XXXIII Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego. Kraków 2000, Streszczenia W30

Jan F. A. Somers (1), A. John Timperley (2), Graham A. Gie (2).
(1) Jan Yperman Hospital, Ypres, BELGIUM
(2) Princess Elizabeth Orthopaedic Centre, Exter, UK.
Adres do korespondencji: Dr Jan Somers, Jan Yperman Ziekenkuis, Briekestraat 12, B-8900 Ypres, Belgium.

Przedstawiono 69 kolejnych rewizji panewek cementowych, w których lity allogeniczny przeszczep był użyty do rekonstrukcji dużego ubytku. Przebadano 63 pacjentów: 47 kobiet, 16 mężczyzn. Średni wiek badanych wynosił 70 lat (42-89 lat). Ubytki panewki klasyfikowano w stopniach z zastosowaniem klasyfikacji Paproskiego. Średni okres obserwacji wynosił 6,5 lat (3-11 lat). 39 pacjentów zostało poddanych klinicznej ocenie. Stwierdzono, używając klasyfikacji Charnley’a poprawę w zakresie: dolegliwości bólowych (p< 0.0002), funkcji (p<0.005) i ruchomości (p<0.002). Częstość powstania skostnień heterotropicznych była niska: 5 stawów biodrowych miało 1 stopień Brooker’a (9%), 2 stawy biodrowe 2 (3%), żaden nie miał 3 i 4 stopnia. 20 bioder (44 %) wykazało brak jakiejkolwiek strefy osteolizy po stronie panewki. 15 stawów biodrowych (33%) miało linię radioprzezierności ograniczoną do jednej strefy Gruena; 3 w I strefie i 12 w III strefie. 10 bioder (22%) miało linię radioprzezierności obejmującą ponad 2 strefy. Radiologicznie w 2 przypadkach stwierdzono niepowodzenie z ciągłą linią radioprzezierności we wszystkich 3 strefach. Całkowitą częstość powikłań (resekcja, powtórna rewizja, radiologiczne obluzowanie) w tej grupie wynosiła 23 % (16 przypadków). U 2 pacjentów wykonano artroplastykę resekcyjną Girdlestone’a. Przyczyną wykonania jednej z nich była głęboka infekcja, druga została wykonana z powodu zwichnięcia. Wykonano 12 powtórnych rewizji (17%). Występowanie powikłań okazało się być statystycznie niezależne od długości obserwacji (do 75 miesięcy w porównaniu do grupy powyżej 75 miesięcy), płci, wieku, typu panewki, liczby śrub użytych w zależności od powikłań. Występowała tendencja do dłuższego przeżycia w przypadku zastosowania płytek wzmacniających lub pierścieni wzmacniających (1 niewydolność na 12 przypadków). Występowało podwójne ryzyko niewydolności w typie 3 B wg. Paprosky’ego w stosunku do pozostałych. Migracja panewki miała 56 % wartości predyktywnej w przypadku niewydolności. Kilka panewek endoprotez wzmocnionych napylanym metalem zawiodło, chociaż przeszczep pozostał nienaruszony.

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (WI)

Prof. B. M. Wroblewski, Paul D. Siney, Patricia A. Fleming
Charnley Research Institute, Wrightington Hospital, Wigan, Lancs WN6 9EP.

