1

L22 PERSPEKTYWY I OGRANICZENIA ZWIĄZANE Z WDRAŻANIEM FRAX® W RUTYNOWEJ DIAGNOSTYCE OSTEOPOROZY

|
III Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 24-26.09.2009

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:74-75.
 
 
L22
PERSPEKTYWY I OGRANICZENIA ZWIĄZANE Z WDRAŻANIEM FRAX® W RUTYNOWEJ DIAGNOSTYCE OSTEOPOROZY
 
Lorenc R.S., Karczmarewicz E. 
Zakład Biochemii i Medycyny i Medycyny Doświadczalnej Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa, Polska
 
Słowa kluczowe: osteoporoza, diagnostyka, FRAX®, ryzyko złamań, profilaktyka
 
Opracowany przez Centrum WHO w Sheffield algorytm FRAX® (http:www.shef.ac.uk/FRAX) integruje wartości czynników ryzyka w tym densytometrię lub BMI z ryzykiem złamań bliższego odcinka szyjki kości udowej lub wszystkich złamań nietraumatycznych obliczanym w perspektywie dziesięciu lat. Opracowany algorytm stanowi istotny przełom w sposobie postępowania podnosząc na plan pierwszy działań diagnostycznych najistotniejszy element zagrożenia osteoporozą, jakimi sa potencjalne i dokonane złamania.
Dokumentacja FRAX®-u i jego opracowanie oparto o wieloośrodkowe szeroko zakrojone ogólnoświatowe badania epidemiologiczne, dokumentujące zależności bezwzględnych ryzyk występujących złamań z niezależnymi czynnikami ryzyka (wiek, płeć, masa kostna, BMI, czynniki genetyczne, złamania, leczenie sterydami, choroby reumatyczne, używki). Pomimo prostoty samej procedury(program komputerowy lub wydruki zagrożeń występujące u odpowiednio zebranych grup wiekowych mężczyzn i kobiet program ten aktualnie ma ograniczone zastosowanie w rutynowej praktyce wciąż dalekie od powszechnej akceptacji. Jest on w pełnej formie przedmiotem wieloośrodkowych analiz natomiast sama idea znalazła szersze zastosowanie w formie półilościowej. Ta ostatnia opiera się na zintegrowaniu dziesięcioletniego ryzyka z wartościami densytometrycznymi, uzupełnionymi płcią i wiekiem, co prowadzi do zaklasyfikowania pacjentów do jednej z trzech grup dużego, średniego i niskiego ryzyka. Pozostałe wymienione we FRAX®-ie czynniki ryzyka służą przy tym podejściu potencjalnie do zmiany kwalifikacji w.w. grup.
Z czego wynikają trudności ograniczające szeroką akceptację FRAX®-u? Siła, ale i słabość FRAX® leży w materiale dowodowym zgromadzonym w dokumentacji epidemiologicznej. Rutynowa diagnostyka dotyczy segregacji pojedynczego pacjenta jako kandydata do weryfikacji diagnostycznej, ale też wyboru właściwego leczenia, podczas, gdy zastosowane we FRAX®-ie dane epidemiologiczne poprzez rozrzut wyników wprawdzie dostarczają precyzyjną informację o ryzyku ale nie ułatwiają wyboru interpretacji. W opracowanym algorytmie jak podano wyżej ze względu na wysokie wartości w gradientach złamań b.o.k.u. wykorzystuje się do obliczenia wartości T-score i Z-score bliższego odcinka kości udowej . Heterogeność szkieletu i nagromadzona w ciągu szeregu lat dokumentacja dotycząca kręgosłupa budzi naturalny sprzeciw w przypadku diagnostyki grup młodszych wiekowo pacjentów podczas gdy FRAX® preferuje analizę bezwzględnego dziesięcioletniego ryzyka złamania b.o.k.u. Postępowanie to wynikło z lepiej udokumentowanej interpretacji tego rodzaju złamań oraz wysokiego gradientu ryzyka w tej lokalizacji. Z kolei dane dotyczące złamań b.o.k.u. są różnicowane geograficznie i etnicznie, co wymusza konieczność w postępowaniach prospektywnych oparcia algorytmu o dane lokalne odpowiadające wartościom bezwzględnym ryzyka opracowywanego dla każdego konkretnego kraju.
FRAX® do chwili obecnej obliczono i wdrożono w skali dotyczącej wybranych kilku krajów, które w tej sytuacji spełniają rolę tzw. punktu odniesienia lub „złotego standardu” dla pozostałych.
Dla szerszego wdrożenia FRAX®-u istnieje konieczność obok opracowania danych lokalnych rozszerzenia algorytmu o dane dotyczące kręgosłupa, uściślenie danych wynikających z ilości i miejsca złamań osteoporoz wtórnych, a także danych dotyczących markerów kostnych. Zadania te należy traktować jako pilne wyzwania na drodze prowadzącej do docelowego wdrożenia algorytmu w rutynowej praktyce klinicznej.
 
