L15

Terapia sekwencyjna i skojarzona w osteoporozie 

Czerwiński E. ^1,2, Osieleniec J.², Rozpondek P.²

¹Zakład Chorób Kości i Stawów, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

²Krakowskie Centrum Medyczne, Kraków 

Słowa kluczowe: osteoporoza, terapia sekwencyjna, terapia skojarzona

Stosowane obecnie leki w terapii osteoporozy zmniejszają ryzyko wystąpienia złamań, ale nie eliminują go całkowicie. W zależności od rodzaju leku i miejsca złamania udaje się zmniejszyć względne ryzyko wystąpienia złamań kręgów o 41-70%, złamań pozakręgowych o 16-53% i złamań bkk udowej o 40-51%. Część pacjentów mimo prawidłowo prowadzonego leczenia doznaje kolejnych złamań i/ lub dalszego spadku gęstości mineralnej kości (BMD). Między innymi z tego powodu w leczeniu osteoporozy rozważa się stosowanie terapii sekwencyjnej i/ lub skojarzonej, która ma na celu poprawę skuteczności leczenia, czyli dalsze zmniejszenie ryzyka wystąpienia złamań.

Potencjalne modele terapii sekwencyjnej obejmują zastosowanie po leku antyresorpcyjnym preparatu o działaniu anabolicznym lub odwrotnie po leku anabolicznym podanie preparatu antyresorpcyjnego. Trzeci model dotyczy zastosowania kolejno różnych leków antyresorpcyjnych.

U osób dotychczas leczonych bisfosfonianami zmiana terapii na teryparatyd powoduje w zakresie kręgosłupa i bkk udowej dalszy wzrost BMD, z wyjątkiem pierwszych 6 m-cy, kiedy to obserwuje się w zakresie bkk udowej przejściowy spadek BMD. Stwierdzany wzrost BMD jest jednak mniejszy w porównaniu do osób nieleczonych bisfosfonianami i otrzymujących teryparatyd w monoterapii (badanie EUROFORS).

Leczenie anaboliczne może być zastosowane u pacjentów dotychczas leczonych bisfosfonianami choć w początkowym okresie leczenia (6 m-cy) skuteczność terapii anabolicznej może być u tych chorych obniżona szczególnie w zakresie bkk udowej.

U pacjentów uprzednio leczonych denosumabem podanie teryparatydu pozwala utrzymać wartość BMD w zakresie kręgosłupa, ale bez dalszego jej wzrostu, natomiast nie zapobiega utracie BMD w zakresie bkk udowej.

Odwrotny schemat leczenia sekwencyjnego, tj. zastosowanie najpierw leku anabolicznego, a po nim leku antyresorpcyjnego wynika przede wszystkim z faktu, że czas trwania terapii teryparatydem ograniczony jest do maksymalnie 24 miesięcy, zaprzestanie tego leczenia wiąże się z postępującym spadkiem BMD. Udowodniono, że zastosowanie leków antyresorpcyjnych tj. bisfosfonianów (badanie PATH) lub denosumabu (badanie DATA SWITCH) zaraz po zakończeniu terapii teryparatydem powoduje utrzymanie uzyskanego efektu terapeutycznego i dalszy wzrost BMD i ten model terapii sekwencyjnej uważa się za optymalny.

Trzeci model terapii sekwencyjnej obejmuje zastosowanie kolejno różnych leków antyresorpcyjnych. U osób dotychczas leczonych alendronianem zmiana terapii na denosumab prowadzi do większego wzrostu BMD w zakresie bkk udowej i kręgosłupa w porównaniu do zmiany na ibandronian (badanie TTI) lub risedronian (badanie TTR) oraz w porównaniu do osób kontynuujących alendronian (badanie STAND).

W przypadku terapii skojarzonej, czyli jednoczasowym stosowaniu co najmniej dwóch różnych leków celem jest uzyskanie większego efektu terapeutycznego niż przy stosowaniu leków w monoterapii.

Jednoczesne stosowanie alendronianiu i teryparatydu nie przynosi dodatkowych korzyści w postaci zwiększenia BMD i nie jest zalecane (badanie PATH). Brak jest synergistycznego działania obu leków stosowanych jednocześnie.

Przy łącznym stosowaniu zoledronianiu z teryparatydem tylko w pierwszych 3-6 miesiącach terapii skojarzonej obserwowany wzrost BMD w zakresie kręgosłupa i bkk udowej jest większy niż w monoterapii poszczególnymi lekami, po roku leczenia brak jest przewagi terapii skojarzonej nad monoterapią.

W przeciwieństwie do bisfosfonianów terapia skojarzona denosumabu z teryparatydem daje wzrost BMD większy niż przy stosowaniu tych leków w monoterapii (badanie DATA i DATA-Extension). Wzrost ten dotyczy wszystkich lokalizacji szkieletu i jest większy niż obserwowany w rejestracyjnych badaniach klinicznych dla poszczególnych leków stosowanych w monoterapii.

We wszystkich dotychczas opublikowanych badaniach dotyczących leczenia sekwencyjnego lub skojarzonego oceniano głównie wpływ różnych schematów leczenia na zmianę BMD i ewentualnie poziom markerów obrotu kostnego, zwykle trwały one zbyt krótko lub obejmowały zbyt małą grupę pacjentów aby można było wyciągnąć wnioski dotyczące wpływu na częstość złamań. Brak jest dużych, randomizowanych badań oceniających wpływ różnych modeli leczenia bezpośrednio na ryzyko wystąpienia złamań.

Koncepcja leczenia sekwencyjnego i/ lub skojarzonego wydaje się słuszna, szczególnie przy wystąpieniu kolejnych złamań mimo stosowanego dotychczas leczenia, przy konieczności zakończenia leczenia danym lekiem (np. bisfosfoniany po około 5. latach leczenia) u osób obarczonych dużym ryzykiem wystąpienia złamania i wymagających przedłużonej terapii.

L15 

Sequential and combination therapy in osteoporosis

Czerwiński E. ^1,2, Osieleniec J.², Rozpondek P.²

¹Department of Bone and Joint Diseases, Faculty of Health Sciences, Jagiellonian University Medical College

²Cracow Medical Centre

Key words: osteoporosis, sequential therapy, combination therapy

Currently used osteoporosis drugs reduce the risk of fractures, but does not eliminate it entirely. Depending on the type of medication and the fracture loacation it is possible to reduce the relative risk of vertebral fractures by 41% -70%, non-vertebral fracture by 16-53% and hip fractures by 40-51%. Some patients despite an appropriate treatment sustain further fractures and/or a further decline in bone mineral density (BMD). This is one of the reasons why sequential and/or combination therapy is considered for the treatment of osteoporosis to improve the treatment efficacy thus reducing the risk of fractures.

Potential models of a sequential therapy include: the use of an anabolic drugs after an antiresorptive drug or vice versa – an antiresorptive drug after an anabolic drug. The third model is a successive administration of different antiresorptive agents.

In patients previously treated with bisphosphonates a subsequent use of teriparatide results in an increase of spine and hip BMD, except for the first 6 months when a temporary decline in hip BMD is observed. The BMD rise is smaller compared to the results of bisphosphonate-naïve patients treated with teriparatide alone (EUROFORS study).

Anabolic treatment can be used in patients previously treated with bisphosphonates however, in the first 6 months of treatment the efficacy can be lower, particularly in the hip.

Switching from denosumab to teriparatide can help maintain spine BMD without a further increase, but it will not prevent the loss of BMD in the hip.

An opposite sequential regimen i.e. the use of antiresorptive drug after an anabolic drug is primarily the effect of the fact that the duration of teriparatide treatment is limited to a maximum of 24 months and the discontinuation is associated with a progressive decrease in BMD. It has been demontrated that the use of antiresorptive agents such bisphosphonates (PATH study) or denosumab (DATE SWITCH study) immediately after teriparatide therapy results in maintaining the therapeutic effect and a further BMD increase, therefore this pattern of sequential therapy is considered optimal.

The third therapeutic scheme involves the sequential use of different antiresorptive agents. In patients previously treated with alendronate a shift to denosumab change leads to a greater increase in BMD in hip and spine as compared to a shift to ibandronate (TTI study) or risedronate (TTR study) or as compared to patients remaining on alendronate (STAND study). 

In the case of a combination therapy (a simultaneous use of at least two different drugs) the aim is to obtain a greater therapeutic effect than in a monotherapy.

Concomitant administration of alendronate and teriparatide does not produce additional benefits such as an increased BMD and is not recommended (PATH study). There is no synergistic effect of the two drugs used concurrently.

In the case of a combined use of zoledronate of teriparatide only the first 3-6 months bring an increase in spine and hip BMD greater than in a respective monotherapy and after a year there is no advantage of the combination therapy over monotherapy.

Unlike in the case bisphosphonates, combination of denosumab and teriparatide generates a BMD increase greater than in the stand-alone therapy (DATA study and DATA-Extension). This increase is observed in the entire skeleton and is greater than observed in the registration trials for each drug administered alone.

All to-date published studies on the sequential or combination treatment focused mainly on the effect of various regimens on BMD or the level of bone turnover markers. They usually were not long enough or included too few patients to facilitate any conclusions on the impact on the fracture incidence. There are no large, randomized studies evaluating the efficacy of different treatment patterns on the fracture risk. 

The concept of sequential and/or combination therapy appears to be valid, particularly when subsequent fractures occur despite ongoing treatment or in the case of drug discontinuation (e.g. bisphosphonates after five years of treatment) in patients in high risk of fractures and requiring prolonged treatment.

L16

CIERPLIWY LEKARZ – CIERPLIWY PACJENT

czyli:

JAK BUDOWAĆ SOJUSZ TERAPEUTYCZNY I ANGAŻOWAĆ PACJENTA PRZEWLEKLE CHOREGO W LECZENIE I TERAPIĘ  

Santorski J.^1,2, Frydecka D.³

¹GFD Values

²Laboratorium Psychologii Zdrowia

³Wroclawski Uniwersytet Medyczny

Słowa kluczowe: komunikacja, zaangażowanie, relacja lekarz – pacjent, adherencja terapeutyczna, współpraca.

Zarówno nasze doświadczenia kliniczne, jak i metaanalizy wielu badań pokazują, że zaangażowanie pacjentów i gotowość do współpracy i przestrzegania zaleceń zależą od jakości relacji lekarza i pacjenta. Mamy też szereg badań o znaczeniu komunikacji jako jednego z najważniejszych aspektów relacji pacjenta i lekarza, których wyniki wykorzystywane są w praktyce psychologii zdrowia. Najczęściej w tym kontekście koncentrujemy się na „dostrojeniu” lekarza do pacjenta w pierwszej fazie kontaktu oraz na trafności i prostocie zaleceń komunikowanych w finale spotkania. W naszym wystąpieniu skupimy się na mniej znanym aspekcie relacji i komunikacji lekarz – pacjent, jakim jest tryb podejmowania decyzji przez lekarza i pacjenta. Przedstawimy interesujące badania, z których wynika, że wbrew oczekiwaniom, nie zawsze tak zwane „partnerskie”, podmiotowe podejście lekarza do pacjenta w procesie decyzyjnym, generuje optymalne poczucie satysfakcji i motywacji pacjenta.

