I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s101-102.

L39
PARATHORMON: MIEJSCE W LECZENIU OSTEOPOROZY

Andrzej Milewicz, Diana Jędrzejuk
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Akademii Medycznej we Wrocławiu

Słowa kluczowe: parthormon, wapń, osteoporoza, menopauza

Od momentu kiedy możliwa stała się rzetelna diagnostyka osteoporozy (densytometria) oraz monitorowanie jej leczenia pojawiło się wiele prac dokumentujących działanie leków przeciw osteoporozie. Możliwa stała się ocena zwiększania gęstości kości. Badania obejmowały przede wszystkim leki antyresorpcyjne (antykataboliczne), które hamując resorpcję kości były skuteczne w grupie osób z nasiloną resorpcją oraz wysokim obrotem kostnym. Leki te nie wykazywały dostatecznej siły działania w przypadku osób z niskim obrotem kostnym. Jednocześnie wykazywano, że wyższa gęstość kości nie zawsze wiąże się ze zmniejszeniem ilości nowych złamań, czyli z brakiem objawów osteoporozy. Jednym z leków tzw. anabolicznych (zwiększających gęstość kości) były związki fluoru, których stosowanie nie prowadziło jednak do zmniejszenia ilości nowych złamań (z powodu odbudowywania niepełnowartościowej kości). Próby zastosowania leczenia osteoporozy parathormonem mogą budzić pozornie zdumienie; znane jest występowanie osteoporozy wtórnej, szczególnie dotyczącej kości korowej, w przypadku nadczynności przytarczyc. Wiadomo, że stałe wyższe stężenie PTH prowadzi do wzmożenia obrotu kostnego, a w szczególności zwiększonego działania osteoklastów. Osteoklasty są jednak komórkami rozpoczynającymi przebudowę kostną, dzięki nim osteoblasty mogą rozpocząć proces odbudowy kości. U dorosłego człowieka cykl resorpcji trwa około 20 dni, odbudowy – 80 dni, dlatego więc zahamowanie resorpcji może dawać wymierny efekt braku obniżania się gęstości kości. Przy braku działania anabolicznego w efekcie możemy mieć do czynienia z tkanką kostną o niepełnej wartości. Wykazano w badaniach eksperymentalnych, że za aktywność metaboliczną PTH odpowiedzialny jest jego N 1-34 końcowy fragment. Podskórne podawanie pulsacyjne N 1-34 PTH wywołuje działanie anaboliczne poprzez m.in. silniejszy wpływ na osteoblasty niż osteoklasty oraz zmniejszeniu apoptozy osteoblastów. W efekcie zwiększa się wymiar kości, ilość beleczek kostnych, połączeń międzybeleczkowych, co prowadząc do zwiększenia mechanicznej odporności kości, redukuje ilość nowych złamań. W badaniach na zwierzętach potwierdzono pozytywny efekt pulsacyjnego podawania PTH w zwiększeniu gęstości kości beleczkowej oraz brak wpływu na kość korową (podobnie ma to miejsce w początkowych fazach rozwoju nadczynności przytarczyc u ludzi). W badaniach klinicznych wykazano, że 1-34 PTH (dostępny jako teriparatide) zwiększa gęstość kości oraz zmniejsza ilość nowych złamań kręgów (o 65% w porównaniu do placebo). Zmniejszone jest również o około 50% ryzyko złamań pozakręgowych. Wskazania do stosowania leku dotyczą kobiet po menopauzie z dużym ryzykiem złamania osteoporotycznego. W USA również osteoporoza wywołana glukokortykosteroidami czy osteoporoza u mężczyzn. Szczególnie ważnym wskazaniem jest podawanie preparatu PTH u osób z przebytymi złamaniami (terapia redukuje ilość nowych złamań niezależnie od ilości przebytych złamań). Nie ma wskazań do leczenia PTH osób m.in. przed zakończeniem procesu wzrostu, w ciąży, czy z chorobą Pageta. W momencie rozpoczęcia leczenia PTH należy odstawić ewentualnie dotychczas prowadzone leczenie bisfosfonianami. W trakcie leczenia PTH należy przyjmować do 1500 mg elementarnego wapnia dziennie i do 1000 IU witaminy D. Nie wymagane jest rytunowe monitorowanie kalcemii podczas terapii PTH. Podawanie tego leku u ludzi ograniczono do 18 –24 miesięcy z powodu wykazania podczas badań na szczurach rozwoju nowotworu kości – osteosarcoma. Podkreślić należy, że dawki w badaniach na zwierzętach były ponadfizjologiczne oraz to, że nie stwierdzono występowania tego nowotworu w przypadku badań na innych zwierzętach. Względnie krótki czas stosowania PTH wymaga od nas działań podejmowanych po zakończeniu terapii, ponieważ udowodniono szybki spadek gęstości mineralnej kości po zakończeniu leczenia. Obecnie nie ma jednoznacznych wskazówek jaką terapię zastosować, rekomenduje się jednak stosowanie bisfosfonianów. Trwają badania kliniczne nad 1-84 rekombinowanym (intact) PTH; jeszcze brak jest wyników dotyczących redukcji złamań osteoporotycznych. Jednak stosunkowo wysokie koszty terapii znacznie ograniczają dostępność do tego leczenia.

L39
THE PARATHYROID HORMONE – THE ROLE IN THE OSTEOPOROSIS TREATMENT

Andrzej Milewicz, Diana Jędrzejuk
Department of Endocrinology, Diabetology and Isotopes Treatment, Wrocław University of Medicine, Wrocław, Poland

Keywords: parthormon, calcium,osteoporosis,menopause

Since the measurement of bone mineral density (BMD) started, we can diagnose osteoporosis and monitor its treatment. In many trials the end-point of the study was change in BMD. We can measure increase in BMD after the treatment. The first group of drugs are antiresorptive (anticatabolic) ones, which were effective in patients with high bone-turnover and high resorptive activity. But this treatment was ineffective in patients with low bone-turnover. On the other hand, the higher BMD does not always mean the lower risk of fractures – the most serious symptoms of osteoporosis. Treatment with fluoride and its compounds (bone anabolic drugs) leads to increase in BMD, but also enhances bone fracture due to abnormal bone formation. The use of parathyroid hormone in the osteoporosis treatment should be explained. We know, that one of the causes of the secondary osteoporosis (especially in the cortical bone) is hyperparathyroidism. Chronical high level of PTH leads to increase in bone turnover, especially due to activation of osteoclasts. Osteoclast is the first cell, which starts bone formation and its activation is needed to activate osteoblasts. In adults the duration of bone resorption lasts 20 days, and bone formation – 80 days. Inhibition of bone resorption could lead to stopped lowering of BMD. The lack of bone formation theoretically may cause production of incomplete bone. In experimental study it has been shown that N-1-34 terminal PTH is the most anabolic potential part of total PTH. The pulsative s.c. injection activated osteoblasts (stronger then ostaoclasts) and inhibited osteoblasts apoptosis. It leads to increase in bone size and increase in trabecular connectivity. These results increased bone mechanical strength and reduced risk of fractures. In the animal studies it has been found that pulsative injection of PTH enhanced trabecular BMD and was ineffective in the change of cortical BMD (similar like in the beginning of hyperparathyroidism). In the clinical studies it has been confirmed that pulsative injection of 1-34 PTH (teriparatide) increased BMD and reduced the risk of vertebral fractures (65% vs placebo group). The risk of non-verterbal fractures is statistically lower, too. The best candidates for treatment with teriparatide are postmenopausal women with high risk of fractures. In USA, also patients with glucocorticoids – induced osteoporosis and men with osteoporosis can be treated with teraparatide. The most important result of this treatment is reduction in the number of new fractures in patients with fractures in the past. The contraindications for this treatment are: pregnancy, Paget disease and childhood. Before we start with teriparatide, the treatment with bisphosphonates should be stopped. Together with teriparatide, patients should be treated with calcium (1500mg/day) and vitamin D (1000 IU/day). Measurement of the level of serum calcium is not required routinely. The duration of this treatment is strongly restricted to 18-24 months, because of the appearance of osteosarcoma in the rats treated with teriparatide. Osteosarcoma appeared only in rats which were treated with supraphysiological doses of teriparatide. After teriparatide treatment the BMD is lowering, so following anti-osteoporotic procedure (antiresorptive drugs) should be proposed, preferably with bisphosphonates. Up till now the use of recombinated 1-84 PTH is undergoing III phase clinical trials. As yet, there are no data on the reduction of risk fractures with 1-84 PTH. The cost of parathyroid hormone strongly limits its common use in the treatment of osteoporosis.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s104-105.