 
L22
BENEFITS AND LIMITATION OF ESTABLISHING FRAX® FOR ROUTINE DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC PROCEDURE
 
Lorenc R.S., Karczmarewicz E. 
Department of Biochemistry and Experimental Medicine, The Children’s Memorial Health Institute, Warsaw, Poland
 
Key words: osteoporosis, diagnostics, FRAX®, fracture risk, prophylaxis
 
Algorithms that integrate weighted clinical risk factors for fracture risk with or without information on BMD have been developed by WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases at Sheffield, UK. The FRAX® tool (http:www.shef.ac.uk/FRAX) computes
the 10-year probability of hip fracture or a major osteoporotic fractures (clinical spine, hip, forearm or humerus fractures). Probabilities can be computed for the indexed european countries and categorized for different levels of risk. Where a country is not represented (because of the lack of epidemiological data) a surrogate should be chosen. Where computer access is limited, paper charts can be downloaded that give probabilities for each index country according to the number clinical risk factors.
Setting cost- effective intervention threshold for Poland and other countries requires country-specific modification of the cost-effectiveness model. Factors, which need to be defined on a country-specific basis, are: sex- and age-specific fracture incidence, annual sex- and age-specific mortality rates, willingness-to-pay threshold, expenditures for osteoporosis interventions and for treating fractures identification of cost-effective intervention thresholds on the basis of 10-year absolute hip fracture risk generally endorsed clinical practice recommendations .
The development of fracture risk assessment tool FRAX® facilitating diagnosis of fracture risk evaluation , rise several challenges with its implementation to existent operating local guidelines. The register of existent fractures in European countries documents different levels of risk. The main actual approaches are focused on development of local FRAX®algorithm with implementation of cost-effectiveness data. The general implementation of FRAX® are twofold.
To establish diagnostic threshold in which on general practitioner can select patients with high fracture probability which are qualified to standardized diagnostic procedures. Later on pharmacological intervention threshold that make choice of pharmacological intervention that patient will benefit the most.
            In sum, FRAX® is a valuable tool for patient education, but is not simple to use in the current state of our knowledge.
            The main issues up to now is to verify: that FRAX® improves the performance characteristic of fracture risk assessment in comparison to BMD drug efficacy assessment in patients selected to therapy on the basis of FRAX® tool and several extensions of algorithm like densitometry of lumbar spine, bone markers and secondary osteoporosis data.
 
