Terapia 03/2006. Osteoporoza

Krystyna Księżopolska-Orłowska

artykuł w załączeniu

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s94.

L03
DEPRESJA JAKO PROBLEM PACJENTÓW CIERPIĄCYCH NA OSTEOPOROZĘ

Chrzan B. R.

Przychodnia Specjalistyczno-Rehabilitacyjna „PULSANTIS” we Wrocławiu

Słowa kluczowe: depresja, osteoporoza

Osteoporoza stanowi poważny problem medyczny, ekonomiczny, społeczny i psychologiczny. Największymi problemami osteoporozy są złamania. Prowadzą one do inwalidztwa oraz wywołują depresję. W roku 1990 stwierdzono na świecie 1 600 000 złamań bliższego końca kości udowej, a według prognoz w roku 2050 będzie ich 6 260 000. Ilość chorych na depresję towarzyszącą chorobom somatycznym w ciągu ostatnich kilku lat wzrosła kilkukrotnie.
Celem pracy jest ocena częstości występowania zaburzeń depresyjnych oraz określenie stopnia depresji u pacjentów leczonych z powodu osteoporozy.
Materiał i metoda: badaniem objęto 200 chorych z rozpoznaniem osteoporozy leczonych w tutejszej placówce w latach 2006-7. Pacjenci wypełniali anonimowo ankietę Beck Depression Inventory. Udział w badaniu był dobrowolny.
Wyniki: spośród 200 chorych badanych z pomocą BDI 82% prezentowało zaburzenia depresyjne, 90% nie było świadomych obecności u siebie dodatkowego schorzenia, 8% leczyło się z powodu depresji. Depresja o łagodnym nasileniu występowała u 52% pacjentów, o średnim nasileniu u 48%. Osoby powyżej 65 roku życia prezentowały zaburzenia depresyjne 2 razy częściej niż w pozostałych grupach wiekowych. Nie zaobserwowano związku pomiędzy płcią, a depresją.
Wnioski: obecność osteoporozy przyczynia się do wystąpienia depresji o różnym nasileniu. Wiadomości uzyskane z ankiety przyczynią się w sposób istotny do rozumienia problemów trapiących chorych i wypracowania kompleksowego modelu postępowania obejmującego dodatkowo leczenie przeciwdepresyjne.

L03
DEPRESSION AS A PROBLEM OF PATIENTS SUFFERING FROM OSTEOPOROSIS

Chrzan B. R.

Medical Centre”Pulsantis” in Wroclaw, Poland

Key words: depression, osteoporosis

Osteoporosis is a serious medical, economic, social and psychological problem. The most acute problems of osteoporosis are fractures. They lead to disability and evoke depression. In 1990 1,600,000 fractures of the femoral bones were diagnosed all over the world and, according to the forecasts, there will be 6,250,000 cases in 2050. The number of patients suffering from depression associated with somatic diseases increased by several times in recent years. The purpose of the present work is evaluation of the frequency of depression disorders and determining the degree of depression in patients treated for osteoporosis.
Materials and methods: 200 patients diagnosed with osteoporosis were examined. The patients were treated in this hospital in the period from 2006 to 2007 and filled anonymously the Beck Depression Inventory questionnaire. Participation in the survey was voluntary.
Results: from among 200 patients examined by BDI 82% showed depression disorders, 90% were not aware of their additional ailment, 8% were treated for depression. Weak symptoms of depression were found in 52% patients, medium symptoms in 48%. Persons aged over 65 years showed depression disorders twice as frequently as other age groups. No relation between the patients’ gender and depression was found.
Conclusions: osteoporosis contributes to depressions of various intensities. Information obtained from the survey would significantly contribute to understanding the problems tormenting the patients and to work out a complex model of treatment covering the antidepression therapy.