L41
BEZPIECZEŃSTWO LECZENIA ALENDRONIANEM

Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa

Słowa kluczowe: alendronian, osteoporoza, działania niepożądane

Osteoporoza jest chorobą przewlekłą, wymagająca leczenia praktycznie do końca życia. Niezwykle ważnym problemem staje się więc bezpieczeństwo terapii. W pojęciu tym nie zawiera się jedynie zagrożenie doraźnymi objawami niepożądanymi, ale także problem bezpieczeństwa kostnego wieloletniego stosowania leków, znacząco zmieniających metabolizm kostny. Alendronian stanowi lek pierwszego wyboru w przewlekłym leczeniu osteoporozy, o dobrze udokumentowanej skuteczności przeciwzłamaniowej. Najczęstszymi objawami niepożądanymi są dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. Opisano także przypadki nadżerkowego zapalenia przełyku. Wydaje się jednak, że większość opisywanych dolegliwości wynika głównie z przyjmowania leku w sposób niezgodny z zaleceniami. W badaniach klinicznych nad stosowaniem alendronianu u bardzo zróżnicowanych chorych: kobiet, mężczyzn, a także osób leczonych glikokortykoidami, częstość występowania objawów niepożądanych była taka sama u pacjentów otrzymujących leczenie aktywne, co placebo. Jednak w “prawdziwym życiu” nasilenie dolegliwości z górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowiło istotną przyczynę rezygnacji z terapii. Niewątpliwym przełomem jest więc wprowadzenie preparatów do stosowania raz w tygodniu, które wykazując taką sama skuteczność, niwelują praktycznie do zera ryzyko podrażnień przełyku i żołądka.
Hamowanie obrotu metabolicznego kości przez alendronian od wielu lat stanowi przedmiot niepokoju. Całkowite zahamowanie obrotu kostnego i “zamrożenie” kości opisywano przed laty jako skutek przewlekłego leczenia etidronianem. Jednak dziesięcioletnie rozwinięcie badania fazy III, a także dwunastoletnie rozwinięcie badania FIT (Fracture Intervention Trial Long-term Extension, FLEX) przedstawiły uspokajające wyniki wieloletnich obserwacji zachowania się markerów obrotu metabolicznego kości. Obawy o zbyt silne hamowanie metabolizmu kostnego i ryzyko powstania adynamicznej, “zamrożonej” kości po kilkuletnim leczeniu alendronianem ponownie nabrały mocy po opublikowaniu przez grupę badaczy amerykańskich opisu dziewięciu przypadków chorych, u których doszło do tego powikłania. We wszystkich przypadkach manifestację kliniczną stanowiły niegojące się złamania obwodowe, a rozpoznanie potwierdzono w oparciu o obrazy biopsyjne kości. Jednak u ponad osiemdziesięciu, wybranych losowo chorych, leczonych alendronianem przez 12 lat (badanie FLEX), wykonane badania biopsyjne wykazały prawidłową tkankę kostną, wykazującą zachowany obrót metaboliczny i prawidłową, heterogenną mineralizację. Wydaje się więc, że problem “zamrożenia” kości po leczeniu alendronianem występuje jedynie sporadycznie i dotyczy pojedynczych, prawdopodobnie szczególnie predysponowanych chorych. Należy rozważać możliwość tego powikłania u osób leczonych alendronianem, u których po kilkuletnim leczeniu dochodzi do złamań obwodowych, a następnie opóźnionego lub braku zrostu kostnego.

L41
SAFETY OF ALENDRONATE TREATMENT

Waldemar Misiorowski
Department of Endocrinology CMKP, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warsaw, Poland

(English version of the abstract not submitted)

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s136

L39
THE ROLE OF RANK/RANK LIGAND INHIBITION IN THE TREATMENT OF OSTEOPOROSIS

Resch H.

University Vienna, School of Medicine, Medical Department II
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien (St. Vincent Hospital Vienna), Austria

Receptor activator of nuclear factor-B ligand (RANKL), a protein expressed by osteoblastic stromal cells, binds to receptor activator of nuclear factor- B (RANK) and is the primary mediator of osteoclast differentiation, activation, and survival. RANKL is responsible for osteoclast-mediated bone resorption in a wide spectrum of conditions. Osteoprotegerin, a soluble RANKL decoy receptor that binds RANKL, is the key endogenous regulator of the RANKL–RANK pathway. Denosumab, the human monoclonal antibody that binds to RANKL with high affinity and specificity blocks the interaction of RANKL with RANK, similar to osteoprotegerin. In a phase 1 study, a single subcutaneous injection of denosumab resulted in a dose-dependent decrease in bone resorption, as measured by changes in serum and urinary N-telopeptide, markers of osteoclastic bone resorption. In a phase 2 study in 412 postmenopausal women with low bone mineral density denosumab that was administered subcutaneously at 3-month or 6-month intervals over a period of 24 months resulted in a significant increase in bone mineral density at the lumbar spine and at the total hip when compared to alendronate and the placebo group. Furthermore the increased bone mineral density at the distal radius, which is composed mainly of cortical bone, differentiated the response to denosumab from the response to alendronate at this site. This effect of denosumab on cortical bone has been observed in preclinical studies, although the mechanism remains unclear to date. In addition near-maximal reductions in mean levels of serum C-telopeptide from baseline were evident already three days after the administration of denosumab. The duration of the suppression of bone turnover appeared to be dose-dependent. First results of a phase 3 trial on more than 7000 patients with osteoporosis are expected next year.
Therapy for osteoporosis is increasingly being tailored to treat specific clinical situations and to improve compliance and persistence with long term therapy. The increases in bone mineral density achieved with denosumab appeared to be superior to those with placebo and similar to or greater than those with open-label alendronate These promising results support the continued investigation of denosumab for use in the treatment and prevention of osteoporosis and other diseases associated with bone loss.

L39
ROLA RANK/RANK LIGAND INHIBITORÓW W LECZENIU OSTEOPOROZY

Resch H.

University Vienna, School of Medicine, Medical Department II
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien (St. Vincent Hospital Vienna), Austria

Aktywator receptora jądrowego czynnika-kB ligand (RANKL), białko produkowane przez osteoblastyczne komórki podściedliska, związany z aktywatorem receptora jądrowego czynnika kB (RANKL) jest pierwotnym mediatorem różnicowania, aktywacji i przeżycia osteoklastów. RANKL jest odpowiedzialny poprzez pośrednictwo osteoklastów za resorpcję kości w szerokim spektrum Osteoprotegeryna, jest rozpuszczalny RANKL konkurentem który. wiąże receptor który wiąże RANKL ijest kluczowym endogennym regulatorem ścieżki RANKL/RANK. Denosumab, ludzkie monoklonalne przeciwciało które wiąże się z RANKL z wysokim pokrewieństwem i specyficznością, blokuje interakcje RANKL z RANK, podobnie do osteoprotegeryny. W fazie 1 badania pojedyncza podskórna injekcja denosumabu powoduje w zależności od dawki spadek resorpcji kości mierzony zmianami poziomu N-teopeptydu w surowicy i moczu, który jest markerem osteoklastycznej resorpcji kości. W fazie 2 badania u 412 kobiet w okresie menopauzy z niską gęstością mineralną kości denosumab który był podawany podskórnie w odstępach 3 i 6-cio miesięcznych w ciągu 24 miesięcy powodował znaczący wzrost gęstości mineralnej kości w kręgosłupie lędźwiowym i szyjce kości udowej w porównaniu do alendronianu i grupą placebo. Ponadto wzrost gęstości mineralnej kości w dystalnej części kości promieniowej, która jest głównie zbudowana z kości korowej odróżniał odpowiedź na denosumab od odpowiedzi na alendronian w tym miejscu. Ten efekt denosumabu na kość korową był obserwowany w badaniach przedklinicznych, jakkolwiek mechanizm tego pozostaje niejasny. W dodatku bliska maksymalnej redukcja oznaczanego poziomu C-telopeptydu w stosunku do poziomu wyjściowego występowała już po 3 dniach po podani denosumabu. Czas trwania supresji obrotu kostnego wydaje się być zależny od dawki. Pierwsze rezultaty fazy 3 badania na więcej niż 7000 pacjentach z osteoporozą spodziewane są w przyszłym roku.
Leczenie osteoporozy coraz bardziej dopasowuje się do specyficznych klinicznych sytuacji i poprawia współpracę oraz przetrwanie długotrwałej terapii. Wzrost gęstości mineralnej kości uzyskany dzięki denosumabowi wydaje się być większy od placebo i podobny lub większy od alendronianu. Te obiecujące wyniki wspierają kontynuację badań nad denosumabem w leczeniu i zapobieganiu osteoporozy i innych chorób związanych z utratą masy kostnej.