Jako chirurgię rewizyjną określa się powtórne interwencje operacyjne w przypadkach pierwotnej alloplastyki biodra.
ZWICHNIĘCIE: Przeglądając ponad 14000 zabiegów artroplastyki niskotarciowej metodą Charnley’a stwierdzono, że powikłania wystąpiły w 0.63% przypadkach, z czego 0.11% prowadziło do zabiegu rewizyjnego. Przyczyny zostały zidentyfikowane jako: utrata działania przywodzicieli, skrócenie kończyny spowodowane wysokim położeniem panewki lub niskim odcięciem szyjki kości udowej, złym ustawieniem i orientacją komponentów. Nawrotowe nadwichnięcie z pewnością częściej występujące, ale trudniejsze do pewnego zdiagnozowania, doprowadzi do wytworzenia się nadżerek brzegu panewki i ostatecznie do trwałego zwichnięcia. Problemu tego nie rozwiązuje ani głowa w systemie blokowanym, ani jej duża średnica. Głowa w systemie blokowanym doprowadza do ograniczenia ruchów kątowych i poluzowania panewki. W badaniach prospektywnych przy użyciu głowy o średnicy 32 mm ilość przypadków zwichnięć porewizyjnych nie zmniejszyła się. Korzystny okazał się natomiast „ustawiony kątowo” kształt panewki. Ponieważ nie ma izolowanej przyczyny, nie ma również prostego rozwiązania i rewizja nawracającego zwichnięcia pozostaje problemem wystawiającym nas na dużą próbę. Ważne jest zwracanie uwagi na szczegóły oceny i gotowość do pełnej rewizji w czasie operacji, a postępowanie pooperacyjne może wymagać ograniczenia zakresu ruchów. Sedno poprawy leży w opanowaniu jednego wzoru i techniki operacyjnej oraz unikaniu jakiejkolwiek ekspozycji, która uszkodziłaby mięśnie pośladkowe.
ZAKAŻENIE: Przed wprowadzeniem sterylnego obiegu powietrza częstość głębokich zakażeń w artroplastyce niskotarciowej metodą Charnley’a (LFA-low-friction arthroplasty) wynosiła ponad 8%. Przy sterylnym obiegu powietrza, zwiększonej do 300/godz. liczbie wymian powietrza i kombinezonów na całe ciało częstość infekcji zmniejszyła się do 1.5%, ale nadal pozostała wyższa u pacjentów z cukrzycą, łuszczycą, reumatoidalnym zapaleniem stawów lub wcześniejszą operacją stawu biodrowego. Dodatek cementu akrylowego zawierającego antybiotyk zmniejszył częstość infekcji do mniej niż 1 %.
Antybiotyki doustne lub dożylne mogą przynieść dalsze korzyści, jednak konieczna jest duża liczba przypadków, aby udowodnić ich skuteczność. W leczeniu głębokich zakażeń można stosować antybiotyki, chociaż trudno jest udowodnić korzyści z nich płynące wykorzystując jako punkt końcowy nie wystąpienie zdarzenia. W postępowaniu z głębokimi zakażeniami w odpowiednich przypadkach preferuje się jednoetapową rewizję, która przy siedmioletniej obserwacji kończy się sukcesem w 84 % przypadków.
ZŁAMANIE TRZPIENIA I OBLUZOWANIE KOMPONENTÓW: Przy stosowaniu techniki LFA metodą Charnley’a, nie wykonywano rewizji z powodu powyższych powikłań przez aż 6 lat od wprowadzenia techniki, czyli przez około 2500 zabiegów. (Ta obserwacja została wykorzystana do określenia ZŁOTEGO STANDARDU CHARNLEY’A) .
ZŁAMANIE TRZPIENIA: Częstość występowania przy oryginalnym kształcie trzpienia ze spłaszczoną częścią tylną sięgała 1.8%, z czego ponad 90 % uległo złamaniu w ciągu 11 lat przeprowadzania operacji u pacjentów z prawidłową aktywnością.
Problem wynikał z braku proksymalnego podparcia trzpienia przy dobrym umocowaniu dystalnym, siły skręcającej wyginającej mechanizm wywieranej przez przemieszczoną względem płaszczyzny szyjkę protezy i nacisku z kierunku przednio-górnego. Rozwiązaniem była operacja rewizyjna z dobrym proksymalnym mocowaniem.
Przez wprowadzenie ORTRON (DePuy) do produkcji trzpieni i zablokowanie jamy szpikowej przez korek kostny złamanie trzpienia zostało prawie wyeliminowane.
OBLUZOWANIE TRZPIENIA: W przeciwieństwie do złamań trzpienia proces ten mogą zwiastować wczesne radiologiczne oznaki postępującego osuwania się trzpienia jak odłamane fragmenty cementu lub oddzielenie pnia od cementu.
Jeśli proces ten postępuje, prowadzi do powstania jamistości w trzpieniu, utraty masy kości udowej (femoral bone stock) i złamań trzonu kości udowej. Chociaż obluzowanie w przeciwieństwie do złamania jest procesem rozciągniętym w czasie i nie występuje nagle, czas operacji rewizyjnej jest istotny, jeśli chce się uniknąć rozległego przeszczepu kostnego lub operacji jak przy guzach nowotworowych.
Prawidłowe otwarcie i preparowanie jamy szpikowej, centralne ułożenie trzpienia, wprowadzanie cementu pod wyższym ciśnieniem i unikane dystalnego podparcia trzpienia są w równym stopniu istotne dla uzyskania lepszych długoterminowych wyników.
Wydaje się, że po udoskonaleniu fiksacji trzpienia i wyeliminowaniu komplikacji w postaci złamania trzpienia głównym problemem jest obecnie proces ochrony przed ścieraniem części proksymalnej kości udowej w niektórych przypadkach pozostających w najdłuższej obserwacji. Badanie prospektywne dotyczące użycia trzpienia zwężającego się stopniowo w trzech wymiarach bez dystalnego podparcia cementowego dostarcza pasjonującego rozwoju, który jest wspierany przez rozległe dane eksperymentalne i doświadczenie kliniczne zdobyte na 1500 przypadkach wszczepionych od 1993 roku.
ZUŻYCIE I OBLUZOWANIE PANEWKI: Zużycie i obluzowanie panewki są obecnie z pewnością najważniejszymi problemami długoterminowymi. Chociaż mechanizmy uszkodzenia mogą wynikać jedne z drugich do najważniejszych należą ograniczenie ruchów kątowych przez konflikt i ścieńczenie szyjki oraz kątowe odchylenie panewki. Problem dodatkowo komplikuje uszkodzenie głowy metalowej komponenty kości udowej. Wprowadzenie materiałów ceramicznych (tlenek glinu i dwutlenek cyrkonu) do produkcji głowy komponenty udowej i polietylen z krzyżowymi wiązaniami chemicznymi wydaje się być bardzo obiecujący na podstawie 13 letniej obserwacji.
LFA metodą Charnley’a przetrwało próbę 37 lat zastosowania klinicznego. Powikłania, wyniki długoterminowe i badania eksplantowanych materiałów służą do ciągłego udoskonalania metody. Dalsze postępy czynione są tylko małymi krokami.
Postęp może zostać osiągnięty dzięki chirurgom świadomym zapotrzebowania, dzięki zaakceptowaniu przez pacjentów ograniczeń operacji i instytucjom umożliwiającym ten rodzaj leczenia godzącym się z częścią odpowiedzialności na nich przypadającą.