Kluczową rolę natomiast odgrywa dostosowanie lekarza do „stylu decyzyjnego” i oczekiwań pacjenta. Niektórzy chcą rozpatrywać kliniczne dylematy „po partnersku”, a niektórzy preferują lekarza, który decyduje arbitralnie i „prowadzi za rękę”. Przedstawimy wskazówki dla lekarzy uwzględniające badania nad funkcjonowaniem mózgu pacjenta i lekarza (procesy „podkorowe”/nieświadome). Wprowadzimy rozróżnienie w wymiarze „co robić?” (jak się komunikować?) i „JAK BYĆ?” z pacjentem, by jak najlepiej budować z nim sojusz terapeutyczny.

L16

PATIENT PHYSICIAN – PATIENT PATIENT

OR:

HOW TO BUILD THERAPEUTIC ALLIANCE AND HOW TO ENGAGE CHRONIC PATIENT INTO TREATMENT AND THERAPY

Santorski J.^1,2, Frydecka D.³

¹GFD Values

²Laboratorium Psychologii Zdrowia

³Wroclawski Uniwersytet Medyczny 

Key words: communication, patient’s engagement, relation, physician, patient, adherence, compliance, cooperation

          Our own clinical experience, as well as meta-analysis of many research results show, that patients’ engagement in any treatment process and their inner will to cooperate with physicians – which usually means following doctor’s recommendations – depend on the quality of doctor – patient relations. The results of our multiple research are used in the psychology of health – the quality of the doctor – patient relations depend on the communication, which is one of the most important aspects of their relation. In the context of communication, we mostly focus on the doctor’s skills of adaptation to the patient during their first meeting and the doctor’s recommendations, which should be easy to understand and accurate. During our speech we will focus on the less know aspect of the doctor – patient relations and their communication: the decisions made by the doctor and the patient. We will present interesting research results, which show that patients do not always expect „partnership” in their relations with the doctors, because it may make them feel unsatisfied and unmotivated. 

The key element, is the adaptation of the doctor to the patient’s expectations. Some patients prefer a doctor, who is a partner for them – they make decisions together. Others prefer a doctor who makes decision for them. We will present some clues for the doctors, which include research on brain functions of the patient and the doctor (subcortical processes). We will  diverse the aspects of „how to communicate with the patient?”, and „HOW TO BE?” with a patient in order to make with him the most effective therapeutic alliance.

VI Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 25-26.09.2015

L17

ZABURZENIA METABOLIZMU KOSTNEGO U MŁODYCH DOROSŁYCH 

Chlebna-Sokół D.

Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości

Słowa kluczowe: osteoporoza wtórna, samoistna osteoporoza młodzieńcza, osteopenia, wrodzona łamliwość kości

Wstęp. Termin „młody dorosły” odnosi się do osoby, która osiągnęła wiek 18 lat. Natomiast górna granica tego okresu życia jest trudna do precyzyjnego ustalenia. Przy ocenie metabolizmu kostnego najwłaściwszym byłby moment osiągnięcia szczytowej masy kostnej (sz.m.k.). Jednak mimo podawanego w piśmiennictwie zakresu wieku 25-30 lat uzyskiwania szczytowej masy kostnej, są obserwowane znaczne wahania indywidualne. A zatem górna granica okresu – młody dorosły nie może być wyznaczona jedną liczbą. W tym okresie życia także występuje osteoporoza (OP) lub osteopenia (OPn) i to częściej aniżeli przyjęło się powszechnie sądzić. Z reguły o tej częstości decydują pacjenci, u których zaburzenia metabolizmu kostnego rozpoznano już w okresie dzieciństwa lub młodzieńczym. Jak wynika z naszych obserwacji i informacji z innych poradni specjalistycznych, wśród młodych dorosłych dominują rozpoznania osteoporozy wtórnej. Występuje ona w przebiegu takich chorób, jak: nieswoiste zapalenia jelit, zespół nerczycowy i przewlekła niewydolność nerek, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów i reumatoidalne zapalenie stawów. Przyczyna OP w tych stanach jest wieloczynnikowa, ale głównym czynnikiem etiopatogenetycznym jest przewlekła glikokortykosteroidoterapia.

Wtórna osteoporoza lub osteopenia zdarza się często u młodych, dorosłych pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym, dystrofią mięśniową oraz uwarunkowanymi genetycznie zaburzeniami metabolizmu kostnego, w przebiegu, m.in. jedno- i wieloogniskowych dysplazji kostnych, nerwiakowłókniakowatości (neurofibromatoz). Chorzy na wrodzoną łamliwość kości, zwłaszcza z typem III i IV wymagają również po okresie młodzieńczym kontroli i leczenia osteoporozy. Oddzielną grupę, bardzo nieliczną w wieku powyżej 18 lat, stanowią pacjenci z samoistną osteoporozą młodzieńczą (Idiopathic Juvenille Osteoporosis – IJO). Choroba ta o nieustalonej jednoznacznie etiologii, charakteryzuje się niskoenergetycznymi złamaniami kości długich i kręgów, niską gęstością mineralną i szeregiem objawów klinicznych i biochemicznych osteoporozy. Może zaczynać się już w okresie dzieciństwa lub młodzieńczym, ale po kilku latach ostrej postaci, niezależnie od mniej lub bardziej intensywnego leczenia najczęściej ustępuje samoistnie. Jednak zarówno następstwa złamań, jak też niższa od uwarunkowanej konstytucjonalnie sz.m.k. są wskazaniem do objęcia szczegółową opieką tych pacjentów jako grupę ryzyka OP w późniejszym okresie życia. W niektórych przypadkach choroba ta może przedłużać się do okresu dorosłości i stanowi wówczas poważny problem terapeutyczny.

Zwrócenia uwagi wymagają najnowsze doniesienia w piśmiennictwie, które osteoporozę o nieznanej etiologii u młodych mężczyzn wyjaśniają obecnością genu PLS3 dla białka – plastyny 3, który to gen znajduje się na chromosomie X. Białko (plastyna 3) jest zaangażowane w tworzenie składnika mięśni (filamenty aktyny) i także może mieć znaczenie dla rozwoju kości.

L17

DISORDERS OF BONE METABOLISM IN YOUNG ADULTS

Chlebna-Sokół D.

Department of Propedeutics of Children Diseases and Bone Metabolic Diseases, Medical University of Lodz

Key words: secondary osteoporosis, idiopathic juvenile osteoporosis, osteopenia, congenital bone fragility

The term „young adult” refers to a person who has reached the age of 18 years. The upper limit of this period of life is difficult to determine precisely. The most appropriate time for the assessment of bone metabolism would be the moment of reaching peak bone mass. However, although the range 25-30 years of age has been reported in the literature for obtaining peak bone mass, significant individual variations are observed. Therefore, the upper limit of that period – a young adult, cannot be determined by a single number. as there Osteoporosis (OP) or osteopenia (OPn) are also recognized in this period of life and occur more often than it is generally believed. As a rule, the incidence is determined by the number of patients whose bone metabolism disorders were diagnosed in childhood or adolescence. Our observations and information from other specialist clinics show that the diagnosis of secondary osteoporosis is predominant in young adults. It occurs in the course of diseases such as inflammatory bowel disease, nephrotic syndrome and chronic renal failure, juvenile idiopathic arthritis and rheumatoid arthritis. The cause of OP in these conditions is multifactorial, but the main etiopathogenic factor is chronic therapy with steroids.

Secondary osteoporosis or osteopenia occurs frequently in young adults with cerebral palsy, muscular dystrophy and genetically conditioned disorders of bone metabolism, in the course of uni- and multifocal bone dysplasia or neurofibromatosis (neurofibromatosis) among others. Patients with osteogenesis imperfecta, especially with type III and IV, also require the control and treatment of osteoporosis after the period of adolescence. A separate and very small group of patients over the age of 18 years are persons with idiopathic juvenile osteoporosis (Idiopathic Juvenile Osteoporosis – IJO). This disease of still unknown etiology is characterized by low-energy fractures of long bones and vertebrae, low bone mineral density and a number of clinical symptoms and biochemical parameters of osteoporosis. It may begin still in childhood or adolescence, but after several years of a severe phase it most frequently resolves spontaneously, regardless of the more or less intensive treatment. However, both the consequences of fractures and a lower than constitutionally conditioned peak bone mass are indications for taking particular care of these patients as a risk group of developing OP later in their lives. In some cases, the disease may extend into adulthood and cause a significant therapeutic problem.

It should be noted that the latest reports in the literature explain osteoporosis of unknown etiology in young men by the presence of the PLS3 gene for the protein – plastine- 3, which is located on the X chromosome. The protein (plastine-3) is involved in the formation of a muscle component (actin filaments) and may also be important for bone development.

L18

Osteoporoza u mężczyzn

Misiorowski W.

Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie

Słowa kluczowe: osteoporoza, mężczyźni, rozpoznawanie, leczenie

Wraz ze starzeniem się populacji, osteoporoza u mężczyzn staje się coraz ważniejszym problemem zdrowia publicznego. Utrata masy kostnej u starzejących się mężczyzn szacowana jest na około 1% rocznie, zaś jeden na pięciu mężczyzn po pięćdziesiątce dozna w swoim życiu złamania osteoporotycznego. 30% wszystkich złamań bliższego końca kości udowej (BKKU) występuje się u mężczyzn. Z niewyjaśnionych do końca przyczyn, śmiertelność w konsekwencji złamania BKKU, ale także kręgosłupa i innych dużych złamań osteoporotycznych jest u mężczyzn jest około 2-krotnie większa, niż u kobiet. Chociaż świadomość problemu osteoporozy u mężczyzn wzrasta, jednak nadal  wiedza na ten temat, oraz praktyczne jej zastosowanie pozostaje niedostateczne. Wyrazem tego jest m.in. wyraźnie mniejszy odsetek mężczyzn, którym proponowana jest diagnostyka czy leczenie osteoporozy. Patogeneza osteoporozy u mężczyzn jest heterogenna, wieloczynnikowa. Najważniejszymi czynnikami patogenetycznymi determinującymi ryzyko osteoporozy u mężczyzn są czynniki genetyczne oraz obniżanie się wraz z wiekiem stężeń hormonów płciowych. Wydaje się także, że większą rolę u mężczyzn odgrywają wtórne, często mnogie przyczyny zaniku kostnego. Aktualne badania nad znaczeniem czynników genetycznych nie tylko nie potwierdziły istnienia pojedynczego „genu osteoporozy”, ale coraz mocniej akcentują złożoność i wielogenowe uwarunkowania takich cech jak BMD czy ryzyko złamań, a także ich zróżnicowanie płciowe.

O ile gęstość mineralna kości wykazuje u mężczyzn korelację ze stężeniem estradiolu, a nie testosteronu, to jednocześnie ryzyko złamań koreluje ze stężeniem estradiolu jedynie w zakresie wartości skrajnie niskich (pokastracyjnych): poniżej 16-20 pg/ml. Wydaje się więc, że istnieje progowa wartość stężenia estradiolu u mężczyzn, konieczna dla prawidłowego funkcjonowania metabolizmu kostnego, powyżej której estradiol nie odgrywa już kluczowej roli w ochronie mężczyzny przed osteoporozą.

Stężenie testosteronu w szerokim zakresie wykazuje odwrotną korelację z ryzkiem złamań, co może wiązać się nie tylko z bezpośrednim anabolicznym wpływem androgenów na masę kostną, ale także na apozycję okołookostnową i wzrost wymiarów kości starzejącego się mężczyzny, korzystny z punktu widzenia biomechaniki złamań. Androgeny działają także pośrednio, poprzez wpływ na czynniki pozaszkieletowe takie jak masa i siła mięśniowa, równowaga czy ryzyku upadków.