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s105-106.

L42
SYSTEMATYCZNOŚĆ I WYTRWAŁOŚĆ W ZAŻYWANIU LEKÓW W TRAKCIE WIELOLETNIEGO LECZENIA OSTEOPOROZY

Edward Franek
Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii CSK MSWiA, Warszawa

Słowa kluczowe: osteoporoza, wytrwałość i systematyczność leczenia

Wprowadzenie do praktyki klinicznej badań densytometrycznych, pozwalających na wczesne rozpoznanie choroby, spowodowało znaczny wzrost częstości jej rozpoznawania. Fakt ten oraz wzrost średniej długości życia powoduje, że u wielu kobiet trzeba się liczyć z długoterminowym, planowanym na wiele lat leczeniem tej choroby. Z takim wieloletnim leczeniem wiąże się wiele problemów i pytań: Jak długo można leczyć osteoporozę? Czy długotrwałe leczenie jest skuteczne? Jak zdefiniować sukces leczenia, a jak porażkę? Jakie mogą być niebezpieczeństwa związane z długoterminowym leczeniem i co zrobić, żeby je zmniejszyć?
Jak dotąd najdłuższe opublikowane okresy leczenia chorych wynoszą 7-10 lat. Wydaje się, że nawet po 7 latach leki przeciwosteoporotyczne powodują zmniejszenie resorpcji kostnej i aktywnie chronią przed wystąpieniem złamań. Jednakże w praktyce trudno jest czasem zdefiniować skuteczność i nieskuteczność leczenia. O jego nieskuteczności świadczyć może brak reakcji markerów obrotu kostnego na leczenie, zmniejszanie się BMD w trakcie leczenia, a przede wszystkim wystąpienie złamania. Trudniej jest ocenić, czy niewystępowanie złamań świadczy o skuteczności leczenia, czy też chora i tak, nawet mimo braku leczenia, nie doznałaby złamania.
Długotrwałe leczenie osteoporozy niesie za sobą wiele potencjalnych niebezpieczeństw. Jednym z nich jest zwiększająca się z upływem czasu częstość reakcji niepożądanych na leki. Mimo pewnych różnic metodologicznych, a także faktu, że nie zawsze wszystkie dane są uwzględniane w publikacjach, na podstawie opublikowanych badań wydaje się, że częstość objawów niepożądanych wzrasta wraz ze wzrostem długości okresu leczenia. Objawy niepożądane są główną przyczyną zarówno niesystematyczności (non-compliance), jak i braku wytrwałości (non-persistence) w zażywaniu leków przeciwosteporotycznych.
W praktyce klinicznej natomiast łatwiej można ocenić częstość zmian leków. Podobnie jak w badaniach klinicznych, najczęstszą ich przyczyną są objawy niepożądane, drugą z kolei (przynajmniej w warunkach polskich) koszt leczenia.
Zarówno w badaniach klinicznych, jak i w praktyce, brak systematyczności i wytrwałości w zażywaniu leków stanowi problem dotyczący dużej części leczonych na osteoporozę.
Wydaje się, że najlepszą jak do tej pory metodą poprawy systematyczności i wytrwałości w zażywaniu leków przeciwosteoporotycznych jest zmniejszenie częstości ich podawania. Nie zmniejsza ono co prawda znacząco liczby objawów niepożądanych, ale pozwala na znaczne złagodzenie niedogodności związanych z ich występowaniem. Inną metodą jest zastąpienie danego leku innym.

L42
COMPLIANCE AND PERSISTENCE IN LONG-TERM OSTEOPOROSIS TREATMENT

Edward Franek
Dept of Internal Medicine and Endocrinology CSK MSWiA, Warsaw, Poland

Keywords: Osteoporosis, persistence, compliance

Introduction of densitometry into clinical practice allowed for much earlier and more frequent diagnosis of osteoporosis. This fact, combined with an increase of mean life time, resulted in many women in long-term, planned for many years, treatment of osteoporosis. This is connected with many questions and doubts. How long is osteoporosis to be treated? Is a long-term treatment effective? How to define treatment failure and how to define a success? What could be dangerous for long-treated patients and what to do to avoid these dangers?
Until now the longest published treatment periods for osteoporosis patients are 7-10 years. It seems that even after 7 years anti-osteoporotic drugs cause decrease of bone resorption and actively protect patients against osteoporotic fractures. However, in the practice it is hard to define when is the treatment effective and when ineffective. Non-efficacy may be defined as no or inadequate reaction of bone markers for treatment, decrease of BMD during treatment, and/or incident osteoporotic fracture. It is much more difficult, however, to assess whether the fact that no osteoporotic fractures occur mirrors the effectiveness of the therapy, or would the patient have no fracture even without any treatment.
Long-term osteoporosis treatment is associated with potential dangers. One of them is increase of incidence and prevalence of drug adverse events during the treatment time. In spite of some methodological differences, and in spite of the fact, that not all data are to be found in published papers, it seems that the frequency of adverse events is the greater the longer is the time of the treatment. Drugs’ adverse events are the most frequent cause of non-compliance and non-persistence in osteoporosis patients.
In the clinical practice it is easier to assess a frequency of drugs’ changes then persistence. However, similarly to clinical trials, the most frequent cause of drug changes are adverse events, the second frequent at least in Poland) is the cost of the treatment.
In clinical trials as well as in the practice, non-compliance and non-persistence is a real problem with regard to many osteoporotic patients.
It seems that the best method to improve compliance and persistence is decrease of dosing frequency (increase of dose-to-dose interval). Such an action leads not to decrease of frequency of adverse events (at least in clinical trials) but allows alleviating the inconveniences connected with them. Another method is replacement of the drug with another substance.

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s137-138.