XXXIII Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego. Kraków 2000, Streszczenia, W38
Ireneusz Babiak , Andrzej Górecki
Z Katedry i Kliniki Ortopedii I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. A. Górecki
Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Ortopedii Ul. Lindley’a 4, 02-005 Warszawa

W oparciu o własny materiał 56 oraz dane z piśmiennictwa przedstawiono przydatność poszczególnych metod w diagnostyce zakażenia endoprotezy. Omówiono kryteria rozpoznania przyjęte przez CDC w Atlancie, objawy radiologiczne infekcji powolnych oraz metody scyntygrafii. Przedstawiono zachowanie się wartości badań laboratoryjnych – odczynu opadania krwinek i stężenia CRP w ciągu 1 roku po niepowikłanej alloplastyce co znacząco wpływa na interpretację wyników przy podejrzeniu wczesnej infekcji. Badaniem rozstrzygającym o rozpoznaniu powolnej infekcji stawu z obluzowaną endoprotezą, bez ewidentnych objawów klinicznych zakażenia jest śródoperacyjne badanie mrożonych skrawków torebki stawowej na obecność nacieków z leukocytów obojętnochłonnych.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s173-174.

P45
ODLEGŁE WYNIKI BEZCEMENTOWEJ ALLOPLASTYKI STAWU BIODROWEGO W KOKSARTROZIE DYSPLASTYCZNEJ

Drobniewski M., Synder M.
Klinika Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej II Katedry Ortopedii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu im. dr Z. Radlińskiego ul. Drewnowska 75, 91 – 002 Łódź

Słowa kluczowe: rozwojowa dysplazja stawu biodrowego, koksartroza dysplastyczna, alloplastyka stawu biodrowego

