Lancet 2002; 359, str. 1761 – 1767 Przedruk i tłumaczenie za zgodą: The Lancet Publishing Group. www.thelancet.com Wyłącznie do prywatnego użytku dla członków Polskiego Portalu Osteoporozy

EPIDEMIOLOGIA I NASTĘPSTWA ZŁAMAŃ OSTEOPOROTYCZNYCH
(EPIDEMIOLOGY AND OUTCOMES OF OSTEOPOROTIC FRACTURES)
Steven R. Cummings, L Joseph Melton III

Wraz ze starzeniem się organizmu obniża się gęstość mineralna kości i wzrasta ryzyko złamań, szczególnie u kobiet przechodzących okres menopauzy. Złamania biodra, najpoważniejsze powikłanie osteoporozy stają się obecnie coraz częstsze zarówno z powodu starzenia się światowej populacji jak i z powodu wzrostu częstości złamań biodra o 1-3 % rocznie w większości obszarów na świecie. Częstość występowania złamań biodra jest bardziej zróżnicowana w zależności od regionu niż złamań kręgosłupa. Niska masa kostna i uprzednie złamania są czynnikami ryzyka wystąpienia prawie wszystkich typów złamań, przy czym każdy rodzaj złamania posiada też swoje własne czynniki ryzyka. Farmakologiczna prewencja złamań może w efekcie być równie kosztowna jak leczenie samych złamań. Z tego powodu należy przeprowadzać i wykorzystywać badania epidemiologiczne do identyfikacji osób obarczonych wysokim ryzykiem złamań prowadzących do kalectwa, co umożliwi odpowiednie przydzielenie kosztownego leczenia osobom najbardziej potrzebującym.

Szkielet jest niezbędny dla zwierząt lądowych, a istoty ludzkie rozwinęły kości wystarczająco lekkie, umożliwiające szybkie poruszanie się i na tyle mocne, aby uniknąć złamań prowadzących do inwalidztwa w wieku reprodukcyjnym. Jednakże, po okresie menopauzy u kobiet i wraz z postępującym starzeniem u mężczyzn kości ulegają osłabieniu oraz dochodzi do pogorszenia funkcjonowania układu nerwowo-mięśniowego. Powyższe zmiany powodują gwałtowny wzrost ryzyka wystąpienia złamań, które przesądzają o klinicznym i społecznym znaczeniu osteoporozy. Złamania osteoporotyczne są jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności i stanowią poważne obciążenie finansowe dla systemów opieki zdrowotnej w wielu regionach na świecie. W rzeczywistości dla białych kobiet życiowe ryzyko wystąpienia złamania biodra wynosi 1/6 i jest większe od ryzyka pojawienia się raka piersi, które wynosi 1/9 [1,2]. Społeczne konsekwencje złamań będą narastały na całym świecie wraz ze starzeniem się populacji. W obecnej pracy dokonujemy przeglądu epidemiologii występowania złamań osteoporotycznych, tworząc tym samym podstawę dla trzech innych prac poglądowych, które omawiać będą patogenezę i diagnostykę osteoporozy oraz jej zapobieganie i leczenie.

Pełna wersja artykułu w pliku pdf.

 Lancet 2002 359, str. 1741 – 1850 Przedruk i tłumaczenie za zgodą: The Lancet Publishing Group. www.thelancet.com Wyłącznie do prywatnego użytku dla członków Polskiego Portalu Osteoporozy

Patogeneza łamliwości kości u kobiet i mężczyzn
(Pathogenesis of bone fragility in women and men)
Ego Seeman

Nie istnieje jedna przyczyna łamliwości kości; czynniki genetyczne i środowiskowe odgrywają rolę w rozwoju mniejszych kości, rzadszych i cieńszych beleczek i cieńszych warstw korowych. Wszystko to w końcu doprowadza do niskiej masy szczytowej kości. Wytrzymałość materiałowa i strukturalna jest zabezpieczona we wczesnej młodości przez przebudowę; lokalną wymianę starej kości przez nową, jakkolwiek z wiekiem niewiele kości jest tworzone, a więcej resorbowane, w każdym miejscu przebudowy powodując ubytek kości i uszkodzenie strukturalne. U kobiet niedobór estrogenów zależy od menopauzy, nasila przebudowę i w każdym miejscu przebudowy kości więcej kości jest resorbowane niż tworzone, przyspieszając ubytek kości i powodując ścienienie i utratę połączeń międzybeleczkowych. Mężczyźni nie przechodzą menopauzy, jakkolwiek następuje ścienienie beleczek i warstwy korowej, które doprowadza do obniżenia masy kostnej. Hipogonadyzm powoduje ubytek 20-30% u starszych mężczyzn i u obu płci hypertyreoidyzm, nadczynność przytarczyc wtórna do obniżenia absorpcji wapnia nasila przebudowę pogarszając ścienienie warstwy korowej i porowatość predysponując do złamania bliższego końca kości udowej. Równoczesne zastępcze tworzenie kości na powierzchni kości korowej (periostalne) podczas starzenia się częściowo kompensuje ubytek kości i jest większe u mężczyzn niż u kobiet. Więcej kobiet niż mężczyzn doznaje złamań, ponieważ mają mniejszy szkielet, doświadczają większego uszkodzenia strukturalnego architektury i mają mniejszą adaptację periostalną. Strukturalna podstawa łamliwości kości jest determinowana przed narodzeniem, rozwija się w czasie wzrostu i osiąga pełną ekspresję podczas dojrzewania u obu płci.

