CO-MANAGEMENT OF FRAGILITY FRACTURES
V Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz XVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kraków 29.09-1.10.2011
Streszczenia:
Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol 13 (Suppl. 1). str 58-60
L15
CO-MANAGEMENT OF FRAGILITY FRACTURES
Maalouf G.
Chairman of the Musculoskeletal Department, Bellevue University Medical Center, Mansourieh-Lebanon www.bmchcs.com
Keywords: Osteoporosis, Fragility Fracture, Osteo-Geriatrics
Introduction: Worldwide the population shift towards elderly people. In the year 2050, 38.5% of the Japanese population will be over the age of 65 years. More frequent falls and osteoporosis result in a dramatic increase of fragility fractures. In Europe an osteoporotic fracture occurs every 8 seconds.
· Main challenges are:
· About 60% of these patients have 3 or more co-morbidities like dementia, heart insufficiency or pulmonary problems.
· High complication and revision rates because of weak bone and suboptimal hardware and poor surgical techniques.
· Unsatisfactory functional outcomes: many of these patients do not return to their previous level of activity and quality of life.
· Increasing demands of elderly people: Many of them still want to be very active.
· Insufficient prophylaxis for subsequent osteoporotic fractures.
· High readmission rates.
Treatment goals
· To treat pain adequately.
· To fix fractures (mainly hip fractures) as soon as possible and in a way that allows for immediate full weight bearing.
· To avoid surgical and medical complications („single shot surgery”).
· To treat the co-morbidities and medical problems because „it’s more than just a fracture”.
· To return to the same quality of life.
· To prevent secondary fractures.
Solutions for the medical problems of geriatric fracture patients
Because the problems fragility fracture patients have are numerous and not exclusively on the orthopaedic field, they need to be treated in a model of co-managed care. Geriatric fracture patients are not solely elderly adults but can be seen more as an independent groups of patients with specific rules of treatment, comparable to pediatrics on the other end of live. The principles of co-managed care are:
· Team approach from admission until completion of rehabilitation
· Interdisciplinary care with co-ownership, protocol driven treatment pathways and a prioritization of patients.
· Consented guidelines for the treatment.
The treatment may be divided in three phases:
Preoperative assessment
· The general preoperative workup of the geriatric fracture patients has to be divided from a medical stabilization that may become necessary in selected cases. The preoperative assessment may of the vast majority of patients does not consume more time than in younger patients if organized well.
· Fragility fracture patients may not stay longer than absolutely necessary in the emergency department.
· At that point of time the status of the patient should only be optimized if the measure lowers the risk for surgery. If the risk for surgery may not be influenced in a positive way, the risk has to be taken by the patient, relatives and physicians without any further delay in time because the risks of delaying surgery then would add to the risk of surgery itself.
Surgical treatment
Postoperative management
· Adequate pain treatment without NSAR
· Fluid and electrolyte balance
· Thromboprophylaxis
· Mobilization and rehabilitation
· Delirium prevention and treatment
· Correction of polypharmacy
· Correction of malnutrition
· Prevention of secondary fractures
Solutions for the surgical problems of geriatric fracture patients
Implants
· In many respects, the locking plates – although not having been designed for osteoporotic bone specifically – have revolutionized operative care of the fragility fracture.
· Nails with angular stable locking.
· Bicortical screw purchase is necessary.
· Blades instead of screws because blades offer an increased implant bone contact area.
· Augmentation with cement.
Techniques
· Functional reduction with restoration of axes and angles.
· Relative stability with secondary bone healing.
· Long, splinting construct, gentle, indirect maneuvers.
Summary
· The scope of the problem can be better addressed through an orthogeriatric co managed approach
· Comprehensive patient evaluation including geriatric assessment has an impact on improved patient outcome
· In UK, government has decided to reimburse hip fracture care according to its quality – as recorded in the National Hip Fracture Database.
L15
Leczenie towarzyszące złamaniom osteoporotycznym
Maalouf G.
Chairman of the Musculoskeletal Department, Bellevue University Medical Center, Mansourieh-Lebanon www.bmchcs.com
Słowa kluczowe: osteoporoza, złamania osteoporotyczne, osteogeriatria
Wprowadzenie: Światowa populacja starzeje się. W 2050 roku 38,5% populacji japońskiej będzie powyżej 65 roku życia. Z powodu zwiększonej częstości upadków oraz osteoporozy dramatycznie wzrosła ilość złamań osteoporotycznych. W Europie co 8 sekund ktoś ulega złamaniu osteoporotycznemu.