L40
PARATHYROID HORMONE IN CLINICAL PRACTICE

Štěpán J. J.1, Michalská D.2, Dobnig H.3, Burr D. B.4, Pavo I.5

1 Institute o Rheumatology, Charles University Faculty of Medicine, Prague, Czech Republic
2 3rd Dept. of Internal Medicine, Charles University Faculty of Medicine, Prague, Czech Republic
3 Department of Internal Medicine, Medical University of Graz, Austria
4 Department of Anatomy and Cell Biology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN, USA,
5 Lilly Area Medical Center, Vienna, Austria

Key words: teriparatide, alendronate, quality of bone, biochemical markers, osteoporosis

Teriparatide, the N-terminal region, 1-34, of the human parathyroid hormone is the biologically active fragment inducing an anabolic action on bone. Since 2005 the compound is available as a once daily subcutaneous injection of 20 ug for the treatment of postmenopausal osteoporosis in the Czech Republic. Treatment with teriparatide is reimbursed in women with proximal femur T-score of < -2.9 who already suffered from two or more fragility fractures, as well as in patients having already been treated with anti-osteoporotic medications which yielded clinically insufficient results. The aim of our study was to compare response to teriparatide treatment in patients previously treated with alendronate and in treatment-naïve patients. Sixty-six postmenopausal women with osteoporosis (mean age of 68 years, BMD T-score of -1.7 at total hip and -2.8 at lumbar spine; 62% with prevalent fractures) were recruited. Thirty-eight women stopped previous alendronate treatment (10 mg/day or 70 mg/week for a mean duration of 63.6 months) and switched to teriparatide while twenty-eight were treatment naive (TN) previously. All patients were subsequently treated with teriparatide (20 μg/day, subcutaneously) as monotherapy for 24 months. Although previous alendronate treatment reduced response to changes in bone markers and BMD compared to treatment-naïve patients, significant increases were observed after only one month of therapy in markers of bone formation and after 12 month of therapy in lumbar spine BMD in both groups. This is in agreement with previously reported results of The Anabolic After Antiresorptive (AAA) trial in women with osteoporosis after long term pretreatment with alendronate and raloxifene (Ettinger B et al, JBMR 2004;19:745-51) and with results of the European multicenter study (EUROFORS) (Obermayer-Pietsch B. et al, JBMR 2006;21 Suppl 1:S43). In addition, paired biopsies were collected and analyzed at baseline and after 24-month teriparatide administration in treatment-naïve and alendronate pretreated patients to investigate the effect of teriparatide on bone microarchitecture and microdamage accumulation. Suppression of bone turnover by aminobisphosphonates is associated with increased bone microdamage accumulation in animal models. It has been demonstrated at the baseline analysis of the present study, that after adjustment for potential confounders, crack density was elevated in alendronate treated patients compared with treatment naïve patients. In addition, an association of microdamage accumulation with low bone mineral density was only present in alendronate treated patients. Our data indicate that after 24 months of treatment, teriparatide therapy improves bone microstructure in patients, irrespective of whether they had received prior alendronate antiresorptive therapy, and reduces microdamage accumulation in iliac crest biopsies of patients previously treated with alendronate. The currently available data of clinical experience show that treatment with teriparatide administered once daily by subcutaneous injection (Forsteo®) is a valuable treatment option which is applicable with clinical benefit in severe cases of postmenopausal osteoporosis with a high fracture risk or in women after long term antiresorptive treatment.

L40
HORMON PRZYTARCZYC W PRAKTYCE KLINICZNEJ

Štěpán J. J.1, Michalská D.2, Dobnig H.3, Burr D. B.4, Pavo I.5
1 Institute o Rheumatology, Charles University Faculty of Medicine, Prague, Czech Republic
2 3rd Dept. of Internal Medicine, Charles University Faculty of Medicine, Prague, Republika Czeska
3 Department of Internal Medicine, Medical University of Graz, Austria,
4 Department of Anatomy and Cell Biology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN, USA
5 Lilly Area Medical Center, Vienna, Austria

Słowa kluczowe: teriparatide, alendronian, jakość kości, markery biochemiczne, osteoporoza

Teriparatide, N-końcowego segmentu, 1-34 -34, ludzkiego hormonu przytarczyc jest biologicznie aktywnym fragmentem indukującym oddziaływanie anaboliczne na kość. Od 2005 roku, związek ten jest dostępny w Czechach do zastrzyków podskórnych w dawce dzienne 20 ug stosowany w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej. Leczenie teryparatydem jest refundowane u kobiet z T-score bkku < -2,9 , które wcześniej miały dwa lub więcej złamania niskoenergetyczne jak również u pacjentów leczonych wcześniej lekami przeciw osteoporozie nie dającymi zadowalających wyników klinicznych. Celem naszego badania było porównanie odpowiedzi na leczenie teryparatydem u pacjentów leczonych wcześniej alendronianem oraz nieleczonych. W badaniu uczestniczyło 66 kobiet w wieku pomenopauzalnym z osteoporozą (średni wiek 68 lat, BMD T-score -1.7 total hip i -2.8 w kręgosłupie lędźwiowym; 62% ze złamaniami). 38 kobiet przerwało wcześniejszą terapię alendronianiem (10 mg/dzień lub 70 mg/tydz., trwającą średnio 63.6 miesięcy) i rozpoczęło terapię teryparatydem natomiast 28 było nie było wcześniej leczonych. W badaniu wszyscy pacjenci byli leczeni wyłącznie teryparatydem (20 μg/dzień, podskórnie) przez 24 miesiące. Pomimo, że wcześniejsze leczenie alendronianem zmniejszyło odpowiedź na zmiany w markerach kostnych i BMD w porównaniu to pacjentów nieleczonych, zaobserwowano obu grupach znaczący wzrost markerów kostnych już po 1 miesiącu i w BMD kręgosłupa lędźwiowego po 12 miesiącach. Sytuacja te jest zgodna z wynikami wcześniejszych badań. Badanie Anabolic After Antiresorptive (AAA) przeprowadzone u kobiet z osteoporozą po długotrwałym leczeniu alendronianem i raloxyfenem (Ettinger B et al, JBMR 2004;19:745-51) i z europejskim badaniem wieloośrodkowym EUROFORS (Obermayer-Pietsch B. et al, JBMR 2006;21 Suppl 1:S43). Dodatkowo zostały wykonane i przeanalizowane biopsje na początku i po 24 miesiącach leczenia u pacjentów z grupy placebo i leczonych wcześniej alendronianem w celu zbadania wpływu teryparatydu na mikroarchitekturę kości oraz na akumulacje mikrouszkodzeń. Zmniejszenie obrotu kostnego przez aminobisfosfoniany wiąże się ze zwiększonym nagromadzeniem mikrouszkodzeń na modelach zwierzęcych. Analizy wykonane na początku obecnego badania, po korekcie dla potencjalnych innych czynników, wykazały, podwyższenie gęstości mikrozłamań w grupie leczonych alendronianem w porównaniu do chorych nieleczonych.
Dodatkowo, związek nagromadzenia mikrouszkodzeń z niską BMD był obecny jedynie w grupie leczonej alendronianem. Nasze dane wykazały, że po 24 miesiącach leczenie teryparatydem polepsza mikrostrukturę kości, niezależnie od wcześniejszej terapii antyresorpcyjnej alendronianem, oraz zmniejsza akumulację mikrouszkodzeń w próbkach pobranych z grzebienia kości biodrowej pacjentów leczonych wcześniej alendronianem. Obecnie dostępne dane kliniczne wskazują, że leczenie teryparatydem podawanym raz dziennie w formie zastrzyku podskórnego jest wartościową opcją terapii mogącą z powodzeniem znaleźć zastosowanie w ciężkich przypadkach osteoporozy pomenopauzalnej z wysokim ryzykiem złamania lub też u kobiet po długotrwałej kuracji antyresorpcyjnej.

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s138-139.

L41
OSTEOPOROZA U MĘŻCZYZN W PRAKTYCE KLINICZNEJ

Misiorowski W.

Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa

Osteoporoza jest tradycyjnie traktowana jako choroba kobiet po menopauzie, jednak mężczyźni również zagrożeni są złamaniami osteoporotycznymi. Przyżyciowe ryzyko co najmniej jednego typowego złamania osteporotycznego szacowane jest dla 50 –letniego mężczyzny na ok. 13% (u kobiet – około 30%). 30% wszystkich złamań bliższej nasady kości udowej dokonuje się u mężczyzn. Przyczyny prowadzące do osteoporozy u mężczyzn są podobne, jak ku kobiet: hipogonadyzm, leczenie glukortykosteroidami, choroby przewodu pokarmowego, niedobór witaminy D, leczenie lekami przeciwdrgawkowymi oraz nadużywanie alkoholu stanowią najczęstsze idenetyfikowalne czynniki etiologiczne. Podobnie jak u kobiet, hipogonadyzm jest najlepiej udokumentowanym czynnikiem ryzyka rozwoju osteoporozy u mężczyzn. Gęstość mineralna kości jest niższa u mężczyzn z pierwotnym i wtórnym hipogonadyzmem – niezależnie od przyczyny, konstytucjonalnym opóźnionym dojrzewaniem płciowym i w przypadkach receptorowej oporności na androgeny. Niedobór testosteronu prowadzi także do wzrostu ryzyka złamań. Należy jednak pamiętać, że w odróżnieniu od kobiet, u których menopauza ma charakter skokowy, obniżanie się z wiekiem stężenia testosteronu u starzejących się mężczyzn wykazuje charakter liniowy, co powoduje, że nie doświadczają oni gwałtownego przyspieszenia ubytku masy kostnej. Wielokrotnie wykazano, że uzupełnianie niedoboru testosteronu powoduje wzrost gęstości mineralnej kości u mężczyzn z hipogonadyzmem. Wydaje się jednak, że korzyść odnoszą jedynie mężczyźni, u których wyjściowe stężenia testosteronu w surowicy nie przekraczały 200 ng/ml, zaś brak spektakularnych wyników leczenia testosteronem nieselekcjonowanych populacji starzejących się mężczyzn wynikał z obecności w nich mężczyzn z prawidłowymi stężeniami testosteronu. Jedynie pojedyncze leki uzyskały rejestrację do leczenia osteoporozy u mężczyzn. Pozostałe nie były przedmiotem długotrwałych i kosztownych badań klinicznych, wymaganych do takiej rejestracji. Po dwóch latach, u mężczyzn leczonych alendronianem wykazano znamienny wzrost BMD i redukcję ryzyka złamań kręgów w porównaniu z placebo. Niedawno zarejestrowany do leczenia osteoporozy u mężczyzn rizedronian efektywnie zwiększa gęstość mineralną kości. Teriparatyd (1-34rhPTH) został zarejestrowany do leczenia „ciężkiej” osteoporozy u mężczyzn: po złamaniach, z licznymi czynnikami ryzyka lub nieskutecznością wcześniejszej terapii.

L41
OSTEOPOROSIS IN THE AGING MALE

Misiorowski W.

Clinic of Endocrinology, Medical Center for Postgraduate Education, Warsaw, Poland

While most studies of osteoporosis have focused on post¬menopausal women, older men are also at increased risk of fragility fractures. Among men aged 50 years, the estimated lifetime risk of hip, spine or distal forearm fracture is 13%. While women have an approximately 40% lifetime risk of fracture, men account for about 30% of all hip frac¬tures. The disorders that cause osteoporosis in men are similar to those in women. Hypogonadism, glucocorticoid therapy, gastrointestinal disease, vitamin D deficiency, anti-convulsant drug therapy, and alcohol abuse were among the most common identifiable causes of male osteoporosis. Hypogonadism is the best-characterized risk factor for osteoporosis and osteoporotic fractures in men. Cross-sectional studies demonstrate that bone mineral density is reduced in men with primary or secondary hypogonadism, men with constitutional delay of puberty, and subjects with androgen insensitivity. Severe hypogonadism increases the risk of fractures in men. However, unlike women, aging men do not universally experience a reduc¬tion of hormone levels leading to accelerated bone loss. Many studies have demonstrated that testosterone replacement increases bone mineral density in men with hypogonadism. However, bone density did increase only in men with pretreatment serum testosterone concentrations below 200 ng/dL. The inability to detect a beneficial effect of testosterone on bone density in the group of all aging males as a whole may have been due to the selection of men whose serum testosterone concentrations were too high to benefit from the therapy. Only a handful of osteoporosis treatments have been approved for use by men – the others have not been subjected to the lengthy and expensive clinical trials that are required. At present the best studied drug for men is alendronate. After two years, the men treated with alendronate had significantly greater increases in lumbar spine density (7.1 versus 1.8 percent with placebo) and femoral neck density (2.5 versus 0.1 percent) and a significant reduction in the risk of new vertebral fractures. Recently approved by FDA for the treatment of men with osteoporosis, risedronate is less well-studied in men than in postmenopausal women with osteoporosis, but it appears to effectively increase BMD. Also PTH 1-34 (teriparatide) has been approved by the FDA for use in men at „high-risk” for fracture, including those with a previous osteoporotic fracture, multiple risk factors for fracture, or failed previous treatment.

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s140-141.