Celem kości, jak i innych narządów jest zapewnienie przeżycia indywidualnego osobnika i jest to ramię potrzebne do ruchu i prędkości. Natura wybrała materiał i strukturę z właściwościami odpowiadającymi sile, lekkości, sztywności i giętkości. Usztywnienie podobne do liny z podwójnej warstwy włókien kolagenu typu I z kryształami minerałów dają odporność na skręcenia oraz napięcia, ale nadmierny wzrost sztywności może powodować kruchość szkła. Włókna kolagenu zabezpieczają giętkość i pozwalają na magazynowanie energii w odwracalnej elastycznej deformacji podczas obciążenia lub skurczu mięśni. Kiedy elastyczne granice zostają przekroczone kość może zmagazynować więcej energii przez plastyczne (odwracalne) deformacje, ale za cenę mikrozłamań. Jeżeli działająca na nie energia przekracza elastyczne i plastyczne limity deformacji powstaje złamanie. Siła i lekkość są także osiągane przez strukturę geometryczną. Długie kości są strukturą rurową, która zawiera jamę szpikową, tak masa korowa jest rozmieszczona w odległości od centralnej osi, zabezpieczając większą odporność na zginanie. W szkielecie osiowym, trzony kręgów mają cienką korową skorupę i beleczki kości gąbczastej i siatkę kostną, płytek i warstw, które absorbują energię podczas obciążeń ściskających i potem wracają do ich oryginalnej wysokości, kiedy nie są obciążone.

Te cechy, tak powoli wyselekcjonowane podczas ewolucji, reprodukowane podczas ontogenezy są w pełni wyrażone przy zakończeniu wzrostu liniowego, działają dobrze na jakiś czas. Kości ostatecznie stają się jednak łamliwe, ponieważ modelowanie i remodelowanie, dwa dostępne mechanizmy budowy i przebudowy szkieletu podczas starzenia, nie potrafią utrzymać materiałowych i strukturalnych własności kości, która traci odporność na uszkodzenia strukturalne u osób z predyspozycjami do upadku. Zmineralizowany szkielet jest na zewnątrz określony przez zewnętrzne (periostalne) powierzchnie i przez śródkorowe, beleczkowe i wewnątrzkorowe składniki jego wewnętrznej (endostealnej) powierzchni. Aktywność komórkowa na tych powierzchniach powoduje przewagę tworzenia kości nad resorpcją podczas wzrostu i dorastania modyfikując rozmiar, kształt, architekturę, masę i wytrzymałość szkieletu.

Lancet 2002, 359: 1929-36

DIAGNOSIS OF OSTEOPOROSIS AND ASSESSMENT OF FRACTURE RISK 
(Diagnostyka osteoporozy i ocena ryzyka złamania)

John A. Kanis

Przedruk i tłumaczenie za zgodą:
The Lancet Publishing Group. www.thelancet.com
Wyłącznie do prywatnego użytku dla członków Polskiego Portalu Osteoporozy