MEDICINA SPORTIVA Vol. 3 (Suppl. 2): S89 – S104, 1999

Triada zaburzeń u zawodniczek – nieprawidłowe łak
(The triad of disordered eating, amenorrhoea and osteoporosis)

JORUNN SUNDGOT-BORGEN
DEPARTMENT OF SPORTS MEDICINE, THE NORWEGIAN UNIVERSITY OF SPORT AND PHYSICAL EDUCATION, OSLO, NORWAY

*Przedruk z czasopisma INSIDER vol. 7, No 3, grudzień 1998 za zgodą Redakcji *Translated and reprinted from INSIDER vol. 7, No 3, December 1998 with kind permission of the Editor

Terapia 03/2006. Osteoporoza

dr hab.med. Edward Czerwiński, lek.med. Przemysław Borowy

MEDICINA SPORTIVA Vol. 4 (Suppl. 1): S65 – S76, 2000

Osteoporosis treatment: Quo vadis? (a brief overview)
Harold M. Frost
Departament of Orthopaedic Surgery, Southern Colorado Clinic, Pueblo Co, USA

STRESZCZENIE

Dawniej terminem osteoporoza określano zmniejszenie masy kości (osteopenia) odpowiadające jednemu z czterech następujących stanów: A) osteopenia, będąca zazwyczaj wynikiem braku obciążeń mechanicznych, kiedy to złamania występują częściej w kościach dolnych kończyn niż w kręgosłupie; B) osteopenia nasilona w takim stopniu, w którym łamliwość kości może nastąpić podczas normalnej aktywności, a nie wskutek urazu powodującego złamanie oraz/lub ból kości, szczególnie w okolicy kręgosłupa. Ta kategoria osteopenii dotyczy w większym stopniu kręgosłupa niż kości kończyn; C) osteopenia, łącząca cechy charakterystyczne dla A i B; D) okresowymi osteopeniami występującymi podczas gojenia się poważnych złamań, oparzeń lub innych obrażeń. Dopiero po pewnym czasie uświadomiliśmy sobie nasze niewłaściwe spojrzenie na wyżej przedstawione stany jako na oddzielne jednostki opisywane w wielu badaniach dotyczących występowania, diagnostyki i sposobów leczenia każdej z nich. Błąd ten tłumaczy wiele poprzednich prób i sposobów wyjaśniania istoty, patogenezy i naturalnego przebiegu osteoporozy. Dotyczy to także wielu badań pokrewnych. Wywołały one zarówno nieporozumienia, jak i kontrowersje wokół błędnych rozwiązań, a także zatarły samą istotę problemu. Kontrolując za pomocą leków istniejące osteoblasty i osteoklasty nie zapobiegano, a także nie leczono wymienionych rodzajów osteopenii. Tymczasem konieczna jest kontrola procesów kształtowania kości i przebudowa podstawowych wielokomórkowych jednostek, które wytwarzają komórki kości. Proces budowy (modelowania) kości może prowadzić do zwiększenia ich masy i wytrzymałości, natomiast proces przebudowy utrzymuje lub obniża masę i wytrzymałość kości, i żaden z tych procesów nie może spełniać innych funkcji. Podczas normalnych czynności mechanicznych proces budowy jest wyłączony, proces przebudowy zaś umożliwia zachowanie istniejącego stanu kości. Brak czynności mechanicznych w przypadku bezczynności powoduje, że procesy budowy kości nie zachodzą, a proces ich przebudowy prowadzi do zmniejszenia masy kości i osteopenii. Większość naturalnych czynników przedstawionych w tabeli 1 może potęgować lub zmniejszać działania czynników mechanicznych, ale nie może ich zastępować lub działać silniej od nich. Złamania kości nadgarstka lub biodra spowodowane upadkiem powodują poważne problemy związane z omawianymi procesami. Uszkodzenia te rozpoczynają się w korze nasadowych i przynasadowych części kości kończyn, ale nigdy nie są one zapoczątkowane w kościach o budowie beleczkowatej, a rzadko w części trzonowej kości długich. Ze względu na to, że wytrzymałość kości zależy od ich kształtu i wielkości (architektury) oraz od zawartości składników mineralnych (gęstości mineralnej kości), terapia powinna się koncentrować na tych czynnikach, które zapobiegają osłabieniu lub wzmacniają warstwę korową kości. Również w badaniach z zastosowaniem metod absorpcjometrycznych powinno się zwracać uwagę na budowę i zawartość tkanki kostnej. Czynniki „anaboliczne kości” (hormon przytarczyc – kalcytonina i niektóre prostaglandyny) mogą się przyczyniać do nadbudowywania kości w prawidłowych i osteopenicznych układach kostnych, jednak kiedy leczenie zostanie przerwane, rozpoczyna się przebudowa kości prowadząca do usunięcia tego, co już osiągnięto. Czynniki przeciwdziałające przebudowie tkanki kostnej (włączając w to estrogen i wiele preparatów zawierających dwufosforany) mogą wpływać na zachowanie istniejącego stanu kości, jednak przerwanie leczenia zatrzymuje ten proces, prowadząc zazwyczaj do usuwania składników kości. Równoczesne zastosowanie czynników anabolicznych i hamujących przebudowę kości stanowi wyjątkowo obiecującą metodę skutecznego zapobiegania i leczenia wymienionych osteopenii. Ze względów praktycznych terapia ta nie znajduje jeszcze zastosowania u ludzi. Nastąpi to zapewne w niedalekiej przyszłości.