 



Diagnostyka rozerwania pierścienia rotatorów przy użyciu różnych metod obrazowania

|

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W92)

Piperkovski T, Popovska A, Vidoevski G, Dzoleva R.
Klinika Chirurgii Ortopedycznej, Wydział Lekarski w Skopje, Macedonia

Dokonaliśmy próby oceny różnych metod służących do wykrywania rozerwania pierścienia rotatorów barku. Do przedchirurgicznego schematu diagnostycznego zaliczyliśmy: artrografię rentgenowską, ultrasonografię, TK i MRI. Diagnozę te potwierdzano później w czasie zabiegu operacyjnego na otwartym stawie. W naszym prospektywnym badaniu dokonaliśmy oceny 32 pacjentów z rozerwaniem pełnej grubości pierścienia rotatorów barku. Wyniki: Stwierdziliśmy, że czułość artrografii wynosiła 58%, TK-73%, sonografii 81% i MRI-90%. Wnioski: W przypadku artrografii i artrograficznej TK, niewykrytych pozostaje ponad ¼ przypadków rozerwania pierścienia rotatorów barku. Najlepszym badaniem jest MRI, dając dodatkowe informacje dotyczące uszkodzenia. Interesujące jest, że sonografia okazała się mieć większą wartość predykcyjną. Ponadto ma ona potencjalne korzyści: umożliwia badanie dynamiczne, jest nieinwazyjną, szybką, prostą, tanią i powtarzalną metodą. Jeżeli chodzi o rozległość i ukształtowanie uszkodzenia którym jest rozerwanie pierścienia rotatorów barku, stają się one złożonym problemem. Im lepiej zostanie ono uwidocznione, tym klarowniejsza i bardziej pomyślna stanie się koncepcja leczenia.



Diagnostyka rozerwania pierścienia rotatorów przy użyciu różnych metod obrazowania

|

Streszczenia zjazdu PTOiTr – 2000 (W91)

Piperkovski T, Popovska A, Vidoevski G, Dzoleva R.
Klinika Chirurgii Ortopedycznej, Wydział Lekarski w Skopje, Macedonia

Dokonaliśmy próby oceny różnych metod służących do wykrywania rozerwania pierścienia rotatorów barku. Do przedchirurgicznego schematu diagnostycznego zaliczyliśmy: artrografię rentgenowską, ultrasonografię, TK i MRI. Diagnozę te potwierdzano później w czasie zabiegu operacyjnego na otwartym stawie. W naszym prospektywnym badaniu dokonaliśmy oceny 32 pacjentów z rozerwaniem pełnej grubości pierścienia rotatorów barku. Wyniki: Stwierdziliśmy, że czułość artrografii wynosiła 58%, TK-73%, sonografii 81% i MRI-90%. Wnioski: W przypadku artrografii i artrograficznej TK, niewykrytych pozostaje ponad ¼ przypadków rozerwania pierścienia rotatorów barku. Najlepszym badaniem jest MRI, dając dodatkowe informacje dotyczące uszkodzenia. Interesujące jest, że sonografia okazała się mieć większą wartość predykcyjną. Ponadto ma ona potencjalne korzyści: umożliwia badanie dynamiczne, jest nieinwazyjną, szybką, prostą, tanią i powtarzalną metodą. Jeżeli chodzi o rozległość i ukształtowanie uszkodzenia którym jest rozerwanie pierścienia rotatorów barku, stają się one złożonym problemem. Im lepiej zostanie ono uwidocznione, tym klarowniejsza i bardziej pomyślna stanie się koncepcja leczenia.



L50 Metoda FRAX® czy metoda jakościowa w osteoporozie?

|
III Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 24-26.09.2009

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2009, vol 11 (Suppl. 2), s:108-109.
 

 
L50
Metoda FRAX® czy metoda jakościowa w osteoporozie?
 