Trzema najważniejszymi wtórnymi przyczynami osteoporozy są nadużywanie alkoholu, przewlekłe leczenie glikokortykoidami i wtórny hipogonadyzm, ze szczególnym uwzględnieniem coraz większej grupy zagrożonych największym ryzykiem złamań mężczyzn z ostrym hipogonadyzmem indukowanym leczeniem ablacyjnym (kastracja chirurgiczna lub farmakologiczna, terapia antyandrogenowa) raka gruczołu krokowego.

Dziesięcioletnie prawdopodobieństwo złamania może u mężczyzn być szacowane z wykorzystaniem kalkulatora FRAX™, uwzględniając kluczowe czynniki ryzyka identyczne jak u kobiet. Podkreślenia wymaga fakt, że podobnie jak u kobiet, ryzyko złamań następnych jest istotnie zwielokrotniane przez dokonane złamanie osteoporotyczne. Dlatego, podobnie jak u kobiet, u mężczyzn należy dochować jak największej staranności w identyfikacji subklinicznych złamań kręgów, rozszerzając diagnostykę o badania rtg kręgosłupa lub morfometrię densytometryczną (VFA).

Liczba leków zarejestrowanych do leczenia osteoporozy u mężczyzn jest mniejsza, niż dla kobiet, zaś jakość dowodów na ich skuteczność przeciwzłamaniową – gorsza. Leczenie testosteronem u mężczyzn z hipogonadyzmem powoduje wzrost gęstości mineralnej kości, masy mięśniowej i poprawę składu ciała. Efekt ten jest jednak ograniczony do chorych z wyjściowymi stężeniami testosteronu w surowicy poniżej 2,0 ng/ml (7,5 nmol/l). Nie ma jednak dokumentacji wpływu leczenia testosteronem na ryzyko złamań. Podobnie jak u kobiet, bisfosfoniany stanowią podstawę leczenia osteoporozy u mężczyzn. Rejestrację w tym wskazaniu uzyskały alendronian, ryzedronian i kwas zoledronowy. Ponadto, teryparatyd (1-34rhPTH) został zarejestrowany do leczenia „ciężkiej” osteoporozy u mężczyzn: po złamaniach, z licznymi czynnikami ryzyka lub nieskutecznością wcześniejszej terapii. Rejestracja ranelinianu strontu do leczenia osteoporozy u mężczyzn zbiegło się z ujawnieniem niekorzystnego działania tego leku w zakresie ryzyka sercowo naczyniowego, co w znaczny sposób ograniczyło możliwość jego stosowania w szczególnie narażonej na chorobę wieńcową i zawały serca populacji starzejących się mężczyzn. Pierwotna rejestracja denosumabu do leczenia osteoporozy u mężczyzn leczonych ablacyjnie z powodu raka prostaty uzyskała obecnie rozszerzenie na całą, szeroko traktowaną populację mężczyzn z osteoporozą.

L18

Osteoporosis in the aging male

Misiorowski W.

Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie

Key words: osteoporosis, aging males, diagnosis, treatment

While most studies of osteoporosis have focused on post­menopausal women, older men are also at increased risk of fragility fractures. Bone loss in aging men is estimated at about 1% per year, and one in five men over fifty will experience an osteoporotic fracture. 30% of all fractures of the proximal femur (hip) occurs in men. From the end of unexplained causes mortality as a result of hip fractures, but also the spine and other large osteoporotic fracture is approximately 2-fold higher in men than in women.

The pathogenesis of osteoporosis in men is heterogeneous, multifactorial. The most important pathogenetic factors determining the risk of osteoporosis in men are genetic factors, and sex hormone concentrations decrease with ageing. It also seems, that a greater role in men play a secondary, often multiple causes of bone loss. Current research on the importance of genetic factors not only confirmed the existence of a single „gene for osteoporosis,” but increasingly emphasize the complexity and polygenic traits conditions such as BMD or fracture risk, as well as their sexual differentiation. While bone mineral density in men correlates with the concentration of estradiol but not testosterone, the risk of fractures correlates with the concentration of estradiol only in the range of extremely low (castrate) values: <16-20 pg/ml. So it seems, that there is a threshold value of the concentration of estradiol in men, essential for the proper functioning of the metabolism of bone, above which estradiol no longer plays a key role in protecting men against osteoporosis. The concentration of testosterone in a wide range has an inverse correlation with fractures risk, which may result not only from direct anabolic effect of androgens on bone mass, but also from androgen-induced periosteal apposition and increase in the dimensions of the of male bone, preferred from the viewpoint of fracture biomechanics. Androgens also act indirectly, through the influence on factors such as muscle mass and strength, balance and risk of falling. The three most important secondary cause of osteoporosis include alcohol abuse, chronic treatment with glucocorticoids and secondary hypogonadism, with particular emphasis on increasing group of men with acute hypogonadism resulting from androgen deprivation therapy [either bilateral orchiectomy, or now more commonly gonadotropin-releasing hormone (GnRH)] for prostate cancer.

Ten-year probability of fracture in men can be estimated using the FRAX™, calculator, including the key risk factors the same as in women. It should be emphasized that, as in women, the risk of subsequent fractures is significantly amplified by previous osteoporotic fracture. Therefore, just like women, men should keep the greatest diligence in identifying subclinical vertebral fractures, extending diagnosis of X-ray examination of the spine or vertebral fractures assessment (VFA).

Many studies have demonstrated that

testosterone replacement increases bone mineral density in men with hypogonadism. However, bone density did increase only in men with pretreatment serum testosterone concentrations below 2.0 ng/dL (7.5 nmol/l). There is no evidence for anti-fracture effect of testosterone treatment. Similarly to women, bisphosphonates are the standard therapy of osteoporosis in men. For this indication alendronate, risedronate and zoledronic acid have been approved. PTH 1-34 (teriparatide) has been approved by the FDA for use in men at „high-risk” for fracture, including those with a previous osteoporotic fracture, multiple risk factors for fracture, or failed previous treatment. Registration of strontium ranelate for the treatment of osteoporosis in men coincided with the disclosure of adverse effects of this drug in terms of cardiovascular risk, which significantly reduced the possibility of its use in aging men population, particularly vulnerable for coronary artery disease and myocardial infarction. The original registration of denosumab for the treatment of osteoporosis in androgen deprivation therapy-treated men with prostate cancer, now received an extension on the whole population of men with osteoporosis, which creates new, first-line drug in this indication.

L19

Aktualne zalecenia w postępowaniu w osteoporozie indukowanej glikokortykosteroidami

Głuszko P.

Instytut Reumatologii w Warszawie

Słowa kluczowe: osteoporoza posterydowa, patogeneza, leczenie

Glikokortykosteroidy (GKS) są bardzo często stosowane ze względu na swoje silne działanie przeciwzapalne. Ich podawanie obarczone jest z ryzykiem wystąpienia licznych działań niepożądanych, w tym osteoporozy oraz uszkodzenia i zaniku mięśni szkieletowych. Osteoporoza wywołana przewlekłym (>3 miesiące) podawaniem GKS (GIO) należy do najczęstszych osteoporoz wtórnych. Aktualne zalecenia międzynarodowych grup ekspertów rekomendują u chorych w wieku >50 lat otrzymujących GKS przez ponad 3 miesiące lub rozpoczynających taką przewlekłą terapię, przeprowadzenie starannej oceny ryzyka złamań. Chorzy ze średnim 10-letnim ryzykiem złamań ocenianym wg algorytmu FRAX ( lub T–score – <1,5), ale otrzymujący GKS w dawce >5mg/dz przez 3 miesiące lub dłużej powinni być uznawani za osoby obarczone ryzykiem wysokim, a postępowanie prewencyjne lub leczenie już rozwiniętej GIO należy rozpoczynać jak najszybciej. Dokonane złamanie niskoenergetyczne jest zawsze wskazaniem do wdrożenia leczenia. Wszyscy chorzy w wieku >65 lat otrzymujący GKS (prednizon lub równoważnik) w dawce ³7,5 mg/dz przez okres ponad 3 miesięcy powinni otrzymać farmakoterapię prewencyjną, nawet jeśli nie występują u nich inne czynniki ryzyka złamań. Lekami przeznaczonymi do leczenia GIO są alendroniany, rizedronian, zoledronian i teryparatyd. U wszystkich leczonych GKS niezbędne jest wyrównanie bilansu wapniowego i odpowiednia suplementacja witaminy D. Decyzja o podjęciu farmakoterapii GIO u kobiet w wieku rozrodczym wymaga dobrej współpracy i uzgodnienia decyzji pomiędzy lekarzem a pacjentką.

L19 

Management of glucocorticoid-induced osteoporosis: Current guidelines

Głuszko P.

Instytut Reumatologii w Warszawie

Key words: glucocorticoid-induced osteoporosis, pathogenesis, management

Glucocorticoids (GCs) are widely used to effectively treat a number of inflammatory diseases, however GS use is associated with various adverse events, including bone loss and skeletal muscle atrophy. Osteoporosis induced by prolonged glucocorticosteroid therapy (>3 months) (GIO) is among the most common causes of secondary osteoporosis. According to current international guidelines, in patients older than 50 years who have received (or are scheduled to receive) GC therapy for more than 3 months, a preliminary fracture risk assessment should be performed. Even in patients at moderate fracture risk calculated by FRAX (and/or BMD T-score <–1.5 SD), the use of GCs at a daily dose >5mg for 3 months or longer, leads to high risk of fractures. Preventive anti- osteoporosis measures or treatment should be implemented as soon as possible and any existing osteoporotic fracture is an indication for efficient therapy. In all patients over 65 years of age treated with prednisone (or equivalent) at a dose of ³7.5 mg/d for over 3 months, preventive (antifracture) therapy should be applied, even in the absence of any other fracture risk factors. Drugs approved for treatment of glucocorticosteroid-induced osteoporosis include alendronate, risedronate, zoledronate and teriparatide. Calcium and vitamin D supplementation is recommended as a minimum preventive strategy for GIO in all GCs treated patients. In a group of women in reproductive age, the decision to introduce treatment requires good cooperation between patient and the treating physician.

L20

Osteoporoza w chorobach reumatycznych – odrębności postępowania

Leszczyński P.

Katedra Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniU

Słowa kluczowe: osteoporoza, choroby reumatyczne, leczenie, ryzyko złamań, kortykosteroidy

Osteoporoza w chorobach reumatycznych z jednej strony jest bardzo dobrze poznana i udokumentowana (RZS – reumatoidalne zapalenie stawów), ale z drugiej strony nie do końca zrozumiała w sensie patogenezy oraz postępowania (choroby układowe tkanki łącznej np. toczeń układowy rumieniowaty – SLE). Wiele badań epidemiologicznych jest ze sobą sprzecznych i pokazuje różne dane dotyczące wartości gęstości mineralnej kości (BMD) w różnych lokalizacjach szkieletu, jej potencjalnego spadku czy też występowania typowych złamań osteoporotycznych. Niemniej w większości potwierdzają one relatywnie wysoką częstość występowania różnych złamań szczególnie w populacji młodych kobiet. Lokalizacja złamań jest często bardzo zaskakująca i odbiega od miejsc klasycznych dla osteoporozy tylko pomenopauzalnej. W grupie kobiet chorujących na RZS największe ryzyko złamań dotyczy miednicy, a tylko w grupie mężczyzn chorych na RZS końca bliższego kości udowej. Różnice między osteoporozą pomenopauzalną, a w przebiegu chorób reumatycznych można tłumaczyć występowaniem innych niż typowe czynników ryzyka: aktywny długotrwały proces zapalny trudno poddający się skutecznemu leczeniu, powikłania choroby podstawowej prowadzące do niewydolności wielu narządów wewnętrznych, leczenie (kortykosteroidy, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny – SSRI, inhibitory pompy protonowej – IPP, leki przeciwpadaczkowe, nasenne i wiele innych), zaburzenia miesiączkowania i nietypowy przebieg menopauzy. Ponadto chorzy na choroby reumatyczne generalnie pobierają wiele leków doustnych nie tylko związanych z bezpośrednią chorobą reumatyczną. Stąd zasadniczy problem w ustaleniu ścisłych wskazań do takiej terapii, wyboru konkretnej drogi podania leku i czasu trwania leczenia. Szczególnie dotyczy to młodych kobiet przed menopauzą, ale także mężczyzn poniżej 50. roku życia. Z pewnością większa dostępność do leków antyresorpcyjnych stosowanych parenteralnie (bisfosfoniany, denosumab), a także nadzieja na rejestracje kolejnych leków biologicznych (przeciwciało monoklonalne przeciwko sklerostynie), jest nadzieją dla pacjentów z chorobami reumatycznymi oraz lekarzy reumatologów, aby nasze wspólne postępowanie było jak najbardziej skuteczne i bezpieczne.