Słowa kluczowe: osteoporoza, przebudowa kości, biomechanika, bifosfoniany, czynniki anaboliczne, metody diagnostyczne, absorpcjometria

Światowy Kongres Osteoporozy Rio de Janeiro 2004

Dowody na to, że palenie zwiększa ryzyko osteoporozy były kontrowersyjne, ze sprzecznymi rezultatami z serii małych badań. Największe jak dotąd badanie przechyla szalę na korzyść związków z ryzykiem.

W wystąpieniu ustnym Prof. John A. Kanis, dyrektor WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases at Sheffield University i członek zarządu IOF opisał rezultaty meta-analizy ponad 60 000 przypadków (74% kobiet) pochodzących z 10 prospektywnych kohortowych badań na świecie.

Kanis i współautorzy odkryli, że palenie – niezależnie czy w przeszłości czy obecnie – było związane z wyższym ryzykiem złamania. „Palenie może dołączyć do listy czynników ryzyka, które mają na celu identyfikację pacjentów z wysokim ryzykiem i którzy powinni otrzymać leczenie redukujące to ryzyko” powiedział Prof. Kanis.

Do pewnego stopnia palenie wydaje się wywierać swój negatywny efekt poprzez pomoc w obniżaniu gęstości mineralnej kości. Jednakże to nie wszystko. Palenie zdaje się również mieć inne skutki, które zwiększają ryzyko złamań. Te mogą dotyczyć zwiększonego ryzyka upadku poprzez zmniejszenie siły mięśni, a także redukcję fizycznej aktywności, przypuszczalnie w związku z innymi chorobami skojarzonymi z paleniem.

MEDICINA SPORTIVA Vol. 4 (Suppl. 1): S49 – S63, 2000

Zdrowe kości i zapobieganie osteoporozie u zawodniczek oraz kobiet ćwiczących rekreacyjnie
(Bone health and prevention of osteoporosis in active and athletic women)
Christine M. Snow-Harter
Department of Exercise and Sport Science, Bone Reserch Laboratory, Oregon State University, Corvalls, Oregon

STRESZCZENIE

              W większości badań stwierdza się niższą masę kostną u kobiet z indukowanym ćwiczeniami zaburzeniem o typie oligomenorrhea, w porównaniu z grupą kontrolną kobiet oraz zawodniczek bez tych zaburzeń. Wyniki tych badań wskazują na zwiększone ryzyko złamań zmęczeniowych oraz przedwczesnej osteoporozy. Kobiety aktywne oraz zawodniczki powinny być uświadamiane i zachęcane do dokładnego zapisywania cykli miesiączkowych, a jakiekolwiek odstępstwa od normy powinny być zanotowane i zgłaszane. U kobiet, które mają zaburzenia cyklu miesiączkowego należy zbadać gęstość mineralną kości w celu oceny stanu szkieletu. Na badaniu tym częściowo opierać się będzie sposób leczenia, a kolejne kontrolne badania densytometryczne pozwolą ocenić efektywność leczenia. Dla zawodniczek z zaburzeniami miesiączkowania oraz niską masą wskazane będzie zmniejszenie intensywności treningu, zwiększenie ilości kalorii w posiłkach i dawki samego wapnia (1200-1500 mg). Dzienna dawka wapnia może być uzupełniona 3 szklankami odtłuszczonego mleka (skim milk). Zaplanowany trening, mający na celu wzrost masy i siły mięśniowej u zawodniczek, może także poprawić stan ich kośćca, jak również chronić przed urazami tkanek miękkich. Wreszcie, hormonalna terapia estrogenowa może być wskazana u tych kobiet, które nie będą chciały zmienić swoich dotychczasowych nawyków. Mimo że do tej pory nie zostały przeprowadzone kontrolowane badania, które oceniałyby efektywność hormonalnej terapii zastępczej w leczeniu kobiet uprawiających sport wyczynowo, generalnie uznaje się, że dawki stosowane przez kobiety w okresie pomenopauzalnym są wystarczające w leczeniu zapobiegającym utracie masy kostnej u zawodniczek z zaburzeniami typu amenorrhea. Ważne jest, aby u tych kobiet wykonywano kontrolne badania gęstości kości oraz badania surowicy w celu oceny efektywności hormonalnej terapii zastępczej.