Przedlacki J. 
Krajowe Centrum Osteoporozy, Warszawa
 
Słowa kluczowe: czynniki ryzyka, diagnostyka, FRAX®, osteoporoza
 
Wprowadzenie przez WHO w 2008 roku metody FRAX® miało na celu dostarczenie narzędzia diagnostycznego umożliwiającego w różnych krajach zastosowanie tych samych procedur przy podejmowaniu decyzji medycznych w osteoporozie. Metoda ta pozwala wyliczyć w procentach 10-letnie ryzyko złamania kości, oddzielnie głównych kości i biodra. Pozwala ocenić ryzyko złamania przy jednoczesnym występowaniu kilku czynników ryzyka. Przyjęcie odpowiednich progów ryzyka złamania dla danego kraju umożliwia podjęcie decyzji kwalifikujących do badania i leczenia farmakologicznego osteoporozy z uwzględnieniem aspektu ekonomicznego.
Metoda FRAX® nie pojawiła się w próżni. Istniały wcześniej procedury medyczne na podstawie, których podejmowano decyzje lecznicze, które również uwzględniały obecność kilku czynników ryzyka złamania kości.
W związku z pojawieniem się nowej metody postawiono pytania:
1.                  Czy metoda jakościowa stosowana w Krajowym Centrum Osteoporozy (KCO) wiarygodnie ocenia ryzyko złamania kości i odpowiednio kwalifikuje do dalszych procedur?
2.                  Czy metoda ta może być nadal stosowana?
Odpowiedzi na powyższe pytania odnoszą się do poszczególnych faz postępowania w osteoporozie. W dyskusji wykorzystano metodę jakościową stosowaną w KCO od 2006 roku i wyniki programu POMOST. Metoda oparta jest głównie na metodzie zaproponowanej przez autorów kanadyjskich (CMAJ, 2002) i była okresowo modyfikowana.
Podstawowe pytania w osteoporozie:
1.         Kogo kwalifikować do badania w kierunku osteoporozy?
A. Proponuje się, aby na podstawie metody FRAX® do dalszych badań kwalifikować osoby, których ryzyko złamania głównych kości przekracza średnie ryzyko populacyjne (wg danych polskich >11% dla kobiet). Metoda uwzględnia wybrane czynniki kliniczne.
B. Według metody jakościowej do badania kwalifikują się osoby, u których występują wybrane kliniczne czynniki ryzyka złamania (w mniejszej liczbie niż w metodzie FRAX®; przebyte złamanie osteoporotyczne kości, złamanie biodra u rodziców, przewlekłe leczenie sterydami, odpowiedni wiek).
Analiza obu metod (Reumatologia, 2008) wykazała dużą ich zgodność.
2.         Kogo kwalifikować do leczenia farmakologicznego osteoporozy?
A. Proponuje się, aby na podstawie metody FRAX® do leczenia farmakologicznego kwalifikować osoby z 10-letnim ryzykiem złamania głównych kości >20%.
B. Do leczenia, wg metody jakościowej, kwalifikują się osoby, u których występują określone czynniki ryzyka złamania i odpowiedni wynik badania DXA (www.osteoporoza.drukarz.net).
Analiza obu metod (ECCEO, 2009) wykazała dużą ich zgodność.
3.         Który lek wybrać do leczenia osteoporozy?
A. Metoda FRAX® nie jest w tym przydatna.
B. W metodzie jakościowej ocena wyniku badania DXA (T-score) pozwala wskazać na preferowany lek z uwzględnieniem warunków jego skuteczności.
4.         Jak ocenić skuteczność leczenia farmakologicznego?
A. Metoda FRAX® nie służy ocenie skuteczności leczenia.
B. W metodzie jakościowej wykorzystywana jest ocena zmian BMD w badaniu DXA.
Uwagi:
1.                  Metoda FRAX® wymaga dostępu do internetu (przy korzystaniu z kalkulatora) lub korzystania z tabel (przy dużym ryzyku trudności z interpretacją wyników).
2.                  Metoda FRAX® pozwala uwiarygodnić stosowanie metody jakościowej.
3.                  Metoda FRAX® jest narzędziem diagnostycznym w osteoporozie, które aby mogło być wiarygodnie zastosowane w codziennej praktyce, musi być odpowiednio skalibrowane.
Wnioski:
1.                  Stosowana w KCO metoda jakościowa wiarygodnie ocenia ryzyko złamania kości i właściwie kwalifikuje pacjentów do procedur diagnostyczno-leczniczych w osteoporozie.
2.                  Stosowana w KCO metoda jakościowa może być nadal używana, przynajmniej do czasu powszechnej akceptacji metody FRAX® w Polsce. Wymaga okresowej oceny i ewentualnej modyfikacji.
 