L20

Osteoporosis in rheumatic diseases – differences in management 

Leszczyński P.

Katedra Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Keywords: osteoporosis, rheumatic diseases, management, fracture risk, corticosteroids

(English abstract not submitted)

L21

Osteoporoza premenopauzalna

Dębski R.

II Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP, Warszawa

Słowa kluczowe: osteoporoza, premenopauza, jadłowstręt psychiczny

Osteoporoza premenopauzalna nie stanowi tak ogromnego problemu jak osteoporoza u kobiet pomenopauzalnych, w związku z czym jest znacznie mniej danych dotyczących diagnostyki i terapii obniżonej gęstości kobiet w okresie prokreacyjnym. W premenopauzie nie wykonuje się przesiewowych badań oceniających BMD, badanie takie powinno być jednak zaoferowane kobietom z czynnikami ryzyka wczesnego rozwoju osteoporozy. Do grupy tej należą na przykład kobiety z zaburzeniami wchłaniania, jadłowstrętem psychicznym, nadczynnością przytarczyc, ale również tarczycy, niewydolnością nerek lub wątroby czy zespołem Cushinga. Nawet tak fizjologiczne zjawisko jak liczne donoszone ciąże z długotrwałymi okresami laktacji prowadzić mogą do występowania złamań osteoporotycznych. Do grupy wysokiego ryzyka wczesnego rozwoju osteoporozy należą kobiety leczone glikokortykosteroidami, po gonadotoksycznej chemioterapii oraz z osteogenesis imperfecta, leczeniu onkologicznym. Sam fakt wykazania obniżonej gęstości kości w okresie premenopauzalnym nie jest uznawany za wystarczający do rozpoznania osteoporozy. Natomiast u kobiet z łamliwością kości i obniżoną gęstością kości powinno się ocenić morfologię z rozmazem, stężenie wapnia, fosforanów, kreatyniny, fosfatazy alkalicznej, aminotransferaz, TSH oraz witaminy 25(OH)D. Powinno się ponadto ocenić dobowe wydalanie wapnia i kreatyniny. Terapia osteoporozy w pre- i postmenopauzie ma elementy wspólne – dieta, ćwiczenia fizyczne, suplementacja wapnia i witaminy D. W przypadku niedoboru estrogenów na przykład wtórnej do nadmiernego wysiłku fizycznego zasadna może być terapia estrogenami. U kobiet samoistnie miesiączkujących, z prawidłowymi stężeniami estradiolu dodatkowe podawanie estrogenów nie poprawi masy kostnej. W okresie premenopauzalnym skuteczne może być stosowanie bisfosfonianów, są one zarejestrowane do terapii osteoporozy u młodych kobiet leczonych glikokortykosteroidami. Podobnie w okresie premenopauzalnym stosować można parathormon we wstrzyknięciach podskórnych. W premenopauzie natomiast nie powinno się stosować selektywnych modulatorów receptorów estrogenowych (SERM), ponieważ osłabiają one wpływ endogennych estrogenów na kość i w mechanizmie tym wręcz mogą nasilać utratę masy kostnej. Brak jest jeszcze wystarczających danych na temat stosowania denosumabu u kobiet w okresie prokreacyjnym, ale z obserwacji dokonanych u zwierząt wydaje się, że może on negatywnie wpływać na rozwój płodu. 

L21

Premenopausal osteoporosis

Dębski R.

II Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP, Warszawa

Key words: osteoporosis, premenopause, anorexia nervosa

Premenopausal osteoporosis isn’t as common problem as postmenopausal osteoporosis, then there is only few data to guide for diagnosis and treatment of low bone density in the reproductive age. Routine BMD screening is not recommended in premenopausal population, but this examination should be proposed in cases with additional risk factors of osteoporosis. A list of risk factors of early osteoporosis -  diseases and harmful medications is very long. Gastrointestinal malabsorption, anorexia nervosa, hyperparathyroidism and also hyperthyroidism, renal and hepatic insufficiency and of course Cushing syndrome are in this group. Physiological risk factors of fragility fractures are repeated pregnancies and prolonged breast feeding. In the group of high risk of premenopausal osteoporosis are women treated with glucocorticoids, after gonadotoxic chemotherapy or with osteogenesis imperfecta. BMD alone should not be used to definite premenopausal osteoporosis. In the women with fragility fractures and low BMD it’s proposed to evaluate the following basic tests: complete blood count, calcium, phosphate, creatinine, alkaline phosphatase, aminotransferases, TSH and 25(OH)D serum concentration. The 24-hour urine for calcium and creatinine extradition should be evaluated.

The therapeutic options for the pre- and postmenopausal osteoporosis are partially similar – adequate diet, exercise, calcium and vitamin D supplementation. In hypoestrogenic women (amenorrhea associated with exercise, anorexia nervosa, premature ovarian failure) the estrogen supplementation is effective in prevention and treatment of low BMD, but in the women with spontaneous menstruation and normal estradiol level the hormonal therapy is ineffective.  

Bisphosfonates have been shown to prevent bone loss in young women, they are approved for use in premenopausal women treated with glucocorticoids.

Similarly, in the premenopausal period parathormone in subcutaneous injections can be administered. In this group of women selective estrogen receptors modulators (SERM) should not be used, due to decrease of the impact of the endogenous estrogens on the bone and their potential to even increase bone mass loss. Data on denosumab use in women during the procreation period are scarce but based on observational data from animal studies  it seems than it can negatively influence fetal development.

L22

Suplementacja wapnia i witaminy D – bezpieczna czy nie? 

Sewerynek E.

Zakład Zaburzeń Endokrynnych i Metabolizmu Kostnego Katedry Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Słowa kluczowe: witamina D, wapń, suplementacja, modyfikację zaleceń, schematy podawania, markery toksyczności

Badania ostatniej dekady wskazały na udział witaminy D nie tylko w procesach metabolicznych kości, ale również w procesach immunologicznych i antykancerogennych. Powszechnie występujące niedobory tej witaminy wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wielu chorób oraz z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi, w tym ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, chorób autoimmunologicznych i nowotworowych. W związku z tym sugeruje się weryfikację zakresu wartości referencyjnych witaminy D w surowicy krwi oraz modyfikację zaleceń dotyczących jej suplementacji, w zależności od zdrowotnej kondycji chorych. Wykazano, iż z pożywieniem dostarcza się ok. 50% zapotrzebowania dziennego na wapń i ok. 20% zapotrzebowania na witaminę D.

Uważa się, że maksymalne stężenie witaminy D, które nie wiąże się z objawami toksycznymi wynosi 150 ng/ml. Optymalne stężenie 25(OH)D w surowicy to 30-50 ng/ml. Dawki suplementacyjne witaminy D u dorosłych to 800-2000 IU/d, najlepiej pod kontrolą stężenia 25(OH)D. Większe dawki wskazane są u ludzi z ciemną karnacją skóry, w starszym wieku oraz otyłych. U tych ostatnich zalecana jest podaż do 10000 IU/d. Wykazano, iż dzienne dawki dużo większe niż rekomendowane (powyżej 4000 IU/d, do 10000 IU/d) nie wpływają na stężenie wapnia w surowicy i wydalanie wapnia z moczem, które są markerami toksyczności witaminy D.

Zastosowano różne schematy podawania witaminy D, również rzadkie dawkowanie. Suplementacja 100000 IU cholekalcyferolu co 4 miesiące przez 5 lat zmniejszyła ryzyko złamań osteoporotycznych o 22%, nie mając przewagi w stosunku do dawki witaminy D 800 IU/d. Z kolei, podawanie 500000 IU rocznie przez 3-5 lat u starszych kobiet zwiększyło ryzyko upadków i złamań o 26% w porównaniu do placebo. W badaniach klinicznych 600000 IU nie ujawniło toksyczności witaminy D.

U pacjentów po transplantacjach nerek podaż cholekalcyferolu w dawce 100000 IU co 2 tygodnie przez 2 miesiące była bezpieczna. Ponadto, przy podawaniu dawki 100000 IU/miesiąc stężenie 25(OH)D utrzymywało się w zakresie pomiędzy 30 a 80 ng/ml.

Jak już wspomniano wcześniej markerami toksyczności witaminy D jest podwyższone stężenie wapnia w surowicy i zwiększone jego wydalanie z moczem. W kilku badaniach klinicznych obserwowano, w ciągu miesiąca od podania witaminy D w dawce 300000, 500000, 540000 czy 600000 IU, zaledwie niewielki wzrost lub brak efektu na stężenie wapnia w surowicy. Nawet tak wysoka dawka jak 2 mln IU podawana jednorazowo doustnie spowodowała wzrost stężenia 25(OH)D u dwójki mieszkańców domu starców w wieku powyżej 90 lat do 527 i 422 nmol/L ( największy w 8. dobie po podaniu) oraz wzrost stężenia wapnia do 2,68 i 2,73 nmol/L pomiędzy 1. a 14. dniem. Podanie tak wysokiej dawki nie wiązało się z koniecznością hospitalizacji. Podobnie, przy podawaniu 500000 IU rocznie w badaniu efektu przeciwzłamaniowego przez wiele lat nie obserwowano objawów zatrucia witaminą D. Ponadto podanie wapnia elementarnego dopiero w dawce powyżej 2 g może nasilić kamicę nerkową.

Wydaje się więc, że niełatwo jest przedawkować witaminę D w rutynowym działaniu lekarskim, przy stosowaniu mniejszych niż w/w dawek. Jak wykazano, bezpieczne dawki suplementacyjne witaminy D, które nie wymagają wykonywania oznaczenia 25(OH)D to u dorosłych 4000 IU/d, a u ludzi starszych i z otyłością 10000 IU/d.

L22

Calcium and vitamin D supplementation – safe or not?

Sewerynek E.

Department of Endocrine Disorders and Bone Metabolism

Chair of Endocrinology, Medical University of Lodz, Lodz, Poland

Key words: vitamin D, calcium, supplementation, recommendations modification protocols of administration, markers of toxicity
 

Studies, carried out during the last decade, clearly demonstrate vitamin D’s participation not only in bone metabolism but also in immunological and anti-cancerogenic processes. The commonly observed deficits of this vitamin are associated with an increased risk for many diseases, as well as with serious health consequences, including increased cardiovascular, autoimmune and neoplastic morbidity and mortality rates. Therefore, it is suggested to verify the scope of vitamin D’s reference values in blood serum and modify its supplementation recommendations, depending on the health condition of patients. It has been demonstrated that daily nourishment fulfils approximately 50% of the daily demand for calcium and approximately 20% of the daily demand for vitamin D.

