowodnili, iż leptyna produkowana jest także przez ludzkie fibroblasty in vitro oraz in situ (bioptaty skóry ludzkiej) i wykazuje działanie auto- i parakrynne. Stężenie leptyny w osoczu ściśle zależy od masy tkanki tłuszczowej zawartej w organizmie. Dodatkowym czynnikiem, regulującym ilość krążącej leptyny, jest rozpuszczalny receptor dla białka ob, mający zdolność wiązania leptyny (12).

Okres półtrwania leptyny w osoczu wynosi od 25 min do 3 godzin (13). Po pokonaniu bariery krew-mózg, przy udziale transportu aktywnego, dociera ona do receptorów leptynowych Ob-R zlokalizowanych głównie w ośrodkowym układzie nerwowym (podwzgórze). Receptor Ob-R wykryto także w narządach obwodowych m.in. w płucach, nerkach i mięśniach (14). Leptyna wywiera również wpływ na komórki tkanki tłuszczowej, komórki środbłonka, komórki β trzustki oraz na limfocyty T (15).

Pod względem struktury receptor Ob-R zaliczany jest do rodziny receptorów cytokinowych. Opisano co najmniej 6 odmian receptora leptynowego, różniących się między sobą rozmiarem części wewnątrzkomórkowej (16,17). Istnieją dwie drogi przekazywania sygnałów z receptora leptynowego do wnętrza komórki: układ JAK-STAT (18) (Janus kinases-signal transducers and activators of transcription) lub aktywacja kaskady MAPK (mitogen-activated protein kinase) (19). Receptory leptynowe zostały zidentyfikowane głównie w podwzgórzu (jądro łukowate, grzbietowo-przyśrodkowe, przykomorowe, brzuszno-przyśrodkowe i boczne) oraz w splotach naczyniówkowych mózgu (20). Wydzielanie leptyny podlega rytmowi okołodobowemu. Największe stężenia leptyny w osoczu obserwuje się pomiędzy godziną 22.00 a 3.00 (szczyt ok. godz. 2.00), z czym związane jest prawdopodobnie zaprzestanie przyjmowania pokarmu w czasie snu (21). Do czynników stymulujących wydzielanie leptyny należą m.in.: przyjmowanie pokarmu, glikokortykosteroidy, estrogeny, insulina, a także TNF-α i interleukina-1 (22). Działanie hamujące ekspresję genu ob wykazują androgeny, hormon wzrostu oraz stymulacja układu współczulnego (np. działanie niskiej temperatury, podawanie noradrenaliny), a także długotrwała głodówka (22).

Leptyna wydalana jest przez nerki. Wykazano zwiększenie stężenia leptyny w osoczu pacjentów cierpiących na przewlekłą niewydolność nerek (23).

Leptyna wykazuje liczne działania biologiczne. Jak wspomniano odgrywa kluczową rolę w procesie regulacji przyjmowania pokarmu, wydatkowania energetycznego, bierze udział w regulacji funkcji gruczołów wydzielania wewnętrznego (oś podwzgórze-przysadka-gonady, podwzgórze-przysadka-nadnercza, podwzgórze-przysadka-gruczoł tarczowy), a także wywiera wpływ na czynność komórek hematopoetycznych, limfocyty T, hepatocyty, trzustkę, mięśnie, tkankę tłuszczową (24,25,26). Stężenie leptyny ściśle koreluje z masą tkanki tłuszczowej i istotnie reaguje na zmiany ilości masy tłuszczowej organizmu. Na przykład utrata 10% masy ciała powoduje 50% zmniejszenie leptynemii (27). W przebiegu jadłowstrętu psychicznego stężenie leptyny w surowicy jest małe, ale zwiększa się wraz ze zwiększeniem masy ciała (28). Stężenie leptyny w surowicy jest większe u kobiet, nawet mimo porównywalnej z mężczyznami masy tkanki tłuszczowej (29).

Leptyna w działaniu związanym z kontrolą przyjmowania pokarmu działa antagonistycznie do neuropeptydu Y. W jądrze łukowatym podwzgórza syntetyzowany jest neuropeptyd Y (NPY), 36-aminokwasowy peptyd uwalniany w jądrze przykomorowym i grzbietowo-przyśrodkowym. Jego główna rola polega na nasilaniu łaknienia na drodze pobudzania receptorów Y1 i/lub Y5 (30). Leptyna hamuje wydzielanie NPY, a także innych oreksygenicznych (pobudzających łaknienie) neuropeptydów (31), jednocześnie zwiększając stężenie czynników anoreksygenicznych (hamujących łaknienie) (32).