Główne wyzwania:
· Około 60% pacjentów posiada 3 lub więcej chorób współistniejących jak: demencja, niewydolność serca, problemy pulmonologiczne.
· Duża liczba powikłań i rewizji z powodu słabych kości, nieoptymalnego sprzętu i kiepskich technik chirurgicznych.
· Niesatysfakcjonujące wyniki funkcjonalne: wiele pacjentów nie powraca do poprzedniego poziomu aktywności i jakości życia.
· Wzrastające żądania ze strony osób starszych. Wiele z nich nadal chce pozostać bardzo aktywnymi.
· Niewystarczająca profilaktyka kolejnych złamań osteoporotycznych.
· Wysoki wskaźnik ponownych przyjęć do szpitala.
Cele leczenia:
· Odpowiednie leczenie bólu.
· Wdrożenie leczenia złamań (głównie szyjki kości udowej) najszybciej jak to możliwe, w sposób umożliwiający natychmiastowe całkowite obciążenie.
· Unikanie chirurgicznych i medycznych komplikacji (pojedynczy szybki zabieg).
· Leczenie chorób współistniejących i problemów medycznych ponieważ „to więcej niż tylko złamanie”.
· Powrót do tej samej jakości życia.
· Zapobieganie kolejnym upadkom.
Rozwiązania problemów medycznych pacjentów geriatrycznych ze złamaniem:
Biorąc pod uwagę fakt, że pacjenci ze złamaniami osteoporotycznymi mają liczne problemy, nie tylko z zakresu ortopedii, potrzebują oni modelu leczenia opartego na współdziałającym systemie opieki. Pacjenci geriatryczni ze złamaniami nie są jedynie osobami w podeszłym wieku. Mogą być rozpatrywani jako oddzielna grupa pacjentów ze specjalnymi sposobami postępowania, porównywalnie jak w pediatrii, tylko że na drugim końcu życia. Zasady współzarządzania opieką są następujące:
· Zespołowe podejście od rozpoznania do zakończenia rehabilitacji
· Interdyscyplinarna opieka z współwłasnością, zasady postępowania oparte na protokole, stawianie dobra pacjenta na pierwszym miejscu
· Stałe wytyczne leczenia
Leczenie może być podzielone na trzy fazy:
Przedoperacyjne
· Ogólne przedoperacyjne postępowanie w złamaniu u pacjenta geriatrycznego musi być zależne od medycznej stabilizacji. Może się to okazać niezbędne w wybranych przypadkach. Postępowanie przedoperacyjne, jeśli dobrze zorganizowane, nie zajmie więcej czasu niż u młodszych pacjentów.
· Pacjenci ze złamaniami osteoporotycznymi powinni pozostawać na pogotowiu tylko tyle czasu ile to konieczne.
· W tym czasie należy sprowadzić stan pacjenta do optimum, jeśli zmniejsza to ryzyko zabiegu chirurgicznego. Jeśli nie ma możliwości obniżenia ryzyka zabiegu, wtedy pacjent, rodzina lub lekarz musi podjąć to ryzyko ponieważ wszelkie opóźnienia zabiegu chirurgicznego będą w efekcie podnosiły ryzyko samego zabiegu.
Leczenie chirurgiczne
Postępowanie pooperacyjne
· Odpowiednie leczenie bólu bez NSAR
· Równowaga płynowa i elektrolitowa
· Leczenie przeciwzakrzepowe
· Mobilizacja i rehabilitacja
· Profilaktyka i leczenie delirium
· Korekcja polipragmazji
· Korekcja niedożywienia
· Zapobieganie wtórnym złamaniom
Rozwiązania chirurgicznych problemów pacjentów geriatrycznych ze złamaniami
Implanty
· Mimo, iż płyty z podwójnym mechanizmem stabilizacji blokujące płytki nie zostały specjalnie zaprojektowane dla osteoporotycznej kości, to pod wieloma względami zrewolucjonizowały leczenie operacyjne złamań osteoporotycznych
· Gwoździe z kątowym stabilnym blokowaniem
· Dwukorowe śruby
· Blades zamiast śrub
· Mocowanie z cementem
Techniki
· Funkcjonalna redukcja
· Względna stabilność
· Długie ortezy, delikatne rękoczyny
Podsumowanie
· Poprzez wspólne ortogeriatryczne działanie można lepiej poprowadzić złożoność problemu
· Kompleksowa ocena pacjenta zawierająca ocenę geriatryczną wpływa na wyniki leczenia pacjenta
· W Wielkiej Brytanii rząd zadecydował o zwracaniu kosztów leczenia złamań bkku w zależności od jego rodzaju – jak podaje National Hip Fracture Database