It is assumed 150 ng/ml is the maximal concentration of vitamin D, at which, no toxic effects may still be confirmed. The optimal serum concentration of 25(OH)D amounts to 30-50 ng/ml. Vitamin D supplementation doses in adults vary between 800 and 2000 IU/d, optimally when controlled by 25(OH)D concentration. Higher doses are indicated in subjects with dark skin type, in the elderly and in the obese. Regarding that last group, supplementation up to 10000 IU/d is recommended. It has been shown that daily doses, which are much higher than the recommended ones (above 4000 IU/d, up to 10000 IU/d), neither influence calcium concentration in serum nor affect calcium excretion with urine, the two factors being the markers of vitamin D’s toxicity level.

Various protocols of vitamin D administration have been tested, including rare dosage. A supplementation programme of 100000 IU of cholecalciferol every 4 months for 5 years decreased the risk of osteoporotic fractures by 22%, thus not demonstrating any competitive advantage towards vitamin D in dose of 800 IU/d. In turn, the administration of 500000 IU per year for 3-5 years in elderly women, increased the risk of falls and fractures by 26% vs. placebo. In clinical studies, 600000 IU did not reveal any vitamin D-related toxicity.

In patients after kidney transplantations, a cholecalciferol supplementation programme with the administered dose of 100000 every two weeks for 2 months was really safe. Moreover, when the dose of 100000 IU/month was administered, the concentration of 25(OH)D was maintained between 30 and 80 ng/ml.

As it has already been mentioned, an increased serum calcium concentration and its increased excretion with urine are the two markers of vitamin D toxicity. In a few clinical studies, only a slight or no serum calcium concentration increase was observed during a month after vitamin D administration in doses of 500000, 540000 or 600000 IU. Even such a high volume as 2 million IU, administered in a single, oral dose, brought about an increase of 25(OH)D concentration in two residents of nursing homes, both at the age above 90 years, up to 527 and 422 nmol/L (the highest increase on the 8th day from administration) and an increase in calcium concentration up to 2.6 and 2.73 nmol/L between the 1st and the 14th day. The administration of such a big dose was not associated with any need of hospitalisation. Similarly, during a vitamin D administration programme with an annual dose of 500000 IU, established in a study on its anti-fracture effects, no symptoms of intoxication with vitamin D were observed. Moreover, an administration of elemental calcium in a dose above 2 g may enhance the course of nephrolithiasis.

It seems then that it is then not at all easy to overdose vitamin D in routine clinical management, when doses, lower than the above-mentioned ones are used. As it has been demonstrated, safe vitamin D supplementation doses, which do not require 25(OH)D assays, are 4000 IU/d in adults, while 10000 IU/d in elderly people and those with obesity.

L23

Jak długo leczyć osteoporozę. Co z wakacjami od leku? 

Marcinowska-Suchowierska E.

Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Słowa kluczowe: skuteczność leków, bezpieczeństwo, działania niepożądane, przerwa w leczeniu

Według zasad czas trwania leczenia nie powinien przekraczać czasu przeprowadzonego badania klinicznego, wykazującego jego skuteczność i bezpieczeństwo. Próby kliniczne (RCT) stanowiące podstawę rejestracji leków do terapii osteoporozy (OP) trwały 3 lata, to wg zasad leczenie OP powinno tyle trwać. W związku z tym, że OP to choroba przewlekła, a korzystne działanie leków do stosowania w osteoporozie ustaje z chwilą zaprzestania terapii, z wyjątkiem bisfosfonianów (BS), to celowe jest ich przewlekłe (dłuższe niż czas trwania RCT) stosowanie. W porejestracyjnym monitorowaniu leków najważniejsza jest obserwacja bezpieczeństwa farmakoterapii. Stwierdzenie związku pomiędzy wieloletnim stosowaniem BS a występowaniem działań niepożądanych takich jak: martwica żuchwy (0NJ) czy złamania podkrętarzowe (AFF) wywołuje zainteresowanie bezpieczeństwem ich powszechnego i długoterminowego stosowania z pytaniem: jak długo można je bezpiecznie stosować, a także kiedy można zrobić przerwę („drug holiday”) w leczeniu i jak długą?

W świetle obecnej wiedzy nie został dokładnie określony bezpieczny czas trwania leczenia BS. Wiadomo natomiast, że zależy on w dużym stopniu od wyjściowych wartości BMD oraz ryzyka złamania (RF) osteoporotycznego. W raporcie ASBMR podano, że średni czas trwania terapii BS wynosił 7 lat przed wystąpieniem AFF. Zwrócono także uwagę, że przy tak długim stosowaniu BS w terapii OP należy: przynajmniej raz na rok oceniać potrzebę kontynuacji leczenia, zalecić pacjentowi, aby zgłaszał pojawianie się w trakcie leczenia BS jakichkolwiek dolegliwości bólowych w okolicy uda, biodra lub w pachwinie. Każdy pacjent zgłaszający się z takimi objawami powinien zostać zbadany pod kątem możliwości wystąpienia AFF.

Okres – bezpiecznej przerwy (czas braku terapii w którym nie dojdzie nie tylko do znacznego zmniejszenia BMD, ale i nie wzrośnie RF w przewlekłym w stosowaniu BS („drug holiday”) sugerowany jest na podstawie analizy wartości BMD oraz liczby nowych złamań trzonów kręgowych (VF) w przedłużonych, RCT badaniach: FLEX oraz HORIZON-PFT. Na ich podstawie ustalono, że przerwa w przyjmowaniu AL 5-letnia, a 3-letnia w przypadku ZOL nie zmniejsza BMD, a także, że liczba nowych VF nie wzrasta w porównaniu do placebo. Dane te sugerują, że w stosowaniu AL przerwa 5-letnia, a ZOL 3-letnia jest u kobiet z OP pomenopauzalną bezpieczna. Należy jednak podkreślić, że decyzja o zaprzestaniu leczenia powinna być podjęta przez lekarza, po ponownej indywidualnej ocenie RF z uwzględnieniem preferencji pacjenta. W tym celu zasadne jest wykonanie badania BMD kręgosłupa lub szyjki kości udowej. Jeśli T-score jest >-2,5 i nie było nowych VF (niskie ryzyko złamań) – terapię można przerwać. Jeśli T-score utrzymuje się poniżej -2,5 lub wystąpiło nowe VF (wysokie ryzyko złamań) terapię należy kontynuować; w przypadku AL przez 5 lat a ZOL przez następne 3 lata Należy także zwrócić uwagę, że „drug holiday” oceniono tylko w terapii przewlekłej AL i ZOL i tylko w grupie kobiet z OP pomenopauzalną. Dlatego do czasu przeprowadzenia odpowiednich badań i analiz nie powinno się ich uogólniać w stosunku do młodszych kobiet, mężczyzn, a także terapii innymi BS.

L23 

For how long should osteoporosis be treated? How about a “vacation” from the medication?

Marcinowska-Suchowierska E.

Department of Family Medicine, Internal Diseases and Metabolic Bone Diseases Postgraduate Medical School, Warsaw

Key words: effectiveness of medication, safety, side effects, break from treatment

According to established rules, the duration of treatment should not be longer than the duration of conducted clinical trials that showed the effectiveness and safety of the drug under investigation. The clinical trials (RTC) that formed the basis for the registration of medication for osteoporosis (OP) spanned over 3 years, thus the treatment should last for 3 years. Because OP is a chronic disease the beneficial effects of treatment stop when medication is no longer taken, with the exception of the biosphosphonates (BS), longer treatment (than the duration of RTCs) is recommended. During monitoring of medication after it has been registered the most important thing is safety of pharmacotherapy. Testing the relationship between long-term usage of BS and negative side effects such as necrosis of jaw (ONJ), atypical femoral fractures (AFF), has resulted in investigating the safety of their common and long term usage with the question: how long can they be administered, when to take a break from the medication, and how long should the break be?

In the light of current state of knowledge, the exact duration of BS treatment has not been established. It is known, however, that the length of treatment depends to a large extend on the beginning values of BMD and the risk of osteoporotic fracture (RF). The ASBMR report stated that the average duration of BS treatment was 7 years before AFF. It has also been reported that with such long duration of BS treatment for OP, the necessity of treatment continuation should be evaluated at least once a year and recommendations to the patient should be made to report any pain in femur. Every patient complaining of those ailments should be examined for potential AFF. 

The period of a safe break from the treatment (the time when there will not be a substantial decrease in BMD or an increase in RF in case of long-term BS treatment) is based on the Fracture Intervention Trial Long – Term Extension (FLEX) and HORIZON – Pivotal Fracture Trial (PFT). Based on the results, it has been established that in case of AL the break of 5 years and in case of ZOL the break of 3 years does not decrease BMD and it does not increase vertebral fracture (VF) compared to placebo. These data suggest that a 5-year-long break from AL and a 3-year-long break from ZOL is safe for women with postmenopausal OP. It must be emphasized, however, that the decision to stop treatment has to be made by a doctor after having evaluated RF and taking into consideration the patient’s preferences. Thus it is important to conduct BMD: lumbar spine and femoral neck. If the T-score is >-2,5 and there has been no new VF (low risk for fractures) the treatment can be stopped. If the T-score is below -2,5 or there has been a new VF (high risk for fractures) the treatment should be continued (in case of AL for 5 years and in case of ZOL for 3 years). It is important to note that the duration of a “vacation ” from treatment has only been examined for AL and ZOL in postmenopausal women with OP. Thus, until more research is done these results should not be generalized to younger women, men and treatment with other BS.

VI Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 25-26.09.2015

L24

The effects of commonly used drugs on osteoporosis in the elderly

Resch H.

Professor of Internal Medicine, Medical University Vienna

Head, Dept of Internal Medicine II (Rheumatology/Osteology&Gastroenterology)

Academic Teaching Hospital of the MUV

St. Vincent Hospital Vienna, 1060 Vienna

Center of Muculoskeletal Diseases, Therme MED Vienna

Key words:  osteoporosis, risk of fracture, glucocorticoids, heparin, warfarin, aromatase Inhibitors, thiazolidinediones,  PPIs, cyclosporine

The effects of commonly used drugs on osteoporosis in the elderly by definition Drug-induced osteoporosis is common especially in the elderly population and may result in significant morbidity and mortality. Many drugs have the potential to decrease bone mineral density. In the same time   most of the disease states that are treated with these drugs also predispose the patient to low BMD, so the medication may be adversely affecting an already compromised bone structure.                 