Wiele badań skupia się na roli leptyny jako lipostatu. Leptyna bezpośrednio hamuje gromadzenie lipidów wewnątrzkomórkowych przez redukcję syntezy kwasów tłuszczowych i triglicerydów, jednocześnie zwiększając oksydację kwasów tłuszczowych (33). Sugeruje się, że leptyna zwiększa stosunek krążącego glicerolu i wolnych kwasów tłuszczowych (TAG/FFA), co ujemnie koreluje z otyłością (34). Jest to jeden z mechanizmów działania leptyny, prowadzący do zwiększenia wydatku energetycznego. Inny mechanizm polega na tzw. wycieku protonowym, czyli rozprzęganiu fosforylacji oksydatywnej, w wyniku czego dochodzi do zwiększenia produkcji ciepła, a zmniejszenia wytwarzania wiązań wysokoenergetycznych (35). Leptyna, poza ośrodkową regulacją przyjmowania pokarmu, działa również bezpośrednio na metabolizm wielu komórek obwodowych, na powierzchni których zlokalizowane są receptory dla produktu genu ob. Leptyna pełni istotną rolę w procesie dojrzewania płciowego. Działając na oś podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalną, stymuluje uwalnianie m.in. folitropiny i lutropiny (36). Wpływa również na układ sercowo-naczyniowy, regulując ciśnienie tętnicze krwi (37). Występowanie receptorów ob stwierdzono także w śródbłonku. Leptyna odgrywa ważną rolę w procesie angiogenezy (38).

Pełna wersja artykułu do pobrania w pliku pdf.

Terapia 5/2004. Reumatologia

Dr med. Przemysław Kotyla, lek. med. Bogna Śliwińska-Kotyla, lek. med. Magdalena Kopeć, prof. dr hab. med. Eugeniusz Józef Kucharz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii ŚlAM w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. med. Eugeniusz Józef Kucharz

Twardzina układowa to choroba tkanki łącznej o wciąż niejasnej etiologii.

Etiologia i patogeneza
Mimo opisów rodzinnego występowania choroby (1) czy też związku z układem antygenów klasy HLA (2) nie stwierdzono jednoznacznie genetycznego tła schorzenia. Prawdopodobnie przyczyna twardziny leży u podłoża wzmożonej, niekontrolowanej syntezy de novo białek kolagenowych, a nie ich upośledzonego rozpadu i nadmiernego gromadzenia (3). Badania immunoenzymatyczne bioptatów skóry pacjentów we wczesnej fazie choroby ujawniają nadmierne gromadzenie limfocytów (zwłaszcza CD4+) i makrofagów. Zjawisku temu towarzyszy zwiększenie stężenia krążącego receptora dla interleukiny-2 oraz niektórych innych interleukin: IL-1, IL-2, IL-4, IL-6. Zwiększenie stężenia interleukiny-1 i interleukiny-4, które wykazują zdolność do pobudzania proliferacji fibroblastów i syntezy kolagenu, jak również korzystne skutki leczenia immunosupresyjnego mogą wskazywać udział mechanizmów autoimmunologicznych w rozwoju choroby (4).

W przebiegu twardziny układowej poza występowaniem przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), dochodzi do wytwarzania autoprzeciwciał w stosunku do takich antygenów, jak topoizomeraza I (Scl-70), polimeraza RNA lub centromery. W badaniach Hietarinta i wsp. (5) w grupie 32 chorych na twardzinę, wykazano związek pomiędzy występowaniem objawów ze strony układu mięśniowego i obwodowego układu nerwowego, a zwiększonym mianem przeciwciał U1RNP i prawdopodobnie przeciwciał Scl-70. Grupa omawianych pacjentów charakteryzowała się również częstszym występowaniem antygenów HLA B8 i HLA DR3. Ten ostatni związany jest z wytwarzaniem przeciwciał przeciw antygenom jąderkowym (PM-Scl), które występują w przypadkach twardziny nakładającej się na zapalenie wielomięśniowe.

Pełna wersja artykułu do pobrania w pliku pdf

Terapia 5/2004. Reumatologia

Dr med. Mariusz Puszczewicz, prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska

Barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej (Pigmented Villonodular synovitis) (PVNS) jest przewlekłym zapaleniem błony maziowej, po raz pierwszy opisanym przez Jaffego (1) w roku 1941. Jego charakterystyczną cechą jest rozplem synowiocytów wykazujących cechy „paranowotworowe” oraz nacieki z lipofagów i makrofagów obładowanych hemosyderyną z wytworzeniem guzków i kosmków w obrębie błony maziowej stawów, pochewek ścięgnistych i kaletek stawowych. W klasyfikacji WHO zmiany te zaliczane są do niezłośliwych procesów nowotworopodobnych (2). Etiologia choroby jest nieznana.

PVNS występuje w trzech postaciach klinicznych: 1) izolowanej zmiany, obejmującej pochewki ścięgniste znanej także jako olbrzymiokomórkowy guzek pochewek ścięgnistych
2) odosobnionego wewnątrzstawowego guzka (umiejscowiona postać PVNS)
3) postaci rozlanej z wytworzeniem kosmków i barwnikowych zmian, obejmujących całą błonę maziową stawu

PVNS stwierdza się zazwyczaj u osób w wieku 20-50 lat, częściej u kobiet. Opisywane są także przypadki tej choroby u dzieci i u osób w podeszłym wieku.

Artykuł w pełnej wersji do pobrania w pliku pdf.