              Słowa kluczowe: kobiety, aktywność fizyczna, cykle miesiączkowe, badania densytometryczne, osteoporoza, zalecenia

Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja. Osteoporoza a ryzyko złamania. 2006

Marek Tałałaj, Ewa Marcinowska-Suchowierska

Artykuł w załączniku

MEDICINA SPORTIVA Vol. 4 (Suppl. 1): S11 – S48, 2000

Odżywianie, aktywność fizyczna a zdrowe kościu u kobiet
(Nutrition, physical activity and bone health in women)
Richard D. Lewis, Christopher M. Modlesky
Department of Food and Nutrition, Dawson Hall, The University of Gorgia, Athens

STRESZCZENIE

Wapń i witamina D₃ mogą korzystnie wpływać na skład mineralny kości i zminimalizować ryzyko złamań u kobiet. Niestety, spożycie wapnia wśród kobiet jest niskie, również u wielu z nich kobiet stwierdza się niedobory witaminy D₃. Suplementacja wapnia (1000 mg) może zmniejszyć utratę masy kostnej u kobiet w okresie przedmenopauzalnym i wczesnym pomenopauzalnym, szczególnie w kościach, które zawierają dużą komponencie kości korowej. Suplementacja witaminy D₃ zwalnia utratę masy kostnej oraz zmniejsza liczbę złamań u kobiet w późnym okresie pomenpauzalnym. Podczas gdy nadmierne spożycie sodu i białka potencjalnie może wpływać na skład mineralny kości poprzez zwiększone wydalanie wapnia, fitoestrogeny zawarte w produktach sojowych, mające aktywność estrogenową, mogą zwolnić utratę masy kostnej. Aktywność fizyczna pod postacią ćwiczeń z obciążaniem może zmniejszyć ryzyko osteoporozy u kobiet poprzez wzrost zawartości mineralnej kości we wczesnym okresie dorosłości oraz zmniejszenie utraty masy kostnej podczas menopauzy. Aktywność fizyczna z dużym obciążaniem, np. ćwiczenia oporowe, wydają się być najlepszym bodźcem zwiększającym zawartość mineralną kości; niemniej jednak regularne chodzenie również może pozytywnie wpływać na skład mineralny kości pod warunkiem, że jest uprawiane z dużą częstotliwością. Niezależnie od zmian w składzie mineralnym kości, ćwiczenia fizyczne, które poprawiają siłę mięśniową, wytrzymałość i poczucie równowagi, mogą zredukować ryzyko złamań poprzez zmniejszenie ryzyka upadków. Wspólny efekt wpływu aktywności fizycznej i suplementacji wapniem na masę kostną wymaga dalszych badań.