 

L50
FRAX® or qualitative method in osteoporosis?
 
Przedlacki J. 
National Centre of Osteoporosis, Warsaw, Poland
 
Key words: risk factors, diagnosis, FRAX®, osteoporosis
 
The aim of the introducing by WHO in 2008 the FRAX® tool was to propose to use the same diagnostic method in different countries for medical decisions in osteoporosis. This method allows the calculation of the 10-year bone fracture risk, separately for main bones and hip. It allows the calculation the risk in the presence of concomitant different risk factors. Assuming the appropriate border values of the risk allows making diagnostic and therapeutic decisions in osteoporosis in particular country with the consideration of the economical aspects. FRAX® method did not arise in the void. There were previously some different methods on the basis of which we were able to make medical decisions in osteoporosis, in the presence of concomitant several risk factors also.
The new method is the reason of questions:
1.                  Is the qualitative method used in National Centre of Osteoporosis (KCO, Warsaw) reliable in evaluation of the risk of bone fracture and properly qualifies for medical procedures?
2.                  Can this method be still used?
The answers took in account the particular steps in osteoporotic procedures. Qualitative method used in KCO since 2006 and the results of the POMOST study were the basis for discussion. Our method was based on the study of Canadian authors (CMAJ, 2002) mainly and was modified periodically.
The most important questions in osteoporosis:
1.      Who ought to be qualified for diagnostic procedures in osteoporosis?
A. It is proposed, on the basis of FRAX® method, to qualify the patients for diagnostic procedures when the 10-year risk of main bones fracture exceeds medium population fracture risk (>11% in Poland). This method takes into consideration some clinical risk factor.
B. In accordance to qualitative method, the patients with some clinical risk factors (less number of the risk factors than in FRAXÒ tool) and suitable DXA results are qualified for diagnostic procedures. The clinical risk factors are: osteoporotic bone fracture, parental hip fracture, chronic steroids use and suitable age.
The analysis of both methods (Reumatologia, 2008) pointed out the high conformity.
2.      Who ought to be pharmacologically treated?
A. It is proposed, on the basis of FRAX® method, to qualify for the treatment the patients with 10-year fracture risk of the main bone when it exceeds 20%.
B. The patients with suitable clinical risk factors and suitable DXA result are treated in accordance to qualitative method (www.osteoporoza.drukarz.net).
The analysis of both methods (ECCEO, 2009) pointed out the high conformity.
3.      Which medicines ought to be used in osteoporosis?
A. The FRAX® method is not valid in making this decision.
B. The evaluation of the BMD result (T-score) is used in qualitative method to show the most valuable medicine with the consideration of its field of efficacy.
4.      How to assess the efficacy of pharmacological therapy?
A. The FRAX® method is not useful.
B. Evaluation of DXA BMD changes is useful in qualitative method.
Comments:
1.      There is a need to have access to internet in FRAX® method (with the use of calculator). The paper charts can be used also, however there is a difficulty with the reading the data in the case of high fractures risk.
2.      The FRAX® method lets credence to qualitative method.
3.      The FRAX® method must be calibrated to be reliable in everyday practice.
Conclusion:
1.      Qualitative method used in KCO is reliable method in assessing the fracture risk and in qualifying patients for diagnostic and therapeutic procedures in osteoporosis.
2.      Qualitative method used in KCO can still be used until the general acceptance of FRAX® method in Poland. Qualitative method needs periodical modification.