 
Glucocorticoid-induced osteoporosis (GIO) is the most common drug-induced osteoporosis.  Although fractures can occur early in treatment, the risk of fracture is time and dose dependent.  An increased risk of fracture is seen with prednisolone (predinsone) doses as low as 2.5 to 7.5 mg (or equivalent); daily dosing may be associated with a higher risk than cumulative doses.  Approximately 30% to 50% of patients undergoing long-term GC therapy experience a fracture, many of which are asymptomatic. Cancellous bone is most affected by GC use; therefore, fractures tend to occur in sites rich in cancellous bone, such as the vertebrae and femoral neck. GIO is due to both increased bone resorption and decreased bone formation. There is a rapid loss of bone early after GC initiation. BMD declines within the first 3 months, and bone loss peaks at 6 months. This is followed by a slower, steady loss with continued use.  Impaired bone formation is due to the direct effect GCs have on osteoblasts and osteocytes Increased bone resorption is due to the effect GCs have on osteoclast differentiation and longevity. GCs increase the expression of CSF-1 and RANKL while decreasing OPG, thus promoting osteoclastogenesis. GCs also inhibit apoptosis of mature osteoclasts. These actions result in an increase in the number and life span of osteoclasts.  The loss of bone while using Long-term unfractionated  heparin is time and dose dependent. Up to one-third of patients on long-term UH therapy have a subclinical reduction of BMD, and approximately 2% to 3% experience a symptomatic fracture. Bone loss associated with UH is due to both decreased bone formation and increased bone resorption. In theory, warfarin use may be associated with BMD loss. Warfarin is a vitamin K antagonist, and vitamin K is essential for the carboxylation of bone matrix proteins, including osteocalcin. Aromatase Inhibitors (AIs) are routinely used in postmenopausal estrogen receptor-positive breast cancer patients, either immediately following surgery or after a few years of tamoxifen therapy. Unlike tamoxifen, which has estrogen-like protective effects on the bone, AIs induce bone loss. AIs inhibit the aromatization of androgens, thereby suppressing peripheral estrogen production to below postmenopausal levels, resulting in a rapid loss of BMD. The use of Thiazolidinediones (TZDs) has been shown to have deleterious effects on BMD. TZDs should be avoided in patients with established osteoporosis or at high risk for fracture. Risk factors for fracture include female gender, advanced age (>65 years), and longer duration of treatment. BMD is compromised through an increase in bone resorption and a decrease in bone formation. A meta-analysis exploring long-term use and risk of fractures found that fracture risk was increased in women (but not men) while using rosiglitazone or pioglitazone. PPIs appear to increase the risk of hip fracture, but not in those without preexisting fracture risk.  There is evidence that Loop Diuretics (LDs) are associated with a loss of BMD. Loop diuretics increase the renal excretion of calcium, which can result in a hypocalcemic state. Compensatory processes are thought to be responsible for the loss of bone. One study showed a significant increase in parathyroid hormone a few hours after a dose of bumetanide, which promotes bone resorption. Cyclosporine (CsA)  has been shown to increase bone resorption in vivo. Since CsA is often taken with GCs, it is difficult to discern the extent to which CsA contributes to adverse skeletal effects. CsA use is associated with an increase in osteocalcin levels. Since GCs lower osteocalcin, this is suggestive of a secondary process of increased bone turnover resulting from CsA use. Bone loss appears to be dose and time dependent. Transplant patients often have preexisting osteopenia or osteoporosis prior to surgery. Management of bone health includes a reduction in risk factors, supplementation with calcium and vitamin D, and physical exercise.

L24

SKUTKI POWSZECHNIE STOSOWANYCH LEKÓW NA OSTEOPOROZY U OSÓB STARSZYCH

Resch H.

Professor of Internal Medicine, Medical University Vienna

Head, Dept of Internal Medicine II (Rheumatology/Osteology&Gastroenterology)

Academic Teaching Hospital of the MUV

St. Vincent Hospital Vienna, 1060 Vienna

Center of Muculoskeletal Diseases, Therme MED Vienna

Słowa kluczowe: osteoporoza, ryzyko złamania, glikokortykosterydy, heparyna, warfaryna, inhibitory aromatazy,  tiazolidynodiony, IPP, cyklosporyna

Wpływ popularnie stosowanych leków na osteoporozę osób starszych – zgodnie  z definicją osteoporozy polekowej – jest bardzo częsty, zwłaszcza w osób starszych i może prowadzić do znacznej chorobowość i śmiertelność. Wiele leków może potencjalnie zmniejszać gęstość mineralną kości. Jednocześnie większość stanów chorobowych, które są leczonych tymi lekami również predestynuje pacjentów do niskiej gęstości mineralnej kości, więc leczenie nimi może mieć niekorzystny wpływ na już zagrożone struktury kostne

Osteoporoza indukowana glikokortykoidami (OIG) jest najczęstszą osteoporoza polekową. Mimo, że do złamania może dojść już we wczesnej fazie leczenia, ryzyko złamania jest zależne od dawki i czasu. Zwiększone ryzyko złamań zaobserwowano już przy dawkach (prednizon) od 2,5 do 7,5 mg (lub odpowiednik); dawka dobowa może być związana z większym ryzykiem niż dawka skumulowana. Około 30% do 50% pacjentów poddawanych długotrwałej terapii glikokortykoidami doświadcza złamań, z których wiele jest bezobjawowych. Glikokortykoidy (GKS) mają największy wpływ na kość gąbczastą; w związku z tym złamania często występują w miejscach bogatych w ten typ kości: w kręgów i szyjce kości udowej. Osteoporoza indukowana glikokortykoidami jest spowodowana zarówno przez zwiększoną resorpcją kości jak i zmniejszenie tworzenia się kości. Występuje szybka utrata kości we wczesnym okresie po rozpoczęciu leczenia. BMD spada w ciągu pierwszych 3 miesięcy, z wartościami szczytowymi utraty kości w 6 miesiącu leczenia. W trakcie dalszego stosowania GKS obserwowany jest dalszy wolniejszy, ale stały spadek BMD. Upośledzona osteogeneza jest następstwem bezpośredniego wpływu GKS na osteoblasty i osteocyty. Zwiększona resorpcja kości jest spowodowana wpływem GKS na różnicowanie osteoblastów i ich trwałość.  GKS zwiększają ekspresję polipeptydowego czynnika wzrostu CSF-1 i RANKL, przy jednoczesnym obniżeniu osteoprotegeryny, wspierając w ten sposób osteoklastogenezę. GKS hamują również apoptozę dojrzałych osteoklastów. Utrata masy kostnej podczas stosowania długoterminowej terapii  heparyną niefrakcjonowaną  (HN) jest zależna od dawki i czasu. Do jednej trzeciej pacjentów poddawanych długotrwałej terapii ma rozpoznane subklinicznego zmniejszenia BMD, a około 2% do 3% doświadcza bezobjawowych złamań. Utrata kości związana z HN jest wynikiem zarówno spadku kościotworzenia jak i zwiększonej resorpcji kości. Teoretycznie zastosowanie warfaryny może wiązać się ze spadkiem BMD. Warfaryna jest antagonistą witaminy K, witamina K jest niezbędna do karboksylowania białek macierzy kości, w tym osteokalcyny. Inhibitory aromatazy (IA) są rutynowo stosowane  u pacjentek z pomenopauzalnym estrogeno-dodatnim rakiem sutka, zarówno bezpośrednio po operacji jak i po kilku latach leczenia tamoksyfenem. W przeciwieństwie do tamoksyfenu, który ma podobne do estrogenów działanie ochronne na kość, IA powoduje zmniejszenie masy kostnej. AI hamują aromatyzację androgenów, obniżając w ten sposób obwodową produkcję estrogenów do poziomów niższych od pomenopauzalnych, co skutkuje gwałtownym spadkiem BMD. Stosowanie tiazolidynodionów (TZD) okazało się mieć szkodliwy wpływ na BMD. Należy ich unikać u pacjentów z rozpoznaną osteoporozą lub z wysokim ryzykiem złamań. Do czynników ryzyka złamań należą: płeć żeńska, podeszły wiek (> 65 lat), i dłuższy czas trwania leczenia.   BMD jest obniżone na skutek większej resorpcji kości i zmniejszenia kościotworzenia. Metaanaliza badająca długotrwałe stosownie i ryzyko złamań wykazała, że ryzyko złamania jest podwyższony u kobiet (ale nie u mężczyzn) podczas terapii rozyglitazonem lub pioglitazonem. Inhibitory pompy protonowej (IPP) wydają się zwiększać ryzyko złamania szyjki kości udowej, ale nie przypadkach bez wcześniejszego ryzyka złamań. Istnieją dowody na to, że diuretyki pętlowe (DP) związane są z utratą masy kostnej. Diuretyki pętlowe zwiększają wydalanie wapnia, co może prowadzić do stanu hypocalcemi. Procesy kompensacyjne są uważane za odpowiedzialne za utratę kości. Jedno z badań wykazało znaczne zwiększenie poziomu parathormonu kilka godzin po dawce bumetanide, który promuje resorpcję kości.  Wykazano, że cyklosporyna zwiększa resorpcję kości in vivo. Ponieważ często jest przyjmowana z GKS, trudno jest rozróżnić, w jakim stopniu to cyklosporyna przyczynia się do niepożądanych efektów szkieletowych. Jej stosowanie wiąże się ze wzrostem stężenia osteokalcyny. Ponieważ GKS obniżają osteokalcynę, sugeruje to wtórny proces zwiększonego obrotu kostnego w wyniku zastosowania cyklosporyny. Utrata tkanki kostnej wydaje się być zależne od dawki i czasu. Pacjenci po transplantacji często już przed operacją mieli osteoporozę lub osteopenię. Zarządzanie zdrowiem kości obejmuje zmniejszenie czynników ryzyka, suplementację wapnia i witaminy D oraz ćwiczenia fizyczne

L25

Różnice między produktem leczniczym a suplementem diety

Frankiewicz T.

TTFarma Science Consulting

Słowa kluczowe: suplement diety, lek, farmakoterapia, osteoporoza

Rynek suplementów diety, zarówno w Polsce jak na świecie, rośnie w ostatnich latach bardzo dynamicznie. Jego wartość w naszym kraju wyniosła w 2014 roku ok. 3,5 miliarda złotych, a jego wzrost w następnych latach utrzyma się na poziomie 10% rocznie. Suplementy diety zajmują coraz większą powierzchnię półek aptecznych. Wygląd opakowań jak i postać farmaceutyczna jest często zaprojektowana bardzo profesjonalnie tak, że większość pacjentów, a często farmaceutów czy lekarzy nie od razu skojarzy fakt, że to co trzyma w ręku to nie lek, a właśnie suplement diety. Suplementy diety i leki to różne kategorie produktów. Różnice wynikają już z uregulowań prawnych i dotyczą osobnych procedur produkcyjnych, procedur dotyczących dystrybucji i mają zasadniczy wpływ na ich jakość. Regulacje prawne dotyczące suplementów diety opisuje zasadniczo Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia. Wszystko co dotyczy leków reguluje natomiast Ustawa „Prawo Farmaceutyczne”. Zgodnie z zapisem ustawy „suplement diety to środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych lub innych substancji wykazujących efekt odżywczy lub inny fizjologiczny […]. Nie ma zatem mowy w przypadku suplementów diety o jakimkolwiek działaniu terapeutycznym. Lek natomiast to substancja lub mieszanina substancji, przedstawiana jako posiadająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi i zwierząt lub podawana w celu postawienia diagnozy lub w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne. Jeżeli mamy do czynienia z lekiem, to wiemy, że producent musiał dostarczyć informacje odnośnie farmakokinetyki, czyli mówiąc ogólnie informacje co do szybkości uwalniania substancji czynnej, jej biodostępności i szybkości eliminacji z ustroju. Suplement diety takich danych nie posiada. Producent leku musi przedstawić dane odnośnie możliwych działań niepożądanych czy interakcji. Producent suplementu diety nie zbiera i nie podaje takich informacji. Lek po wyprodukowaniu podlega procedurze zwolnienia (każda jego seria) z czym wiąże się kolejna analiza jakości. Suplement diety nie podlega takiej procedurze. Natychmiast po wyprodukowaniu trafia na rynek. Kupując lek mamy gwarancję, że znajduje się w nim określona – co do ilości i jakości – substancja czynna, że dana substancja czynna uwalnia się i jest przyswajana (biodostępna) w określonej ilości, a to oznacza, że wywrze ona określone działanie farmakologiczne. W przypadku suplementu diety takiej pewności nie mamy. Przytoczone powyżej różnice między lekiem a suplementem diety jasno pokazują dlaczego nie powinno się stosować tych ostatnich jako narzędzi terapeutycznych i dlaczego ustawodawca tak wyraźnie i dobitnie to stwierdza. Stosowanie suplementów diety jako elementu interwencji terapeutycznej w sytuacjach chorobowych może, z wymienionych uprzednio przyczyn, prowadzić do braku poprawy lub pogorszenia się stanu chorego. Dlatego też stosowanie suplementów diety jako produktów leczniczych może być poważnym błędem. Szeroki rynek suplementów diety zawierających także wapń czy witaminę D₃ sprawia, że wielu lekarzy odruchowo zaleca je jako element terapii poważnych schorzeń w tym osteoporozy. Natomiast w trakcie leczenia osteoporozy powinno się dawkować wapń bardzo precyzyjnie, mając pewność odpowiedniej jego ilości, uwalniania się, a co za tym idzie określonej biodostępności tego pierwiastka. Jest to tym ważniejsze, że odpowiednia, efektywna podaż wapnia i witaminy D jest zgodnie z obowiązującymi zaleceniami fundamentem prawidłowego leczenia osteoporozy. W tych przypadkach powinniśmy zdecydowanie sięgać po leki, które gwarantują nam odpowiednie parametry farmakokinetyczne (uwalnianie i biodostępność), z przemyślaną, optymalną z punktu widzenia przyswajalności wapnia postacią farmaceutyczną. Należy pamiętać, że suplementy diety są zasadniczo formą żywności – środkiem spożywczym, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety. W wielu sytuacjach stosowanie suplementów diety zamiast leków u ludzi chorych, niesie ryzyko nie tylko braku efektu leczniczego, lecz także może przyczynić się do pogorszenia stanu zdrowia pacjentów.