Słowa kluczowe: wapń, witamina D₃, ćwiczenia fizyczne, zwartość mineralna kości, osteoporoza

*Translated and reprinted from International Journal of Sport Nutrition 8: 250-284, 1998 with kind permission of the Editor

Jerzy Przedlacki

Terapia 03/2006. Osteoporoza

Artykuł w załączniku

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie STANDARDÓW DIAGNOSTYKI I LECZENIA OSTEOPOROZY W POLSCE (dane z dn. 21.12.05)

dr hab.med. Edward Czerwiński, prof. dr hab.med. Roman Lorenc, prof. dr hab.med. Ewa Marcinowska-Suchowierska, prof. dr hab.med.  Andrzej Milewicz

Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja. Osteoporoza a ryzyko złamania. 2006

Artykuł w załączniku

Terapia 2/2005. Osteoporoza

Prof. dr hab. med. Wojciech Cichy, lek. med. Anna Rosińska

artykuł w załączeniu

XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy
V Krakowskie Sympozjum Osteoporozy
Kraków 27-29.09.2001

Streszczenia:
wersja polska
Materiały kongresowe: STRESZCZENIA, s28-29.
Druk: Drukarnia Skinder, ISBN – 83-904008-5-5

wersja angielska
Osteoporosis International 2001; vol. 12 (Suppl 1), s4.
 

L07
WSPÓŁCZESNE MOŻLIWOŚCI DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ OSTEOPOROZY
H.K. Genant1, E. Czerwiński2
1Department of Radiology University of California SF 505 Parnassus Avenue, M392, USA;
2 Klinika Ortopedii CMUJ, 501 Kraków, ul. Kopernika 19

Obecnie dysponujemy wieloma nieinwazyjnymi metodami pomiaru nie tylko BMD, ale również parametrów struktury wewnętrznej kości. W powszechnym użyciu znajduje się szeroki asortyment aparatów densytometrycznych typu DXA, pozwalających na pomiar BMD z wysoką precyzją (1–4%) i dokładnością (2-10%). Zasadniczym niedostatkiem metody DXA jest pomiar w jednej płaszczyźnie, bez uwzględnienia grubości kości oraz wyodrębnienia kości beleczkowej i korowej. Jest to jedną z przyczyn rozbieżności pomiarów w różnych miejscach szkieletu u tego samego pacjenta. Wad tych pozbawiona jest metoda QCT, ale, z racji kosztów, jest rzadko używana do pomiarów szkieletu centralnego, natomiast z dużym powodzeniem stosowana jest do badań w obrębie przedramienia. Możliwość określenia gęstości mineralnej dla poszczególnych voxeli pozwala nie tylko na pomiar BMD wyrażonej w jednostkach wolumetrycznych (osobno dla kości beleczkowej i korowej), ale również na obliczanie wytrzymałości mechanicznej kości.
Wprowadzenie densytometrów z wiązką wachlarzową, dzięki zwiększonej rozdzielczości, zasadniczo poprawiło jakość uzyskiwanych obrazów. Umożliwia to wykorzystanie densytometrów do pomiarów morfometrycznych kręgosłupa (MXA) i zastępowanie obarczonych wysoką ekspozycją i trudnych technicznie radiogramów. Zaletą MXA jest małe napromieniowanie, eliminacja deformacji geometrycznej i powiększenia nieodłącznego dla radiogramów. Szczególnie ważne dla pomiaru jest ruchome ramię C, dzięki czemu projekcja boczna wykonywana jest bez przemieszczania pacjenta (Hologic).
Nieinwazyjna ocena struktury wewnętrznej kości stała się obecnie możliwa dzięki zastosowaniu mikro-tomografii komputerowej oraz wysokiej rozdzielczości MRI. Dokonywanie pomiarów z rozdzielczością 150-200 m pozwala na ocenę parametrów dostępnych dotąd wyłącznie na preparatach histologicznych, takich jak: objętość beleczek, grubość beleczek i odległość międzybeleczkowa.
Niezależnie od bezpośrednich pomiarów struktury kości obserwujemy burzliwy rozwój metod komputerowych analiz struktury kości na radiogramach pozwalających jej obiektywną interpretacje.
Do technik ilościowej oceny makrostruktury zalicza się (poza konwencjonalną radiografią) tomografię komputerową, szczególnie wolumetryczną ilościową tomografię komputerową (vQCT). Do metod nieinwazyjnej i/lub niedestrukcyjnej oceny mikrostruktury kości beleczkowej zaliczamy tomografię komputerową o wysokiej rozdzielczości (hrCT), mikrotomografię komputerową (CT), rezonans magnetyczny o wysokiej rozdzielczości (hrMR) i mikrorezonans magnetyczny (MR). Wolumetryczne QCT, hrCT i hrMR można generalnie zastosować in vivo; CT iMR są zasadniczo stosowane do badań in vitro. Pomimo postępu pozostaje problem.
Należy w dalszym ciągu zastanowić się nad równowagą między rozdzielczością przestrzenną a wielkością próbki, lub między sygnałem wzbudzenia a dawką promieniowania lub czasem narażenia, jak również nad kompleksowością i kosztami a dostępnością. W praktyce klinicznej wyzwaniem w diagnostyce obrazowej kości jest wyważenie pomiędzy zaletami prostej densytometrii kości a bardziej kompleksowymi metodami pomiaru mikroarchitektury kości lub szczegółowymi wymaganiami badań naukowych a ogólniejszymi potrzebami klinicznymi. Należy również zająć się różnicami biologicznymi między szkieletem obwodowym i osiowym. Na koniec należy wyważyć względne wartości tych wyszukanych technik obrazowania mając na uwadze ich zastosowanie jako techniki diagnostyczne wymagające dużej dokładności i wiarygodności lub ich zastosowanie do badań kontrolnych wymagające dużej precyzji i powtarzalności.