L43
JAKOŚĆ ŻYCIA W OSTEOPOROZIE

Horst – Sikorska W.
Zakład Medycyny Rodzinnej, Akademia Medyczna, Poznań

Rozwój medycyny, a zwłaszcza nowoczesne strategie diagnostyczne i terapeutyczne przyczyniły się do znacznego wydłużenia życia. Wzrost liczebności populacji osób starszych w społeczeństwach krajów rozwiniętych stanowi o pojawieniu się nowych lub zmiany skali występujących dotąd problemów medycznych. Leczenie schorzeń, dotyczących tej grupy wiekowej, oprócz skutecznych metod diagnostyki i terapii powinno łączyć się z zapewnieniem jak najwyższej jakości życia. Za efektywną terapię można uznać taką, w rezultacie, której wydłużenie życia będzie przebiegać równolegle z zapewnieniem jego wysokiej jakości.
Wśród licznych chorób dotykających populację osób starszych szczególnie często występuje osteoporoza. Dla przebiegu choroby duże znaczenie ma wczesne rozpoznanie i wprowadzenie optymalnego leczenia. Wg definicji IOF osteoporoza to uogólniona choroba szkieletu, charakteryzująca się zaburzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, zarówno w sensie ilościowym i jakościowym, zwiększająca ryzyko złamań kości. Liczne obserwacje kliniczne wskazują, że często pierwszym objawem osteoporozy jest wystąpienie niskoenergetycznego złamania kości. Szczególnie narażenie na takie złamanie, do którego dochodzi po zadziałania niewielkiej siły, np. upadek z własnej wysokości lub pod wpływem własnego ciężaru powoduje, że chory często nie identyfikuje poziomu ryzyka. Pacjenci z osteoporozą po prostu nie zdają sobie sprawy, że do złamania może dojść we własnym domu.
Według WHO jakość życia to optymalny poziom zdolności fizycznych, psychicznych i intelektualnych, pełnionych ról i funkcjonowania społecznego, percepcji stanu zdrowia, satysfakcji z życia oraz ogólnego dobrego samopoczucia u osoby z określoną chorobą. Osteoporoza jest chorobą przewlekłą, zmieniającą styl życia, a jej pojawienie zwiększa ryzyko złamania kości. W sposób bardzo wyraźny pogarsza jakość życia chorych. Ocena jakości życia wymaga holistycznego spojrzenia na stan pacjenta, które uwzględnia obok jego stanu fizycznego także stan psychiczny. Takie podejście do problemów medycznych jest nierozerwalnie związane z zasadami obowiązującymi w medycynie rodzinnej.
W ocenie jakości życia uwzględnia się aktualny poziom tej jakości w danym momencie choroby oraz monitorowanie, w jaki sposób zalecane postępowanie lekarskie przygotowuje pacjenta i jego rodzinę na prawdopodobne następstwa choroby i jej leczenia. Wartość własnej oceny jakości życia może mieć pozytywny lub negatywny wpływ na rokowanie w przypadku choroby.
Na jakość życia mają wpływ wszystkie zmiany dotyczące zdrowia, stanu fizycznego, psychicznego oraz możliwości realizowania własnych zamierzeń. W postrzeganiu jakości życia szczególne znaczenie ma odczuwanie bólu.
Złamanie kości w następstwie osteoporozy powoduje ból i może stać się przyczyną zaburzenia postawy, ograniczenia lub upośledzenia aktywności fizycznej. Stan taki utrudnia wykonywanie codziennych czynności i powoduje często uzależnienie chorego od pomocy ze strony rodziny lub innych osób. Niekorzystne objawy somatyczne mogą stać się przyczyną obniżonego nastroju, depresji, lęków oraz utraty energii życiowej. Ograniczenia aktywności lub konieczność korzystania z pomocy osób trzecich często są powodem niskiej samooceny pacjenta, obniżenia poczucia własnej wartości. Stan taki może doprowadzić do izolacji społecznej. Negatywne postrzeganie jakości życia w ocenia pacjenta, chorującego na osteoporozę ma wpływ na zwiększone ryzyko zgonu. Taka zależność została wykazana w doniesieniach różnych autorów oraz w badaniach własnych, dotyczących grupy chorych ze złamaniem niskoenergetycznym np. trzonów kręgowych lub bliższego końca kości udowej [Liliana Celczyńska-Bajew, Wanda Horst-Sikorska, Izabela Warmuz-Stangierska, Sebastian Dąbrowski. Jakość życia u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną. Geriatr. Pol. 2006 T. 2 nr 3 s. 190-197].
Każde złamanie jest traumatycznym przeżyciem dla chorego, wiąże się bowiem z dolegliwościami bólowymi, ograniczeniem aktywności życiowej, długotrwałą i żmudną rehabilitacją. Jak wykazano każda lokalizacja osteoporotycznych złamań, poza złamaniem typu Colles’a, jest potencjalnie niebezpieczna nawet dla życia poszkodowanych.
Dla poprawy rokowania wśród chorych z osteoporozą ważne jest dokonywanie bieżącej oceny jakości życia. Wykazano, że pogorszenie tej wartości jest związane z niepełnosprawnością, koniecznością korzystania z opieki innych osób oraz ograniczeniem dotychczasowej aktywności życiowej.
Ocenie jakości życia służą temu liczne kwestionariusze. Mogą to być ankiety ogólne, oceniające samopoczucie chorego, wpływ choroby na jego funkcjonowanie, niezależnie od stopnia jej zaawansowania czy czynników demograficznych oraz społeczno – kulturowych. Bardziej szczegółowych informacji dostarczają kwestionariusze swoiste, opracowane dla poszczególnych jednostek chorobowych. Uwzględniają one najróżniejsze przejawy choroby oraz jej wpływ na poszczególne aspekty życia pacjenta. Dla oceny wpływu osteoporozy na jakość życia pacjenta służy polecany przez IOF kwestionariusz Qualeffo.
W ocenie jakości życia przez pacjenta, obok nagłego zdarzenia, jakim jest złamanie kości ważne znaczenie ma rodzaj terapii, a w zasadzie jej komfort lub uciążliwość. Leczenie złamania kości wiąże się z unieruchomieniem. Obarczone jest ono możliwością wystąpienia powikłań takich jak infekcje, odleżyny, powikłania zatorowo – zakrzepowe oraz zaniki mięśniowe. Załamanie kości zaopatrzone chirurgicznie skraca czas hospitalizacji chorego, a więc zmniejsza ryzyko tych niekorzystnych powikłań. Jednak chirurgiczne metody leczenia złamań również mogą stanowić dodatkowe źródło bólu, który wiąże się z zabiegiem operacyjnym czy gojeniem się rany. Zakres rehabilitacji po złamaniu kości, jak również ćwiczenia fizyczne wykonywane przez chorych po operacji mogą być źle odbierane z powodu nasilenia dolegliwości bólowych.
Pacjenci z dolegliwościami bólowymi, jak wspomniano wcześniej są grupą o wyraźnie zaniżonej ocenie jakości życia z wszystkimi konsekwencjami tego faktu. Jest to wskazówką, że leczenie przeciwbólowe obok leków zmniejszających ryzyko złamań powinno znajdować się w standardach postępowania u chorych z osteoporozą.
Leczenie osteoporozy powinno być prowadzone do końca życia. Dla pacjenta istotna jest prostota terapii, pozbawiona w miarę możliwości uciążliwości i ryzyka działań ubocznych. Dla utrzymania ciągłości leczenia niezbędna jest współpraca z lekarzem leczącym. Jest on dla pacjenta źródłem informacji o leczeniu, możliwych powikłaniach oraz działaniach niepożądanych leków. Poprawna komunikacja lekarz – pacjent, przebiegająca w atmosferze wzajemnego zaufania, przyczynia się do zrozumienia przez pacjenta celowości terapii osteoporozy. Polega ona na wspieraniu chorego w długoletnim leczeniu, poprzez wybór właściwej drogi motywacji. Jak wynika z badań przeprowadzonych wśród lekarzy rodzinnych w 5 krajach Europy (Wielka Brytania, Niemcy, Włochy, Hiszpania i Francja) 60% pacjentów leczonych bisfosfonianami przerywa terapię po pierwszym roku leczenia. Większość z lekarzy nie zna przyczyn przerywania przez ich pacjentów leczenia. Chorzy uważają, że najskuteczniejszym sposobem motywacji jest strategia podkreślania korzyści wynikających z proponowanej terapii. Niestety, jak wykazują badania lekarze raczej preferują „straszenie” powikłaniami choroby.
Poprawa wyników leczenia osteoporozy ma zatem większe szanse na powodzenie, o ile uda się włączyć do standardów terapii choroby zaleceń dotyczących badania stopnia jakości życia chorych, obowiązkowej analizy przyczyn jego niskiej oceny i podejmowania próby poprawy sytuacji dostępnymi metodami farmakologicznymi i niefarmakologicznymi.

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s141.

L44
BISFOSFONIANY – TERAPIA CIĄGŁA I PRZERYWANA

Bolanowski M.

Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Słowa kluczowe: osteoporoza, bisfosfoniany, złamania, farmakoekonomika

W leczeniu osteoporozy podstawowe znaczenie mają leki hamujące wzmożoną resorpcję kości. Spośród nich bisfosfoniany charakteryzują się najsilniejszym działaniem antyresorpcyjnym, hamują utratę masy kostnej i zmniejszają ryzyko złamań kości. Wchłanianie bisfosfonianów z przewodu pokarmowego jest niewielkie i może być dodatkowo upośledzone przez równoczesne podawanie innych leków i minerałów. Stąd, doustne przyjmowanie tych leków wiąże się z koniecznością przestrzegania zaleceń umożliwiających optymalizację ich wchłaniania z przewodu pokarmowego oraz uniknięcie miejscowych działań niepożądanych. Terapia ciągła wiąże się ze wzrostem częstości objawów niepożądanych i jej przerwaniem przez część leczonych. Zmniejszenie częstości podawania bisfosfonianu umożliwia poprawę tolerancji leczenia przy porównywalnym efekcie przeciwzłamaniowym. Przyszłość leczenia osteoporozy należy wiązać z leczeniem przerywanym, ale należy także uwzględnić ekonomikę farmakoterapii (skuteczność przeciwzłamaniowa, koszty leczenia, refundacja leków).

L44
BISPHOSPHONATES – CONTINUOUS AND INTERMITTENT THERAPY

Bolanowski M.

Department of Endocrinology, Diabetology and Isotope Therapy, Medical University Wrocław, Poland

Key words: osteoporosis, bisphosphonates, fractures, pharmacoeconomics

Antiresorptive drugs are most important in the osteoporosis treatment. Among them, bisphosphonates have the most potent antiresorptive activity, they decrease bone loss and reduce fractures’ risk. Bisphosphonates’ absorption from the alimentary tract is low and may be additionally disturbed by concomittant therapy and minerals. Hence, oral bisphosphonates ingestion is connected with some limitations leading to optimalization of their absorption within gastrointestinal system and avoiding of their local adverse events. During continuous therapy there is an increase of the number of side effects and some patients stop their treatment. Decrease of the frequency of bisphosphonate administration improves the medication tolerance while the antifracture effect remains similar. The future of osteoporosis therapy should be connected with intermittent therapy, with regard to pharmacoeconomics (antifracture eficacy, costs of therapy, reimbursement of medication).

I Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 6-8.10.2005

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, vol 7 (Suppl. 1), s113-114.

L48
AKTYWNOŚĆ CHOROBY I NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ U CHORYCH NA REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW POWIKŁANE OSTEOPOROZĄ

Rupiński R., Filipowicz-Sosnowska A.
Klinika Reumatologii, Instytut Reumatologii im. E. Reicher w Warszawie, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa

Słowa kluczowe: osteoporoza, reumatoidalne zapalenie stawów, niepełnosprawność.