L25

Differences between the medicine and a dietary supplement (DS) 

Frankiewicz T.

TTFarma Science Consulting

Key words: dietary supplements, medicine, drug, pharmacotherapy, osteoporosis

The market of dietary supplements, both in Poland and in the world, has been growing dynamically in the recent years. Its value amounted in our country to approx. 3.5 billion PLN in 2014, and its growing tendency should continue in the coming years. Dietary supplements (DS) continue to gain more space on the pharmacy shelves. Their appearance, packaging and pharmaceutical form is often very professional, so that most of the patients, and often even pharmacists or doctors do not immediately associate the fact, that what they hold in their hands is not just a medicine but a dietary supplement. Dietary supplements and medicines are different product categories. The first differences stem from regulatory requirements  and relate to distinct production and distribution procedures, that have a major impact on quality of the product. In Poland, legal regulations related to dietary supplements are described in the Act “On food and nutrition safety”, dated 25 August 2006, while everything that applies to medicines is regulated by the Act of the „Pharmaceutical Law”. According to the law “a dietary supplement is a nourishment, with an aim to supplement a normal diet, and is a concentrated source of vitamins or minerals or other substances with a nutritional or other physiological value […]”  Thus, nutritional supplements do not exert any therapeutic effect. In contrast, a drug is a substance (or a mixture of substances), which possesses properties to treat or prevent disease in human beings and animals, or which is given in order to diagnose, restore, improve or modify physiological functions by exerting a pharmacological, immunological or metabolic action. When dealing with a drug/medicine, it is mandatory for the manufacturer to collect, analyze and provide regulatory authorities with the pharmacokinetic data of the compound, in other words an information about release rate of an active substance, its bioavailability and the rate of its elimination from the body. The manufacturer of a dietary supplement does not collect or have such data. Drug manufacturer must provide data on possible side effects or interactions. The manufacturer of DS does not collect and does not provide such information. Each batch of a manufactured medication must pass a mandatory “quality assurance release” by qualified personnel, before the drug is made available on the market. In contrast, dietary supplements are not submitted to such examination, and can reach the market shortly after being produced. Therefore, when buying a medicine one has a guarantee that it contains a strictly determined amount and type of active substance, that an active substance is released, and that its specified amount is absorbed (bioavailable) to achieve expected pharmacological effect. In the case of a dietary supplement we do not have such certainty. The above outlined differences between a medicine and a dietary supplement clearly show why one should not use the latter one as a therapeutic tool, and why the legislator so clearly and emphatically stated so. Accordingly, implementing supplements as a part of a therapeutic intervention in case of a disease may, for the aforementioned reasons, lead to a lack of improvement or worsening of the condition of the patient. Therefore, the use of dietary supplements as medicinal products may be a serious mistake. The abundance of food supplements containing calcium and vitamin D3 leads many doctors to automatically recommend them as a part of therapy for severe diseases, including osteoporosis. While it has to be stressed, that treatment of osteoporosis requires a very precise dosing of calcium to ensure an adequate bioavailability of this particular element. This is all the more important because in accordance with the latest recommendations, an appropriate dosing and effective intake of calcium and vitamin D form the basis of a proper treatment of osteoporosis. In these cases, one should definitely go for the drugs that guarantee appropriate pharmacokinetic parameters (release and bioavailability) combined with a thoughtful, optimal pharmaceutical form. We should keep in mind that dietary supplements are essentially a form of food – a nourishment, which purpose is to supplement a normal diet. In many situations, the use of dietary supplements instead of drugs/medicines in patients, carries not only the risk of an absent therapeutic effect, but may also contribute to a deterioration of the health status of these patients.

L26

ANTIRESORPTIVE MEDICATIONS IN OTHER BONE DISEASES (PAGET’S DISEASE AND OSTEOGENESIS IMPERFECTA)

Lesnyak O.M.

Department of Family Medicine, Ural State Medical University, Ekaterinburg

Department of Family Medicine, North West Mechnikov State Medical University, Saint Petersburg, Russian Federation

Key words: Paget’s disease of bone, osteogenesis imperfecta, treatment

Introduction. Paget’s disease of bone and osteogenesis imperfecta both are relatively rare bone disorders, however, sometimes, very disabling. The aim of this study was to present state of the art of the antiresorptive treatment of these diseases.

Paget’s disease (osteitis deformans) is a chronic metabolic bone disease characterized by increased bone turnover and excessed yet chaotic bone formation. Nitrogen-containing bisphosphonates suppress osteoclast-mediated bone resorption, and therefore they are considered as treatment of choice. Zoledronic acid  is considered to be the most potent. The main indication for treatment are clinical symptoms of Paget’s disease such as bone pain, hypercalcemia due to immobilization, neurologic deficit associated with vertebral deformity, high-output congestive heart disease, etc. Bisphosphonates also are recommended before orthopedic surgery to reduce possible bleeding. Although, large randomized trial PRISM failed to demonstrate the benefit of treating asymptomatic patients, it is generally recommended that the decision to treat or not the asymptomatic patient should be based on patient’s  individual risk of complications as well as on his/her preference. The treatment regimens include 40 mg/day x 6 months for alendronate, 30 mg/day x 2 months for risedronate, 60 mg/day x 3 days for i.v. pamidronate, 6 mg/day x 2 days for i.v. ibandronate and 5 mg once for i.v. soledronic acid. A few cases of effective treatment with denosumab were published. Sufficient amount of Ca and vitamin В should accompany the treatment. The therapy is monitored with serum alkaline phosphatase levels and X-rays of the lesions. Treatment with a potent bisphosphonate may produce long remissions. Although, the secondary resistance to intravenous pamidronate is not uncommon.

Osteogenesis imperfecta is an inherited disorder of collagen type I characterized with bone fragility and low bone mass. Again, the most common treatment in this bone disease are bisphosphonates. In contrast to adults, in children the suppression of bone resorption after the discontinuation of bisphosphonates is shorter due to higher bone turnover. Children with osteogenesis imperfecta treated with bisphosphonates at early age have normal growth. I.v. pamidronate increases the size of vertebrae and even reshapes pre-existing vertebral compression fractures; it is safe and beneficial even in very young and severely affected patients. Both oral and i.v. bisphosphonates are used. Although, many clinical trials reported significant increase in BMD and pain reduction compared to placebo, the data on reduction of fractures rate is inconclusive. Overall, bisphosphonates should be discontinued after 1- 2 years of treatment.

In conclusion, bisphosphonates are the most frequently used class of drugs in Paget’s disease and osteogenesis imperfecta. The regimens differ from osteoporosis treatment, but due to shorter duration of therapy, the rate and spectrum of side effects might be different.

L26

ANTYRESORPCYJNE LEKI W INNYCH CHOROBACH KOŚCI (CHOROBIE PAGETA I WRODZONEJ ŁAMLIWOŚCI KOŚCI)

Lesnyak O.M.

Department of Family Medicine, Ural State Medical University, Ekaterinburg

Department of Family Medicine, North West Mechnikov State Medical University, Saint Petersburg, Russian Federation

Słowa kluczowe: choroba kości Pageta, wrodzona łamliwość kości, leczenie

Wprowadzenie: Choroba Pageta kości i wrodzona łamliwość kości są stosunkowo rzadkimi chorobami, czasami jednak prowadzącymi do kalectwa. Celem pracy jest przedstawienie obecnego stanu wiedzy na temat leczenia antyresorpcyjnego tych chorób.

Choroba Pageta (osteitis deformans) jest przewlekłą chorobą metaboliczną kości charakteryzującą się zwiększonym obrotem kostnym i nasilonym, a jednocześnie chaotycznym kościotworzeniem. Zawierające azot bisfosfoniany tłumią zależną od osteoklastów resorpcję kości, a zatem są one uznawane za leczenie z wyboru. Kwas zoledronowy jest uważany za najsilniejszy. Głównym wskazaniem do leczenia są objawy kliniczne choroby Pageta takie jak ból kości, hiperkalcemia na skutek unieruchomienia, deficyty neurologiczne związane z deformacjami kręgosłupa, nasilona zastoinowa choroba serca, etc. Bisfosfoniany zalecane są również przed operacjami ortopedycznymi celem zmniejszenia ewentualnego krwawienia. Pomimo, ze w dużym badaniu z randomizacją „PRISM” nie udało się wykazać korzyści z leczenia pacjentów asymptomatycznych, generalnie rekomenduje, by decyzja o wdrożeniu, bądź nie -leczeniu pacjentów bezobjawowy, powinna być podjęta w oparciu o indywidualne ryzyka powikłań danego pacjenta, jak również o jego / jej preferencje. 