Wstęp
Jedną z najczęstszych przyczyn powstawania wtórnych zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych jest rozwojowa dysplazja stawu biodrowego. W chwili obecnej, leczeniem z wyboru zaawansowanych postaci koksartrozy dysplastycznej jest zabieg chirurgiczny – endoprotezoplastyka.
Cel badań
Celem pracy jest ocena wyników leczenia zaawansowanej koksartrozy dysplastycznej metodą całkowitej bezcementowej alloplastyki stawu biodrowego wykonanej u chorych w wieku do 50 roku życia.
Materiał i metody badań
Analizie poddano 177 chorych, u których wykonano alloplastykę bezcementową w 220 dysplastycznych stawach biodrowych. Grupę kontrolną stanowiło 208 pacjentów, u których wykonano bezcementową alloplastykę stawu biodrowego o etiologii innej niż dysplazja. Średni wiek pacjentów w grupie badanej wynosił 38,3 lat, a w grupie kontrolnej 41,8 lat. Chorych w obu grupach oceniano na podstawia badania klinicznego i radiologicznego.
Wyniki badań
W grupie badanej uzyskano w 11,8% przypadków wynik bardzo dobry, w 27,7% wynik dobry, w 42,7% wynik dostateczny i w 17,8% przypadków wynik zły. W grupie kontrolnej wyniki te przedstawiały się odpowiednio: 43,0%, 31,1%, 15,9% i 10%. W 16,8% operowanych bioder w grupie badanej konieczne były zabiegi rewizyjne ( w grupie kontrolnej w 15,1% przypadków).
Wnioski
Koksartroza dysplastyczna jest trudną do leczenia chorobą stawu biodrowego i wymaga dużego doświadczenia od leczącego. Z tego powodu zabiegi operacyjne powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach ortopedycznych. Przystępując do leczenia należy liczyć się z możliwością wystąpienia szeregu powikłań.

P45
LONG – TERM RESULTS OF UNCEMENTED TOTAL HIP ARTHROPALSTY IN DYSPLASTIC COXARTHROSIS

Drobniewski M., Synder M.
Klinika Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej II Katedry Ortopedii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu im. dr Z. Radlińskiego ul. Drewnowska 75, Łódź 91 – 002

Aims: The purpose of the study was to evaluate the long-term results of uncemented total hip arthroplasty (THA) in young patients (below 50 years of age) with dysplastic coxarthrosis.
Material and Methods: In the last twenty years, 862 primary uncemented total hip arthroplasty (THR), were implanted in our Institution. This surgery was performed in 459 patients. From this group 220 hips in 177 patients (167 women and 10 men), who had dysplastic coxarthrosis, were included in our study. The left hip was operated in 66 and the right one in 68 patients. Bilateral surgery was performed in 43 cases. The means age at the time of hip surgery was 38, 3 years (range from 18 to 49 years). The mean follow-up was 9, 3 years (range from 2 years to 18, 6 years). In 167 (75, 8%) patients the operative treatment of DDH was performed during the early childhood (Colonna-Zahradnicek procedures, Dega, Pemberton and Salter pelvic osteotomies). Only 39 (17, 7%) patients were treated in the childhood conservatively by means of overhead extension, Frejka pillow or Pavlik harness. All patients were evaluated clinically and radiological. For clinical evaluation the classification system proposed by Merle d’Aubigne and Postel with Charnley modification was used. For radiological evaluation of the steam implantation the classification system proposed by De Lee and Charnley was used and for the cup implantation the system by Gruen and Moreland. The femoral head displacement prior to THA surgery was classified according to Crowe at all. classification.
Results: Based on above mentioned criteria in 26 hips (11,8%) the final result was graded as very good, in 61 cases (27,7%) as good, in 94 hips (42,7%) as satisfactory and in the remaining 39 cases (17,8%) the final result was poor. We observed a very strong correlation between clinical and radiological results. According to Crowe and all. classification, in class I we noted 19 (61,3%) very good , 11 (35,5%) good, 1 (3,2%) satisfactory results. In class II in 5 cases (6,6%) the results was very good, 25 (32,9%) good and in 39 (51,3%) satisfactory results. In class III only in 2 cases the final result was graded as very good, and good in 23 hips (25,8%). In class IV there was no very good result, and we observed 19 (21,4%) poor results. In analyzed group in 37 (16,8%) patients the revision hip surgery was necessary because of aseptic prosthesis loosening.
Conclusions: The treatment of dysplastic coxarthrosis by means of THA is difficult. The high level of experience is necessary to perform this type of surgery. This type of THA should be performed only in selected orthopaedic centers. Starting the surgery one has to think about complications.