Wstęp
Osteoporoza jest częstym powikłaniem reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs), wynikającym zarówno z istoty choroby, jak i stosowanego leczenia (kortykosteroidy).
Cel pracy
Celem pracy jest porównanie aktywności choroby i jakości życia w grupie chorych na rzs powikłane osteoporozą oraz grupie, w której nie postawiono tego dodatkowego rozpoznania.
Materiał i metody
Badaniem objęto grupę 131 (117 kobiet – 89,3%), pacjentów Kliniki Reumatologii, hospitalizowanych od czerwca do listopada 2004 z powodu zaostrzenia rzs. U 44 (33,6%) chorych z tej grupy, na podstawie przeprowadzonej wcześniej diagnostyki, rozpoznano osteoporozę. U 10 (7,6%) chorych stwierdzono ponadto złamania patologiczne (szyjka kości udowej, kręgosłup). Leczenie bisfosfonianami przy wypisie zastosowano bądź kontynuowano u 18 (13,7%) chorych. Oceniano kliniczne i laboratoryjne wskaźniki aktywności choroby, niepełnosprawność (kwestionariusz HAQ) oraz jakość życia (kwestionariusz SF-36).
Wyniki
Średnie dla wieku, liczby bolesnych i obrzękniętych stawów, DAS28, HAQ, VAS (ból), OB i CRP w badanej grupie, wynosiły odpowiednio: 57 lat (SD=13); 11,4 (SD=7,0); 5,0 (SD=4,0); 5,3 (SD=1,1); 1,7 (SD=0,7); 59 mm (SD=24), 43 mm/h (SD=26); 29 mg/L (SD=24). U chorych z osteoporozą stwierdzono: wyższą średnią wieku (p<0,0003); późniejszy okres radiologiczny (p<0,0002) i funkcjonalny (p<0,0001); częstsze występowanie nakładających się zmian zwyrodnieniowych (p<0,03), nadciśnienia tętniczego (p<0,04) i choroby wieńcowej (p<0,004); większą liczbę poprzednio stosowanych leków modyfikujących (p<0,03); wyższe wskaźniki DAS28 (p<0,05) i HAQ (p<0,006). Grupę chorych z osteoporozą leczonych bisfosfonianami charakteryzował niższy poziom odczuwania bólu (liczba bolesnych stawów – p<0,03; VAS dla bólu – p<0,05) w stosunku do pacjentów, u których nie stosowano takiego leczenia.
Wnioski
Częstość występowania osteoporozy u chorych na rzs wzrasta wraz z wiekiem oraz zaawansowaniem zmian destrukcyjnych w stawach. Wydaje się, że kluczowym czynnikiem przyspieszającym jej rozwój w przebiegu rzs, jest długotrwałe utrzymywanie się wysokiej aktywności choroby. Dalszych analiz wymaga możliwy przeciwbólowy efekt leczenia bisfosfonianami u chorych na rzs powikłane osteoporozą.

L48
DISEASE ACTIVITY AND DISABILITY IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS WITH OSTEOPOROSIS

Rupiński R., Filipowicz-Sosnowska A.
Rheumatology Department, Institute of Rheumatology in Warsaw, Spartańska 1, 02-637 Warsaw, Poland

Keywords: osteoporosis, rheumatoid arthritis, disability

Background
Osteoporosis is one of the most common complication in the course of rheumatoid arthritis (RA). Osteoporosis (secondary) could be strongly influenced by the nature and treatment (steroids) of RA.
Objectives
The aim of this study was to compare disease activity and quality of life in the RA patients with and without osteoporosis.
Material and methods
131 consecutive patients (89.3% women) hospitalised between June and November 2004 in the Rheumatology Department were interviewed. In 44 (33.6%) RA patients osteoporosis was diagnosed, in 10 (7.6%) patients with concomitant pathologic fractures (femoral neck, spine). Treatment with bisphosphonates was continued or introduced in 18 (13.7%) patients. Clinical and laboratory data were recorded and calculated. Disability and quality of life were assessed by two questionnaires – HAQ and SF-36.
Results
The mean values for age, number of tender and swollen joints, DAS28, HAQ, VAS (pain), ESR, CRP in the study group were: 57 years (SD=13); 11,4 (SD=7,0); 5,0 (SD=4,0); 5,3 (SD=1,1); 1,7 (SD=0.7); 59 mm (SD=24), 43 mm/h (SD=26); 29 mg/L (SD=24), respectively. We found differences between RA patients with and without osteoporosis. In the osteoporosis group there were higher or more frequent: the average age (p<0.0003); radiological (p<0.0002) and functional (p<0.0001) score; concomitant osteoarthritis (p<0.03), arterial hypertension (p<0.04) and coronary heart disease (p<0.004); number of previous DMARDs (p<0.03); DAS28 (p<0.05) and HAQ (p<0.006) score. The RA patients treated with bisphosphonates reported less pain on examination (number of tender joints, p<0.03) and VAS (visual analogue scale for pain, p<0.05).
Conclusion
The frequency of osteoporosis among RA patients increases with higher age and radiological score. It seems that longstanding high disease activity play a crucial role in acceleration of osteoporosis in rheumatoid arthritis. Treatment with bisphosphonates in RA patients, especially its possible anti-pain effect, requires further investigations.
Abbreviations
RA – rheumatoid arthritis
DAS28 – Disease Activity Score
HAQ – Health Assessment Questionnaire
VAS – visual analogue scale
DMARDs – disease-modifying antirheumatic drugs

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007

Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s142.

L45
SYSTEMATYCZNOŚĆ I WYTRWAŁOŚĆ LECZENIA OSTEOPOROZY

Sewerynek E.

Zakład Metabolizmu Kostnego, Katedra Endokrynologii Ogólnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Ponad 50% pacjentów leczonych z powodu chorób przewlekłych przerywa terapię w ciągu pierwszego roku jej stosowania. Problem ten dotyczy przede wszystkim chorób o przebiegu subklinicznym, takich jak: hipercholesterolemia, cukrzyca, osteoporoza. Stwierdzono, iż 13% pacjentów z osteoporozą w ogóle nie rozpoczyna leczenia. Problem ten narasta z czasem trwania obserwacji, przy czym największy odsetek pacjentów przerywa leczenie w ciągu pierwszych 3 miesięcy, w ciągu 10 miesięcy przerywa leczenie przeszło 50% chorych a dopiero w okresie około 2 lat sytuacja ulega stabilizacji. W wyniku nieprawidłowego przestrzegania przez pacjentów wprowadzonej terapii osteoporozy zmniejsza się stopień poprawy gęstości mineralnej kości, jakość życia i dochodzi do wzrostu ryzyka złamań.
Momentami krytycznymi decydującymi o przerwaniu leczenia są objawy uboczne związane z terapią, brak możliwości ciągłego kontaktu z lekarzem prowadzącym, brak subiektywnej poprawy klinicznej oraz błędy monitorowania. Istotną rolę przypisuje się częstości podawania leku. Wykazano odwrotnie proporcjonalną zależność długości trwania terapii w stosunku do ilości dawek dziennych. Rzadziej stosowane dawki i łatwy sposób podawania wydłużają okres przyjmowania leku. Istotną rolę odgrywają względy emocjonalne, wiara pacjenta w konieczność leczenia i współodpowiedzialność za proces terapeutyczny.
Nie wszyscy pacjenci leczeni z powodu osteoporozy kontynuują zalecone leczenie preparatami wapnia i witaminy D a przede wszystkim preparatem o działaniu antyresorcyjnym. Jest to grupa bardzo często wymagająca podawania dodatkowych leków ze względu na towarzyszące schorzenia. Im dłużej trwa terapia tym większy jest odsetek pacjentów ją przerywających. Wymaga to poznania przyczyn oraz wypracowania zasad współpracy pomiędzy prowadzącym lekarzem a pacjentem. Efektem końcowym jest lepsze przestrzeganie zaleconych zasad postępowania terapeutycznego co może odnieść wymierny skutek w postaci poprawy stanu klinicznego.

L45
COMPLIANCE AND PERSISTENCE IN OSTEOPOROSIS TREATMENT

Sewerynek E.