Schematy leczenia obejmumją: 40 mg / dobę x 6 miesięcy alendronianu, 30 mg / dobę x 2 miesiące ryzedronianu, 60 mg / dobę x 3 dni pamidronianu dożylnie, 6 mg / dzień x 2 dni dożylnie ibandroniannu i 5 mg raz dożylnie kwasu zoledronowego. Opublikowano kilka przypadków skutecznego leczenia denosumabem. Leczeniu powinny towarzyszyć: dostateczna ilość Ca i witaminy В. Terapia jest monitorowana poziomem fosfatazy zasadowej w surowicy i rtg. uszkodzeń. Leczenie silnym bisfosfonianami może powodować długie remisje. Wtórna oporność na pamidronian dożylny nie jest niczym niezwykłym. Wrodzona łamliwość kości jest wrodzonym zaburzeniem kolagenu typu I, charakteryzuje się kruchością kości i niską masą kostną. Ponownie, najczęstszym sposobem leczenia tej choroby kości są bisfosfoniany. W przeciwieństwie do osób dorosłych, u dzieci zahamowanie resorpcji kości po przerwaniu leczenia bisfosfonianami jest krótsze na skutek wyższego obrotu kostnego. Dzieci z wrodzoną łamliwoścą kości leczone bisfosfonianami w młodym wieku mają normalny wzrost. Dożylny pamidronian zwiększa rozmiar kręgów, a nawet zmienia kształt istniejących wcześniej złamań kompresyjnych kręgów; jest to bezpieczne i korzystne, nawet u pacjentów bardzo młodych i poważnie chorych. Wykorzystywane są bisfosfoniany zarówno doustne, jak i dożylnie. Mimo wielu badań klinicznych odnotowujących znaczny wzrost BMD i zmniejszenie bólu w porównaniu do placebo, dane na temat obniżenia poziomu złamań nie są jednoznaczne. Ogólnie rzecz biorąc, podawanie bisfosfonianów należy przerwać po 1- 2 latach leczenia. Podsumowując, bisfosfoniany są najczęściej stosowaną grupą leków w chorobe Pageta i wrodzonej łamliwości kości. Schematy leczenia różnią się od leczenia osteoporozy, jednak ze względu na krótszy czas leczenia, szybkość i spektrum skutków ubocznych może być odmienne.

L27

Wytyczne w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

Kucharz E.

Katedra i Klinka Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Słowa kluczowe: choroba zwyrodnieniowa stawów, leczenie

Choroba zwyrodnieniowa stawów (OA) należy do najczęściej stawianych rozpoznań  u ludzi starszych. Około 25% osób w wieku powyżej 55 lat cierpi na OA stawów kolanowych, a OA charakteryzuje się uszkodzeniem struktur stawowych, szczególnie chrząstek i kości, które może być zanikowe lub wytwórcze, a objawia się bólem, nasilającym przy ruchu i obciążeniu oraz ograniczeniem czynności stawu. OA może być umiejscowiona lub uogólniona i odznacza się niewielkim odczynem zapalnym.

W leczeniu OA łączy się metody farmakologiczne i niefarmakologiczne. Leczenie ukierunkowane jest na zmniejszenie bólu i zapewnienie sprawności funkcjonalnej. Istotna jest redukcja modyfikowalnych czynników ryzyka, bezpieczne długotrwałe stosowanie leków, a także używanie sprzętu pomocniczego (laska, chodzik, ortezy) oraz edukacja chorego i jego rodziny.

L27

Management strategy of  patients with osteoarthritis

Kucharz E.

Department of Internal Medicine and Rheumatology, Medical University of Silesia, Katowice

Key words: osteoarthritis, therapy

Osteoarthritis (OA) is one of the most common diagnosis made in older patients. About 25% of individuals aged over 55 years suffer from knee OA, and hip OA is found in 3-11% of patients aged over 35 years. OA is characterized by damage of all joint components, especially cartilage and bone, and the osseous reaction can be atrophic or hypertrophic. Typical findings in OA are usage-related pain and functional limitation of the joints. The disease can be generalized or localized, as well as associated with minor inflammation.

Management of OA patient requires a combination of pharmacological and non-pharmacological treatment. Therapy is focused on pain control and preservation of functional joint efficacy. It is of importance to reduce risk factors which can be modified as well as to apply a long-term safe medication, medical appliances (cane walker, joint orthotics), and education of patient and his/her family.

L28

Komu i kiedy endoprotezy stawu biodrowego i kolanowego

Kruczyński J. , Markuszewski J., Woźniak W.

Klinika Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Słowa kluczowe: endoprotezoplastyka stawu biodrowego, endoprotezoplastyka stawu kolanowego

Wstęp. Endoprotezoplastyka stawu biodrowego i kolanowego jest jedną z najbardziej ekonomicznie i medycznie uzasadnionych procedur w medycynie. Liczba wykonywanych w ośrodkach ortopedycznych na całym świecie operacji systematycznie wzrasta.

Cel pracy. Celem pracy jest zaprezentowanie ewolucji wskazań i przeciwwskazań do endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego, uwzględniających między innymi rodzaj schorzenia, wiek, aktywność i oczekiwania chorych. Podjęta zostanie także próba wykazania wpływu najnowszych technologii materiałowych stosowanych w endoprotezach na poszerzenie wskazań i poprawę wyników leczenia.

Wyniki.

Wiek. Klasycznym wskazaniem do endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego jest grupa wiekowa powyżej 65. r.ż. Jak wykazują krajowe rejestry artroplastyk, coraz częściej jednak wymienia się stawy u młodszych chorych. W bardzo wyselekcjonowanych przypadkach dotyczy to chorych poniżej 20. r.ż., nawet będących w okresie wzrostu.

Schorzenie. Największą grupę stanowią zmiany zwyrodnieniowe stawów, idiopatyczne i wtórne. Częste są także operacje w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów, będące dużym wyzwaniem dla operatora z uwagi na niską jakość i ubytki kości.

Znaczenie aktywności i oczekiwania chorych. Rola najnowszych technologii. Rozszerzenie wskazań do endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego i adresowanie tych procedur do coraz młodszych chorych było możliwe dzięki postępowi technologicznemu wyrażającemu się udoskonaleniami materiałowymi i w zakresie kształtu i rodzaju implantów. Dzięki nanotechnologii znaczący postęp dokonuje się także w zakresie modyfikacji powierzchni endoprotez, umożliwiając ich pokrywanie cząstkami osteoindukcyjnymi i osteokondukcyjnymi oraz antybakteryjnymi. Gwarantuje to lepsze połączenie z otaczającą kością oraz zmniejszenie ryzyka okołoprotezowej infekcji. Dotychczasowe zasadnicze oczekiwania w stosunku do artroplastyki, takie jak zniesienie dolegliwości bólowych i przywrócenie podstawowych funkcji rozszerzone zostały o bardziej zaawansowane, uwzględniające nawet kontrolowaną aktywność sportowo-rekreacyjną.

Wnioski. Wyniki endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego są bardzo dobre w wieloletnim okresie obserwacji. Pokazują to krajowe rejestry artroplastyk. Stałe doskonalenie implantów pozwala na ich stosowanie u coraz młodszych chorych. Oczekiwania tej grupy w aspekcie funkcji po operacji są wysokie, a rozwiązania materiałowo-konstrukcyjne pozwalają na ich spełnienie.

L28

WHO AND WHEN NEEDS HIP AND KNEE ENDOPROTHESIS

Kruczyński J. , Markuszewski J., Woźniak W.

Klinika Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Key words: hip alloplasty, knee alloplasty

(English abstract not submitted)

L29

Niepotrzebne artroskopie

Sibiński M., Synder M.

Klinika Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej UM w Łodzi

Słowa kluczowe: artroskopia, leczenie operacyjne, choroba zwyrodnieniowa, leczenie małoinwazyjne, konflikt panewkowo-udowy 

Postęp technologiczny w XX wieku umożliwił wzrost przeprowadzanych artroskopii stawów. Jednymi z częściej wykonywanych operacji są zabiegi artroskopowe takie jak: „czyszczenie” stawu kolanowego w chorobie zwyrodnieniowej z ewentualnym, częściowym usunięciem łąkotki przyśrodkowej, rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego (ACL), usunięcie konfliktu panewkowo-udowego (KPU) w stawie biodrowym, odbarczenie przestrzeni podbarkowej stawu barkowego, czy rekonstrukcja stożka rotatorów. Celem tej prezentacji jest krytyczna ocena wybranych procedur artroskopowych stawów.

Ocena wyników tych procedur nie nadąża za ich rosnącą popularnością. Dopiero w roku 2000 zostały przeprowadzone badania rygorystycznie oceniające ich efekty, które wykazały, że artroskopowe „czyszczenie” kolana z powodu choroby zwyrodnieniowej nie dawało lepszych wyników niż procedura placebo (sham procedure) w łagodzeniu bólu kolana lub poprawy stanu funkcjonalnego, oraz że pacjenci, którzy przeszli artroskopowe, częściowe usunięcie uszkodzonej zwyrodniałej łąkotki na ogół nie wykazali większej poprawy niż ci, którzy przeszli pozorowaną resekcję łąkotki lub intensywną fizykoterapię. Dane rejestru szwedzkiego dotyczące rekonstrukcji ACL na grupie 8584 pacjentów opublikowane w 2013 roku wykazały, że jedynie 19,7% z nich wróciło do pełnej sprawności, a 28,9% oceniono jako niepowodzenie leczenia. Dane brytyjskie wskazują na znaczny wzrost liczby zabiegów podbarkowej dekompresji i naprawy uszkodzeń stożka rotatorów. Podkreślają jednak, że ze względu na brak dowodów na skuteczność tych zabiegów oraz znaczny wzrost liczby wykonywanych procedur, istnieje pilna potrzeba dobrze zaprojektowanych badań klinicznych w celu udokumentowania ich skuteczności klinicznej. Pojawiają się również dowody sugerujące ostrożność w artroskopowym leczeniu KPU. Np. nie stwierdzono korelacji między morfologią panewki i ciężkością deformacji typu krzywki (cum) i nie ma dowodów na globalne lub miejscowe nadmierne pokrycie głowy przez panewkę stawu biodrowego i tym samym „mieszanych” KPU. Krzywka na szyjce kości udowej może wywołać obciążenie zewnętrznej krawędzi panewki, ale jej usunięcie może powodować przyspieszone zużycie stawu.

Konieczne są dalsze obserwacje, aby wzmocnić podstawy naukowe i dostosować politykę szpitali i praktykę medyczną na bazie rygorystycznych badań opartych na faktach.

L29

Unnecessary arthroscopies

Sibiński M., Synder M.

Clinic of Orthopedic and Pediatric Orthopedic MU of Łódź

Key words: arthroscopy, surgical treatment, osteoarthritis, minimally invasive treatment, femoral-acetabular conflict

Technological advances throughout the 20^th century enabled an increase in arthroscopic surgery. One of most commonly performed procedures are: arthroscopic debridement for knee osteoarthritis (OA) and arthroscopic partial meniscectomy for symptomatic meniscal tear in the setting of OA, ACL reconstruction, treatment of femoro-acetabular impingement (FAI) of the hip, subacromial decompression and rotator cuff repair. The aim of the study was a critical review of selected arthroscopic procedures.

However, evaluation of the outcomes of these procedures lagged behind their rising popularity. Not until the early 2000s were rigorous outcomes studies conducted; these showed that arthroscopic debridement for OA was no better than a sham procedure in relieving knee pain or improving functional status, and that patients who underwent arthroscopic partial meniscectomy for a degenerative meniscal tear generally did not show more improvement than those who underwent sham meniscal resection or an intensive course of physical therapy. Data of Swedish National Knee Ligament Register published in 2013 on 8584 patients who had ACL reconstruction performed showed that only 19.7% of them returned to previous activities and 28.9% were rated as treatment failure. British data confirms increasing number of subacromial decompression and rotator cuff repair performed in their country. Given the lack of evidence for the effectiveness of these operations and the significant increase in the number of procedures being performed in UK, there is an urgent need for well-designed clinical trials to determine evidence of clinical effectiveness. The literature gives also results suggesting careful consideration of arthroscopic treatment of FAI. For example, there was no correlation between acetabular morphology and the severity of cam lesion and no evidence of either global or focal over-coverage to support the diagnosis of “mixed” FAI. The femoral cam may provoke edge loading but removal of any acetabular bearing surface when treating cam FAI might induce accelerated wear. 

Further investigation is needed to shore up the evidence base and bring policy and practice in line with rigorous research.