Diagnostyka osteoporozy koncentruje się na ocenie gęstości mineralnej kości (BMD). Osteoporoza jest definiowana jako BMD –2,5 lub poniżej średniej wartości dla kobiet po menopauzie (T score<-2,5 SD). Ciężką osteoporozę oznacza obecność jednego lub więcej złamań niskoenergetycznych. Ta sama wartość absolutną BMD może być używana u kobiet i mężczyzn. Zalecanym miejscem pomiaru w diagnostyce osteoporozy jest bliższy koniec kości udowej, badany metodą DXA. Inne miejsca i zatwierdzone techniki mogą być warunkowo używane do przewidywania złamania, jednakże przewidywanie złamania biodra za pomocą BMD jest tak samo dobre jak pomiar ciśnienia tętniczego do przewidywania udaru. Prognostyczna wartość BMD może być zwiększona po uzupełnieniu o inne czynniki, jak biochemiczne wskaźniki resorpcji kości i kliniczne czynniki ryzyka. Do klinicznych czynników ryzyka przyczyniających się do wzrostu ryzyka złamania niezależnie od BMD należą: wiek, przebyte złamanie, przedwczesna menopauza, złamania biodra w rodzinie i stosowanie doustnych glikokortykoidów. Przy braku wiarygodnych strategii skryningowych populacji zalecane jest indywidualne postępowanie oparte na poszukiwaniu czynnikach ryzyka. Leczenie powinno być rozważane indywidualnie u osób z wysokim ryzykiem złamania. Ponieważ dostępnych jest wiele metod oceny ryzyka złamania zalecane jest wykorzystanie 10-letniego prawdopodobieństwa złamania przy określaniu progu interwencji leczniczej. Wiele leków może być skutecznie stosowanych u kobiet i mężczyzn, jeżeli 10-letnie prawdopodobieństwo złamania wynosi od 2%-10%, w zależności od wieku.

Pełny artykuł w pliku pdf.

Lancet 2002, 359: 2018-26

Treatment of postmenopausal osteoporosis

(Leczenie osteoporozy pomenopauzalnej)

Pierre D.Delmas

Przedruk i tłumaczenie za zgodą:
The Lancet Publishing Group. www.thelancet.com
Wyłącznie do prywatnego użytku dla członków Polskiego Portalu Osteoporozy

Leczenie osteoporozy pomenopauzalnej ma prowadzić do zmniejszenia liczby złamań kręgowych i pozakręgowych (szczególnie w zakresie bliższego końca kości udowej), które są odpowiedzialne za chorobowość związaną z chorobą. W dużych badaniach klinicznych z kontrolą placebo wykazano, że stosowanie alendronianu, raloksifenu i risedronianu,1-34 fragmentu parathormonu, a także kalcytoniny podawanej donosowo, w sposób znaczący zmniejsza liczbę złamań kręgów. Wykazano także, że stosowanie alendronianu, risedronianu oraz 1-34 fragmentu parathormonu w sposób znaczący zmniejsza liczbę złamań pozakręgowych. Suplementacja wapnia oraz witaminy D w leczeniu osteoporozy nie jest postępowaniem wystarczającym, jest jednak użyteczna u osób w wieku podeszłym pozostających w domach pomocy. Hormonalna terapia zastępcza jest wartościową opcją leczniczą u kobiet we wczesnym okresie pomenopauzalnym. Wybór leczenia zależy od wieku, występowania lub niewystępowania złamań, szczególnie kręgów oraz gęstości mineralnej kosci mierzonej w kręgosłupie i szyjce kości udowej. Leczenie niefarmakologiczne opiera się na zapewnianiu prawidłowej podaży wapnia oraz odpowiedniej diecie, wybranych programach ćwiczeń fizycznych, redukcji innych czynników ryzyka złamań osteoporotycznych oraz zmniejszeniu ryzyka upadków u osób w podeszłym wieku.

Osteoporoza jest ogólnoświatowym problemem zdrowotnym, z dużą częstością występowania choroby nie tylko w krajach Zachodu, ale także w Azji i Ameryce Łacińskiej. Spośród wielu złamań na podłożu wzmożonej łamliwości, które są głównym powikłaniem choroby, złamania kręgów i biodra są związane ze zwiększoną chorobowością i zwiększoną śmiertelnością. Stąd prewencja i leczenie osteoporozy powinno być nakierowane na znaczące zmniejszenie ryzyka złamań. Pomimo wprowadzenia wielu leków do stosowania w osteoporozie, na przestrzeni ostatniej dekady przeprowadzono na grupach chorych z osteoporozą wiele dużych badań klinicznych z kontrolą placebo, w których punktami końcowymi było występowanie złamań kręgowych i pozakręgowych. Wyniki tych badań wykazały, że kilka leków jest w stanie znacząco (o 30-50%) zmniejszyć występowanie złamań (panel 1). Ten artykuł będzie opierał się na wynikach wszelkich dostępnych tego typu badań. Ponieważ niska masa kostna jest głównym czynnikiem ryzyka występowania złamań, w leczeniu osteoporozy wybór leków koncentruje się na takich, które hamują utratę masy kostnej lub nawet prowadzą do jej wzrostu. Należy jednak pamiętać, że osteoporoza jest choroba wieloczynnikową, a wzmożona łamliwość szkieletu wynika z wielu przyczyn. Stąd osiągnięcie optymalnego zdrowia kości powinno być celem naszego postępowania w każdym etapie życia, poprzez odpowiednie dla wieku postępowanie niefarmakologiczne.