L07
CURRENT DEVELOPMENT OF IMAGING OF OSTEOPOROSIS
H. Genant1, E. Czerwinski2,
1. Department of Radiology University of California SF 505 Parnassus Avenue, M392, USA,
2. Department of Orthopaedics, Med. Coll. Jagiellonian University, 31-501 Krakow, ul. Kopernika 19, Poland

Today there are non-invasive methods of measuring not only BMD but also intrinsic bone structure. There is in common use a wide range of DXA densitometers which allow for BMD measurements with high precision (1-4%) and accuracy (2¬10%). The basic disadvantage of DXA is that the measurement is in only one plane, which reveals no information on the thickness of the bone and does not distinguish trabecular and cortical bone. This is one of the reasons for discrepancies in measurements in different skeletal sites in the same patient. QCT is free from these disadvantages but, due to costs, is rarely applied to the central skeleton. However, it is used with great success for forearm measurements. Estimating mineral density in a single voxel allows measurement of volumetric BMD (individually for trabecular and cortical bone) and also allows calculation of the mechanical strength of bone.
Fan beam densitometers, with their increased resolution, considerably improve image quality. This makes possible the use of densitometers for morphometric measurements of spine (MXA) and can replace traditional radiograms with their high radiation exposure and technical difficulties. Advantages of MXA are low exposure, and elimination of geometric deformation and magnification, which is indispensable for radiograms. Particularly significant is the movable 'C’ arm, which allows lateral projection without changing the position of the patient (Hologic).
Noninvasive and/or nondestructive imaging techniques can provide structural information about bone, beyond simple bone densitometry. While the latter provides important information about osteoporotic fracture risk, many studies indicate that BMD only partly explains bone strength. Quantitative assessment of macro-structural characteristics such as geometry, and micro¬structural features such as relative trabecular volume, trabecular spacing, and connectivity may improve our ability to estimate bone strength.
Methods for quantitatively assessing macrostructure include (besides conventional radiographs) computed tomography, particularly volumetric quantitative computed tomography (vQCT). Methods for assessing microstructure of trabecular bone noninvasively and/or nondestructively include high resolu­tion computed tomography (hrCT), micro computed tomography (mCT), high resolution magnetic resonance (hrMR), and micro magnetic resonance mMR. Volumetric QCT, hrCT and hrMR are generally applicable in vivo; mCT and mMR are principally applicable in vitro. Despite progress, problems remain. The balance between spatial resolution and sampling size, or between signal-to-noise and radiation dose or acquisition time, needs further consideration, as do complexity and expense vs avail­ability and accessibility. Clinically, challenges for bone imaging include balancing the advantages of simple bone densitometry vs the more complex architectural features of bone, or the deeper research requirements vs broader clinical needs. Biological differences between the peripheral appendicular skeleton and the central axial skeleton must be further addressed. Finally, the relative merits of these sophisticated imaging techniques must be weighed with respect to their applications as diagnostic procedures requiring high accuracy or reliability versus their monitoring applications requiring high precision or reproduci-bility.