Department of Bone Metabolism, Chair of General Endocrinology, Medical University of Lodz, Poland

More than 50% of patients, treated for chronic diseases, discontinue the therapy during the first year of its application. The problem concerns, first of all, diseases with subclinical course, such as: hypercholesterolemia, diabetes mellitus and osteoporosis. It has been found that 13% of patients with osteoporosis do not enter any therapy at all. The problem grows with the observation time: the highest percent of the patients interrupt the therapy within the first 3 months, 50% within 10 months, while the situation is becoming more stable after 2 years. Poor compliance and persistence (adherence) to osteoporosis medications lowers the improvement of bone mineral density and makes greater the rise of bone fracture.
Critical moments, which influence the patient’s decision to discontinue treatment, include side effects, associated with the administered therapy, a limited possibility of sustained contact with the doctor, the lack of subjective clinical improvement and monitoring errors. The frequency of drug administration plays here a significant role. A negative relationship has been demonstrated between the length of therapy and the number of daily doses. Rare dosage and easy administration favours the adherence. Very important are emotional aspects, patient’s awareness of the necessity of treatment and shared responsibility for the therapeutic process.
Not all patients, treated for osteoporosis, continue the recommended treatment with antiresorptive agents. But these patients very often need administration of other medications also, because of accompanying diseases. Osteoporosis as a chronic disease requires long-term therapy. The longer the therapeutic period, the higher is the percentage of uncomplied patients. It requires identification of causes and determination of principles of collaboration between a doctor and a patient. Good adherence to medications greatly improves the clinical condition of a patient.

II Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 11-13.10.2007
Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007, vol 9 (Suppl. 2), s143-144.

L47
ZASTOSOWANIE PRZEZSKÓRNEJ KYFOPLASTYKI DO LECZENIA ZŁAMAŃ TRZONÓW NA TLE OSTEOPOROZY

Zapałowicz K., Radek A., Radek M.

Klinika Neurochirurgii i Chirurgii Nerwów Obwodowych, Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2 im. WAM w Łodzi, Ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Radek

Słowa kluczowe: osteoporoza, złamania kręgosłupa, kyfoplastyka

Cel pracy
Przedstawienie możliwości terapeutycznych metody przezskórnej kyfoplastyki w leczeniu osteoporozy kręgosłupa.
Wstęp
Przezskórna kyfoplastyka jest małoinwazyjną metodą, stosowaną od 1998 r. do leczenia wybranych stanów patologicznych kręgosłupa. Główne wskazanie do stosowania tej metody to złamania kompresyjne trzonów na tle osteoporozy z kyfotyzacją kręgosłupa. Stosowana jest również w wybranych przypadkach pourazowych złamań kompresyjnych trzonów i leczeniu ognisk destrukcji nowotworowej trzonów.
Istotę metody stanowi wprowadzenie do trzonu balonu, który następnie jest rozprężany powodując zmianę kształtu trzonu – można w ten sposób przeciwdziałać obniżeniu trzonu. Po rozprężeniu trzonu balon zostaje usunięty, a w jego miejsce podawany jest cement kostny powodujący trwałe wzmocnienie. Stosowany do tego celu cement kostny to polimetakrylan metylu – PMMA. Podawanie cementu odbywa się pod stosunkowo niskim ciśnieniem, co zmniejsza ryzyko zatorów i prawdopodobieństwo ucisku na worek oponowy.
Materiał i metody
W ośrodku autorów w listopadzie 2005 r. po raz pierwszy w Polsce wykonano zabiegi przezskórnej kyfoplastyki. Do końca lutego 2007 r. leczono 14 pacjentów. Wśród nich złamania trzonów na tle osteoporozy leczono u 8 pacjentów (mężczyźni – 2, kobiety – 6). Wiek pacjentów wynosił od 38 do 84 lat (średnia – 67 lat). U pacjentów tych wykonano 9 zabiegów, w trakcie których wzmocniono cementem 17 trzonów. Złamania te sklasyfikowano jako kompresyjne, spowodowane osteoporozą lub osteopenią. Wiodącym objawem, stwierdzanym u wszystkich pacjentów był ból powodowany przez złamania trzonów. Wyjściowy stan pacjentów oceniano przy pomocy wzrokowej skali bólu (VAS), oraz kwestionariusza Oswestry. Po zabiegu kontrolowano poziom bólu w dniu wypisu oraz po 2-6 miesiącach od daty zabiegu. Badanie kwestionariuszem Oswestry po zabiegu przeprowadzano po 2-6 miesiącach od daty zabiegu.
Wyniki
W badanej grupie jeden pacjent zmarł w czwartej dobie po zabiegu z powodu zawału serca. Nie obserwowano powikłań związanych z zastosowaną metodą leczenia. Średni poziom bólu, oceniany w dniu przyjęcia skalą VAS wynosił 7, w dniu wypisu – 2, a po 2-6 miesiącach od daty zabiegu – 1. Ocena jakości życia kwestionariuszem Oswestry w dniu przyjęcia wynosiła 50%, a po 2-6 miesiącach – 17%. Kontrola radiologiczna po zabiegach wykazała dobre wypełnienie trzonów cementem kostnym.
Wnioski
Przezskórna kyfoplastyka jest skuteczną metodą leczenia złamań kompresyjnych trzonów na tle osteoporozy. Rozprężenie trzonów i wypełnienie cementem kostnym powoduje szybki efekt przeciwbólowy i związaną z nim poprawę jakości życia.

L47
PERCUTANEOUS KYPOHPLASTY IN TREATMENT OF OSTEOPOROTIC VERTEBRAL COMPRESSIVE FRACTURES

Zapałowicz K., Radek A., Radek M.

Department of Neurosurgery and Surgery of Peripheral Nerves, Medical University of Lódź, University Hospital Nr 2
Żeromskiego 113 St., 90-549 Lódź, Poland
Head: professor Andrzej Radek, MD

Key words: osteoporosis, vertebral fractures, kyphoplasty

Aim
Presentation of kyphoplasty possibilities in treatment of osteoporotic vertebral fractures.
Introduction
Percutaneous kyphoplasty means minimally invasive method, developed in 1998 year. Since then kyphoplasty is widely used. This method is mainly indicated in treatment of kyphotic deformity due to osteoporotic vertebral compressive fractures. Kyphoplasty is also indicated in certain cases of spinal trauma and tumors. The first step of method is bilateral insertion of balloons in vertebral body. Expandable balloons provoke internal pressure in vertebral body. This is the way to decrease vertebral collapse and to reduce kyphosis. When vertebral body is expanded, balloons are removed and empty space is filled with cement – polymethylmethacrylate (PMMA). PMMA is administered with relatively low pressure, which reduce possibility of extravertebral leakage and embolism.
Material and methods
In November 2005 in Author’s Department for the first time in Poland kyphoplasty was realized. Until end of February 2007 fourteen patients were treated by this method. Among them there were 8 patients with osteoporotic compressive fractures (2 male, 6 female).The age of patients varyed from 38 to 84 years (mean – 67 lat). During 9 sessions of kyphoplasty 17 vertebral bodies were filled with PMMA. The indications for kyphoplasty were compressive fractures due to osteoporosis or osteopenia. Pain was the main symptom in all cases. Initial examination was realized by means of Visual Analog Pain Scale (VAS) and Oswestry questionnaire. After treatment VAS score was estimated at the end of hospitalization and after 2-6 months period. Control Oswestry score was estimated 2-6 months after treatment.
Results
One patient died 4 days after kyphoplasty due to heart infarct. There were no complications related to treatment. For radiological estimation plain roentgenograms or CT were realized. Impotrant pain relief was observed: at admission mean VAS score was 7, the last day of hospitalization – 2 and in the 2-6 months period – 1. Mean Oswestry score at admission was 50% and 2-6 months after kyphoplasty – 17%.
Conclusions
Kyphoplasty is accepted method of treatment of vertebral compressive osteoporotic fractures. Vertebral expansion and reinforcement by cement lead to rapid pain relief, accompanied by better quality of life.